Cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure: the view of a therapist, cardiologist

Full Text

Введение В настоящее время в мире 37,7 млн человек страдают хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [43, 44]. В европейских странах ХСН диагностируется у 1-2,6% населения [86], в США - 2,2% [67, 89], в Российской Федерации - значительно чаще, у 7-10% населения [4, 5, 11, 19, 20, 22, 23]. Распространенность ХСН растет в среднем со скоростью 1,2 человека на 1 тыс. населения в год [2, 3, 6, 9]. За период с 1998 по 2014 г. число пациентов с ХСН любого функционального класса (ФК) в нашей стране увеличилось в 2 раза (с 7,18 до 12,35-14,92 млн), а пациентов с тяжелой ХСН III-IV ФК - в 3,4 раза (с 1,76 до 4,5-6,0 млн человек) [11, 13, 21]. У 24-46% больных с ХСН снижена фракция выброса левого желудочка - ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) [13, 85]. Несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ), у части пациентов с ХСНнФВ сохраняются симптомы и признаки СН, которые требуют применения сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) [11]. Число пациентов с долгосрочным использованием СРТ прогрессивно увеличивается. Все больше пациентов с установленными устройствами попадают в поле зрения врачей-терапевтов и кардиологов поликлиник и стационаров. Цель данной публикации - осветить для них особенности методики и тактики ведения пациентов с СРТ. Патофизиологическое обоснование применения СРТ, диагностика диссинхронии СРТ представляет собой методику, при которой проводится стимуляция правого (ПЖ) и левого желудочков (ЛЖ), синхронизированная с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической диссинхронии сердца [8, 17]. Диссинхрония (греч. syn - вместе, chronos - время, в ряде руководств называется асинхронией) - разобщенность сокращений камер и сегментов миокарда вследствие нарушений проведения импульса, приводящая к снижению насосной функции сердца и увеличению потребления миокардом кислорода [17, 111]. Она выявляется у 15-35% пациентов с ХСН (у 90% из них - в форме блокады левой ножки пучка Гиса - БЛНПГ) [7, 17, 126]. Диссинхронию миокарда рассматривают как одно из важных звеньев патогенеза ХСН в связи с тем, что аномальная активация миокарда желудочков может являться причиной нарушения систоло-диастолической функции сердца, а также развития трикуспидальной и митральной регургитации (МР) [17]. Различают электрическую и механическую диссинхронии. Электрическая диссинхрония - это различная скорость распространения возбуждения по миокарду [12]. Она коррелирует с наличием механической диссинхронии [7, 8]. Механическая диссинхрония - это несинхронное сокращение различных участков сердца [12]. Диссинхрония может возникать между предсердиями (межпредсердная), между предсердиями и желудочками (предсердно-желудочковая), между желудочками (межжелудочковая) и между разными отделами ЛЖ (внутрижелудочковая). Межпредсердная диссинхрония может быть диагностирована по удлинению продолжительности зубца Р>120 мс. Предсердно-желудочковую диссинхронию можно выявить по удлинению интервала PQ>250 мс (атриовентрикулярная - АВ-блокада 1-й степени), укорочению времени диастолического наполнения, составляющего менее 45% интервала RR, слиянию пиков Е и А трансмитрального потока [7]. Межжелудочковая диссинхрония может быть диагностирована при удлинении комплекса QRS>120 мс и при разнице интервалов от начала комплекса QRS до начала потока в аорте и легочной артерии, превышающей 40 мс [7]. Внутрижелудочковую диссинхронию диагностируют с помощью М-режима эхокардиографии (ЭхоКГ) при систолическом утолщении задней стенки ЛЖ на более чем 130 мс позднее, чем межжелудочковой перегородки [8, 126]. БЛНПГ демонстрирует сразу три типа диссинхронии: предсердно-желудочковую, межжелудочковую и внутрижелудочковую. Поэтому с практической точки зрения разделение на эти типы диссинхронии является относительным и малоупотребляемым [17]. Основной маркер диссинхронии - расширенный комплекс QRS на электрокардиограмме (ЭКГ). Однако в ряде случаев, несмотря на наличие механической диссинхронии, продолжительность QRS может оставаться нормальной [17]. В этих ситуациях методами определения механической диссинхронии могут быть ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), однофотонная эмиссионная КТ. Наиболее доступным из визуализирующих методов оценки диссинхронии является ЭхоКГ. С помощью этого метода диссинхрония обнаруживается более чем у 80% пациентов с выраженной ХСН. Выделяют систолическую, диастолическую и систоло-диастолическую диссинхронию [17]. Разработаны различные критерии диссинхронии по ЭхоКГ с использованием М-режима, импульсно-волновой и тканевой допплерографии, оценки деформации (стрейн, стрейн-рейт), спекл-трекинга, трехмерной ЭхоКГ [8, 64]. Эхокардиографические критерии желудочковой диссинхронии: 1. Межжелудочковая механическая задержка (IVMD) более 40 мс. 2. Пресистолическая аортальная задержка (время от начала QRS до начала потока в аорте) более 160 мс. 3. Запаздывание задней стенки ЛЖ по отношению к перегородке (SPWD) более 130 мс. 4. Разнонаправленное движение сегментов/нарушения локальной сократимости ЛЖ по ЭхоКГ. 