Methodic recommendations Maintaining physical activity of those with limitations in health

Abstract

Edited by S.A.Boytsov

Full Text

В методических рекомендациях освещается проблема повышения физической активности среди граж- дан, имеющих ограничения в состоянии здоровья. В рекомендациях обсуждаются организационно-ме- тодические аспекты консультирования по вопросам повышения физической активности, предлагаются пути стратификации граждан в зависимости от уровня физической активности, разъясняются основные параметры физической активности и физической работоспособности, а также методы, оценивающие физи- ческое состояние граждан. Большое внимание уделяется рекомендациям по повышению физической активности. При этом предлага- ется дифференцированный подход к выбору физической активности и программам физических тренировок с учетом группы здоровья граждан и сопутствующей патологии. Рассматриваются вопросы индивидуализа- ции доступных видов бытовой активности и тренировок в домашних условиях. Методические рекомендации предназначены для кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, участковых врачей, специалистов по медицинской профилактике, медицинской реабилитации и ЛФК. Методические рекомендации подготовили сотрудники отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической меди- цины» Минздрава России: Бубнова Марина Геннадьевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела реабилита- ции и вторичной профилактики сочетанной патологии с лабораторией профилактики атеросклероза и тромбоза; Аронов Давид Меерович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководи- тель лаборатории кардиологической реабилитации. Методические рекомендации подготовлены под редакцией Бойцова Сергея Анатольевича - доктора медицин- ских наук, профессора, директора ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, главного специалиста Минздрава России по медицинской профилактике. Рецензенты: Руководитель отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России д-р мед. наук, профессор Калинина А.М. Ведущий научный сотрудник ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России д-р мед. наук, профессор Ипатов П.В. Содержание Список сокращений 6 Проблема физической активности для общественного здравоохранения 7 Доказательства роли физической активности в сохранении и укреплении здоровья 7 Вопросы безопасности физической активности 8 Организационно-методические аспекты консультирования по вопросам повышения физической активности 9 Стратификация пациентов по группам здоровья и физической активности 10 Основные параметры физической активности и физической работоспособности 12 Характеристика методов, оценивающих физическую активность, физическое состояние и физическую работоспособность 13 Методы измерения (оценки) интенсивности физической активности 14 Вопросы медицинского обследования при включении пациента в программу повышения физической активности 16 Рекомендации по повышению ежедневной физической активности 17 Дифференцированный подход к выбору вида физической активности в зависимости от группы здоровья 18 Организационно-методические аспекты выбора средств, структуры и режимов физической активности 18 Программа физических тренировок 20 Принцип дозирования тренирующей нагрузки 21 Общие принципы построения программы физических тренировок 21 Физическая активность пациентов с доказанными ССЗ 22 Определение темпа тренировочной ходьбы у больных ИБС 23 Общие рекомендации по бытовой двигательной активности 25 Неконтролируемые (в домашних условиях) физические тренировки 25 Разные виды физической активности 25 Оздоровительная ходьба 25 Использование педометра для оценки ходьбы 26 Оздоровительный бег 26 Утренняя гимнастика 27 Оздоровительное плавание 27 Оздоровительная тренировка на лыжах .27 Другие оздоровительные формы физической активности 27 Физическая активность в отдельных группах 28 Пожилые 28 Физическая активность при ожирении . .28 Физическая активность при сахарном диабете 28 Физическая активность при артериальной гипертонии 32 Физическая активность при хронической сердечной недостаточности 32 Физическая активность при хронической обструктивной болезни легких 34 Физическая активность при артритах и артрозах 35 Заключение 36 Приложения 37 Глоссарий 49 Список литературы 50 Список сокращений АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВСС - внезапная сердечная смерть ВЭМ - велоэргометр ДАД - диастолическое артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела ЛВП - липопротеиды высокой плотности ЛНП - липопротеиды низкой плотности ЛФК - лечебная физическая культура МЕ - метаболические единицы МПК - максимальное потребление кислорода (О2) ОР - относительный риск ПН - почечная недостаточность САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ССР - сердечно-сосудистый риск ССС - сердечно-сосудистая система ТГ - триглицериды ФА - физическая активность ФК - функциональный класс ФН - физические нагрузки ФР - фактор риска ФРС - физическая работоспособность ФТ - физические тренировки ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХС - холестерин ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧД - частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография Проблема физической активности для общественного здравоохранения Значимость гиподинамии как проблемы здраво- охранения постоянно растет, поскольку недостаточ- ная физическая активность (ФА) является доказанным фактором риска (ФР) развития целого ряда хрониче- ских неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и их осложнений, в том числе таких серьезных, как атеро- склероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артери- альная гипертония (АГ), мозговой инсульт, ожирение, сахарный диабет (СД), рак, артрит и остеопороз. У фи- зически неактивных людей выше риск развития АГ на 35-53%, ИБС - на 30%, СД - на 27%, рака молочной же- лезы и толстой кишки - на 21-25%. Несмотря на бесспорную пользу двигательной ак- тивности, возможности для физически активного образа жизни населения сокращаются, тогда как рас- пространенность сидячего образа жизни увеличива- ется в большинстве стран мира и в России. Это при- водит к негативным последствиям для здоровья граждан и ухудшению социально-экономической ситуации. Так, в России с 1995 по 2011 г. (за время, эк- вивалентное только половине смены поколений) уровень ФА снизился на 18%, а к 2030 г. прогнози- руется его снижение до 32%. Около 40% взрос- лого населения России в настоящее время имеют низкую ФА как на работе, так и в сво- бодное от работы время. По данным Всемирной организации здравоохра- нения (ВОЗ), гиподинамия - четвертая причина смертности населения в мире: на ее долю в 2008 г. приходилось 5,3 млн случаев преждевременной смертности из 57 млн смертей в мире, т.е. 9% от об- щего числа случаев смерти в мире. Недостаточно фи- зически активные люди имеют выше (на 20-30%) риск смерти от всех причин по сравнению с теми, кто занимается умеренной ФА, по крайней мере 30 мин в большинстве дней в неделю. Вклад гиподина- мии в преждевременную смертность россиян состав- ляет 9% (низкая ФА по значимости - седьмой фактор среди ведущих причин преждевременной смертности населения в России по данным Всемирного банка, 2005). Известный американский специалист S.Blair считает, что недостаточная ФА - «наибольшая пробле- ма здоровья населения в XXI веке» (2009 г.). Недостаток ФА вносит существенный вклад в пря- мые и косвенные расходы на здравоохранение, ока- зывает отрицательное воздействие на производи- тельность труда и продолжительность здоровой жиз- ни граждан. Если распространенность гиподинамии сократится на 10%, то удастся предотвратить более чем 533 тыс. смертей ежегодно, а если на 25% - то 1,3 млн смертей. Устранение низкой ФА как ФР при- ведет к увеличению продолжительности жизни насе- ления Европы в среднем почти на 1 год, а населения России - почти на 6 мес. Повышение ФА граждан, имеющих ограничения в состоянии здоровья, - это не только проблема меди- цины, но и межведомственная проблема, требующая взаимодействия различных структур и ведомств. Доказательства роли физической активности в сохранении и укреплении здоровья ФА и физкультура способствуют общему оздоров- лению организма и являются фактором лечения и профилактики ХНИЗ. Основные действия по повы- шению ФА должны быть нацелены на ее пропаганду, поддержку и популяризацию. Медицинским специалистам и профессионалам физкультурно-оздорови- тельной сферы следует активнее использовать физи- ческие упражнения в работе с гражданами, имеющи- ми ограничения в состоянии здоровья. «ФА - это естественное лекарственное средство». ФА должна рассматриваться как часть медицинского инструментария, поскольку методы, ее повышающие, достаточно эффективны в профи- лактике ХНИЗ. У граждан с ограничениями в состоя- нии здоровья программы, направленные на повы- шение ФА, должны быть адаптированы к возможно- стям их организма и составлены с учетом индивиду- альных особенностей каждого человека, например, конкретных рисков, ограничений по физическому здоровью или способности к выполнению упражне- ний. Вмешательства, обеспечивающие снижение рас- пространенности недостаточной ФА, имеют ком- плексный характер и осуществляются на мультисек- торальной основе с участием всех заинтересован- ных сторон на разных уровнях общества. По определению ВОЗ ФА - это любые движения те- ла при помощи мышечной силы, сопровождающиеся расходом энергии, включая ФА на работе и в свобод- ное время, а также обычные (бытовые) виды еже- дневной физической деятельности. Для оценки уровня ФА используются две ха- рактеристики: ФА на работе и в часы досуга. Пока- зано, что только повышение ФА в свободное от рабо- ты время укрепляет здоровье и оказывает положи- тельный эффект в профилактике ХНИЗ. Такая ФА мо- жет быть изменена волей и желанием практически каждого человека. Известно, что при повышении ФА наблюдается улучшение липидного спектра крови в виде сниже- ния уровней общего холестерина (ХС), триглицери- дов (ТГ) и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), а также повышение концентрации антиате- рогенного ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП). Это уменьшает риск развития заболеваний, обусловленных атеросклерозом. У лиц с ФР и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) аэробные физические нагрузки (ФН) могут усиливать перфузию миокарда за счет увеличения внутреннего диаметра крупных коронарных арте- рий, улучшения микроциркуляции и функции эндо- телия; модулировать автономный вегетативный ба- ланс; индуцировать ишемическое прекондициони- рование миокарда (процесс, при котором преходя- щая кратковременная ишемия миокарда во время ФН повышает толерантность миокарда к последующему более длительному ишемическому воздействию), в результате чего уменьшаются повреждение миокарда и риск развития потенциально смертельных желу- дочковых тахиаритмий. Под влиянием ФН умеренной интенсивности сни- жаются содержание фибриногена, активность VII фактора коагуляции и агрегация тромбоцитов на фоне повышения фибринолитической активности крови, что уменьшает риск тромбообразования. Такие ФН, нивелируя дисбаланс между потреблением и расходом энергии, содействуют снижению массы тела и предупреждают развитие ожирения. При этом наблюдается нормализация толерантности к уг- леводам, что уменьшает риск развития СД. Имеется прямое положительное влияние ФА на риск заболеваний скелетно-мышечной системы. Активный образ жизни и занятия физической культу- рой в молодом возрасте ведут к максимальному увеличению минеральных веществ в организме, а в по- жилом возрасте - к снижению скорости возрастной потери костного кальция (декальцинации), что бла- гоприятно влияет на предупреждение остеопороза. Физически активные взрослые люди имеют мень- ший риск перелома костей тазобедренного су- става или позвонка. Увеличение объема упражне- ний минимизирует уменьшение минеральной плот- ности позвоночника или тазовых костей, способ- ствует укреплению массы скелетных мышц. ФА уме- ренной интенсивности и продолжительностью 100-200 мин в неделю связывают с более низкой вероятностью развития артрита у женщин. Активный образ жизни сопровождается снижени- ем риска злокачественных новообразований различной локализации, хотя точный механизм та- кого защитного влияния ФА неизвестен. В большей степени регулярная ФА средней интенсивности (на- пример, 30-60 мин в день) связана с профилактикой рака молочной железы и толстой кишки. Физически активные люди чаще имеют хорошее самочувствие, настроение и более устойчивы к стрессам и депрессии. Доказано, что регулярная ФА в течение 150 мин в неделю снижает заболеваемость ССЗ (≈ на 40%), инсультом (на 27%), СД типа 2 (на 58%), болезнью Альцгеймера (≈ на 40%), раком прямой кишки (60% и более) и легких (на 20-24%), возврат рака молочной железы (≈ на 50%) и риск падений (на 30%, что особен- но актуально для пожилых людей), а также предупреж- дает появление депрессии и ожирения, формирует здоровый образ жизни, сохраняет профессиональную трудоспособность на оптимальном уровне. Регулярные аэробные ФА и ФН уменьшают риск смертельных и несмертельных коронарных событий у здоровых лиц, людей с ФР, больных ССЗ в любом воз- расте, мужчин и женщин, в дозовой зависимости. Так, при продолжительности ФА до 30 мин/нед относитель- ный риск (ОР) развития инфаркта миокарда (ИМ) со- ставлял 0,92 (95% доверительный интервал 0,67-1,28), а при ФА>210 мин/нед - 0,71 (95% доверительный ин- тервал 0,63-0,79), т.