Measures development to improve medical care for patients with paranoid schizophrenia who have independently sought psychiatric help

Texto integral

На фоне существующего в РФ дефицита врачей-психиатров и наличия ежегодной тенденции к снижению числа психиатрических коек возникает актуальная потребность в выделении из числа потенциальных пациентов психиатрического стационара, добровольно обратившихся за медицинской помощью когорты больных, для которых возможно клинически обоснованное, социально приемлемое и экономически эффективное применение современных подходов внебольничной психиатрии.

Таким образом, выявление и изучение клинико-социальных факторов и мотивов «неклинической» госпитализации на когорте больных параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью, представляется крайне актуальным исследованием в свете проводимых в настоящее время деинституциональных реформ [1].

Цель работы

Обоснование эффективности реализации дифференциальных программ медико-социальной реабилитации добровольно госпитализированных больных параноидной шизофренией, направленных на снижение уровня госпитализма.

Методика исследования

В рамках основного этапа исследования на основе оценки соответствия клинических показателей по шкале PANSS (Клиническая шкала Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS; Stanley Kay et al., 1987, С. Н. Мосолов, 2001) уровню социальной адаптации по шкале PSP (Шкала оценки персонального и социального функционирования (Personal and Social Perfo-rmance scale – PSP; Morosini Р., 2000) для различных групп социальной адаптации выборочной когорты 100 больных параноидной шизофренией разработаны дифференциальные программы, направленные на снижение уровня госпитализма, включающие в себя разного рода психосоциальные интервенции, базирующиеся на характерных специфических особенностях больных [2, 3].

При осуществлении вышеуказанных программ больные были сгруппированы, исходя из клинической картины заболевания, когнитивных, негативных и позитивных симптомов, а также адаптационного потенциала, уровня социального функционирования и показателей качества жизни [4, 5].

Основной задачей программ медико-со-циальной реабилитации больных параноидной шизофренией, направленных на снижение уровня госпитализма для компенсированной группы больных (компенсация в клиническом и социальном аспекте) является удержание и стабилизация имеющихся навыков социального функционирования с непременной реализацией следующих психосоциальных интервенций: психосо-циальная реабилитация (психообразовательные программы с больными и родственниками); индивидуальная эмоциональная вовлеченность; психологическое «экскортирование»; индивидуальная и семейная психотерапия; профессиональные консультации по социально-трудовым и фи-нансово-экономическим вопросам.

Для определения реабилитационного потенциала адаптированной группы больных (выраженные клинические расстройства с удовлетворительной социальной компенсацией) особое внимание было уделено вовлечению пациентов в лечебно-реабилитационный процесс и профилактике социальной дезадаптации.

В этом случае программа включала в себя следующие аспекты: формирование индивидуального мотивационного профиля вовлечения больного в лечебно-реабилитационный процесс; включение больных во всевозможные виды проведения досуговых мероприятий; разработка рекомендаций в сфере сохранения прежнего места работы (в т. ч. работа с «поддержкой», а также возможного трудоустройства и/или решение проблем, связанных с утратой трудоспособности.

В рамках исследования и коррекции социальных взаимоотношений в декомпенсированной группе больных (декомпенсация в клиническом и социальном аспекте) акценты были сделаны на профилактике клинических рецидивов и активизации навыков независимого проживания. В этой связи разработка программы осуществлялась в следующих направлениях: формирование индивидуального мотивационного профиля вовлечения больного в лечебно-реаби-литационный процесс; обучение навыкам независимого проживания с включением психообразовательных программ; формирование коммуникативных компетенций (упрощенного характера); психосоциальная реабилитация (психообразовательные программы, направленные на ближайших родственников); способствование в решении вопросов дееспособности, распределение в дома-инвалидов.

Особенностью конфликтной группы больных (низкий уровень клинических проявлений (расстройства непсихотического регистра) и выраженная социальная декомпенсация) являлись мотивационно-личностные изменения в социально-трудовой сфере. При этом делался акцент на следующие аспекты: активное управление медико-социальной траекторией; социальный «коучинг» после выписки из стационара; формирование коммуникативных компетенций; тренинги когнитивных умений и навыков; включение больных в досуговые мероприятия и трудовые процессы; расширение сферы общения и выработка более динамичной жизненной позиции, комплаентности, настроенности на психофармакотерапию и регулярных визитов к лечащему врачу-психиатру.