5. Наличие запаздывания в локальной систоле сегментов ЛЖ более 40 мс от начала R-зубца по методике tissue synchronization imaging (TSI). 6. Для тканевого допплера межжелудочковая диссинхрония более 60 мс (из апикальной позиции). 7. Пиковая радиальная деформация (peak speckle tracking) более 130 мс (парастернально по короткой оси; для оценки внутрижелудочковой диссинхронии). При отсутствии механической диссинхронии по данным двумерной количественной оценки пиковой радиальной деформации вероятность эффективного ответа на СРТ низкая (менее 40%) [15]. В настоящее время использовать эхокардиографические показатели диссинхронии для отбора пациентов для СРТ не рекомендуется [95]. МРТ сердца позволяет получить изображения высокого разрешения, отображающие деформацию сердца для оценки диссинхронии с низкой внутриисследовательской вариабельностью результатов измерений. В МРТ для оценки диссинхронии применяется несколько методик: наиболее часто - «магнитная разметка миокарда» (myocardial tagging), реже - недавно разработанная «кино-МРТ с кодированием смещения с помощью стимулированного эха» (cine displacement encoding with stimulated echoes). Тем не менее все методики оценки диссинхронии с помощью МРТ остаются исследовательским инструментом в научных работах. Серьезных клинических исследований, подтверждающих целесообразность применения МРТ для отбора кандидатов на СРТ, не проводилось. Оценить деформацию миокарда, конфигурацию рубца и анатомию коронарного синуса перед планированием проведения СРТ также можно и с помощью КТ [95], однако КТ для данной задачи уступает специализированным методикам МРТ («магнитной разметке» и «кодированию смещения»). Хотя роль визуализационных методов диагностики в отборе пациентов для СРТ не очевидна, их можно использовать для планирования проведения электрода в ЛЖ. МРТ сердца с отсроченным контрастированием позволяет детально отобразить конфигурацию рубца, в результате чего становится возможным провести электрод вне рубцовых изменений. В исследованиях F. Leyva и соавт. и F. Khan и соавт. показано, что у пациентов, которым выполнялось прицельное проведение электродов вне рубца, наблюдалось улучшение клинического состояния, среди них была большая доля ответчиков на СРТ, а также отмечались более низкая смертность и частота госпитализаций по причине СН [72, 76]. Однофотонная эмиссионная КТ миокарда (ОЭКТМ) позволяет оценить жизнеспособность и механическую диссинхронию миокарда в сегментах оптимальной/ субоптимальной имплантации ЛЖ электрода. Выполнение ОЭКТМ желательно всем пациентам перед имплантацией устройства для СРТ/СРТ (сердечной ресинхронизирующей терапии) с функцией дефибрилляции (СРT-Д), обязательно: 1) для пациентов, перенесших инфаркт миокарда нижней, задней, боковой локализации; 2) при наличии сегментов с амплитудой пиковой радиальной деформации менее 10% по данным ЭхоКГ в местах потенциальной имплантации левожелудочкового электрода; 3) при ФВ ЛЖ<30%. Оценка результатов ОЭКТМ проводится по 4-балльной шкале: 0 баллов - нормальная перфузия (уровень накопления радиофармпрепарата выше 75% от максимального накопления); 1 балл - умеренное снижение перфузии (51-74%); 2 балла - значительное снижение перфузии (30-50%); 3 балла - выраженное снижение перфузии (менее 30%). Дефекты перфузии расцениваются как небольшие (5-10% миокарда ЛЖ), средние (15-20% миокарда ЛЖ) и большие (более 20% миокарда ЛЖ) [15]. Диссинхрония формирует порочный круг патологических реакций: повышение тонуса симпатической нервной системы, снижение ударного объема, увеличение диастолического и систолического объема желудочков, нарушение диастолической и систолической функции желудочков, развитие МР, расширение предсердий [8, 45]. Для устранения диссинхронии в клиническую практику был внедрен метод СРТ [126]. Обычный (стандартный) режим СРТ предполагает проведение одновременной (синхронной) стимуляции двух желудочков (бивентрикулярной стимуляции - БВС) электродами, расположенными в ПЖ и ЛЖ, с АВ-задержкой 100-120 мс с позиционированием левожелудочкового электрода в латеральную и заднелатеральную вену коронарного синуса [1]. Это устраняет «запаздывание» возбуждения части миокарда, что приводит к увеличению эффективности сокращения. Такая стимуляция часто сочетается со стимуляцией правого предсердия - трехкамерная стимуляция. Это позволяет оптимизировать интервал между возбуждением и сокращением предсердий и желудочков и тем самым нормализовать диастолическое наполнение желудочков [12]. В исследовании G. Nelson и соавт. показано, что в отличие от допамина под действием левожелудочковой стимуляции улучшение сократимости сердца не сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде [12, 92]. Синонимом СРТ является СРТ-П (cardiac resynchronization therapy pacemaker). Во многих случаях используются устройства, совмещающие способность к ресинхронизации и являющиеся кардиовертерами-дефибрилляторами [1, 9, 10, 99]. Исторические аспекты СРТ C. Wiggers в 1925 г. показал, что аномальная активация желудочков при стимуляции верхушки ПЖ, как при БЛНПГ, ведет к снижению сократительной функции ЛЖ [17]. После этого был опубликован ряд работ, посвященных поиску наиболее оптимального положения электрода с точки зрения влияния распространения возбуждения на