е. степень снижения ОР возраста- ла от 8 до 29% соответственно. Увеличение продолжи- тельности регулярной ФА позитивно влияет и на сни- жение смертности от всех причин: при ФА<150 мин/нед снижение ОР составило 21% (р<0,001), при ФА 150-300 мин/нед - 34% (р<0,001) и при ФА>300 мин/нед - 46% (р<0,001). Кардиореспираторные физические тренировки (ФТ) в сравнении с простой аэробной ФА во всех процентилях более 25-го в большей степени (прак- тически вдвое) снижают ОР сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - ИБС и инсульт. Отличительной особенностью аэробных ФТ является возможность их точного дозирования и объективного измерения. Доказано, что регулярные аэробные ФТ в про- граммах кардиологической реабилитации сни- жают сердечно-сосудистую смертность (на 30%), смертность от всех причин (на 20%), по- требность в госпитализации (на 60%) и риск повторного ИМ (на 17% за год). Положительное воздействие оптимального режи- ма ФА и аэробных ФН (умеренной интенсивности) на физическое состояние граждан, имеющих огра- ничения в состоянии здоровья, проявляется в сле- дующих эффектах: достижение достаточного уровня физической тре- нированности, в первую очередь, сердечно-сосуди- стой системы (ССС) и дыхательной; приобретение гибкости, мышечной силы и физи- ческой выносливости; усиление компенсаторных возможностей организ- ма человека; повышение максимального потребления кислоро- да (МПК) и физической работоспособности (ФРС); уменьшение потребности миокарда в кислороде (О2) для выполнения того же уровня ФА, что снижа- ет вероятность развития ишемии миокарда. Среди показателей ФА именно высокая ФРС - наи- более строгий предиктор снижения частоты буду- щих кардиальных событий. Показано, что повыше- ние уровня ФА обеспечивает рост ФРС человека в пределах 1-2 метаболических единиц (МЕ). В то же время повышение ФРС на 1 МЕ снижает смерт- ность на 8-20%. Увеличение физической трени- рованности на каждую 1 МЕ повышает выжи- ваемость на 10-25%. Итак, оптимальный уровень ФА содействует благо- получию, сохранению физического и психического здоровья, предотвращению развития ХНИЗ, улучше- нию социального взаимодействия людей и качества жизни, обеспечению экономического эффекта, что вносит определенный вклад в устойчивое развитие окружающей среды. Вопросы безопасности физической активности Наиболее серьезный риск, связанный с увеличе- нием ФА, - это внезапная сердечная смерть (ВСС), причиной которой может быть скрытое ССЗ. Часто- та развития ВСС невелика и обычно обусловлена ФН высокой интенсивности, в первую очередь ста- тического характера, а не рекомендуемой динами- ческой ФА умеренной интенсивности. По данным Американской ассоциации сердца, число случаев ВСС, связанных с ФН различной интенсивности, со- ставляло 1 случай на 360 тыс. часов бега или 1 слу- чай на 565 тыс. часов ФА (в 40% случаев это были больные ИБС и лица со скрытой сердечной патоло- гией без предварительного тщательного обследова- ния). У здоровых людей риск серьезных ССО, связанных с ФТ, крайне низок - в пределах 1 случая на от 500 тыс. до 2600 тыс. пациенто-лет упражнений. Вероятность развития ССО во время занятий в программах кардио- реабилитации под контролем медицинских работни- ков крайне мала и составляет 1 случай на 50-120 тыс. пациенто-лет упражнений, а со смертельным исхо- дом - 1 случай на 340-750 тыс. пациенто-лет ФТ. Риск коронарных событий и ВСС во время или после ФН (высокой интенсивности и, особенно, спортивной направленности) выше у лиц детрени- рованных, или изредка тренирующихся, или имею- щих противопоказания к ФН. В целом смертность среди физически активных людей на 40% ниже, чем у лиц, ведущих сидячий образ жизни. Люди обычно умирают не от занятий ФА, а от ССЗ. Вот почему важно подходить к вопросам повышения уров- ня ФА дифференцированно. Абсолютными противопоказаниями для начала или продолжения занятиями ФА в целях оздоровле- ния являются: обострение основного заболевания, нестабильность клинического состояния, острые ин- фекционные заболевания, беременность (женщины занимаются по специальным программам), наличие симптомов, подозрительных в отношении ССЗ или других заболеваний (необходимо полное обследова- ние, включая проведение теста с ФН). Пациенты, перенесшие острые коронарные или сосудистые события, или имеющие серьезные осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыха- тельной и других систем, включаются в физические программы реабилитации и вторичной профилакти- ки в соответствии с разработанными показаниями и противопоказаниями под контролем врача-специа- листа (по профилю заболевания), врача по лечебной физкультуре (ЛФК), инструктора-методиста и мето- диста ЛФК в центрах реабилитации или реабилита- ционных отделениях медицинских организаций. Чаще с ФА связывают получение скелетно-мышеч- ных травм, но эти неблагоприятные явления встре- чаются редко, особенно при ФА средней интенсивно- сти (например, при ходьбе пешком). Существует ложное мнение, что занятия ФА - причина арт- ритов или постоянного повреждения суставов. Показано, что бегуны, занимающиеся бегом на протя- жении многих лет, имеют не больше проблем с суста- вами, чем люди того же возраста, ведущие малопод- вижный образ жизни. Американский фонд артрита рекомендует занятия аэробикой, тренировку гибко- сти и мышечной силы как важную часть поддержи- вающей терапии у пациентов с артритами. Безопасность нагрузок низкой и умеренной интен- сивности доказана в профилактических и реабили- тационных программах. Риск неблагоприятных яв- лений существенно снижается за счет постепенного увеличения уровня ФА и ФН (особенно для людей, ве- дущих малоактивный образ жизни), выбора ФА уме- ренной интенсивности и более консервативного подхода к выполнению физических упражнений. Для снижения риска травм во всех видах ФА, где такой риск существует, рекомендуется использовать сред- ства защиты, например, шлемы. Организационно-методические аспекты консультирования по вопросам повышения физической активности Оценка уровня ФА, информирование пациента о вопросах ФА, его мотивирование и обучение мето- дам повышения ФА с предоставлением конкретных рекомендаций должны стать ключевым аспектом в решении задач профилактики ХНИЗ. Врачи-тера- певты и врачи общей практики (семейные), знаю- щие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения и бытовые проблемы, мо- гут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования по вопро- сам повышения ФА. Организационные и методические аспекты повы- шения ежедневной ФА поднимаются и обсуждаются в рамках основных форм профилактического кон- сультирования: краткое профилактическое консультирова- ние проводится в ходе повседневного приема па- циентов врачом (фельдшером) любой специально- сти, медицинским работником отделения (кабине- та) медицинской профилактики или центра здо- ровья, а также является обязательным компонентом профилактического медицинского осмотра при диспансеризации участковым врачом; углубленное индивидуальное профилактиче- ское консультирование и/или групповое про- филактическое консультирование (школы здоровья, школы для пациентов) осуществ- ляются в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики специально обученным медицин- ским персоналом (врачом, фельдшером) как по направлению участкового врача (врача-специалиста), так и при самостоятельном обращении, а также в рамках профилактического медицинского осмотра и второго этапа диспансеризации. Роль пациента в вопросах повышения ФА не может ограничиваться только простым подчинением вра- чебным предписаниям, пациент должен стать актив- ным и ответственным участником предлагаемой программы. Врачу-консультанту следует помнить, что ФР поведенческого характера (вредные привычки - куре- ние, чрезмерное употребление алкоголя, нерацио- нальное питание, гиподинамия и пр.) обычный чело- век чаще воспринимает как жизненные удовольствия и отдых (многочасовое сидение у телевизора). Имен- но поэтому традиционно даваемые советы по повы- шению ФА чаще всего не выполняются, так как на- правлены на «лишение этого удовольствия». Врачебное консультирование по вопросам ФА - одна из многих областей, в которой врачи первично- го звена здравоохранения могут благотворно влиять на изменение образа жизни своих пациентов. При консультировании граждан (пациен- тов) по вопросам ФА необходимо придержи- ваться определенного алгоритма действия (табл. 1). Оценка уровня ФА по опроснику, представленно- му в Приложении 1 (опросник заполняется пациен- том, который из 8 предложенных уровней ФА выби- рает соответствующий ему), позволяет выделить три категории лиц с разной степенью мотивации к повышению ФА и необходимостью применения разных подходов при профилактическом консуль- тировании: а) лица, физически неактивные и без намерений за- ниматься физическими упражнениями (по опрос- нику №1); б) лица, раздумывающие или пытающиеся что-либо предпринять (по опросникам №2-4); в) физически активные лица (по опросникам №5-8). После оценки уровня ФА и ФРС врачу важно решить, как пациент относится к рекомендациям по их повы- шению или коррекции, насколько он готов изменить свое поведение. Это поможет медицинскому специа- листу выбрать наиболее эффективную тактику повы- шения ФА. Не следует сразу навязывать пациенту кон- кретные рекомендации, когда он не понимает их предназначения и не желает что-либо делать само- стоятельно. Скептическое отношение пациента может оказаться серьезной преградой к успешному достиже- нию цели. Для преодоления существующих барьеров, повышения мотивации пациента к оптимизации своей ФА и участию в ФТ могут привлекаться другие специалисты, например, клинические психологи. При консультировании пациента по вопро- сам ФА врачу следует: обсудить с пациентом вопросы позитивного влия- ния ежедневной ФА на укрепление здоровья, улуч- шение физического состояния, коррекцию ФР, сни- жение риска развития заболеваний, обусловленных недостаточной ФА; мотивировать пациента на включение в повседнев- ную жизнь физических упражнений; выяснить ФА пациента во время досуга [например, «Сколько раз в неделю пациент выполняет какую- нибудь ФН (включая ходьбу), которая длится 20 мин или более? Какая нагрузка была бы для па- циента достаточно тяжелой, чтобы у него уча- стилось дыхание или пульс?»], что также поможет Таблица 1. Алгоритм действия врача при консультировании граждан (пациентов) по вопросам повышения ФА № Последовательность действия врача Используемые методы 1 Провести оценку повседневной ФА при каждой консультации и диспансеризации 2 Оценить клиническое состояние пациента 3 Определить ССР пациента 4 Выяснить наличие противопоказаний для занятий ФА 5 Стратифицировать пациентов по группам здоровья и диспансерного наблюдения (I, II и III группы) 6 Оценить физическое состояние пациента (ФРС, физическую тренированность, подготовленность) и вписать результаты обследования в карту обратившегося гражданина (пациента) 7 Предоставить структурированные рекомендации по повышению ФА и внести их в индивидуальную регистрационную карту пациента 8 Направить гражданина (пациента) на систематические физические занятия с целью повышения ФА и ее поддержания на достигнутом уровне. Дать рекомендации 9 Регистрировать в амбулаторной карте пациента динамику показателей ФА, вносить необходимые изменения в тактику коррекции ФА при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов 10 Контролировать выполнение рекомендаций, определять приверженность программе повышения ФА и одобрять позитивные изменения Примечание. ССР - сердечно-сосудистый риск, ЧД - частота дыхания, ИМТ - индекс массы тела, ВЭМ-проба - велоэргометрическая проба. Короткий опросник по ФА в Приложении 1 Выяснить наличие жалоб и анамнез болезни Выявить ФР и сопутствующие заболевания Измерить АД, ЧСС, ЧД Рассчитать ИМТ по формуле: масса тела (в кг)/рост (в метрах)2 Первичная профилактика - вычислить ССР по шкале SCORE Вторичная профилактика - пациенты с ССЗ (ИБС, после ИМ, инсульта) относятся к категории высокого и очень высокого ССР Внимательно ознакомиться с анамнезом, жалобами пациента В сомнительных случаях - дополнительное инструментально-биохимическое обследование Приказ от 21 декабря 2012 г. №1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения» Глава 5 и Приложение 2 настоящих рекомендаций Опросник ФА ОДА23+ (ФГБУ ГНИЦ ПМ) в Приложении 3 и главе 6.1 Тест с 6-минутной ходьбой в Приложениях 4-5 и главе 6.1 Проба с приседаниями (по Д.