Таким образом, реализация дифференциальных программ медико-социальной реабилитации больных параноидной шизофренией, направленных на снижение уровня госпитализма с учетом характерных особенностей пациентов, позволяет поддерживать показатели качества жизни и социальное благополучие, снизить число и длительность стационирований, сконцентрировавшись на поддержании потенциального уровня трудоспособности и повышении когнитивных навыков и способностей. Изменение в клинической картине и социальном уровне в выделенных группах социальной адаптации могут служить маркерами эффективности реализации медико-социальных реабилитационных программ, отсутствие которых будет сопровождаться во многих случаях отказами от посещений амбулаторного звена психиатрической помощи, нарушением комплаенса, сокращением длительности ремиссий, увеличением числа и длительности госпитализаций с неуклонным снижением показателей социальной адаптации и качества жизни больных параноидной шизофренией.

Результаты исследования и их обсуждение

Осуществление медико-социальных и реабилитационных мероприятий в обстановке прогрессивной психотерапевтической среды [6, 7] позволили получить следующие результаты в группах: параноидные мотивы (ассоциированные с бредовым поведением); небредовые психопатологические мотивы (ассоциированные с другими психическими расстройствами, не связанными с бредовой симптоматикой); непсихопатологические мотивы (не ассоциированные с психопатологической симптоматикой) (см. табл.), и дать оценку медико-социальному прогнозу развития заболевания у вышеуказанных групп больных.

Обоснование эффективности реализации дифференциальных программ медико-социальной реабилитации больных параноидной шизофренией

Примечание. Баллы по шкале PSP, M ± d, где M – среднее значение, d – среднеквадратическое отклонени; t – доверительный коэффициент; n – количество больных в группе; * – показатели до реализации программ; ** – показатели после реализации программ.

Статистический анализ реализации дифференциальных программ медико-социальной реабилитации больных параноидной шизофренией позволил установить, что в группе декомпенсированных больных с параноидными мотивами (ассоциированные с бредовым поведением) целевые установки психосоциальных воздействий, заключающиеся в активизации навыков независимого проживания и профилактики клинических рецидивов достигнуты не были (р < 0,95).

Конгруэнтные клиническому состоянию социальные компоненты способствовали наличию относительно ригидного ответа на психокоррекционные интервенции (некомплаентность, апато-абулические проявления, эмоциональная неустойчивость), что в отношении амбулаторного реабилитационного потенциала и медико-социального прогноза данной группы больных является относительно неблагоприятным фактором.

В результате проведенных диссертационных исследований были разработаны мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пациентам с параноидной шизофренией, самостоятельно обратившихся за психиатрической помощью.

1. Для сокращения количества госпитализаций и длительности пребывания больных параноидной шизофренией в стационарном звене психиатрической помощи необходимо, наряду с адекватной психофармакотерапией, активно развивать стационарзамещающие (внебольничные) формы психиатрической помощи (транспозиция акцента оказания психиатрической помощи со стационарных во внебольничную среду), с направленностью на личностно-социальные и реабилитационные компоненты (психоневрологические диспансеры, дневные стационары, медико-реабилитационные отделения, отделения настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе, полипрофессиональные бригады).
2. В амбулаторном звене психиатрической помощи для пациентов с частыми и длительными госпитализациями в анамнезе необходимо стремиться создать благоприятную атмосферу терапевтической среды, эмоциональной поддержки и естественного социального контекста, а также расширить возможности терапевтического процесса путем оказания экстрамуральной психиатрической помощи, ассоциированной с местом жительства и специфичным для больных социальным окружением.
3. Оказание реабилитационной и медико-социальной психиатрической помощи в амбулаторной и внебольничной среде необходимо осуществлять в активном сообщничестве с пациентом и его ближайшим окружением для эффективного преодоления резидуальной психопатологической симптоматики (копинг-стратегии), потенциального повышения уровня социальной адаптации и социальной поддержки, а также нормализации и оздоровления коммуникативных связей с ближайшими родственниками. При этом вовлечение пациентов в активную социальную деятельность является предиктором эффективного реабилитационного процесса и предупреждает неминуемое нарастание негативной симп-томатики.
4. Для эффективной ассимиляции больных параноидной шизофренией в сообщество возникает объективная необходимость в заблаговременной (ранней) психосоциальной реабилитации, которая должна стать тотальным процессом наравне с психофармакотерапией, так как ухудшение навыков социального функционирования у большей половины больных наблюдаются еще в продромальном периоде течения шизофренического процесса до экзоцербаций манифестного психоза и пролонгируются в клинически развернутой стадии заболевания.
5. В основу определения величины реабилитационного потенциала больных параноидной шизофренией необходимо положить создание эффективного баланса между психической жизнью пациента и уровнем социального функционирования, направленного на восстановление и развитие утерянных при шизофрении или оказавшихся неполноценными навыков, знаний и умений, так как зачастую основанием для хронизации болезненных состояний является не только наличие негативной и психопродуктивной симптоматик, а в большей степени – результат взаимодействия с больным определяющих факторов внешней среды и социального окружения.