сократимость миокарда и сердечную гемодинамику [18]. R. Johnsons в 1951 г. показал неблагоприятное влияние на прогноз блокады ножек пучка Гиса и расширения комплекса QRS. C. Grines и соавт. в 1989 г. показали, что у больных с БЛНПГ и межжелудочковой асинхронией имеются значительные нарушения систолической и диастолической функции по сравнению со здоровыми [68]. Первая попытка коррекции предсердно-желудочковой и межжелудочковой диссинхронии была предпринята в 1994 г. S. Cazeau и соавт.: пациенту с терминальной ХСН IV ФК, БЛНПГ с длительностью комплекса QRS>200 мс и АВ-блокадой 1-й степени была проведена четырехкамерная стимуляция (больному был имплантирован DDD-кардиостимулятор с эндокардиальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопически имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции). Через 6 нед клиническое состояние пациента значительно улучшилось, масса тела снизилась на 16 кг, были устранены периферические отеки, увеличилась ФВ ЛЖ на 20-25%, снизился ФК до II [7]. Это было первым успешным применением принципа СРТ в клинической практике [12, 17]. В 1996 г. S. Cazeau и соавт. сообщили о 8 пациентах с терминальной СН с широкими комплексами QRS, которые получали СРТ. Четверо из них умерли в периоперационном периоде, у четверых выживших ФК СН улучшился с IV до II. После прекращения стимуляции зарегистрировано ухудшение течения СН [50]. В 1998 г. J. Daubert и соавт. предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-производителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца [16, 17]. Указанная методика иногда сопряжена с техническими сложностями, связанными с индивидуальными особенностями коронарного венозного синуса. В этих случаях применяют эпикардиальную имплантацию электрода и трансептальную эндокардиальную имплантацию электрода в полость ЛЖ [18]. С этого времени стали проводиться различные клинические исследования. В настоящее время на портале www.clinicaltrials.gov зарегистрировано 372 исследования, направленных на изучение СРТ. Дизайн, критерии включения, конечные точки и основные выводы части из них представлены в табл. 1. Рандомизированные клинические исследования и метаанализы по СРТ Многие рандомизированные клинические исследования (РКИ) по применению СРТ пытались ответить на вопрос, какие пациенты лучше отвечают на СРТ и, следовательно, кому показано данное вмешательство, а также на вопрос, каков оптимальный режим стимуляции. Продолжительность наблюдения в большинстве исследований не превышала 12 мес, только в единичных РКИ она была увеличена до 42 мес (3,5 года) [1]. В ряде исследований сравнивалась СРТ с ОМТ [100]. Причем ОМТ не включала один из наиболее эффективных классов препаратов для лечения ХСН - антагонист рецепторов неприлизина и ангиотензина (angiotensin receptor neprilysin inhibitor, АРНИ) [100]. В большинстве РКИ изучалось влияние СРТ при продолжительности QRS>120-130 мс, хотя средний QRS у включенных больных был более 150 мс [14]. В метаанализе 12 РКИ (n=6501) показано, что лишь в группе пациентов с QRS>150 мс применение СРТ на 42% снижало риск смерти и госпитализаций из-за СН. В группе с QRS<150 мс достоверного влияния на заболеваемость и смертность не отмечено [108]. В метаанализе 4 РКИ (n=5356) продемонстрировано, что СРТ снижает комбинированную конечную точку (смертность от всех причин + количество госпитализаций из-за декомпенсации СН) у пациентов с БЛНПГ. У больных с другой морфологией QRS СРТ на госпитализации и смертность влияния не оказывала [107]. В другом метаанализе 5 РКИ не морфология QRS, а его продолжительность - QRS>140 мс определяла влияние СРТ на смертность и комбинированную конечную точку смертность + госпитализации. При QRS<130 мс СРТ отрицательно влияла на прогноз, поэтому СРТ при QRS<130 мс противопоказана [55, 99]. В большинство РКИ включались пациенты с ФВ ЛЖ≤35%, в исследованиях MADIT CRT [88] и RAFT - 30% и менее [114], REVERSE - 40% и менее [80], BLOCK-HF и NCT02922036 - 50% и менее [25, 58]. В BioPACE ФВ ЛЖ составила 55,4±12,3% [65]. Рандомизировано относительно небольшое число пациентов с ФВ ЛЖ 35-40%, но данные метаанализа этой категории пациентов свидетельствуют, что эффективность СРТ в данной группе не снижалась [55, 99]. Таким образом, наиболее обоснованно применять СРТ при ФВ ЛЖ≤35%. Чем ниже величина ФВ ЛЖ, тем больший эффект оказывает выполненная по показаниям СРТ [13]. В начале применения СРТ исследовалась у пациентов с III-IV ФК ХСН, затем была показана ее эффективность при II ФК. При I ФК ХСН применение СРТ не влияло на заболеваемость и смертность [13]. Чем тяжелее ФК ХСН, тем большего эффекта можно ожидать от СРТ при ХСНнФВ. В большинство РКИ не включали пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП), так что основные доказательства эффективности этогометода получены для больных с синусовым ритмом [13]. У пациентов с ФП сложнее обеспечить БВС, в связи с этим ответ на СРТ хуже, чем при синусовом ритме. У большинства пациентов с ФП адекватная БВС может быть достигнута только после аблации АВ-соединения, и некоторые специалисты требуют проводить аблацию всем таким пациентам. Ее применение в разных исследованиях варьирует от 15 до 100% [1]. В ряде работ показана высокая эффективность