М.Аронову, 1993) в главе 6.1 Проба с ФН (ВЭМ-проба, тредмил-тест) Массовый тест оценки физического состояния в главе 6.1 К выбору средств по ФА, режимов и объемов ФН следует подходить дифференцированно, с учетом сформированных трех групп здоровья, возраста, образа жизни, наличия ограничений со стороны опорно-двигательного аппарата, параметров ФРС, степени физической тренированности и уровня физического состояния Граждан (пациентов) с недостаточным уровнем ФА или желающих поддерживать достигнутый уровень ФА направить в оздоровительные (центры здоровья), профилактические (отделения и центры медицинской профилактики), лечебно- физкультурные и медицинские учреждения Граждан со специфическими проблемами здоровья вовлекать в контролируемые программы реабилитации (например, кардиореабилитация после ИМ или нейрореабилитация после перенесенного инсульта) после консультации у врача- специалиста (по профилю заболевания) Анкетирование граждан по ранее применяемым опросникам ФА в динамике Выполнение нагрузочных тестов (6-минутный тест, проба с приседанием или ФН) Регулярность визитов согласно существующим приказам и стандартам, а также по потребности Опрос пациента Выявление факторов, препятствующих повышению ФА Повышение мотивации пациента к оптимизации своей ФА и участию в ФТ с привлечением других специалистов, например клинических психологов классифицировать уровень физической подготов- ки пациента; помочь в разработке личных планов по повыше- нию ФА, дать совет в отношении выбора соответ- ствующего типа и уровня ФН, оптимально вписы- вающейся в повседневную жизнь пациента (соглас- но его возрасту, тренированности, состоянию здо- ровья), являющейся малотравматичной и не вызы- вающей отрицательного эффекта; наблюдать за пациентом и мониторировать соблю- дение им рекомендаций по ФА; поддерживать всех пациентов в их стремлении до- стичь хороших результатов, но особенно тех, кто вернулся к прежнему низкому уровню ФА. При профилактической консультации пациентов по вопросам ФА следует учитывать социальное поло- жение пациента, адаптировать рекомендации по за- нятию физическими упражнения и ФА к культурно- приемлемой для гражданина форме и его возрасту. Следует помнить, что улучшение качества жизни посредством повышения ежедневной ФА до умеренного уровня можно ожидать в лю- бом возрасте. Поскольку граждане могут находиться на разной стадии изменения поведенческих ФР, то и цель кон- сультирования по вопросам ФА на каждой из стадий будет различна (табл. 2). К ключевым факторам, способным сделать правильный выбор гражданина (пациента) в сторону повышения ФА, можно отнести сле- дующие: уверенность в собственных возможностях зани- маться ФА; получение удовольствия от занятий ЛФК; осознание того, что польза от ФА перевешивает все доводы «против»; наличие социальной поддержки (от членов семьи, друзей и др.); активная позиция врача в повышении ФА пациента и его поддержка. Во время проведения индивидуального консульти- рования пациенты часто задают вопросы, которые носят общий характер. В помощь врачу определен- ные варианты ответов на некоторые из них и утвер- ждения пациента представлены в табл. 3. Важно по- нимать, что пациент вырабатывает полезные для здо- ровья физические привычки постепенно - шаг за шагом. Стратификация пациентов по группам здоровья и физической активности Разные виды бытовой и ежедневной ФА, типы ФН у граждан, имеющих ограничения в состоянии здо- ровья, должны строго индивидуализироваться в за- Таблица 2. Алгоритм действия врача на разных стадиях изменения поведения граждан (пациентов) при первичном консультировании по вопросам ФА и последующем мониторировании ФА Модель поведения гражданина (пациента), оцениваемая по опроснику в Приложении 1 Действия врача Пациенты неактивные и «незаинтересованные» (соответствует №1 опросника) Пациенты на стадии обдумывания или уже пытающиеся что-либо делать (соответствует №2-4 опросника) Пациенты, изменившие свое поведениев сторону повышения ФА, т.е. физически активные (соответствует №5-8 опросника) Важно убедить пациента в пользе ФА, описав ее Индивидуализировать эту пользу конкретно для гражданина (пациента) Определить возможные препятствия Предложить обдумать все «за» и «против» Составить индивидуальный план для начала занятий, подчеркнув пользу ФА Выбрать предпочтительный вид ФА Определить лиц из окружения пациента, способных оказать психосоциальную поддержку Выяснить возможные препятствия Определить пути преодоления препятствий Убедить в реальности изменений Контролировать результат Поощрять ФА пациента Уточнить и обсудить индивидуальный план и программу оптимизации повышения ФА Сформировать круг психосоциальной поддержки Выяснить наличие каких-либо препятствий и наметить пути их устранения Убедить пациента продолжать занятия ФА Контролировать результат Таблица 3. Некоторые утверждения пациента, часто обсуждаемые при индивидуальном консультировании, и ответы на них Разные позиции пациента Возможные ответы врача Первая позиция пациента: «Я слишком занят (или имею недостаточно времени) заниматься ФА» Вторая позиция пациента: «Я слишком устаю в конце рабочего дня, чтобы заниматься ФА» Третья позиция пациента: «Я не люблю заниматься ФА» Четвертая позиция пациента: «Я боюсь навредить себе» Пятая позиция пациента: «У меня “плохие колени”, и я боюсь артрита» Начинайте медленно заниматься ФА. Примите решение заниматься 2 раза в неделю по 10 мин. Обязуйтесь следовать этому плану в течение 2 нед, затем пересмотрите его и составьте новый план Сейчас для вас наиболее важно выработать привычку быть физически активным. Не переживайте, если вы не следуете плану абсолютно. Если вы уделили занятию меньше времени или занимались 2 раза на этой неделе вместо 3 раз, это тоже хорошо У вас может появиться желание увеличить вашу ФА до 3 раз в неделю по 30 мин на каждое занятие Планируйте свои занятия ФА. Следуйте этому плану так, как бы вы следовали назначениям врача Планируйте занятия ФА вместе с членами вашей семьи или друзьями. Считайте этот совет врачебным рецептом для вас Через 2-3 нед после занятий ФА у вас будет больше энергии ФА - наилучший путь для снижения и управления стрессом ФА может быть реальным способом избавления от стресса Вы можете выбрать другое время для занятий ФА ФА не должна стать скучным занятием или тяжелой работой Выберите такой вид ФА, который нравится вам и доставляет удовольствие Найдите кого-нибудь из вашей семьи или друзей, которые будут заниматься с вами вместе Постепенно вы будете получать намного больше удовольствия от занятий ФА Если это не убеждает вас, сосредоточьтесь на положительных моментах, которые вы получите от занятий ФА (например, больше энергии, улучшение здоровья, красивое тело). Составьте список разных видов полезного воздействия ФА, которые важны для вас, и поместите его там, где вы будете часто его видеть Программа ФА от низкой до умеренной интенсивности безопасна, и вы сможете получить пользу для здоровья от занятий ФА на этом уровне Шансы навредить себе практически равны нулю, при условии, если вы будете внимательно следовать рекомендациям Медленное начало и медленное увеличение нагрузки - наилучшая защита от повреждений Если у вас имеются вопросы, пожалуйста, не стесняйтесь обратиться к нам Если у вас уже имеется артрит, связанный с нагрузками, ходите или занимайтесь ФА, не связанной с нагрузкой весом, например, полезно плавание или езда на велосипеде Для многих пациентов с «плохими коленями» плавание оказалось крайне полезным, так как это не связано с нагрузкой весом и не оказывает давления на суставы ФА умеренной интенсивности не является причиной артритов! На самом деле ФА - важный компонент лечения артритов у пациентов вне фазы обострения В период обострения артрита вы должны воздерживаться от занятий ФА. Как только обострение закончится, вы можете осторожно вернуться к своим любимым занятиям ФА Основной дискомфорт от занятий ФА возникает от перегрузки (слишком много, слишком быстро). Поэтому начинайте и увеличивайте нагрузку медленно. Это поможет вам решить проблему с артритом висимости от многих факторов. С этой целью перед тем как приступить к разработке программы по по- вышению ФА пациента - определить в рекомендуе- мые группы здоровья и диспансерного наблюдения (Приказ от 21 декабря 2012 г. №1344н «Об утвержде- нии порядка проведения диспансерного наблюде- ния»). Группы здоровья - одна из наиболее эффек- тивных форм занятий физическими упражнениями граждан с ограничениями в состоянии здоровья с це- лью его укрепления, повышения ФРС, предупрежде- ния развития и прогрессирования ХНИЗ. группа здоровья - граждане, у которых не уста- новлены ХНИЗ, отсутствуют ФР развития таких забо- леваний или имеются указанные ФР при низком или среднем суммарном ССР, т.е. граждане, не нуж- дающиеся в диспансерном наблюдении. группа здоровья - граждане, у которых не установлены ХНИЗ, но имеются ФР таких заболева- ний при высоком или очень высоком суммарном ССР, а также граждане с заболеваниями/состояния- ми, не требующими дополнительного обследования и диспансерного наблюдения (пациенты высоко- го ССР составляют группу диспансерного на- блюдения). группа здоровья - граждане с заболеваниями, требующими диспансерного наблюдения или оказа- ния специализированной, в том числе высокотехно- логичной медицинской помощи, а также граждане с Таблица 4. ЧСС при различном проценте потребления O2 во время ФН в зависимости от возраста и пола (по R.Shepard, 1969) Процент потребления O2 Возраст, лет 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж ЧСС, уд/мин 40 115 122 115 120 115 117 111 113 110 112 60 141 148 138 143 136 138 131 134 127 130 75 161 167 156 160 152 154 145 145 140 142 100 195 198 187 189 178 179 170 171 162 163 Таблица 5. ЧСС при разных уровнях потребления O2 в зависимости от возраста, пола и степени физической тренированности (по L.Sheffield и D.Roitman, 1976) Степень тренированности Процент от максимальной ФН Возраст, лет 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 ЧСС, уд/мин Слабая 100 197 195 193 191 189 187 184 182 180 178 176 172 172 170 168 90 177 175 173 172 170 168 166 164 162 160 158 157 155 153 151 75 148 146 144 143 142 140 138 137 135 134 132 131 129 128 126 60 118 117 115 114 113 112 110 109 108 107 106 104 103 102 101 Высокая 100 190 188 186 184 182 180 177 175 173 171 169 167 165 163 161 90 171 169 167 166 164 162 159 158 156 154 152 150 149 147 145 75 143 141 140 138 137 135 133 131 130 128 127 125 124 122 121 60 114 113 112 110 109 106 105 104 103 101 100 99 98 97 подозрением на заболевание, требующее дополни- тельного обследования (группа диспансерного на- блюдения); Приложение 2. В первичной профилактике ССР определяется по системе SCORE и соответствует 10-летнему риску развития смертельных ССЗ: низкий риск - ниже 1% , средний риск - 1-4%, высокий риск - 5-9% и очень высокий риск - 10% и более. Пациенты с ССЗ (после ИМ и мозгового инсульта, с ИБС, каротидным атеро- склерозом, хронической сердечной недостаточ- ностью - ХСН и т.