Таким образом, в результате проведенных исследований было установлено, что количество больных, добровольно обратившихся за стационарной психиатрической помощью и при этом не требующих госпитализации, составило 27 % от искомой исследуемой выборочной совокупности больных параноидной шизофренией (непсихопатологические мотивы (не ассоциированные с психопатологической симптоматикой) компенсированной и конфликтной группы больных. Проецируя полученные результаты на генеральную совокупность добровольно госпитализированных больных в Московскую городскую клиническую психиатрическую больницу № 1 им. Н. А. Алексеева, получаем, что количество добровольных госпитализаций в год составляет @ 1 500 человек (40,5 % от 3 700 госпитализированных), среди них @ 400 госпитализаций не обусловлено клиническими показаниями. С учетом альтернативных издержек на адекватные стационарзамещющие формы помощи и систему психосоциальной работы для данной когорты больных, стоимости 1 койко-дня и среднего значения времени, проведенного в стационаре, возможно рассчитать экономическое бремя по больнице в целом от случаев добровольной госпитализации, не обусловленных клиническими показаниями для больных параноидной шизофренией. Проведенные исследования еще раз подтверждают мнение отечественных ученых о том, что треть госпитализаций больных шизофренией (в нашем исследовании параноидной шизофрении – 27 %) может быть предотвращена, благодаря развитию и модернизации амбулаторного звена социально-психиатрической помощи, а затраты на амбулаторное лечение и социальную работу (со ссылкой на приведенное исследование) практически втрое дешевле, чем стационирование больных. Ввиду того, что структура контингента психиатрических клиник, в которой доля «оседающих» (с длительностью более года) больных остается относительно постоянной (каждая пятая койка) при неизменно возрастающей доле «условно стационарного» контингента с возможностью получать необходимый объем лечения амбулаторно или в дневных стационарах, исследования, направленные на выявление контингента больных, для которых возможен перенос оказания психиатрической помощи из стационарной во внебольничную среду (в условия «привычного» для больного социума), являются актуальными и значимыми [8]. Исходя из полученных значений 400 госпитализаций, не обусловленных клиническими показаниями стоимостью от 2 000 до 5 000 р. в сутки пребывания в стационаре при средней продолжительности госпитализации около 60 дней, больница в год может экономить от 48 до 120 млн р. в год. Учитывая тот факт, что стоимость стационарного лечения в среднем в 4 раза дороже амбулаторной курации, финансовые потери – 36–90 млн р. в год.

Заключение

Таким образом, исходя из проведенных исследований, возможно сформулировать градиенты преобразований в условиях новой модели психиатрической помощи: трансформация собственного клинического мировоззрения врача-психиатра; организационные перемены в оказании стационарной и амбулаторной психиатрической помощи; пересмотр психофармакологической парадигмы.

В такой постановке необходимо «концептуальное» изменение терапевтического подхода с изменением клинического мировоззрения и мышления с физиологически ориентированного на социально-гуманитарное (врач – устранитель психоза → врач – восстановитель личностного и социального функционирования) [9, 10]. Основные клинико-социальные аспекты совершенствования медицинской помощи пациентам с параноидной шизофренией в рамках данных изменений заключаются в следующем: переориентация нап-равления психиатрической помощи на социальное функционирование, а не на ликвидацию психиатрической симптоматики «любым путем»; индивидуальный, а не стандартизированный подход к медикаментозной терапии; обязательно активное психотерапевтическое и психообразовательное сопровождение назначений лекарственных препаратов со стремлением к максимально эффективному комплаенсу; стремление к избеганию нейролептических «ударов» и лечебной полипрагмазии; титрование дозы психофармакологических препаратов «снизу вверх» (от переносимости к эффективности), а также всестороннее использование современных пролонгированных форм, позволяющих стабилизировать плазменные концентрации, максимально снизить прием стигматизирующих ежедневных лекарств, а также минимизировать побочные эффекты, углубить и продлить длительность ремиссии.

Sobre autores

Sergej Goncharenko

Autor responsável pela correspondência
Email: g_sn@bk.ru
ORCID ID: 0000-0002-9997-9858

Assistant of the Department of Psychiatry and Medical Psychology

Bibliografia

Arquivos suplementares