применения СРТ при постоянной форме ФП при строгом контроле частоты сердечных сокращений (ЧСС) фармакологическими методами [119]. Если не проводится радиочастотная аблация АВ-узла, контроль за процентом навязанных комплексов следует проводить не только путем анализа телеметрических данных СРТ, но и с помощью Холтеровского мониторирования ЭКГ, так как телеметрические данные могут некорректно оценивать количество навязанных комплексов [13]. Метаанализ баз данных (St. Jude Medical, the Merlin.net™ RM system, the 2012 American Community Survey of the US Census, и US Social Security Death Index Master File), в который включены 85 014 пациентов с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором ИКД, 61 475 пациентов - с СРТ-Д и 7906 пациентов - с СРТ, показал, что гендерные различия не влияли на выживаемость пациентов после имплантации ИКД, но в группах пациентов, перенесших СРТ и СРТ-Д, выживаемость у женщин была лучше, чем у мужчин [122]. При ХСН ишемического генеза улучшить функцию ЛЖ сложнее, поскольку в области постинфарктного рубца процессы обратного ремоделирования происходят менее благоприятно [57, 99]. Поэтому клинический ответ на СРТ и обратное ремоделирование ЛЖ у пациентов с ХСН неэшемической этиологии более выражены [52]. Показания к сердечной СРТ На основании полученной в РКИ доказательной базы сформулированы показания к СРТ (табл. 2) [40, 42]. В соответствии с европейскими рекомендациями 2016 г., проведение СРТ необходимо рассмотреть у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ≤35%, если, несмотря на назначение больному комбинации из 4 препаратов в целевых или максимально переносимых дозировках: ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокатора рецепторов ангиотензина (БРА), b-адреноблокатора (b-АБ), диуретика и антагониста минералокортикоидных рецепторов (АМКР) - сохраняется клиническая симптоматика ХСН (одышка, слабость, утомляемость, сердцебиение) на уровне II ФК и выше и QRS≥130 мс при синусовом ритме (I или IIа в зависимости от показаний, уровень доказанности - см табл. 2, см. рисунок) [10, 99]. Кроме СРТ пациентам с неэффективностью ОМТ, состоящей из указанных 4 групп препаратов, показана замена ИАПФ/БРА на АРНИ при систолическом АД>100 мм рт. ст. (I, В) или добавление к терапии ивабрадина при синусовом ритме с ЧСС≥70 (IIa, С). РКИ, сравнивающих эти три подхода к ведению больных с неэффективностью ОМТ, не проводилось. В соответствии с американскими рекомендациями 2017 г., СРТ или СРТ-Д показаны пациентам с ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ≤35%, синусовым ритмом, QRS≥150 мс с БЛНПГ (I, А) [124]. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) чаще ассоциирована с более тяжелой стадией заболевания, чем БЛНПГ, и, как правило, сопровождается низким ответом на СРТ. Для этих пациентов принятие решения об имплантации СРТ должно быть индивидуальным, на основании других клинических и/или диагностических критериев [1]. Российские рекомендации акцентируют внимание на том, что СРТ должна выполняться только комплаентным пациентам с ХСНнФВ, находящимся не менее 3 мес на подобранной ОМТ при ожидаемой продолжительности жизни более 1 года [13]. Противопоказания к имплантации СРТ, СРТ-Д 1. Крайне тяжелое состояние пациента вследствие кардиальной патологии (отек легких, тромбоэмболия легочной артерии, острая стадия инфаркта миокарда и др.), которая не поддается медикаментозной коррекции. 2. Некомпенсируемые нарушения гемодинамики: состояние аритмогенного шока, непрерывно рецидивирующая пароксизмальная тахикардия (до выполнения аблации), острая сосудистая недостаточность и т.д. 3. Обострение хронической или появление острой экстракардиальной патологии, которая не приводит к усугублению брадиаритмии. Например, острый аппендицит, острый панкреатит, язва двенадцатиперстной кишки. 4. Крайне тяжелое состояние пациента по экстракардиальной патологии с прогнозируемой выживаемостью менее 6 мес. Например: онкопатология с множественными метастазами. 5. Наличие кардиальной патологии, подлежащей кардиохирургическому лечению. Например, при наличии показаний к протезированию аортального клапана при аортальном пороке, МР IV стадии. В этих ситуациях вопрос о необходимости имплантации CPT/CPT-Д решается после кардиохирургического вмешательства. 6. Наличие обширных трансмуральных рубцовых изменений в проекции целевых ветвей коронарного синуса, занимающих по площади более 50% нижнезадних и нижнебоковых сегментов ЛЖ; общая площадь трансмурального повреждения миокарда ЛЖ/рубцовых изменений более 50%. 7. Отсутствие критериев механической диссинхронии. 8. Наличие тромба в полости правого предсердия и/или ПЖ. 9. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (в течение 6 мес). 10. Тромбоэмболия легочной артерии (в течение 6 мес). 11. Аллергические реакции на контрастное/йодсодержащее вещество. 12. Ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года даже при наличии абсолютных показаний к имплантации CРT-Д. 13. Психические нарушения, затрудняющие контроль, или если имплантация CРT-Д может вызвать усугубление нарушений психики [15]. Проблема отсутствия ответа на СРТ СРТ в успешных случаях у тщательно отобранных пациентов с ХСН на фоне оптимальной терапии ИАПФ+b-АБ+АМКР уменьшает выраженность клинической симптоматики, качество жизни, частоту госпитализаций по поводу СН, приводит к обратному ремоделированию миокарда с уменьшением размеров, объемов и увеличением ФВ ЛЖ, уменьшением выраженности МР, улучшает выживаемость, снижает риск внезапной смерти до 50% [7, 84, 121]. В различных исследованиях были разные критерии ответа на СРТ: выживаемость без трансплантации сердца [104], выживаемость без госпитализаций [79], снижение ФК на один и более [103, 104], увеличение дистанции в тесте с 6-минутной ходьбой (ТШХ) на более 15% [103], снижение конечного систолического объема (КСО) на 15% и более [112], снижение конечного диастолического объема (КДО) на 20% и более, увеличение ФВ ЛЖ на 5-25% и более [53, 79] и др. Согласно Chien-Ming Cheng и соавт., основным показателем обратного электрического моделирования являлось сокращение длительности QRS на 10 мс и более через 6 мес после СРТ по сравнению с исходной (предоперационной) продолжительностью QRS. Изменение QRS более чем на 35 мс в ответ на СРТ являлось достоверным предиктором обратного электрического и механического ремоделирования. Также был выявлен негативный предиктор эффективности СРТ - корригированный интервал QT>443 мс (чувствительность 78%, специфичность 60%) [53]. Термин «респондеры» применим к пациентам, которые отмечают улучшение клинических и инструментальных параметров на фоне СРТ. При значительном улучшении клинических и эхокардиографических параметров пациентов называют «суперреспондерами». Клинический и эхокардиографический ответы на СРТ часто дискордантны [7]. В качестве предикторов «суперреспондеров» выделены женский пол (отношение шансов - ОШ 1,96), отсутствие инфаркта миокарда в анамнезе (ОШ 1,8), QRS≥150 мс (ОШ 1,79), БЛНПГ (ОШ 2,05), индекс массы тела 30 кг/м2 (ОШ 1,51), меньший индекс объема левого предсердия (ОШ 1,47, р=0,001) [70]. По результатам исследования PROSPECT, у 50% больных клиническое улучшение не наблюдалось, у 16% отмечалось нарастание симптоматики; у 35% больных КДО ЛЖ уменьшился на 15%, а у 9%, наоборот, увеличился более чем на 15% [33, 54]. По данным других исследователей, в 30-45% случаев СРТ не приносит ожидаемого результата [12]. Однако после отключения СРТ пациентам, не отметившим клинического улучшения, у 87,5% из них ухудшилось клиническое состояние, что сопровождалось снижением артериального давления и сердечного выброса. Это позволяет предположить, что даже при отсутствии явного клинического улучшения СРТ может замедлять прогрессирование заболевания [90, 93]. Возможными причинами отсутствия адекватного ответа на СРТ могут являться: 1) отсутствие критериев механической диссинхронии на момент имплантации устройства, неправильный отбор пациентов на СРТ; 2) наличие рубцовых изменений в месте имплантации ресинхронизирующего электрода; 3) неправильный выбор целевой вены при установке левожелудочкового электрода; 4) постепенное нарастание порога стимуляции в месте имплантации левожелудочкового электрода, расположенного в области фиброзных/рубцовых изменений; 5) установка левожелудочкового электрода на удалении от места наиболее поздней активации ЛЖ [15]. Осложнения СРТ В реальной клинической практике частота осложнений СРТ значительно выше, чем в клинических исследованиях. По данным Европейского регистра ESC CRT Survey II (n=11 088), в группах СРТ-П и СРТ-Д перипроцедуральные осложнения наблюдались в 4,8 и 5,3% случаев соответственно, смертельные - 2,6 и 0,7%: 16,8 и 19,2% в группах СРТ-П и СРТ-Д соответственно составили кровотечения, 23,7 и 18,55% - пневмоторакс, 31,6 и 30,7% - диссекция коронарного синуса, 3,2 и 4,25% - перфорация сердца с гемотампонадой [94]. Эти данные согласуются с данными National Inpatient Sample registry (n=77 827), в котором частота осложнений у пациентов с СРТ-Д составила 4,5%, смертельных - 0,66%: 0,68% - кровотечения, требующие гемотрансфузии, 1,05% - пневмоторакс, 0,32% - перфорация сердца, 0,36% - инфекционные осложнения [71]. Иногда после СРТ может развиться декомпенсация СН или острое почечное повреждение. Декомпенсация СН бывает у относительно нестабильных пациентов, получающих избыточную инфузионную терапию во время операции, после длительных процедур, в результате определения порога дефибрилляции, применения анестезии или вследствие побочных эффектов других лекарственных препаратов. Острое почечное повреждение может быть обусловлено применением внутривенных контрастных веществ. Для своевременной диагностики острого почечного повреждения необходима оценка функции почек в послеоперационном периоде [63]. В отдаленном периоде после СРТ осложнения развиваются чаще, чем после электрокардиостимуляции и ИКД. Среди пациентов из OptumLabs Data Warehouse (n=40 837), которым были имплантированы ИКД или СРТ-Д, у 5,3% были механические осложнения и у 1,9% - инфекционные осложнения за время наблюдения 2,3±2,1 года. Среди инфекционных осложнений чаще встречались осложнения в течение первых 90 сут после имплантации (у 0,9% пациентов). Риск инфекционных осложнений особенно высок у больных с почечной недостаточностью, заменой устройств, большим размером устройств и повторными вмешательствами [63]. В течение 10 лет до 25% пациентов с имплантированными