п.) относятся к группе очень высо- кого ССР. Перед назначением рекомендаций по ежедневной ФА и участию в программах систематических ФТ пациентов всех трех групп здоровья целесообразно разделить по возрасту: 1-я категория - лица в возрасте 18-39 лет; 2-я категория - лица в возрасте 40-64 лет; 3-я категория - лица в возрасте 65 лет и старше. Следует обратить внимание на граждан (пациентов) с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, которые могут быть отнесены к разным группам здоровья, что влечет за собой изменения тактики оценки их «ограниченности» в состоянии здоровья по занятиям ФА. При выборе того или иного режима ФА следует определить исходную ФРС и физическую тре- нированность (подготовленность) пациента. В этой связи рационально выделять подгруппу лиц, ведущих сидячий образ жизни (детренированные), и подгруппу физически активных лиц. Такое деление граждан (па- циентов) позволяет дифференцированно подходить к назначению общих рекомендаций по повседневной ФА и выбору средств физической культуры. Основные параметры физической активности и физической работоспособности При ФА и ФН пропорционально интенсивности их повышения нарастает потребление O2. Но наступает тот предел, при котором дальнейшее увеличение ФН уже не сопровождается ростом потребления O2. Этот уровень называется МПК. МПК (VO2max, л/мин) - важнейший физиологиче- ский показатель, отражающий способность организ- ма обеспечивать возросшую потребность тканей в O2 при предельной активации функции ССС и дыха- тельной системы. Величина МПК - это наивыс- ший достижимый уровень аэробного обмена при ФН (по сути это показатель аэробной способно- сти организма или уровень выносливости кардио- респираторной системы). Вот почему показатель МПК является ведущим в определении функциональ- ного состояния и ФРС человека посредством нагру- зочных тестов. Для молодых и хорошо тренированных людей МПК составляет 4 л/мин у мужчин и 3 л/мин у жен- щин. Величина МПК снижается у пожилых людей, лиц, ведущих сидячий образ жизни или с признака- ми нарастания функциональной недостаточности ССС. Наличие прямой зависимости между МПК и максимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) дает возможность стандартизировать нагрузку по величине последней. Нормативы ЧСС при разных уровнях потребления O2 во время ФН в зависимости от пола и возраста представлены в табл. 4. Вместе с тем на уровень ЧСС значительное влияние оказывает степень тренированности человека. Фи- зическая тренированность - это возможность человека выполнять ту или иную ФН. Физическая тренированность зависит от физических факторов (выносливости, силы, гибкости) и может быть об- условлена генетически унаследованными способно- стями. Физическая тренированность чаще всего рас- сматривается как просто тренированность сер- дечно-сосудистой и дыхательной систем. Благодаря «экономизации» работы сердца под влиянием систематических ФТ или ФА в быту и на производстве рост ЧСС в ответ на одну и ту же нагруз- ку меньше у тренированных лиц (физически актив- ных), чем у нетренированных (физически неактивных). Это обстоятельство учтено в нормативах, пред- ложенных L.Sheffield и D.Roitman в 1976 г. (табл. 5). Улучшение метаболизма, зависящего от способности организма утилизировать O2 во время нагрузки, до- стигается при регулярной аэробной ФА на уровне от 40 до 75% от МПК. Максимальная ФН (в Вт) по результатам теста с ФН - это тот уровень нагрузки, при которой нагру- зочная проба прекращается в связи с резким утомле- нием и невозможностью продолжения нагрузки. ФРС по определению экспертов ВОЗ - это способ- ность человека затрачивать физическую энергию для выполнения разных видов физической деятельно- сти. Большинство рассматривают ФРС как понятие комплексное, включающее по меньшей мере три ос- новные группы показателей: эргометрические (МПК, мощность ФН, общий объем выполненной физиче- ской работы, максимальные энерготраты); метабо- лические (МПК, МЕ); гемодинамические (ударный объем крови, максимальный сердечный выброс, об- щее периферическое сопротивление и т.д.). Снижение уровня ФРС свидетельствует о наруше- ниях в состоянии здоровья. При рациональном обра- зе жизни создаются условия для повышения уровня ФРС, а значит, и улучшения состояния здоровья. Метаболические единицы означают метаболи- ческий эквивалент (МЕ). 1 МЕ - это скорость расходо- вания энергии в состоянии покоя (основные энерге- тические затраты), 1 МЕ составляет ≈4,6-6,2 кДж/мин. Условно 1 МЕ=VO2 3,5 мл/мин/кг. ФА часто классифицируется по степени интенсивности с применением ME в качестве эталона. Боль- шинство рекомендаций по ФА основывается на по- ложении, что польза от ФА для здоровья связана с об- щим объемом затрат энергии в неделю, измеряемой в ккал/мин или МЕ. Например, энерготраты в усло- виях основного обмена составляют 1,25 ккал/мин, что равно 1 МЕ, а в условиях покоя - 2,5 ккал/мин, т.е. 2 МЕ; при ФА потребление О2 повышается и, следовательно, увеличиваются энерготраты (до 5 ккал/мин, что эквивалентно 4 МЕ). Значит, за- траты на выполнение ФА представляют разницу между общими энерготратами при ФА и энерготра- тами в покое и, таким образом, равны 2,5 ккал/мин (2 МЕ). Если человек физически активен 30 мин, то общие энерготраты на эту ФА составят 75 ккал (2,5 ккал/мин  30 мин), или 120 ME  мин (4 МЕ  30 мин), или 2 МЕ  час. Характеристика методов, оценивающих физическую активность, физическое состояние и физическую работоспособность Для оценки ФА пациента можно воспользо- ваться следующими опросниками: коротким опросником по ФА в Приложении 1, даю- щим представление об уровнях ФА пациента и сте- пени его мотивации к изменениям (интерпрета- ция, раздел 5); опросником двигательной активности ОДА23+ в Приложении 3, разработанным в ФГБУ ГНИЦ ПМ (патент на изобретение №2485895, 2013) и содер- жащим 23 вопроса. Опросник ОДА23+ позволяет оценить уровень дви- гательной активности в динамике, в том числе после разных программ ФТ и реабилитации, а также учиты- вает особенности образа жизни пациента. Опросник особенно будет полезен для получения информации об уровне ФА лиц II и III групп здоровья. Согласно опроснику ОДА23+ выделяют 5 ступеней двигатель- Таблица 6. Оценка уровня двигательной активности по опроснику ОДА23+ (Д.М.Аронов, В.Б.Красницкий, М.Г.Бубнова, 2013) Двигательная активность Баллы Очень высокая ≥109 Высокая 85-108 Умеренная 62-84 Низкая 39-61 Очень низкая ≤38 Таблица 7. Результаты теста с 6-минутной ходьбой, оценивающего ФРС и прогноз в предотвращении ССО (по рекомендации ACSM, 2006)* Уровни ФРС Количество метров Прогноз в отношении предотвращения ССО I <300 Наихудший II 300-374 Плохой III 375-450 Благоприятный IV >450 Очень благоприятный *Полученный результат необходимо сравнить с должным показателем (в метрах), который рассчитывается по формулам: Мужчины: (7,57  рост, см) - (5,02  возраст, лет) - (1,76  масса тела, кг) - 309 м. Женщины: (2,11  рост, см) - (2,29  масса тела, кг) - (5,78  возраст, лет) + 667 м. ной активности: очень низкая, низкая, умеренная (средняя), высокая и очень высокая (табл. 6). Для оценки ФРС можно рекомендовать нагру- зочные тесты: тест с 6-минутной ходьбой (Американский кол- ледж спортивной медицины - American College of Sports Medicine, ACSM, 2006) в Приложении 4; проба с приседаниями (по Д.М.Аронову, 1993); проба с ФН (ВЭМ-проба, тредмил-тест). Тест с 6-минутной ходьбой (по рекомендации ACSM, 2006) - простой, недорогой и неинвазивный метод оценки функциональных возможностей паци- ентов, особенно с кардиологическими или бронхо- легочными заболеваниями (Приложение 4). Для вы- полнения теста с 6-минутной ходьбой достаточно иметь 30-метровый коридор, при этом не требуется какого-либо специального оборудования или повы- шения квалификации врачей. Тест измеряет расстоя- ние, которое пациент может быстро пройти по ров- ной, твердой поверхности в течение 6 мин, и дает представление об уровне ФРС пациента (табл. 7). Средняя дистанция для здоровых мужчин состав- ляет 580 м и для здоровых женщин - 500 м. До тести- рования должны быть рассмотрены результаты элек- трокардиографии (ЭКГ) покоя, выполненной в тече- ние предыдущих 6 мес. Регистрационная форма те- ста с 6-минутной ходьбой представлена в Приложе- нии 5. Важным показателем ФРС является объем выпол- ненной физической работы, рассчитываемый по формуле: W=SF/t, где W - мощность (кгм/с), S - дистанция (м), F - масса тела (кг), t - время (с). Проба с приседаниями (Д.М.Аронов, 1993) пред- усматривает выполнение максимального количества приседаний в удобном темпе для обследуемого до развития усталости; регистрацию продолжительно- сти пробы с помощью секундомера и подсчетом ко- личества приседаний; измерение ЧСС исходно и не- медленно после прекращения пробы. Объем выполненной физической работы рассчи- тывается по формуле: А=1/3nvmh, где n - общее количество выполнен- ных приседаний, v - количество приседаний за Таблица 8. Нормативы пробы с приседаниями в зависимости от пола и возраста (Д.М.Аронов,1993) Возраст, лет Количество приседаний в минуту мужчины женщины 29-39 34-42 32-38 40-49 31-41 29-35 50-59 27-35 26-34 Таблица 9. Массовый тест определения физического состояния (в баллах) [Е.А.Пирогова и соавт., 1984] Признак Характеристика признака Баллы Характер трудовой деятельности Умственный труд 1 Физический труд 3 Возраст, лет 20 20 25 18 30 16 35 14 40 12 45 10 50 8 55 6 60 4 65 2 70 0 Занятие физическими упражнениями ≥3 раз в неделю в течение ≥30 мин 10 <3 раз в неделю в течение ≥30 мин 5 Не занимается 0 Масса тела, кг Норма (допустимо превышение на 5% от нормы) - превышение на 6-14 кг от нормы 6 - превышение на 15 кг и более 0 Частота пульса, уд/мин 90 и более 0 За каждый удар при пульсе <90 уд/мин (при этом в баллах оценивается разница между цифрой 90 и исходной величиной) 1 У лиц старше 60 лет при пульсе <60 уд/мин 0 АД, мм рт. ст. При уровне 130/80 20 - за каждые 10 мм рт. ст. САД или ДАД выше 130/80 мм рт. ст. вычитается 5 баллов Жалобы При наличии 0 При отсутствии 5 Таблица 10. Результаты массового теста оценки физического состояния (Е.А.Пирогова и соавт., 1984) Уровень физического состояния Баллы Низкое 45 и менее Среднее 46-74 Высокое 75 и более 1 мин, m - масса тела обследуемого (кг), h - рост об- следуемого (см). Нормативы теста представлены в табл. 8. ЧСС на высоте пробы с приседаниями составляет 70-80% от максимальной ЧСС, достигаемой при ВЭМ- пробе. При этом МЕ можно рассчитать по формуле: для мужчин МЕ=11,8-0,45Х; для женщин МЕ=9,3- 0,26Х, где Х - отношение величины прироста ЧСС на нагрузку к выполненной физической работе (А). Проба с ФН на велометре (ВЭМ) или тредмиле проводится по протоколу максимальной (для I группы здоровья и выборочно для II группы здоровья) или субмаксимальной (для II и III групп здоровья) нагрузочной пробы. Примечание: максимальная нагрузочная проба в кардиологической практике применяется в основном для обследования практи- чески здоровых, преимущественно молодых лю- дей, у которых вероятность ИБС крайне низкая; при этой пробе требуется доведение ЧСС испытуе- мого до максимальных возрастных значений или полного изнеможения (невозможность дальнейше- го выполнения нагрузки). По нашему опыту вполне достаточно довести ЧСС до 90-95% от максимальной возрастной (220 - воз- раст человека). Если испытуемый страдает скрытой ИБС, то при такой ЧСС вероятность выявления этого заболевания достаточно высокая. У лиц высокого ССР следует применять субмаксимальную пробу с 75% возрастной ЧСС. Массовый тест оценки физического состоя- ния (Е.А.Пирогова и соавт., 1984). При отсут- ствии возможности применить один из описанных выше тестов с нагрузкой (недостаток времени, обо- рудования и т.