Tolerance to physical activity and mental performance of patients in the second stage of rehabilitation after aortocoronary bypass surgery

Full Text

По данным отчетов экспертов Всемирной организации здравоохранения, основной причиной преждевременной смерти в мире является ишемическая болезнь сердца. В России на долю болезней системы кровообращения приходится более 1/2 всех смертельных исходов. Методы медикаментозного, интервенционного и хирургического лечения ишемической болезни сердца непрерывно совершенствуются. Все большую значимость приобретает хирургическая реваскуляризация миокарда при помощи операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В связи с существенным увеличением количества хирургических вмешательств и высокой эффективностью реабилитационных мероприятий [1] доля пациентов, направляемых в реабилитационный центр «Черная речка» после АКШ, за последние 5 лет увеличилась почти в 3 раза (табл. 1). Состояние пациента, перенесшего АКШ, определяется степенью нарушения функций органов и систем вследствие как заболевания, так и оперативной травмы. Наиболее значимыми осложнениями АКШ являются нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС). Неврологические расстройства после АКШ можно разделить на 2 типа: 1-й тип - острое нарушение мозгового кровообращения, транзиторная ишемическая атака, кома или фатальное повреждение головного мозга; 2-й тип - диффузное поражение головного мозга, клинически проявляющееся послеоперационным делирием или послеоперационной когнитивной дисфункцией (ПОКД) [2]. Термин ПОКД используется в медицинской литературе для описания нарушений памяти, трудности концентрации внимания и нарушения других высших корковых функций (мышления, речи и пр.), развивающихся в послеоперационном периоде. Несмотря на более чем полувековую историю изучения вопроса и значительное количество выполненных работ, в настоящее время нет общепринятого определения и диагностических критериев ПОКД [3]. В соответствии с рекомендациями экспертов [4], для оценки спектра когнитивных нарушений (КН) исследователи используют нейропсихологические тесты. Однако значительные методологические различия в определении и оценке выраженности ПОКД во многих случаях не позволяют сопоставлять результаты исследований. Литературные данные о распространенности этого специфического нарушения функции ЦНС неоднозначны, однако можно с уверенность утверждать, что у значительной части больных, перенесших АКШ, имеются КН, в большинстве случаев обратимые. До последнего времени когнитивный дефицит, возникающий после кардиохирургических вмешательств, считался следствием таких патофизиологических нарушений, как микроэмболии церебральных сосудов, транзиторная ишемия головного мозга вследствие снижения перфузионного давления во время использования искусственного кровообращения. Вариант операции на работающем сердце потенциально оказывает меньшее воздействие на ЦНС и когнитивные функции (КФ), однако, по данным рандомизированных контролируемых исследований, частота КН в группах с использованием искусственного кровообращения и без него достоверно не отличалась [5]. В исследованиях последних лет большое значение придается таким факторам, как гипотермия, действие анестетиков, системный воспалительный ответ, особенности пациентов в дооперационном периоде (возрастные и нейродегенеративные изменения ЦНС, атеросклероз). Таким образом, по современным представлениям этиология ПОКД включает 3 группы факторов: хирургические, анестезиологические и связанные с пациентом [3]. Несмотря на то, что данные об этиологии, патофизиологии, распространенности и диагностике ПОКД противоречивы, ее долгосрочные последствия определены. Известно, что нарушение КФ после хирургических вмешательств снижает качество жизни, приводит к инвалидности и социальной зависимости [6]. Это является серьезной проблемой для пациентов, их семей, системы здравоохранения и социальной защиты. Основной целью реабилитации после операции АКШ являются восстановление и сохранение трудоспособности пациента. Биологической основой трудоспособности является работоспособность, которая определяется в словаре физиологических терминов как потенциальная способность человека на протяжении заданного времени и с определенной эффективностью выполнять максимальное количество работы. Оценить работоспособность человека можно на основе либо прямых показателей его деятельности, либо косвенных показателей, характеризующих функциональное состояние организма. Анализ прямых показателей, т.