Functional status of the cardiovascular system in young children who had correction for congenital heart defect by the age of 1 year

Full Text

Введение Врожденные пороки сердца (ВПС) занимают 2-е место по частоте в структуре врожденных аномалий развития у детей. Частота их по данным различных авторов составляет до 8 на 1 тыс. живорожденных детей [1, 2]. С развитием кардиохирургии увеличивается число детей, которым оперативное лечение проводится в грудном возрасте. Устранение анатомического дефекта является только первым этапом восстановления здоровья данной категории детей. Для дальнейшего наблюдения необходимо определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС), ее адаптации к новым условиям гемодинамики, что особенно актуально в детском возрасте в период морфофункциональных изменений растущего организма [3, 4]. Адаптация ССС, как интегральный показатель, отражает функциональное состояние энергообеспечения систем организма. Исследование адаптации ССС в условиях физической нагрузки (ФН) позволяет оценить функциональные резервы ССС, энергетические возможности организма, а также возможности ее улучшения [1, 5, 6]. Исследования переносимости нагрузок проводят с помощью велоэргометрии и тредмил-теста. Данные методики обладают хорошей переносимостью. Однако их применение возможно лишь у детей с 6-7-летнего возраста. Учитывая увеличившийся рост детей, перенесших коррекции ВПС в грудном возрасте, возникает необходимость определения адаптационных возможностей ССС детей раннего возраста [7]. Наиболее удобной методикой исследования данной категории пациентов, по нашему мнению, является проба с приседаниями. Работы, посвященные данной проблематике, немногочисленны, и охват контингента составляет 20-30 человек. Таким образом, ввиду важности определения функционального состояния ССС у детей раннего возраста после хирургической коррекции септальных ВПС для составления плана восстановительного лечения и оценки его эффективности, нами была проведено исследование в условиях дозированной ФН. Цель - оценить функциональное состояние ССС у детей с ВПС с помощью пробы с дозированной ФН для обоснования необходимости индивидуального подхода к проведению физической реабилитации. Материалы и методы В исследование вошли 80 детей, оперированных по поводу ВПС в возрасте до 1 года. Возраст на период обследования составил 33,5±4,28 мес, мальчиков - 32 (40,0%), девочек - 48 (60,0%). Структура ВПС у пациентов: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 72,5% (58 человек); ДМЖП в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки - 10,0% (8 человек); ДМЖП в сочетании с открытым артериальным протоком - 11,3 (9 человек), ДМЖП с дефектом межпредсердной перегородки и открытым артериальным протоком - 6,2% (5 человек). Сердечная недостаточность была у 9,5% пациентов, легочная гипертензия - у 5 детей. Контрольную группу составили 50 условно здоровых детей, средний возраст которых 35,0±4,1 месяцев; мальчиков - 23 (46%), девочек - 27 (54%). Дети основной и контрольной групп не имели значимых различий по основным демографическим параметрам (табл. 1). При выявлении у детей сопутствующей патологии проводилась их коррекция, и только после этого дети включались в исследование. Для исследования функционального состояния ССС проводилась проба с дозированной ФН (10 приседаний за 20 с). Во время проб в покое и после нагрузки определяли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для количественной оценки энергопотенциала организма человека рассчитывался показатель резерва - двойного произведения - ДП: ДП = систолическое АД (САД) × ЧСС/100. Согласно литературным данным показатели ДП имеет прямую корреляцию с величиной максимального потребления кислорода. Он характеризует систолическую работу сердца. Поэтому чем ниже ДП в покое, тем выше максимальные аэробные возможности и, следовательно, уровень физического здоровья [8]. Чем больше этот показатель на высоте ФН, тем больше функциональная способность мышц сердца. Количественную оценку функционального состояния позволяет оценить показатель качества реакции - ПКР: ПКР=(ПД2-ПД1)/(ЧСС2-ЧСС1), где: ПД1 - пульсовое давление в покое; ПД2 - пульсовое давление после нагрузки; ЧСС1 - пульс в покое; ЧСС2 - пульс после нагрузки. Интерпретация ПКР проводится следующим образом: 0,5-1,0 - хорошее; 0,3-0,5 - удовлетворительное; менее 0,3 и более 1,0 - неудовлетворительное функциональное состояние. Исследования функционального состояния ССС проводились в покое и после ФН в течение всего периода реституции через 1, 3, 5 мин и далее до восстановления исходных. Ввиду малого возраста пациентов сама проба проводилось индивидуально с каждым ребенком в игровой форме. В некоторых случаях исследователь приседал совместно с ребенком, держа его за руки. Роль ассистента так же выполняла и мама пациента. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерных программ Statistica 10.0 и Microsoft Excel. Нормальность распределения определялась графически с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Изучение выборки проводилось при нормальном распределении с указанием среднего ± стандартное отклонение, при отличном от нормального - медиана (25-й; 75-й перцентили). Статистическая значимость различия признаков в сравниваемых группах при условиях нормального распределения признака и достаточного объема выборки измерялась по t-критерию Стьюдента для независимых выборок в модификации, позволяющей учесть неравенство дисперсий; в случае отличного от нормального распределения или малого объема выборки - изучалась с помощью непараметрических критериев (Манна-Уитни с поправкой Йетса). Взаимосвязь между интервальными признаками определялась с помощью корреляционного анализа Пирсона, если же один или оба признака являлись номинальными или порядковыми, использовался корреляционный анализ Спирмена. Результаты исследования В нашем исследовании в покое гемодинамика детей раннего возраста, перенесших хирургическую коррекцию септальных ВПС в грудном возрасте, характеризуется низкими значениями АД, как САД, так и диастолического АД (ДАД), по сравнению с здоровыми детьми. При расчете ДП мы получили результаты ближе к выше среднему у детей исследуемой группы. Для 3-летних здоровых детей этот показатель соответствует среднему уровню (табл. 2). Был проведен анализ гемодинамики при проведении пробы с дозированной ФН. Прирост САД у оперированных детей составил 3 мм рт. ст., в то время как у контрольной группы - 13 мм рт. ст. (р<0,001). Таким образом, ПД в покое и на нагрузке у детей, перенесших операцию ВПС, изменился незначительно (табл. 3). Полученные данные свидетельствуют о преимущественно хронотропном ответе ССС у оперированных детей с избыточным приростом ЧСС (р<0,001). Расчетный ПКР в группе здоровых детей составил 1,08 [0, 62; 1, 7], что соответствует хорошей реакции, а в группе детей с ВПС ПКР равен 0,29 [0, 02; 0, 67], что значительно ниже (p<0,001) и соответствуют нерациональной реакции на ФН. При анализе типа реакции ССС на нагрузку были получены данные о преобладании неблагоприятных типов реакции у детей с ВПС (табл. 4). Так, наиболее частым является асимпатикотонический тип, при котором адаптация ССС к нагрузкам происходит преимущественно за счет увеличения ЧСС при практически неизменяющихся параметрах АД. При гипертоническом варианте происходит значительное увеличение как ЧСС, так и САД и ДАД. Благоприятный нормотонический вариант, характеризующийся синхронностью увеличения ЧСС и ПД, отражает то, что адаптация к нагрузке происходит за счет усиления систолической работы левого желудочка. Данный тип реакции был преобладающим у здоровых детей. Таким образом, сравнивая данные гемодинамики до и после нагрузки в исследуемых группах, можно сказать об избыточном увеличении ЧСС и недостаточном подъеме САД на нагрузке у детей после операции по поводу ВПС по сравнению со здоровыми. Это свидетельствует об отсутствии увеличения максимального потребления кислорода, что отражает коэффициент ДП. Нами также отмечено, что время реституции в обеих группах не превысило 5 мин и ни один ребенок не предъявлял жалобы. Это говорит в целом о благополучном состоянии организма и, по нашему мнению, отражает, что типы реакции у детей после операции на сердце являются особенностью адаптации оперированного сердца, а не нарушенной реакцией ССС на ФН. Адекватная физическая реабилитация под контролем пробы приведет к сдвигу в сторону нормотонической реакции. Выводы 1. У детей раннего возраста, перенесших хирургическую коррекцию септальных ВПС в грудном возрасте, АД характеризуется низкими значениями. 2. Преобладающим вариантом реакции на ФН в раннем возрасте у детей с септальными ВПС после коррекции в грудном возрасте является асимпатикотонический вариант с нормальным периодом восстановления параметров гемодинамики к исходным. 3. Проба с ФН, примененная нами, позволяет оценить функциональное состояние ССС, ее исходную тренированность и индивидуализировать программу физической реабилитации детей раннего возраста, оперированных по поводу септальных ВПС после коррекции в грудном возрасте. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

A. R Khabibullina

FSBEI HE "Bashkir State Medical University" of the Ministry of Health of Russia

Email: confabulacia@mail.ru
Аssistant Ufa, Russia

T. B Khairetdinova

FSBEI HE "Bashkir State Medical University" of the Ministry of Health of Russia

D. Sci. (Med.), Prof. Ufa, Russia

References

Supplementary files