п.) можно использовать экспресс-ме- тод определения физического состояния (в баллах) на основании учета 7 известных каждому обследуе- мому параметров (табл. 9): Характер трудовой деятельности: умственный труд оценивается в 1 балл, физический - в 3 балла. Возраст: в 20 лет начисляется 20 баллов, за каждое следующее пятилетие жизни снимается 2 балла, на- пример, в 45 лет начисляется 10 баллов. ФА: занятия физическими упражнениями 3 раза и более в неделю в течение 30 мин и более оцени- ваются 10 баллами; менее 3 раз в неделю - 5 балла- ми; не занимающимся - 0 баллов. Масса тела: при нормальной массе тела - 10 бал- лов (допускается превышение массы на 5% выше нормы); превышение массы тела на 6-14 кг от нор- мы оценивается в 6 баллов, на 15 кг и более - 0 бал- лов. Пульс в покое: при пульсе 90 уд/мин и выше начис- ляется 0 баллов; за каждый удар при пульсе ниже 90 уд/мин - 1 балл; при этом в баллах оценивается разница между цифрой 90 и исходной величиной, например, при пульсе 70 в 1 мин начисляется 20 баллов (90-70=20); у лиц старше 60 лет при пуль- се ниже 60 уд/мин - 0 баллов; Артериальное давление (АД): при уровне 130/80 мм рт. ст. - 20 баллов; за каждые 10 мм рт. ст. систоли- ческого АД (САД) или диастолического АД (ДАД) выше этой величины вычитается 5 баллов; напри- мер, при АД 145/100 мм рт. ст. из общего числа вы- читается 15 баллов. Жалобы: при наличии жалоб - 0 баллов; при их от- сутствии начисляется 5 баллов. После суммирования полученных баллов физиче- ское состояние определяется по шкале, приведенной в табл. 10. Методы измерения (оценки) интенсивности физической активности Существует два метода измерения (оценки) ин- тенсивности аэробной ФА: в относительных и абсо- лютных значениях. Относительная интенсив- ность (относительное значение) ФА учитывает и корректирует физиологические возможности че- ловека, выражается в процентном отношении аэроб- ных возможностей человека - МПК, максимальная ЧСС. Для субъективной оценки восприятия челове- Таблица 11. Оригинальная (Borg RPE scale) и модифицированная (Borg CR10 scale) шкалы Борга, шкала оценки одышки и способности пациента к разговору во время ФН и ФА Баллы по шкалам Борга Интенсивность нагрузки Шкала оценки одышки Способность пациента вести разговор при ФА Borg RPE Borg CR10 6 0 Очень, очень легкая Очень, очень незначительная Нормально 7 8 1 Очень легкая 9 Очень незначительная 10 2 Легкая 11 12 3 Умеренная Легко 13 Умеренная 14 4 Умеренно тяжелая Затруднение 15 5 Тяжелая Умеренно сильная Трудно 16 6 Трудно - очень трудно 17 7 Очень тяжелая Очень сильная Очень трудно 18 8 Предельно трудно 19 9 Очень, очень тяжелая Очень, очень сильная Нет 20 10 Предельно тяжелая Предельно сильная Невозможно Таблица 12. Классификация интенсивности ФН и ее соотношение с концентрацией лактата, тренировочной зоной и шкалой Борга Интенсивность ФН МЕ Достигнутый процент от: Лактат, моль/л Шкала Borg RPE Тренировочная зона ЧССmax VO2max Низкая 2-4 45-54 28-39 2-3 10-11 Аэробная Умеренная 4-6 55-69 40-59 4-5 12-13 Аэробная Высокая 6-8 70-89 60-79 6-8 14-16 Переходная зона аэробная/анаэробная Субмаксимальная 8-10 ≥90 ≥80 8-10 17-19 Анаэробная Максимальная >10 100 100 >10 20 Анаэробная ком интенсивности выполняемой ФН может быть ис- пользована шкала Борга - Borg RPE (Ratings of Percei- ved Exertion), где общее напряжение, мышечная уста- лость, боль и дыхание при ФН оцениваются в баллах (от 6 до 20); табл. 11. Модифицированная (упрощен- ная) шкала Борга [Borg CR10 (Category Ratio) scale] также оценивает переносимость выполняемой на- грузки, но по 10-балльной системе (см. табл. 11). ФА (ФН) категории «умеренно тяжелая и тяжелая» соот- ветствует 13-16 баллам по шкале Borg RPE и связана с 70-90% от пика ЧСС и 60-80% от VO2max (табл. 12). Это приблизительно соотносимо с 3-6 баллами по шкале Borg CR10 (см. табл. 11). Шкала Borg RPE может быть использована в качестве последующего регулирования мощности выполняемой нагрузки и ФА, а также с целью формирования у гражда- нина (пациента) правильной самооценки интенсивно- сти ФТ и ФА. Эта шкала соотносится с дыханием и ЧСС, которые приблизительно можно определить, умножив результат в баллах на 10 (например, количество баллов по шкале 610 уд/мин = 60 уд/мин, или количество бал- лов по шкале 2010 уд/мин=200 уд/мин). Прогностическое значение имеет уровень перено- симой ФН, соответствующий 11-14 баллам (от лег- кой до умеренной степени интенсивности). В табл. 12 представлена классификация интенсивности ФН и ее взаимосвязи с тренировочной зоной. Абсолютная интенсивность (абсолютное значение) ФА определяется скоростью выполнения упражнений без учета физиологических возможно- стей человека и обычно выражается в скорости за- трат энергии (МЕ работы, расход ккал/мин) для не- которых видов активности (например, ходьба пеш- ком, оздоровительный бег). Для упражнений с сопротивлением интенсивность ФА часто выражается как сумма поднятого или сдвинутого веса. По степени энергетических затрат ФА де- лится на 3 уровня: Низкая ФА - это нагрузка, сопровождающаяся сжи- ганием энергии от 1,1 до 2,9 МЕ (например, сиде- ние, в том числе перед телевизором, игра в видео- игры, использование компьютера эквивалентны энерготратам от 1 до 1,5 МЕ). Умеренная ФА - это нагрузка, сопровождающаяся расходом энергии от 3 до 5,9 МЕ, что соответствует усилиям, затрачиваемым здоровым человеком, на- пример, при быстрой ходьбе, плавании, езде на ве- лосипеде по ровной поверхности, танцах. Интенсивная ФА - это нагрузка, которая сопро- вождается расходом энергии от 6 МЕ и более, кото- рые здоровый человек затрачивает, например, при беге, рубке дров, занятиях аэробикой, плавании на дистанцию, езде на велосипеде в гору. Известно, что при энерготратах от 500 МЕ  мин/нед существенно снижаются риск преждевре- менной смерти и риск развития рака молочной желе- зы. Например, если человек занимается ФА умеренной интенсивности - быстрой ходьбой 5 км/ч, эквива- лентной 3,33 МЕ, 5 раз в неделю по 30 мин (это со- ставляет 150 мин/нед), то его энерготраты в неделю равняются 500 МЕ  мин/нед (3,33 МЕ  150 мин/нед). Другой пример: человек идет на работу пешком с уме- ренной интенсивность 3,33 МЕ по 15 мин 2 раза в день или 10 раз в неделю, это составляет объем ФА 300 мин/нед и энерготраты за неделю 1000 МЕ  мин/нед (3,33 МЕ  300 мин/нед). Итак, при ФА 150-300 мин/нед и интенсивности фи- зических упражнений 3,3 МЕ и более можно достичь ре- Таблица 13. Энергетические затраты в зависимости от ЧСС (А.Buskirik, 1960) ЧСС, уд/мин Энерготраты ЧСС, уд/мин Энерготраты ЧСС, уд/мин Энерготраты Ккал/мин МЕ Ккал/мин МЕ Ккал/мин МЕ 60-65 0,6 0,5 105 5,6 4,5 145 10,6 8,5 70 1,25 1,0 110 6,2 5,0 150 11,2 9,0 75 1,85 1,5 115 6,9 5,5 155 11,9 9,5 80 2,5 2 120 7,6 6,1 160 12,5 10,0 85 3,1 2,5 125 8,2 6,6 165 13,1 10,5 90 3,7 3,0 130 8,7 7,0 170 13,7 11,0 95 4,4 3,5 135 9,4 7,5 175 14,4 11,5 100 5,0 4,0 140 10,0 8,0 180 15,0 12 Таблица 14. План медицинского обследования гражданина (пациента) с целью последующего назначения режима ФА и выбора ФН № Характер обследования Используемые методы 1 Оценка клинического статуса 2 Осмотр 3 Лабораторное обследование 4 Определение индивидуального ССР - шкала SCORE - в первичной профилактике 5 Оценка исходного уровня ФА 6 Инструментальное обследование Примечание. ЭхоКГ - эхокардиография. сбор анамнеза выяснение наличия жалоб установление факта приема лекарственных средств выявление ФР и сопутствующей патологии измерение уровней АД (трехкратное) измерение пульса и ЧСС определение частоты дыхания (ЧД) определение массы тела и роста расчет ИМТ по формуле: масса тела (в кг)/рост (в м)2 определение в крови концентраций общего ХС и других липидов (ТГ, ХС ЛНП, ХС ЛВП) определение в крови уровня глюкозы (для исключения СД) оценка гликированного гемоглобина при наличии СД по показаниям общий анализ крови и биохимические показатели короткий опросник по ФА в Приложении 1 опросник ФА ОДА23+ (ФГБУ ГНИЦ ПМ) в Приложении 3 и главе 6.1 массовый тест оценки физического состояния по Е.А.Пироговой и соавт., 1984, в главе 4 снятие ЭКГ в 12 отведениях в покое суточное холтеровское мониторирование ЭКГ при подозрении на нарушения ритма самоконтроль уровня АД и суточное мониторирование АД при подозрении на АГ или для оценки эффективности антигипертензивной терапии ЭхоКГ для оценки сократительной способности миокарда и выявления аномалий суточное холтеровское мониторирование ЭКГ для определения электрической нестабильности сердца или изменений сегмента ST проведение нагрузочных тестов: тест с 6-минутной ходьбой проба с приседаниями по Д.М.Аронову, 1993 проба с ФН - ВЭМ-проба, тредмил-тест, глава 6 проведение спирометрии при дыхательной патологии рентгенография для оценки степени нарушений опорно-двигательного аппарата оценка состояния вен при наличии хронической венозной недостаточности по показаниям другие исследования для выявления возможных противопоказаний к ФТ и для выбора уровня разрешаемой ФА комендуемые энерготраты от 500 до 1000 МЕ  мин/нед. Зависимость энерготрат от ЧСС представлена в табл. 13. Суммарный расход энергии на трудовые процессы, физическую культуру и активный отдых человека дол- жен быть в оптимальных пределах 8400-12 500 кДж (2000-3000 ккал) в сутки. У лиц, занятых тяжелым физическим трудом с энерготратами в пределах 21 000 кДж (5000 ккал) в сутки, ФА вне работы и ак- тивный отдых не должны сопровождаться большими дополнительными затратами энергии. В то же время представителям разных видов умственного или лег- кого физического труда с энергетическими затрата- ми 3350-3800 кДж (800-900 ккал) в сутки для дости- жения и поддержания хорошего физического со- стояния необходимы ФТ с высокими энергетически- ми затратами. Энерготраты на различные виды ФА и трудовую деятельность человека представлены в Приложении 6. Вопросы медицинского обследования при включении пациента в программу повышения физической активности Любым рекомендациям по повышению интенсив- ности ФН ежедневного характера, особенно в режи- ме ФТ, должно предшествовать медицинское обследо- вание (табл. 14). Медицинское обследование является обяза- тельным для следующих категорий: детренированных лиц (ведущих сидячий образ жизни); лиц старше 40 лет; лиц высокого и очень высокого ССР; пациентов с установленными ССЗ (независимо от возраста и степени их тренированности). Гражданам с ограничениями в состоянии здоровья (с высоким и очень высоким ССР или ССЗ) II и III групп здоровья требуется обязательное проведение теста с ФН для определения функционального состояния Таблица 15. Классификация уровней еженедельной ФА Уровни ФА (энерготраты, МЕ  мин/нед) Количество минут в неделю ФА умеренной интенсивности Полезность для здоровья Комментарий Отсутствие ФА Нет ФА выше обычной Нет Отсутствие ФА - это значимый ФР ССЗ Низкая ФА (<500) <150 мин дополнительно к обычной Имеется некоторая польза Низкий уровень ФА лучше, чем отсутствие ФА Средняя ФА (500-1000) 150-300 мин к обычной Реальная польза Этот уровень ФА имеет дополнительную пользу для здоровья Высокая ФА (>1000) >300 мин к обычной Дополнительная польза Однако при очень высоком уровне ФА (ФН) смертность может повышаться Таблица 16. Примеры формирования плана ФА согласно рекомендациям Интенсивность ФА Частота в неделю Продолжитель- ность, мин Общее время, мин Интенсивность, МЕ Объем ФА, МЕ мин Примеры ФА средней интенсивности 5 30 150 3,33 500 Быстрая ходьба (8 км/ч) 10 15 150 3,33 500 Прогулка до работы, 15 мин 2 раза в день ФА высокой интенсивности 3 25 75 6,66 500 Аэробика Комбинация ФА средней и высокой интенсивности с разными МЕ средняя 1 + высокая 2 30+30 30+60 3,33+6,66 100+400 Быстрая ходьба + баскетбол средняя 1 + высокая 2 60+25 60+50 5+4 300+200 Футбол + езда на велосипеде кардиореспираторной системы. Часть больных ССЗ обязательно включаются в программы физической реабилитации, которые строятся исключительно на оценке показателей функционального состояния ССС. Рекомендации по повышению ежедневной физической активности Согласно международным рекомендациям выде- ляют четыре категории общей еженедельной аэроб- ной ФА: отсутствие ФА, низкий, средний и высокий уровни ФА (табл. 15). ФА умеренной интенсивности в пределах 150-300 мин/нед соответствует 500-1000 МЕ мин/нед. Общие рекомендации по повышению еже- дневной ФА: Лица в возрасте 18-64 лет должны уделять заня- тиям аэробной ФН (ФА) средней интенсивности не менее 150 мин/нед (2 ч 30 мин), или занятиям аэробной ФА высокой интенсивности не менее 75 мин/нед (1 ч 15 мин), или аналогичному сочета- нию ФА средней и высокой интенсивности (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Главное правило: 2 мин ФА умеренной интенсивности рав- ны 1 мин ФА высокой интенсивности, например, 30 мин ФА умеренной интенсивности в неделю аналогично 15 мин ФА высокой интенсивности. Каждая ФТ в аэробном режиме должна продол- жаться не менее 10 мин (класс рекомендаций IIа, уровень доказанности А). Занятия аэробной ФН желательно равномерно распределять в течение недели, т.е. на 4-5 дней в неделю (класс рекомендаций IIа, уровень доказан- ности А). Для получения дополнительных преимуществ для здо- ровья взрослым людям (до 65 лет) следует увеличить нагрузки средней интенсивности до 300 мин/нед (5 ч): практически здоровые граждане (I группа здо- ровья) для сокращения времени вместо среднеинтен- сивных занятий могут заниматься высокоинтенсив- ными ФН в течение 150 мин/нед. Пациентам, перенесшим ИМ, операции на сердце и его сосудах, имеющим стабильную стенокардию или ХСН, рекомендуются аэробные занятия сред- ней интенсивности длительностью 30 мин 3 раза и более в неделю (класс рекомендаций I, уровень до- казанности А). Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны начи- нать с легких программ физических упражнений после адекватной оценки возможного риска (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Например, гражданину может быть рекомендована ходьба в быстром темпе в течение 30 мин 2 раза в не- делю и прогулка в течение 20 мин в 2 других дня в не- делю. Примеры формирования плана ФА согласно рекомендациям не менее 150 мин/нед средней ин- тенсивности, или 75 мин/нед высокой интенсивно- сти, или их комбинации представлены в табл. 16. Одним из ведущих факторов формирования и укрепления здоровья человека является привычная суточная ФА, которая отличается у разных людей и зависит от пола, возраста, профессиональных заня- тий, наличия патологических состояний, а также сте- пени органных нарушений и клинического состоя- ния пациента. Эти факторы следует учитывать при профилактическом консультировании лиц по вопро- сам повышения ФА и разработке реабилитационных программ больных ССЗ и другой патологией. Практические советы, которые можно ис- пользовать при консультации гражданина (пациента) с целью повышения уровня еже- дневной ФА: Думайте о ФА как о пользе, а не неудобстве. Любые телодвижения рассматривайте как возможность для укрепления здоровья, а не пустую трату вре- мени. Выберите вид ФА, который нравится и отвечает ва- шему образу жизни, и также оптимальное время для занятия ФА. Будьте активными ежедневно и в максимально воз- можном числе ситуаций. Начните с малого, т.