устройствами имели механические осложнения, часть из которых требовала повторного вмешательства [74]. Среди проблем с электродами часты повреждение изоляции и поломка проводника [63]. В связи с увеличением количества имплантаций СРТ растет число установок этих устройств у коморбидных больных, получающих антикоагулянтную и дезагрегантную терапию. У этих больных повышен риск геморрагических осложнений [110]. У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений, получающих антикоагулянтную терапию варфарином, перед имплантацией устройства СРТ рекомендуется продолжение лечения антагонистом витамина K в минимальной дозе, поддерживающей международное нормализованное отношение в диапазоне 2-3. У больных с низким и умеренным риском тромбоэмболических осложнений, получающих варфарин, возможно уменьшение дозы до международного нормализованного отношения 1,5-2,5 или прекращение терапии на 3-5 дней перед операцией. У больных с низким и умеренным риском тромбоэмболических осложнений, получающих прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы Xa-фактора свертывания, отказ от приема этих препаратов на 2-3 дня перед операцией может способствовать уменьшению риска кровотечений. Возобновление приема пероральных антикоагулянтов может быть рассмотрено на следующий день после имплантации устройства [63]. В исследовании BRUISE-CONTROL 2 (n=62) показано, что продолжение лечения неантагонистами витамина K (ривароксабаном, апиксабаном или дабигатраном) может быть таким же безопасным, как и их кратковременная отмена (на 72 ч) [35]. Аналогичные данные получены для эдоксабана [109]. Для ответа на вопрос об оптимальной тактике антикоагулянтной терапии в период имплантации СРТ необходимы дальнейшие исследования [110]. У пациентов, получающих ацетилсалициловую кислоту или двойную антиагрегантную терапию, перед имплантацией устройства СРТ необходима отмена дезагрегантов на 5-7 дней, особенно если они назначены с целью первичной профилактики. В случае назначения двойной дезагрегантной терапии для предотвращения тромбоза стента после чрескожного коронарного вмешательства целесообразно отменить клопидогрел на 5 дней с продолжением приема ацетилсалициловой кислоты у пациентов меньшего риска. У больных высокого риска (например, в ближайшем периоде после имплантации стента) следует продолжить двойную антиагрегантную терапию [63]. Число пациентов с СРТ в мире и РФ На основании существующих клинических рекомендаций около 5-10% больных с ХСН подходят для СРТ. По данным опросов Euro Heart Failure, около 400 пациентов на 1 млн общей популяции в год могут быть расценены как кандидаты для СРТ, или до 400 тыс. пациентов в год в странах Евросоюза [1]. В 2011 г. средний уровень имплантации СРТ в Западной и Центральной Европе был 140 аппаратов на 1 млн общей популяции, из которых 107 устройств были СРТ-Д, 33 - СРТ-П [1]. В США с 2002 по 2012 г. было имплантировано 500 тыс. устройств для СРТ-Д и 75 тыс. устройств для СРТ-П [31, 71]. Российский опыт применения СРТ за последние годы значительно вырос. В 2007 г. он был представлен несколькими десятками пациентов ведущих кардиологических и кардиохирургических центров [17]. За 2017 г. в нашей стране было имплантировано 2235 устройств СРТ. Это приводит к тому, что все больше пациентов с установленными устройствами попадают в поле зрения врачей-терапевтов и кардиологов поликлиник и стационаров, для которых крайне важно понимать особенности ведения таких пациентов. Выбор между СРТ-П и СРТ-Д По данным некоторых исследователей, применение устройств СРТ-Д является более обоснованным и перспективным, чем устройств СРТ-П, в плане увеличения продолжительности жизни и снижения риска госпитализаций у больных с ХСН [17, 18]. В РКИ, посвященном сравнению СРТ-П и СРТ-Д, не удалось продемонстрировать разницу влияния на заболеваемость и смертность этих двух подходов [47]. К сожалению, в современных рекомендациях отсутствуют четкие критерии отбора пациентов для проведения СРТ-П и СРТ-Д. Поэтому выбор в большинстве случаев определяется клиницистами и кардиохирургами, проводящими имплантацию. На него часто оказывают влияние имеющиеся показания для профилактики внезапной сердечной смерти с помощью ИКД, которые заставляют отдавать предпочтение СРТ-Д. У больных со II ФК большинство данных свидетельствует в пользу СРТ-Д, с III-IV ФК - в пользу СРТ-П. Остается невыясненным, уменьшает ли СРТ-П вероятность установки ИКД (за счет устранения аритмий) и увеличивает ли СРТ эффективность ИКД (за счет снижения смертности вследствие нарастания СН) [99]. По данным регистра ESC CRT Survey II, в который были включены 30% пациентов с СРТ-П и 70% с СРТ-Д из 42 европейских стран, выбор СРТ-П чаще отмечался в университетских клиниках, у женщин, лиц старше 75 лет, при неишемической этиологии ХСН, III-IV ФК, ФВ ЛЖ>25%, ФП, АВ-блокаде 2-3-й степени [48, 94, 98]. В этот регистр были включены 65 пациентов с СРТ-Д из РФ и ни одного - с СРТ-П [94]. СРТ является дорогостоящим вмешательством. Стоимость СРТ-П составляет в Великобритании 3411 фунтов стерлингов, СРТ-Д - 12 293 фунта стерлингов. Кроме того, необходимы затраты на мониторинг работы и своевременную замену данных устройств. В США стоимость составляет около 50 тыс. дол. США [37, 45]. Влияние СРТ на функциональное состояние почек Теоретически СРТ должна способствовать улучшению перфузии и функционального состояния почек при ХСН. В одном исследовании СРТ увеличивала скорость клубочковой фильтрации (СКФ) на 2,7 мл/мин/1,73 м2 в подгруппе больных с СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2 [36]. При анализе СКФ у пациентов после СРТ из базы данных регистра ADHERE (n=100 000 пациентов, госпитализированных с острой СН), после исключения пациентов с креатинином более 3 мг/дл СРТ статистически значимо увеличивала СКФ в группе значительно сниженной СКФ (от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2) в отличие от других групп [60]. В исследовании S. Kimura и соавт. было также выявлено большее влияние СРТ-Д по сравнению с ИКД у пациентов с СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2 на выживаемость и систолическую функцию ЛЖ [73]. E. Adelstein и соавт. показали, что СРТ может оказывать значительное влияние на выживаемость у пациентов с ХСН и умеренной дисфункцией почек (СКФ от 30-≤60 мл/мин/1,73 м2), вероятно, за счет улучшения СКФ и функции ЛЖ. Тяжелая дисфункция почек (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) являлась предиктором плохой выживаемости и незначительного улучшения ЭхоКГ-ответа, несмотря на умеренное повышение СКФ. У реципиентов СРТ с нормальной функцией почек отмечался ЭхоКГ-ответ без улучшения выживаемости [29]. G. Boriani и соавт. показали, что хроническая болезнь почек ХБП была одним из наиболее значимых факторов риска у пациентов с инфекциями, развившимися как осложнение СРТ [41]. Среди пациентов - участников исследования MADIT-CRT, которым было установлено устройство СРТ, ХБП была у 32% пациентов. У них СРТ-Д была ассоциирована с меньшим риском и частотой желудочковой тахикардии (ЖТ)/фибрилляции желудочков (ФЖ), чем ИКД. Эффект СРТ-Д был сравним с ее эффектом у больных без ХБП [59]. В исследовании J. Ter Maaten и соавт. cреди реципиентов СРТ III стадия ХБП была у 33,6%, IV - 11% и V - 1,1%. Обратное ремоделирование после СРТ наблюдалось при всех стадиях ХБП, хотя у больных III-V стадий оно было менее выражено [115]. В исследовании F. Leyva и соавт. у реципиентов СРТ умеренная ХБП ассоциировалась с более высокой смертностью и заболеваемостью, чем нормальная функция почек и легкая ХБП. У пациентов с умеренной ХБП были лучше исходы после СРТ-Д, чем после СРТ-П [78]. По результатам наблюдения и оценки прогноза у 50 084 реципиентов СРТ наличие ХБП (как и пол, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, индекс коморбидности Charlson) было одним из главных предикторов выживаемости после СРТ [77]. Ведение пациентов после имплантации аппаратов для проведения СРТ Ведение пациентов после имплантации СРТ должно включать: 1) лекарственную терапию в соответствии с современными рекомендациями по ХСН (см. рисунок); 2) оптимизацию работы устройства; 3) раннее выявление «нереспондеров» [63, 95]. В реальной клинической практике, по данным регистра ESC CRT Survey II, в группах СРТ-П и СРТ-Д при выписке петлевые диуретики были назначены 78,9 и 81,9% соответственно; ИАПФ/БРА - 81,8 и 88,3%, АМКР - 52,9 и 67,5%, b-АБ - 82,7 и 91,8%, ивабрадин - 3,1 и 6,7%, дигоксин - 11,8 и 9,8%, амиодарон - 14,6 и 18,5%, пероральные антикоагулянты - 52,9 и 43,7%, дезагреганты - 36 и 47,8% больных [94]. Следует заметить, что в соответствии с современными рекомендациями у пациентов с имплантированным СРТ-Д (а также ИКД) без наличия устойчивых ЖТ в анамнезе назначение амиодарона с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) не обосновано (III С) [13]. После выхода европейских рекомендаций по ХСН 2016 г. в клиническую практику стал широко внедряться сакубитрил/валсартан из группы АРНИ. Показано, что комбинация АРНИ+b-АБ+АМКР снижает смертность больных с ХСН на 63% по сравнению с плацебо. По данным нового метаанализа, в который было включено 68 исследований (45 - медикаментозной терапии и 23 - связанных с имплантацией устройств), не выявлено существенных различий в смертности пациентов, получающих комбинацию АРНИ+b-АБ+АМКР, по сравнению с группой имплантируемых сердечных устройств + ОМТ [120]. Необходимы дальнейшие исследования для сравнения медикаментозных стратегий, включающих АРНИ, с СРТ. До получения результатов этих исследований сложно определить категорию пациентов, у которых можно избежать имплантации устройств для проведения СРТ [96, 97]. Одним из этапов послеоперационного ведения больных является оптимизация работы устройства, к важным компонентам которой относятся выбор режима стимуляции, вектор стимуляции, а также параметры предсердно-желудочковой и межжелудочковой задержки. В идеале устройство должно автоматически устанавливать оптимальные настройки. Для этого компании-производители разработали несколько внутрисердечных автоматизированных, основанных на ЭКГ алгоритмов [95]. У пациентов с СРТ-Д рекомендовано проводить программирование устройства, направленное на удлинение времени от детекции тахиаритмии до срабатывания. При этом необходимо учитывать рекомендации производителя конкретного устройства (IIa, A) [13]. По данным European Heart Rhythm Association Survey, отражающего опыт 24 центров из 14 стран