е. оценка результатов труда обследуемого специалиста, в большинстве случаев невозможен в клинических условиях. Методики исследования косвенных показателей работоспособности человека разработаны и применяются в физиологии и клинической медицине [7]. Анализ литературы показал, что в большинстве современных работ, посвященных восстановлению функций органов и систем после операции АКШ, исследуется физическая работоспособность (ФРС) [8], описывается динамика КН у разных категорий пациентов [9], делаются попытки их прогнозирования [10] и коррекции [11, 12]. Однако только в единичных исследованиях [9] оценивалась динамика восстановления умственной работоспособности (УРС) - показателя, несомненно, связанного, но не тождественного КФ. Информации о взаимосвязи КН, ФРС и УРС на II этапе реабилитации после АКШ при изучении доступной литературы получено не было. Цель данного исследования заключалась в оценке динамики толерантности к физической нагрузке (ТФН), КФ и УРС у пациентов на II этапе реабилитации после АКШ. Материалы и методы В исследование включены 80 пациентов (72 мужчины, 8 женщин), трудоустроенных, проходивших реабилитацию в условиях загородного реабилитационного центра «Черная речка» (II этап) после операции АКШ. Возраст пациентов составлял от 28 до 78 лет (средний возраст 59,41±8,73 года). Комплексная кардиореабилитация проводилась по персонифицированным 21-дневным программам, построенным по модульному принципу [13]. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор анамнеза и объективный осмотр, электрокардиография в динамике. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы, эхокардиография, лабораторные и другие исследования выполнялись по показаниям. Обследование по программе исследования проводилось дважды: при поступлении в реабилитационный центр и перед выпиской. Эталонным методом оценки ФРС является кардиопульмональное нагрузочное тестирование с определением пикового потребления кислорода [8]. Для проведения данного исследования требуются дополнительное время, специальное оборудование и обученный персонал, что существенно ограничивает его широкое использование в реабилитационной практике. Тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), использованный для определения ТФН в нашем исследовании, имеет хорошую корреляцию с пиковым потреблением кислорода [14] и прост в применении. Для каждого пациента были рассчитаны референтные должные величины, а также нижние границы нормальных значений с учетом пола, возраста и массы тела [15]. Тест выполнялся по стандартизованному протоколу в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества 2002 г. Пациентам предлагалось ходить по размеченному коридору длиной 30 м в их собственном темпе, с тем чтобы за 6 мин пройти максимально возможное расстояние. Результат теста измерялся в абсолютных значениях (м), процентах прироста дистанции от 1 ко 2-му исследованию и процентах от рассчитанных должных величин. В качестве инструмента для диагностики КН применялась Монреальская шкала оценки КФ (MoCA) [16]. Данный метод представляет собой простой 10-минутный тест с использованием бумаги и карандаша для оценки памяти, речи, исполнительных и зрительно-конструктивных навыков, счета, абстрактного мышления, внимания, концентрации и ориентации. Чувствительность и специфичность MoCA как скринингового инструмента, предназначенного для выявления КН, очень высока. МоСА создавалась в условиях специализированной клиники и нормирована на пациентах с высоким уровнем образования. Тест имеется в свободном доступе на 46 языках, в том числе русском. Для снижения возможного обучающего эффекта повторно предъявлялась альтернативная версия теста. Для градации степени тяжести выявляемых нарушений использовались следующие значения: 26-30 баллов - норма, 18-25 баллов - легкое КН, 10-17 - умеренное, менее 10 баллов - тяжелое. УРС определялась по методике экспресс-диагностики работоспособности и функционального состояния человека М.