е. с то- го, что вы можете выполнить. Сократите время ра- боты сидя. Возьмите за правило ходить пешком или ездить на велосипеде вместо поездок на автомоби- ле или выполнять какие-либо домашние дела само- стоятельно без использования бытовых приборов, экономящих силы. Объедините в одно занятие как минимум 30 мин ФА средней интенсивности в большее число дней (желательно каждый день). Будьте активными с друзьями и семьей. Если получится, постарайтесь получать удоволь- ствие от некоторых регулярных и интенсивных видов ФА, приносящих дополнительную пользу для здоровья и физического состояния. Выберите тот вид ФА, который доставляет вам радость. Один из способов ввести ФА в вашу жизнь - ходить пешком. Сначала ходите пешком 10 мин в день в течение первых 2 нед, далее постепенно увеличи- вайте время прогулок пешком и добавляйте новые дни. Ходите пешком на более дальние расстояния, например 15 мин вместо 10 мин, и увеличьте число дней, когда вы ходите пешком. После того как вы выберите правильный (комфортный) темп, поста- райтесь ходить немного быстрее; практикуйте ходьбу быстрым шагом пару месяцев. Для разнооб- разия вы можете пожелать добавить прогулки на ве- лосипеде в выходные дни. Используйте соответствующие средства защиты для максимального обеспечения безопасности и минимизации риска травм во время занятий, на- пример, носите удобную обувь для ходьбы пешком или шлем при поездках на велосипеде. Помните! Никогда не поздно начинать увеличивать свою ФА. Возраст - не помеха. Сделайте ФА частью вашего повседневного образа жизни. Будьте актив- ными по своему усмотрению каждый день - и всю жизнь! Дифференцированный подход к выбору вида физической активности в зависимости от группы здоровья Обозначенные выше общие рекомендации уве- личения ежедневной ФА рекомендуются для лиц I и II групп здоровья, тогда как для лиц III группы здо- ровья возможны ограничения бытовой и ежеднев- ной ФА согласно основному заболеванию. Совершенствование физического состояния у лиц с ограничениями в состоянии здоровья может быть достигнуто разными средствами оздоровительного характера, физической культуры или обеспечиваю- щими тренировочный эффект (ФТ). Программы ФА могут быть разнообразными по ее составляющим: оздоровительный бег, дозированная ходьба, гимна- стические упражнения (утренняя гигиеническая гимнастика), любые виды физической культуры (эле- менты спортивных игр, туризм, плавание, гребля, верховая езда, лыжные прогулки, командные игры и т.д.). Также могут быть рекомендованы такие виды ФА, как работа на садовом участке, танцы. Чем больше ФА подходит к образу жизни человека, тем в большей степени она может быть рекомендована. К выбору средств по ФА, режимов и объемов ФН следует подходить дифференцированно, с учетом сформированных трех групп здоровья, возраста, об- раза жизни, наличия ограничений со стороны опор- но-двигательного аппарата, параметров ФРС, степе- ни физической тренированности и уровня физиче- ского состояния. Гражданам I группы здоровья рекомендуются спортивные упражнения, дозированные по интен- сивности и продолжительности, оздоровительный бег, ходьба, плавание, туризм и т.д., а также регуляр- ные ФН высокой и субмаксимальной интенсивности в тренировочном режиме без ограничений уровня повседневной ФА и физических упражнений в оздо- ровительных центрах, центрах здоровья (целесооб- разно под руководством тренера, инструктора по физической культуре и спорту). Гражданам II группы здоровья рекомендуются физические упражнения, дозированные по интен- сивности и продолжительности, оздоровительная ходьба, плавание и т.д., а также занятия физической культурой и систематические ФТ средней интенсив- ности (целесообразно после консультации врача-те- рапевта, участкового врача-терапевта, врача-тера- певта участкового цехового врачебного участка, вра- ча общей практики - семейного врача). Врач ЛФК или инструктор-методист ЛФК предоставляют обяза- тельное методическое обеспечение программы ФТ, которые могут проводиться специалистом по физи- ческой культуре и спорту (тренером, инструктором по физической культуре и спорту, инструктором ЛФК, инструктором-методистом ЛФК). Лица II груп- пы с высоким риском по своему физическому со- стоянию могут тренироваться как в медицинском, так и оздоровительном учреждении по протоколу аэробных нагрузок, превосходящих уровни нагрузок для обычных больных ИБС. Гражданам III группы здоровья требуется диф- ференцированный подход к выбору индивидуально- го (персонализированного) режима ФА, рекомен- дуются занятия ЛФК по специальным программам (реабилитационные программы) согласно основно- му заболеванию под руководством методиста-ин- структора ЛФК и наблюдением врача ЛФК в меди- цинских организациях. Граждане III группы здоровья могут участво- вать в программах ФТ при компенсированной фор- ме заболевания и осуществлении индивидуализиро- ванного программирования занятий физическими упражнениями после консультации врача-терапевта, врача-специалиста по профилю заболевания под на- блюдением врача ЛФК. ФТ должны проводиться ин- структором-методистом ЛФК. Среди лиц III группы здоровья следует выделять подгруппу лиц с патологи- ей ССС и бронхолегочной системы и подгруппу лиц без сердечно-легочной патологии. У пациентов с ССЗ (III группа здоровья) пред- писание программы физических упражнений опре- деляется риском, связанным с их выполнением. До- ступный алгоритм стратификации риска помогает выделить пациентов с высоким риском ССО, тре- бующих более тщательного кардиологического мо- ниторинга при выполнении программ систематиче- ских ФТ. Граждане всех трех групп здоровья с патологи- ей опорно-двигательного аппарата, ограничиваю- щей ФА, требуют индивидуального подхода к выбору режима ежедневной двигательной активности. Уров- ни возможной повседневной и тренировочной ФА, физических упражнений в сочетании с элементами спортивных игр для разных групп здоровья пред- ставлены в табл. 17. Организационно-методические аспекты выбора средств, структуры и режимов физической активности При вовлечении граждан, имеющих ограничения по состоянию здоровья, в программах повышения ФА должна работать концепция постепенного увеличения времени физических занятий до 150 мин/нед. Это возможно за счет распределения данного времени на несколько занятий в неделю с постепенным увеличением продолжительности каждого занятия: например, 30 мин ФА средней ин- тенсивности 5 раз в неделю. Формы активного отдыха не являются эффектив- ными в повышении ФРС, поскольку их основная за- дача - снятие производственного утомления за счет использования небольших по интенсивности и ко- Таблица 17. Уровни возможной повседневной и тренировочной ФА в зависимости от группы здоровья граждан (по результатам диспансеризации взрослого населения) Группа здоровья Возможный уровень повседневной ФА и физических упражнений Возможный уровень тренировочной ФА (ФТ) в сочетании с элементами спортивных игр I Без ограничений ФА (ФТ) высокой и средней интенсивности с использованием элементов спортивных игр (целесообразно под руководством тренера, инструктора по физической культуре и спорту) II Без ограничений ФА (ФТ) средней интенсивности1 (целесообразно после консультации врача- терапевта2), предоставление врачом ЛФК или инструктором-методистом ЛФК обязательного методического обеспечения программы ФТ для их проведения специалистом по физической культуре и спорту (тренер, инструктор по физической культуре и спорту, инструктор ЛФК, инструктор-методист ЛФК) IIIа и IIIб Возможны ограничения в связи с сопутствующими заболеваниями и рекомендациями врача-терапевта2, врача- специалиста по профилю заболевания ФА (ФТ) средней интенсивности3 после консультации врача-терапевта2, врача- специалиста по профилю заболевания под наблюдением врача ЛФК и проведение тренировок инструктором-методистом ЛФК 160-80% от ЧСС по возрасту или максимальной ЧСС индивидуально переносимой ФН; 2врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач); 3субмаксимальный 50-60% от максимальной ЧСС переносимой ФН. Таблица 18. Оптимальные зоны тренировочного режима в зависимости от возраста: ЧСС, эквивалентная 60-70% от МПК или максимальной ЧСС по возрасту Возраст, лет ЧСС, уд/мин Возраст, лет ЧСС, уд/мин 20-29 115-140 60-69 95-112 30-39 110-133 70-80 88-105 40-49 105-126 80 и старше 77-98 50-59 100-119 ротких по продолжительности занятий физически- ми упражнениями в режиме трудового дня. Только ФА и ФН, организованные в определенную систему (в систему ФТ), повышают ФРС, расширяют резервы сердечно-сосудистой и дыхательной системы, моди- фицируют ФР, подавляют маркеры атеротромбогене- за и тем самым предупреждают развитие ХНИЗ и их осложнений. Для получения необходимого тренирующего эф- фекта применяются ФН определенной интенсивно- сти (наилучший тренирующий эффект разви- вается при ФТ средней интенсивности, что со- ставляет 50-70% от МПК, или максимальной ЧСС, или от индивидуальной пороговой толе- рантности для больных ССЗ и бронхолегочной патологией), продолжительности (от 15 до 90 мин) и регулярности с частотой занятий в недель- ном цикле (не менее 2 раз в неделю). Известно, что у граждан с ограничениями в состоянии здоровья для достижения оптимальной физической тренирован- ности продолжительность ФА средней интенсивно- сти может составлять 15-30 мин. ФТ в течение 15 мин оказывает тренировочный эффект только при условии ежедневных занятий. При ФТ через день их продолжительность должна быть увеличена минимум до 20 мин, а при 2-кратных занятиях в не- делю - не менее чем до 30 мин. Выбор ФА и ФТ в режиме умеренной интенсивно- сти оправдан с позиции их безопасности, доступно- сти большинству граждан с ограничениями в состоя- нии здоровья, а также с позиции их патофизиологи- ческого воздействия. Установлено, что только ФТ, не превышающие 50% от МПК, стимулируют аэробный характер работы (обмен), нагрузки выше 50-60% от МПК стимулируют преимущественно аэробный ме- таболизм, нагрузки 60-80% от МПК стимулируют аэробный и анаэробный обмен, а нагрузки более 80% от МПК стимулируют анаэробные процессы. Отчасти этим можно объяснить отрицательное воздействие ФН высокой интенсивности динамиче- ского характера (80% и выше от МПК) на маркеры атеротромбогенеза в виде: атерогенного действия (повышения уровней общего ХС, ХС ЛНП и ТГ на фо- не снижения концентрации ХС ЛВП), протромбоген- ного влияния (повышения содержания фибриноге- на, VII фактора коагуляции, агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда), нарушения функциональной активности эндотелия (снижения синтеза оксида азота, продукции простагландина), развития гипер- инсулинемии и инсулинорезистентности (М.Г.Буб- нова, Д.М.Аронов, Н.В.Перова, 2003, 2005). Поэтому интенсивность ФН в занятиях (ФТ) не должна превышать 70% от МПК или индивидуальной толерантности выполненной нагрузки. Оптимальные зоны тренировочного режима по ЧСС (пульсу) в зависимости от возраста человека представлены в табл. 18. Граждан (пациентов) не- обходимо инструктировать о важности контроля ЧСС (пульса) при занятиях ФА разного вида. Напри- мер, человеку в возрасте 50 лет (II группа здоровья, без клинических проявлений ИБС) оптимальный тренирующий режим может быть обеспечен при на- грузке с ЧСС от 100 до 125 уд/мин. При наличии ССЗ (III группа здоровья) уровень допустимой ФН опре- деляется врачом индивидуально, согласно нагрузоч- ным тестам. Начальный уровень ФН у нетренированных граж- дан (пациентов) не должен приводить к увеличению ЧСС более чем на 30 уд/мин относительно покоя, да- лее интенсивность ФН увеличивается до достижения оптимальной тренирующей ЧСС. Нередко граждане, не занимающиеся физическим трудом и ведущие сидячий образ жизни, стараются восполнить гиподинамию чрезмерной ФН в дни от- дыха. Такой «воскресный атлетизм» особенно опасен, так как нарушение принципа постепенного повыше- ния объема и интенсивности ФН, увлеченность сило- выми нагрузками у детренированных лиц может быть причиной тяжелых последствий. Залогом здо- ровья и долголетия является только рациональный тренирующий режим. Использование физических упражнений, совер- шенствующих различные виды выносливости и си- лы, допустимо для граждан в возрасте не старше 40 лет. В зрелом и пожилом возрасте, а также у граж- дан высокого и очень высокого ССР (II и III группы здоровья) следует ограничить тренировки с отяго- щением. Их применение при ССЗ противопоказано, особенно в ранние сроки после операций на сердце и сосудах, при АГ>160/90 мм рт. ст., аритмиях, выра- женной ишемии миокарда и другой патологии серд- ца, а также поражении других органов (AHA Scientific Statement Exercise Standards for Testing and Training, 2001). В отличие от действия ФТ средней интенсив- ности динамического характера тренировки с отяго- щением (статические ФН) не только чаще приводят к отстранению граждан от занятий, но и могут оказы- вать негативное воздействие на ССС. Статические ФН высокой интенсивности (100 и 80%, т.