Европы, в 52% центров замену ИКД и СРТ производят электрофизиологи, в 33% - кардиологи, в остальных - электрофизиологи совместно с кардиологами. В большинстве центров процедура выполняется во время короткой госпитализации (менее 2 дней в 62% центров) или амбулаторно (в 28%). Замена ИКД (replaced ICDs) в подавляющем большинстве центров проводится в конце заряда батaреи (at the end of battery life). Лишь менее 10% пациентов с ИКД, установленным с целью первичной профилактики и без ЖТ после имплантации, ИКД не переустанавливается. Самой частой причиной перевода с СРТ-Д на СРТ-П была предполагаемая продолжительность жизни пациента менее 1 года. В 48% центров лечение варфарином продолжалось, 19% - лечение варфарином продолжалось только у больных с механическими протезами клапанов или высокого риска, 14% - только у больных с механическими протезами клапанов; в 14% центров варфарин отменялся с мостом у больных с механическими протезами клапанов или высокого риска, 5% - варфарин отменялся с мостом только у больных с механическими протезами клапанов. Неантагонисты витамина K в 60% центров были отменены без 24-часового моста только у больных с механическими протезами клапанов перед процедурой замены устройства, 20% - были отменены с мостом у пациентов высокого риска, 10% - лечение этими препаратами было продолжено только у пациентов с высоким риском инсульта [118]. После имплантации СРТ необходимо тесное взаимодействие между пациентом, лечащим врачом и специалистом, программирующим устройство. Минимальный интервал между посещениями врача не должен превышать 6 мес. Визиты должны включать сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, телеметрию устройства (для оценки наличия предсердных и желудочковых аритмий, процента бивентрикулярного захвата и адекватной частотной адаптации), его тестирование и системный анализ данных, полученных из устройства. Пациенты должны быть информированы о необходимости передачи данных с помощью системы удаленного мониторинга при появлении новых симптомов или проблем с устройством [18, 63]. После установки устройства СРТ важно донести до пациента информацию, что ему теперь противопоказано выполнение всех видов МРТ на любых томографах. Будущие направления СРТ В будущем необходимо продолжить разработку подходов к отбору пациентов на СРТ, особенно без БЛНПГ. Также необходима оценка эффективности и безопасности СРТ у ранее не изученных групп. Например, в исследовании MADIT (NCT02164721) проводится оценка эффективности СРТ у пациентов с поражением сердца, индуцированным химиотерапией. Возможно, появятся основания для лечения СРТ пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ [95]. В связи с наличием проблем с трансвенозной имплантацией ЛЖ-электрода, особенностями коронарного синуса и возможностью повреждения диафрагмального нерва, интересно изучение возможности эндокардиальной стимуляции у больных с показаниями к СРТ. Эндокардиальная стимуляция приводит к более быстрой и физиологичной активации ЛЖ по сравнению со стандартной эпикардиальной стимуляцией ЛЖ. В исследовании Alternate Site Cardiac Resynchronization study продемонстрированы эффективность и безопасность эндокардиальной стимуляции ЛЖ у пациентов, которые являются нереспондерами, или у больных с техническими сложностями установки электрода. С учетом наличия постоянного эндокардиального электрода в этом исследовании требовалось назначение антикоагулянтной терапии, несмотря на которую у некоторых пациентов развились тромбоэмболические осложнения. Беспроводная эндокардиальная СРТ использует систему стимуляции с реагирующим на ультразвук электродом, расположенным на эндокардиальной поверхности ЛЖ [95]. Заключение Таким образом, СРТ является величайшим достижением последних 20 лет в лечении ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Эффективность метода доказана в большом количестве крупных РКИ с участием значительного числа пациентов. Технология СРТ активно развивается и совершенствуется, что увеличивает ее эффективность и безопасность. Однако в применении СРТ остается много сложных и нерешенных вопросов, в том числе касающихся критериев отбора респондеров и преимуществ инвазивного или неинвазивного лечения ХСН. Необходимо «синхронизировать» [40] компетенцию и опыт врачей-кардиологов, электрофизиологов, специалистов по СН, терапевтов, врачей общей практики для персонифицированного подбора эффективной терапии для каждого конкретного пациента. Только совместные усилия позволят улучшить прогноз пациентов с ХСН как с помощью медикаментозных подходов, так и с помощью СРТ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Elena V. Reznik

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: elenaresnik@gmail.com
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Semen Yu. Soltis

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: semensoltis@rambler.ru
Graduate Student Moscow, Russia

Dmitrii V. Ustiuzhanin

National Medical Research Center of Cardiology

Email: d-ust@yandex.ru
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Igor G. Nikitin

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: igor.nikitin.64@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

References

Supplementary files