П.Мороз, основанной на статистическом анализе латентных периодов простой зрительно-моторной реакции [17]. Методика проста в применении, так как реализована в виде компьютерной программы и требует для проведения несколько минут. Нормативные критерии УРС: ограниченная - 3 и более усл. ед., нормальная - 2,0-2,9 усл. ед., незначительно сниженная - 1,0-1,9 усл. ед., сниженная - 0,1-0,9 усл. ед., значительно сниженная - 0,09 усл. ед. и менее. Ограниченная УРС часто выявляется при стрессе, лихорадочных состояниях, в первой фазе алкогольного опьянения и при приеме некоторых психостимуляторов. В этом состоянии допускается большое количество ошибок, хотя скоростные показатели деятельности высокие. Состояние нормальной работоспособности характеризуется уравновешенностью процессов возбуждения и торможения в ЦНС. Незначительно сниженная работоспособность характерна для начальных стадий развития утомления, астенизации организма при некоторых заболеваниях, операциях и травмах, типична для людей среднего возраста. В таком состоянии у человека ослаблено внимание, увеличивается время выполнения заданий, допускаются ошибки. Сниженная работоспособность формируется при развитии заболеваний, травмах, переутомлении, воздействии на организм экстремальных факторов среды. Характерно резкое ухудшение точностных и временных параметров деятельности. Значительное снижение работоспособности или полная ее утрата возникает при тяжелой патологии. В качестве второй методики для оценки УРС мы использовали тест Э.Ландольта в варианте В.Н.Сысоева [18]. Данная методика относится к корректурным тестам, которые используются для оценки состояния работоспособности человека, его утомляемости, диагностики разных параметров внимания, суждения о скорости переноса информации в зрительном анализаторе, определения психомоторного темпа. Суть задания состоит в дифференциации стимулов, близких по форме и содержанию, т.е. колец Ландольта, в течение определенного времени. Для оценки динамики восстановления УРС использовались два показателя: скорость переработки информации (СПИ) и продуктивность. Нормативные данные представлены в табл. 2. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel и InStat GraphPad. Результаты представлены в формате M±SD. Нормальность распределения признаков оценивали при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий определяли по парному t-критерию Стьюдента. Анализ корреляционных связей осуществляли по коэффициенту корреляции Пирсона. При анализе показателей, распределение которых отличается от нормального, использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень значимости p<0,05 рассматривали как достоверный. Результаты Средняя дистанция ТШХ до начала программы реабилитации (ТШХ1) составляла 392,98±98,5 м, после (ТШХ2) - 469,61±75,97 м (рис. 1), различие достоверно (p<0,05). Прирост дистанции составил 76,64±58,36 м, или 25,04±30,31% от исходного значения. При поступлении только 3 пациента из 80 (3,75%) прошли дистанцию больше расчетной, 28 (35%) - в пределах нормальных расчетных величин, 49 (61,25%) - меньше расчетной нормы. После выполнения программы реабилитации 7 (8,75%) пациентов прошли дистанцию больше расчетной, 57 (71,25%) - в пределах нормальных значений, 16 (20%) - меньше расчетной нормы (рис. 2). Таким образом, за время наблюдения число пациентов с нормальной и высокой ТФН возросло более чем в 2 раза (38,75% vs 80%), число пациентов с низкой ТФН уменьшилось более чем в 3 раза (61,25% vs 20%). Средний балл по МоСА при поступлении (МоСА1) составил 23,91±3,28, после курса кардиореабилитации (МоСА2) - 26,18±2,65 балла, различие достоверно (p<0,05). Перед включением в программу кардиореабилитации КН отсутствовали у 25 (31,25%) пациентов. Легкие КН при поступлении были выявлены у 51 (63,75%) пациента, умеренные - у 4 (5%). Перед выпиской признаков КН не было выявлено у 48 (60%) пациентов, легкие КН обнаружены у 31 (38,75%), умеренные - у 1 (1,25%); рис. 3. Тяжелых КН (степени деменции) ни в одном случае выявлено не было. У 72 (90%) пациентов регистрировалось увеличение суммы баллов по МоСА, т.