Experience of using enoxaparin sodium in the domestic production of emergency cardiology

Full Text

Б олее века назад человечество начало полу- чать данные о положительной динамике при лечении антикоагулянтами больных с ост- рым коронарным синдромом (ОКС). Гепарин, явля- ясь прямым антикоагулянтом, оказывает ингиби- рующее действие на свертывающую систему, а так- же обладает противовоспалительной, противо- отечной и антиспастической активностью. Еще в середине прошлого столетия проведенные рандо- мизированные исследования показали, что гепа- рин снижает риск тромбоэмболических осложнений и смерти. В фармакологической практике гепарин представ- лен в двух вариантах: нефракционированный гепа- рин (НФГ) и группа фракционированных, или низ- комолекулярных, гепаринов (НМГ). Имеющиеся ограничения к применению и высокая опасность осложнений при использовании НФГ стали поводом для разработок низкомолекулярных антикоагулян- тов. Эффект гепарина основывается на потенцирова- нии тромбина III и ингибирования активированного фактора внутреннего пути свертывания. Ранее про- веденные клинические исследования позволяют до- пустить, что НМГ по сравнению с НФГ может снизить риск возвратной ишемии и тромбообразования в же- лудочках. Использование НМГ имеет ряд неоспоримых пре- имуществ по сравнению со стандартным гепарином, среди них - лучшее предотвращение нового образо- вания тромбина, более низкая частота развития тромбоцитопении, отсутствие необходимости лабо- раторного контроля. Отличия в механизме действия НМГ от действия НФГ заключаются в том, что эти препараты обладают большей активностью в отно- шении фактора Ха, но не в отношении тромбина. В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) №3 ГАУЗ РКБ преимущественно получают те- рапию пациенты кардиологического профиля, в том числе со следующими клиническими ситуациями: ОКС с подъемом ST; ОКС без подъема ST; острая сердечная недостаточность; декомпенсация хронической сердечной недоста- точности; нарушение проводимости и ритма сердца. Учитывая специфику отделения, пациенты с ОКС получают высокотехнологическую помощь в экс- тренном порядке в отведенные сроки. Реперфузион- ная терапия показана всем пациентам с болью, дис- комфортом в грудной клетке в первые 12 ч, с элева- цией сегмента ST или свежей блокадой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме. Следует отметить, что проведение реперфузии миокарда путем первичного интервенционного коронарного вмешательства в со- провождении антикоагулянтной и антитромбоци- тарной терапии в условиях стационара в первые ча- сы развития инфаркта миокарда - это, без сомнений, лучший метод восстановления перфузии миокарда. Речь идет как о проведении догоспитальной тромбо- литической (фибринолитической) терапии, так и проведении чрескожного коронарного вмешатель- ства (ЧКВ) с предварительной оценкой тяжести со- стояния и риском выполнения экстренного опера- тивного вмешательства. Большая часть пациентов по- ступают из операционной после ЧКВ, предваритель- но получив интраоперационно нагрузочную дозу пе- роральных антиагрегантов тикагрелором либо кло- пидогрелом в зависимости от того, проводился тром- болизис или нет на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь, ЦРБ), с возможным интраопе- рационным введением антикоагулянтов прямого действия, а также начатым внутривенным введением антиагрегантного препарата - ингибитора агрега- ции тромбоцитов. Блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов эптифибатид при- меняется в течение 12-24 ч по стандартной схеме применения через перфузор по массе тела и клирен- су креатинина под контролем гемостазиограммы. В настоящее время в ОРИТ широко нашел примене- ние антикоагулянт прямого действия эноксапарин нат- рия (Эниксум), содержащий 3000 анти-Ха МЕ (30 мг). Данный препарат назначается согласно установ- ленным рекомендациям пациентам с ОКС как после ЧКВ, так и без проведения оперативного вмешатель- ства, а также пациентам в ранний период при острой сердечной недостаточности и при декомпенсации хронической сердечной недостаточности с целью предупреждения как ранних, так и поздних осложне- ний, с профилактической и лечебной целью. Дози- ровка шприца препарата 0,3 мл, используемая в на- шем отделении, особенно удобна в использовании для больных с ОКС. При применении в профилактических дозах эно- ксапарин натрия практически не влияет на активиро- ванное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), что, в свою очередь, избавляет от его контроля. Надо отметить эффективность применения препарата у пациентов с нестабильной стенокардией и сопут- ствующей хронической сердечной недостаточ- ностью, у которых нельзя исключить острый флебот- ромбоз, тромбоз глубоких вен неизвестной давности и локализации. У пациентов с клиническим и лабора- торным подтверждением тромбоза (D-димер, резуль- таты цветового дуплексного сканирования конечно- стей и илеофеморальных сосудов), неверифициро- ванной тромбоэмболией легочной артерии до про- ведения рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастированием можно применить эноксапарин натрия на стадии диагно- стики заболевания до возможного проведения си- стемного тромболизиса и решения вопроса об опе- ративном лечении (локальный тромболизис, уста- новка CAVA-фильтра на фоне продолжения терапии гепарином через дозатор с титрованием доз под контролем АЧТВ каждые 4 ч). Назначение и введение лечебной дозы препарата Эниксум согласно установ- ленным рекомендациям дает возможность избежать гепарининдуцированных осложнений, таких, напри- мер, как тромбоцитопения и возможные разного ха- рактера большие и малые кровотечения, гематомы, в частности при использовании артериального дюсера, с формированием ложных аневризм, а также постпункционных осложнений артерий и вен, при катетеризации центральных вен с целью венозного доступа и измерения центрального венозного давле- ния, инвазивном методе измерения артериального давления. Что касается возможных осложнений, свя- занных с применением данного антикоагулянта, нужно отметить низкий уровень кровотечений в сравнении с гепарином как при подкожном, так и внутривенном применении. По нашему опыту коли- чество возникающих осложнений при применении оригинального препарата эноксапарина натрия и препарата Эниксум сопоставимо. По результатам собственной оценки эффективности, показаний и безопасности применение препарата Эниксум яв- ляется целесообразным.

About the authors

L. I Nurmukhamedov

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

420064, Russian Federation, Kazan, Orenburgskii trakt, d. 138

R. N Akhundov

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan

420064, Russian Federation, Kazan, Orenburgskii trakt, d. 138

References

Supplementary files