е. удержание ногами веса, соответственно 100 и 80 кг) и умеренной интенсивности (60%, т.е. удер- жание ногами веса 60 кг) как у практически здоровых лиц, так и у лиц высокого ССР (поражение одной ко- ронарной артерии до 50%) могут значимо повышать уровни АД, вызывать нарушения ритма, увеличивать уровни общего ХС, ХС ЛНП, ТГ и величину отноше- ния аполипопротеина (апо) В к апоAI - показателя, играющего ведущую роль в развитии ИМ, а также снижать содержание «кардиопротективного» ХС ЛВП (М.Г.Бубнова, Д.М.Аронов, Н.В.Перова, 2000). Статические нагрузки не повышают аэробную под- готовленность организма и могут вызвать нежела- тельные эффекты. Планирование ежедневных занятий ФА граж- данина должно происходить в форме обсуждения (но не в форме диктата!) и основываться на следую- щих принципах: частота - не менее 5 раз в неделю, лучше ежеднев- но; продолжительность - 15-30 мин, при увеличении до 45-60 мин - 2-3 раза в неделю; интенсивность - 50-70% от МПК, или максималь- ной ЧСС по возрасту (220 - возраст), или от индиви- дуальной пороговой толерантности для больных ССЗ и бронхолегочной патологией; тип физических упражнений - динамический ха- рактер. Рекомендации по выбору средств ФА при ини- циации занятий физическими упражнениями: граждане с низким и умеренным ССР (I группа здо- ровья) могут начинать занятия ФА с любого вида упражнений; гражданам в возрасте 40-49 лет (независимо от ве- личины их ССР) следует начинать с упражнений, не требующих значительного напряжения; упражне- ния с отягощением, бег и т.п. допустимы с разреше- ния врача; гражданам в возрасте 50-59 лет рекомендуется на- чинать занятия ФА с ходьбы, а при переходе на дру- гие виды упражнений необходимо разрешение врача; гражданам в возрасте 60 лет и старше рекоменду- ется начинать только с ходьбы, однако если гражда- не этого возраста длительно занимались другими упражнениями или видами спорта, то могут их про- должать. Занятия ФА не должны начинаться с непосильных для гражданина видов физических упражнений, осо- бенно у лиц, ведущих сидячий образ жизни. Следует придерживаться основного принципа повышения ФА: постепенное увеличение продолжительности занятий с последующим ростом их интенсивности и объема в течение нескольких недель. Выбранная нагрузка не должна превышать физические возмож- ности человека, напротив, она должна приносить удовольствие и быть доступной для выполнения. За- логом успешного повышения ФА и выполнения тре- нирующих программ является также регулярность занятий: утро, день или вечер. Для выполнения ФТ время суток не имеет существенного значения, мож- но тренироваться в любое время, но не менее чем че- рез 1,5-2 ч после еды и заниматься не позднее 3 ч до сна. Если в результате каких-либо причин любая форма ФА прерываются, то при ее возобновлении надо начинать с меньшего уровня, достигая исход- ный уровень постепенно. Структура занятия ФА должна включать следующие составляющие: Разминка (подготовительная часть) - 5-10 мин в виде легких потягиваний, легких гимнастических упражнений для рук, ног и спины, физических упражнений низкой интенсивности, например, ходьбы, чередования ходьбы (15 с) и бега трусцой с малой скоростью (15 с). Это очень важная пере- ходная фаза, позволяющая разным системам орга- низма человека (скелетно-мышечной, сердечно- сосудистой и дыхательной) подготовиться к ФН. Активный период (основная часть) - аэробная фа- за с достижением оптимальной тренировочной ЧСС в течение 20-30 мин с последующим увеличе- нием до 60 мин. Остывание (расслабление, заключительная часть) - 5-10 мин, обязательный элемент с ис- пользованием упражнений низкой интенсивности (ходьба или потягивания). Этот период важен для предотвращения снижения уровня АД при резком прерывании ФН; до прекращения потоотделения нельзя принимать горячий душ. Рекомендации по ФА учитывают состояние здо- ровья пациента в настоящий момент, его образ жиз- ни и желаемые цели занятий. Предложение несколь- ких видов физической деятельности может также увеличить шансы в отношении желаниям пациента повышать ФА. Программа физических тренировок Граждане, входящие в I, II и III группы здоровья, мо- гут активно вовлекаться в тренировочные програм- мы. В такие программы включаются лица обоих по- лов в возрасте до 65 лет. ФТ у граждан старше 65 лет (I и II групп здоровья) должны строиться по програм- мам вторичной профилактики для больных ИБС. Граждане с низким и умеренным ССР (I груп- па здоровья) относятся к числу тех, кто может тре- нироваться без ограничений в оздоровительных центрах. Они также могли бы тренироваться в фит- нес-центрах, однако тренировки в них не совпадают с целями первичной профилактики ХНИЗ. Граждан II группы здоровья следует активно вовлекать в программы ФТ средней интенсивности, однако целесообразно это делать после консульта- ции врача-терапевта, врача-специалиста или врача ЛФК под контролем инструктора-методиста ЛФК (табл. 17). Граждане III группы здоровья требуют особого подхода и активного вовлечения в контролируемые физические программы медицинской реабилитации и вторичной профилактики, которые должны опре- деляться индивидуально с учетом основного заболе- вания пациента, его клинического состояния и про- ходить в медицинских организациях под врачебным наблюдением. Методические аспекты программы контро- лируемых ФТ: Физические занятия должны состоять из динами- ческих аэробных нагрузок. Продолжительность занятий должна быть не менее 150 мин/нед. Минимальная кратность - 3 раза в неделю. Занятия должны быть постоянными и выполняться на регулярной основе. Объем и интенсивность ФН в процессе ФТ должны наращиваться постепенно. Не следует употреблять изометрические (статиче- ские) ФН за исключением кратковременных (2-3 мин) нагрузок на группу малых и средних по величине мышц; даже если такие нагрузки (тяже- лые гантели, штанга, отжимание от пола, удержива- ние тяжестей, неудобное положение тела) были не- обходимы в каких-то упражнениях и фрагментах занятия, то после них следует переходить к нетяже- лым ФН динамического характера. Обязательно следует соблюдать принцип предва- рительного разогревания для вхождения в физиче- скую работу, т.е. разминку, особенно это важно для граждан старше 40 лет. Нельзя начинать интенсивную работу после охлаж- дения или после выраженного разогревания (на- пример, после бани, сауны). Рекомендуется каждые 15 мин или в перерывах меж- ду отдельными фрагментами тренировочного заня- тия делать 2-3-минутные перерывы, заменяя их упражнениями на расслабление в спокойной ходьбе. Не следует внезапно прекращать выраженную ФН, которая выполняется более 5-6 мин; снижать ее следует постепенно в течение 2-3 мин (особенно это важно при работе на тренажерах, когда поло- жение человека на нем вертикально (тредмил, ВЭМ, степперы и др.). После тяжелой ФТ не следует сразу париться в бане или сауне (необходимо остыть, дождаться возвра- щения ЧСС и числа дыханий к исходному уровню). Если человек пропускает по каким-то причинам хотя бы несколько занятий подряд, ему на первое время необходимо дать нагрузку (и по времени, и по интенсивности) меньшую, чем та, на которой он остановился. Экспресс-метод оценки детренированности человека за время пропущенных занятий (по Д.М.Ароно- ву): приседание в среднем темпе 10 раз для лиц стар- шего возраста и женщин, 15 раз - для остальных. Критерии детренированности: ЧСС выше той, кото- рая была при тесте с ФН; через 5 мин после оконча- ния приседаний ЧСС не возвращается к исходной цифре (ЧСС исходное + 10 или выше). Систематические физические занятия должны быть частью программы профилактики и здорового образа жизни и, следовательно, сопровождаться кор- рекцией всех модифицируемых ФР и правильным питанием. Принцип дозирования тренирующей нагрузки Интенсивность ФТ находится в пределах 50-70% от МПК или максимальной для конкретного человека ЧСС по результатам пробы с ФН. Длительность такой ФТ должна составлять не менее 30-40 мин за контро- лируемое занятие; она может быть выполнена и под самоконтролем субъекта вне тренировочного зала в один или два приема в течение дня (для граждан I-II групп здоровья). При выполнении нетарируемых нагрузок (бег, езда на велосипеде, подвижные игры, плавание и т.д.) до- зировка необходимой тренировочной нагрузки осу- ществляется по контролю за ЧСС по следующей фор- муле: ЧСС тренировочная = ЧСС покоя + (ЧССмакс - ЧСС покоя)  Х/100, где ЧСС тренировочная - ЧСС при тренирующей нагрузке, ЧССмакс - ЧСС на пике пробы с ФН, Х - из- бираемый процент от индивидуальной мощности нагрузки по результату пробы с ФН (обычно в преде- лах 60, 70%, реже - 80%). Например: ЧСС покоя у обследуемого - 73 уд/мин; по результатам пробы с ФН на ВЭМ или тредмиле максимальная ЧСС - 124 уд/мин; назначается трени- рующая нагрузка 60% от пороговой ФН: ЧСС тренировочная = 73+(124-73)60/100=104 уд/мин. Таким образом, ЧСС на фоне тренировочной на- грузки не должна превышать 104 уд/мин. Это верх- ний предел ЧСС, за который тренирующему лицу не следует выходить. Нижний допустимый предел опре- деляют по той же формуле, но с использованием 50% уровня ЧСС. В данном случае он равен 98 в 1 мин. Та- ким образом, «окно», в рамках которого должна на- ходиться ЧСС во время тренировки, равно: 98-104 в 1 мин. Общие принципы построения программы физических тренировок Программа ФТ состоит из трех периодов (этапов): подготовительного, основного и поддержи- вающего. Подготовительный период (этап) програм- мы ФТ: продолжительность 4-6 нед, точнее, 18 заня- тий при частоте занятий 3 раза в неделю. Подготови- тельный период играет важную организующую роль в повышении приверженности пациентов ФТ уже на старте и создании нового стереотипа, отчасти ме- няющего привычный режим и распорядок дня паци- ента; создает предпосылки к эффективному освое- нию более высоких тренирующих нагрузок после- дующих периодов; используется для разъяснения це- лей, задач, методов и ожидаемых эффектов програм- мы ФТ и других компонентов программы первичной профилактики. Структура и характер тренирующих нагрузок, ис- пользуемых в разные периоды программы ФТ для граждан, имеющих ограничения в состоянии здо- ровья (I и II группы здоровья), представлены в Прило- жениях 7-9 (по Д.М.Аронову, 2014). Основной период (этап) программы ФТ: боль- шое значение придается нагрузке на тренажерах; на начальном этапе основного периода (первые 2-3 нед занятий) общая продолжительность работы на тренажерах не более 20 мин; в дальнейшем работу на тренажерах следует довести до 30 мин с увеличе- нием объема и интенсивности тренирующей нагруз- ки. Желательно переводить больного от одного тре- нажера к другому с сохранением рекомендуемого общего времени тренирующей нагрузки. Объем и интенсивность нагрузки на разных тренажерах рас- считываются по индивидуальной тренировочной ЧСС. В программе ФТ рекомендуется часть времени (до 10-20 мин) посвятить элементам спортивных игр (в основном с мячом). По завершении начально- го этапа переходят к основному этапу занятий, где используются истинно тренирующие по характеру и интенсивности нагрузки. Через 3 мес от начала ФТ следует провести повтор- ное тестирование пациентов (нагрузочная проба). При повышении ФРС и лучшей реакции ССС на тре- нировочную ФН участникам программы желательно перейти на более интенсивный тренирующий этап основного периода. При этом вновь следует опреде- лить уровень тренирующей ЧСС, исходя из результа- тов повторного нагрузочного тестирования. Мини- мальный срок, в течение которого у человека под влиянием программы ФТ с использованием умерен- ных тренирующих нагрузок повышается ФРС, со- ставляет 6-12 мес. Поддерживающий период (этап) программы ФТ: продолжительность периода практически не ограничена, в идеале в течение всей жизни или по крайней мере в течение 5-10 лет. Принцип выбора объема тренирующих нагрузок и тренировочной ЧСС прежний - 60% от новой пороговой мощности ФН, которую достигает участник после завершения основного этапа программы контролируемых ФТ. Из 60 мин занятий 45-50 мин отводится занятиям на разных тренажерах, остальные - на разминку и остывание. Эти 10-15 мин должны быть отведены гимнастическим упражнениям больших и средних групп мышц с целью совершенствования координа- ции движений, развития эластичности и упругости. По эпидемиологическим данным, длительные ФТ у лиц с ФР достоверно снижают частоту атеросклероти- ческих заболеваний и смертности от них, увеличи- вают среднюю продолжительность жизни. Предлагае- мая программа является также эффективной в пред- упреждении онкологических и других заболеваний. Рекомендуемые гражданам неконтролируемые ФТ в домашних условиях по интенсивности должны быть несколько ниже тех, которые используются в тренировочном зале медицинского учреждения. Схема построения тренировочных занятий для граждан с умеренным (I группа здоровья) и высо- ким (5-9% по SCORE, II группа здоровья) ССР по Д.