е. улучшение КФ, из них у 25 (31,25%) отмечена нормализация балльной характеристики КН. Таким образом, существенно возросло число пациентов без КН (31,25% vs 60%) и, соответственно, уменьшилось число пациентов с умеренными (5% vs 1,25%) и легкими КН (63,75% vs 38,75%). Показатель УРС по методике М.П.Мороз при поступлении (УРС1) составлял 0,78±0,72 усл. ед., перед выпиской (УРС2) - 1,23±0,64 усл. ед., различие достоверно (p<0,05). Сниженная и значительно сниженная УРС регистрировалась только у 30% пациентов после завершения КР по сравнению с 58,75% больных при поступлении (рис. 4). Результаты теста Ландольта подтвердили положительную динамику УРС пациентов: СПИ при поступлении (СПИ1) составляла 1,19±0,36 бит/с, а перед выпиской (СПИ2) - 1,37±0,40 бит/с, различие достоверно (p<0,05); рис. 5; продуктивность при поступлении (П1) составляла 250,03±78,80 колец/мин, перед выпиской (П2) - 291,38±89,54 колец/мин, различие достоверно (p<0,05), у большинства пациентов перед выпиской из центра продуктивность была выше средней и высокой (рис. 6). При анализе взаимосвязи показателей ТФН, КФ и УРС были выявлены следующие корреляции. Возраст имел обратную корреляционную связь со всеми оцениваемыми показателями при поступлении и перед выпиской больных: с дистанцией ТШХ1 (r=-0,40, p=0,0002) и ТШХ2 (r=-0,50, p<0,0001), с баллом MoCA1 (r=-0,27, p=0,014) и MoCA2 (r=-0,34, p=0,002), показателем УРС1 (r=-0,14, p=0,2) и УРС2 (r=-0,31, p=0,0046), СПИ1 (r=-0, 55, p<0,0001) и СПИ2 (r=-0,55, p<0,0001), П1 (r=-0,54, p<0,0001) и П2 (r=-0,53, p<0,0001). ТФН до начала курса реабилитации (дистанция ТШХ1) имела прямую слабую корреляционную связь с КН и показателями УРС при поступлении и перед выпиской больных: с баллом MoCA1 (r=0,19, p=0,09) и MoCA2 (r=0,11, p=0,32), СПИ1 (r=0,26, p=0,02) и СПИ2 (r=0,23, p=0,037), П1 (r=0,27, p=0,0138) и П2 (r=0,24, p=0,032). ТФН перед выпиской (дистанция ТШХ2) также имела прямую слабую корреляционную связь с КН, показателями УРС: с баллом MoCA2 (r=0,20, p=0,08), показателем УРС2 (r=0,17, p=0,12), СПИ2 (r=0,26, p=0,02), П2 (r=0,28, p=0,01). Количество баллов по МоСА, набранное при поступлении (MoCA1), имело прямую корреляционную связь с показателями ТФН и УРС при поступлении и перед выпиской больных: с дистанцией ТШХ1 (r=0,19, p=0,09) и ТШХ2 (r=0,23, p=0,04), показателем УРС1 (r=0,17, p=0,13) и УРС2 (r=0,22, p=0,04), СПИ1 (r=0,29, p=0,009) и СПИ2 (r=0,23, p=0,04), П1 (r=0,34, p=0,002) и П2 (r=0,26, p=0,02). Количество баллов по МоСА перед выпиской (MoCA2) также имело прямые корреляционные связи с показателями ТФН и УРС: с дистанцией ТШХ2 (r=0,20, p=0,08), показателем УРС2 (r=0,13, p=0,23), СПИ2 (r=0,35, p=0,001), П2 (r=0,37, p=0,0008). Показатель УРС, определяемый по методике М.П.Мороз при поступлении (УРС1) и перед выпиской (УРС2), имел прямую корреляционную связь с показателями УРС в тесте Ландольта: показатель УРС1 с СПИ1 (r=0,22, p=0,046), УРС1 с СПИ2 (r=0,26, p=0,02), УРС1 с П1 (r=0,27, p=0,014), УРС1 с П2 (r=0,27, p=0,015), УРС2 с СПИ2 (r=0,45, p<0,0001), УРС2 с П2 (r=0,46, p<0,0001). Обсуждение результатов Клиническая эффективность операции АКШ не вызывает сомнений, однако, несмотря на улучшение состояния, значительная часть пациентов не возвращаются к труду. Восстановление трудоспособности зависит от клинического состояния, уровня ФРС и УРС, психологических качеств пациента, социально-экономических факторов, особенностей медико-социальной экспертизы. Результаты проведенного исследования показали, что после курса кардиореабилитации ФРС пациентов закономерно возросла и у большинства (80%) соответствовала расчетной норме. Это согласуется с данными, полученными другими авторами. Так, метаанализ R.Bellet [19] показал, что средний прирост дистанции ТШХ после курса кардиореабилитации составил 60,43 м. Примечательно, что относительное увеличение ФРС, оцененной по дистанции ТШХ, в нашем исследовании составляет 25,04%, что соответствует относительному приросту пикового потребления кислорода, по данным других авторов [8]. Следует отметить, что объективная нормализация ФРС не всегда учитывается при оценке трудоспособности пациентов, перенесших АКШ [20]. В результате оценки КН у пациентов, перенесших АКШ, подтверждена прогнозируемая положительная динамика. Однако у значительной части пациентов, выполнивших программу кардиореабилитации (40%), сохраняются КН, что может оказывать определенное влияние на восстановление трудоспособности. Обнаруженная нами динамика КН в целом соответствует данным других исследователей [9]. Особенности дизайна исследования, а именно отсутствие данных о степени нарушения КФ в дооперационном периоде, не позволяют отнести выявленные КН исключительно к проявлениям ПОКД. Учитывая наличие сосудистых факторов риска у всех пациентов, КН могут быть следствием хронического прогредиентного цереброваскулярного процесса (дисциркуляторной энцефалопатии). Предшествующие хирургическому вмешательству когнитивное расстройство альцгеймеровского типа и возрастная когнитивная дисфункция также могут усугублять КН, выявляемые в послеоперационном периоде. Физическая нагрузка увеличивает сердечный выброс и церебральный кровоток, что вызывает активацию различных нейробиологических механизмов в тканях мозга. Регулярно повторяющееся увеличение церебрального кровотока, связанное с регулярными физическими тренировками, вероятно, способствует ангиогенезу, нейрогенезу, синаптогенезу и синтезу нейротрансмиттеров в разных структурах головного мозга, реализующих КФ. К настоящему времени в результате значительного количества как экспериментальных, так и клинических исследований получены данные, свидетельствующие о положительном влиянии собственно физических тренировок на состояние КФ [21, 22]. В нашей работе установлена прямая корреляционная связь между ТФН, степенью нарушения КФ и УРС. Определенное значение в улучшении КФ на постстационарном этапе кардиореабилитации могут иметь снижение уровня тревоги и депрессии, а также эффект обучения, которое осуществляется в рамках информационного модуля реабилитационных программ. Полученные нами данные подтвердили, что важнейшим фактором, влияющим на эффективность кардиореабилитации пациентов, перенесших АКШ, является возраст. Однако следует подчеркнуть, что, несмотря на наличие достоверной обратной корреляционной связи возраста с исследуемыми показателями работоспособности, пожилые пациенты нуждаются в не менее активной реабилитации, чем больные средней возрастной группы. Результаты выполненного исследования позволяют заключить, что к критериям эффективности кардиореабилитационных программ, помимо улучшения клинического состояния и увеличения ТФН, следует отнести восстановление КФ и УРС, а также улучшение качества жизни, нормализацию психологического статуса и социальную адаптацию пациентов. Дальнейшее изучение результатов кардиореабилитации не только в рамках ее физического аспекта позволит разработать объективные критерии оценки эффективности и усовершенствовать методику индивидуализации реабилитационных программ. Выводы 1. Для пациентов, поступающих на второй этап реабилитации после АКШ, характерны КН разной степени выраженности, снижение УРС и ФРС. 2. У пациентов, перенесших АКШ, имеется прямая корреляционная связь между степенью нарушения КФ, УРС и ФРС. 3. Выполнение программы кард

About the authors

P. V Aleksandrov

Center for Cardiac Medicine "Black River"

Email: alexandrov-pavelmd@yandex.ru
197729, Russian Federation, Saint Petersburg, pos. Molodezhnoe, Primorskoye sh., d. 648

N. B Perepech

Saint Petersburg State University. 1

199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9

O. F Misiura

Center for Cardiac Medicine "Black River"

197729, Russian Federation, Saint Petersburg, pos. Molodezhnoe, Primorskoye sh., d. 648

References

Supplementary files