М.Аронову (2014 г.) представлена в Приложении 10. Между гражданами I и II групп здоровья существуют некоторые количественные различия. В частно- сти, у граждан II группы здоровья в сравнении с гражданами I группы здоровья: в основной части занятия тренировочные нагрузки аэробного типа на тренажерах наращиваются по- степенно, с отставанием на 2 нед в каждом периоде программы ФТ; увеличение числа тренажеров в течение занятия также происходит постепенно (с отставанием в це- лом на 3-4 нед); упражнения на шведской стенке выполняются все, но число повторов на 2 меньше; большей осторожности требует работа на силовых тренажерах: общая продолжительность работы на этих тренажерах должна быть на 1/4 короче. Схема построения тренировочного занятия для граждан с очень высоким риском фатальных ССЗ (10% и выше по SCORE, II группа здоровья) во всех пе- риодах программы ФТ представлена в Приложении 11 (по Д.М.Аронову, 2014). Наибольший эффект от тренировочных программ достигается в случае комплексного подхода к про- блеме профилактики ХНИЗ (атеросклероза, ИБС, СД и т.д.). Для этого следует сочетать ФТ с другими программами - соблюдением антиатерогенной дие- ты, контролем ФР (прекращением курения, нормали- зацией АД, снижением избыточной массы тела, конт- ролем уровня ХС, гликемии). 9. Физическая активность пациентов с доказанными ССЗ Пациенты с ССЗ (III группа здоровья) требуют осо- бого подхода и активного вовлечения в физические программы кардиореабилитации и вторичной про- филактики. Такие программы должны определяться индивидуально с учетом клинического состояния па- циента и риска развития возможных ССО. Пациенты, перенесшие ИМ, эндоваскулярные вме- шательства или операции на сердце, имеющие ста- бильную стенокардию или ХСН и т.д., участвующие в программах кардиореабилитации, по завершении ее III этапа продолжают свое участие в физических про- граммах вторичной профилактики под регулярным диспансерным наблюдением врача и при непосред- ственном участии врача по ЛФК, инстуктора-методи- ста по ЛФК. Противопоказаниями для участия пациентов с ССЗ (ИБС) в длительных программах ФТ являются: Острый ИМ и нестабильная стенокардия. Частые приступы стенокардии малых усилий и по- коя (IV функционального класса - ФК). Аневризма левого желудочка: острая и подострая. Нарушения сердечного ритма: пароксизмальные, прогностически неблагоприятные и опасные та- хиаритмии, синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, миграция водителя рит- ма, частая политопная или групповая экстрасисто- лия, особенно желудочковая. Нарушения проводимости сердца: атриовентрику- лярная блокада 2-3-й степени, полная блокада но- жек пучка Гиса (больные с имплантированными кар- диостимуляторами вполне могут участвовать в ФТ). ХСН IV ФК по NYHA. АГ со стабильным повышением АД: САД>180 мм рт. ст. и ДАД>100 мм рт. ст. Документированные (выписка из истории болез- ни) нарушения мозгового кровообращения (не ра- нее чем через 6 мес) с явными остаточными невро- логическими проявлениями, мешающими участию в групповых ФТ. Подтвержденное допплеровским методом атеро- склеротическое поражение наружных или внут- ренних сонных артерий (>50%), в том числе и без клинических проявлений. Наличие в анамнезе тромбоэмболических ослож- нений, синкопальных состояний. Синдром перемежающейся хромоты. Осложненные формы варикозного расширения вен (тромбофлебиты, флеботромбозы). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения и ранее 6 мес после обострения, в особенности при наличии желу- дочно-кишечного кровотечения в анамнезе. Тяжелые формы ангиопатий. Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровож- дающиеся нарушениями функции внутренних органов (хроническая легочная, печеночная, по- чечная недостаточность), заболевания нейроэн- докринной и психической сферы. Сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, мешающие проведению ФТ (поли- артриты различной этиологии с нарушением функции суставов, последствия травм и операций, дискогенные радикулиты и др.). Принцип дозирования тренирующей нагрузки у больных ССЗ представлен в разделе 8.3.1. Пациенты с ССЗ при стабильном клиническом состоянии могут выполнять аэробные физические упражнения уме- Таблица 19. Оценка типа реакции пациентов на тренировочные ФН (по Л.И.Фогельсону в модификации Д.М.Аронова, 1983) Показатели Тип реакции Физиологический (нормальный) Промежуточный (пороговый) Патологический Клинические данные Утомление Умеренное или выраженное, но быстро проходящее Выраженное, проходящее в течение 5 мин Выраженное, длительно сохраняется Боли в области сердца Нет Нерегулярные, легко купируются без нитроглицерина Боль снимается только нитроглицерином Одышка Нет Незначительная, быстро проходит (3-5 мин) Выраженная, длительно сохраняется АД и пульс В пределах, рекомендуемых при ФТ Кратковременное (5 мин) превышение рекомендуемых пределов с периодом восстановления от 5 до 10 мин Длительное (более 5 мин) превышение рекомендуемых пределов с увеличением периода восстановления более 10 мин или урежение ЧСС Электрокардиографические данные Смещение сегмента S-Т Не более 0,5 мм Ишемическое, до 1 мм с восстановлением через 3-5 мин Ишемическое, более 2 мм с восстановлением через 5 мин и более Аритмии Нет Единичные (4:40) экстрасистолы Выраженные, пароксизмального характера Нарушения проводимости Нет Нарушения внутрижелудочковой проводимости с шириной QRS не более 0,12 с Блокада ветвей пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада ренной интенсивности 3-5 раз в неделю с продол- жительностью занятия 30 мин. Пациенты с повышен- ным риском ССО должны следовать строго индиви- дуализированной программе упражнений с учетом переносимости ФН. Общая схема длительных ФТ на примере больных ИБС II-III ФК представлена в Приложении 12 (по Д.М.Аронову, М.Г.Бубновой, Н.К.Новиковой, 2008). Схемы занятий больных стабильной ИБС на разных этапах (подготовительном, основном и поддержи- вающем) даются в Приложении 13. Количество заня- тий на подготовительном этапе для пациентов с ИБС II ФК - 10-12 и для пациентов с ИБС III ФК - 12-15; продолжительность занятий - до 45 мин. Количество занятий на основном этапе для пациентов с ИБС II ФК - 25 и для пациентов с ИБС III ФК - 30; продол- жительность занятия - до 60 мин. Количество заня- тий на поддерживающем этапе не ограничено: в ам- булаторных условиях для пациентов с ИБС II ФК - 25 и для пациентов с ИБС III ФК - 30, далее самостоя- тельно в домашних условиях. Для граждан III группы здоровья очень важен конт- роль клинического состояния в процессе ФТ, про- стейшими методами которого являются опрос, ос- мотр, измерение АД и пульса, у больных ССЗ жела- тельно также использование постоянного контроля за ЧСС и ЭКГ с помощью современных технических методов. Данные наблюдения регулярно должны за- носиться в общую тетрадь учета. В любое время про- ведения ФТ должна иметься возможность снятия ЭКГ по срочным показаниям. При возрастающих нагрузках любого вида в норме уровни АД и ЧСС повышаются, хотя их физиологиче- ский прирост в зависимости от вида ФН варьирует. При этом учащение пульса на высоте ФН и в первые 3 мин после ее прекращения не должно быть более чем на 20 ударов, а дыхания - не более чем на 6 в 1 мин. Допускается повышение (от исходного) САД на 20-40 мм рт. ст. и ДАД - на 10-12 мм рт. ст. У отдель- ных больных, напротив, может наблюдаться уреже- ние пульса (но не более чем на 10 уд/мин) и сниже- ние уровня АД (но не более чем на 10 мм рт. ст.). Эта реакция является допустимой. В то же время превы- шение установленных норм нежелательно, так как это сопряжено с передозировкой ФН и со всеми воз- можными негативными последствиями. Назначаемая пациенту ФТ должна быть адекватна его функцио- нальному состоянию и не вызывать каких-либо боле- вых ощущений и дискомфорта (табл. 19). При признаках промежуточного типа реакции ССС на ФТ необходимо либо уменьшить уровень ФН, ли- бо временно прервать ее выполнение до нормализа- ции клинического состояния. Появление патологи- ческой реакции на ФТ - критерий ее экстренного прекращения и отстранения пациента от занятия. Вновь к физическим занятиям этот пациент может быть допущен после тщательного врачебного осмот- ра и регистрации ЭКГ. При промежуточном и патоло- гическом типе реакции необходимо решить вопрос о плановом проведении контрольной пробы с ФН. Больных ССЗ при стабильном клиническом со- стоянии необходимо поощрять к расширению ФА. Минимальной целью является аэробная ФА умерен- ной интенсивности (например, ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30-40 мин (суммарно в течение дня) не менее 5 дней в неделю в сочетании с увеличением повседневной ФА. Результаты исследований, выполненных в ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздрава России (под руководством проф. Д.М.Аронова и проф. М.Г.Бубновой) показали положительное влияние программ ФТ умеренной интенсивности длительностью от 1,5 до 12 мес на по- казатели ФРС у разных категорий пациентов с ССЗ (табл. 20). Итак, повышение ФРС, наблюдаемое в процессе си- стематических ФТ больных ССЗ, в том числе с сопут- ствующими состояниями, связано с уменьшением выраженности клинических симптомов заболева- ния, улучшением качества жизни больных, их психо- логического статуса (снижением частоты депрессии и тревоги) и снижением риска развития ССО. Определение темпа тренировочной ходьбы у больных ИБС Наиболее доступным и привычным для больного ИБС методом тренировки с целью повышения адап- тационных возможностей ССС служит дозирован- ная ходьба. Дозированная ходьба - самый распространен- ный метод физической реабилитации и вторичной профилактики, который является предпочтитель- ным методом ФТ в домашних условиях, даже если па- Таблица 20. Влияние систематических ФТ на показатели ФРС, клинические симптомы и ССО у больных ССЗ (Д.М.Аронов, М.Г.Бубнова и соавт.) Пациенты Длительность ФТ Результат влияния ФТ, % ФРС Группа ФТ vs группы контроля (без ФТ) Клинические симптомы и ССО Острый коронарный синдром (n=373) 12 мес После ФТ  на 59,4% vs отсутствия изменений в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 45,6% приступов стенокардии в неделю  риска ССО в 2,7 раза Перенесенный ИМ (n=60) 6 мес После ФТ  на 25% vs отсутствия изменений в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 87% приступов стенокардии в неделю  на 27% эпизодов ишемии и  на 22% показателей качества жизни Острый коронарный синдром + АГ (n=206) 12 мес После ФТ  на 90% vs отсутствия изменений в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 48% приступов стенокардии в неделю  на 31% качества жизни  риска ССО в 2 раза Острый ИМ + чрескож- ное вмешательство (стентирование) (n=100) 1,5 мес После ФТ  на 42,3% vs  на 23,9% в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 15,6% приступов стенокардии в неделю (в группе контроля  на 32%)  на 29% показателей качества жизни  в 3,1 раза риска ССО ИБС + аортокоронарное шунтирование (n=36) 4 мес После ФТ  на 63,2% vs отсутствия изменений в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 8,8% ЧСС  на 29% качества жизни (в группе контроля  на 14,5%) улучшение клинического состояния у 44,8% пациентов (в группе контроля - у 11,2% пациентов) ИБС + СД типа 2 (n=38) 6 мес После ФТ  на 55% vs  на 13% в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 38% приступов стенокардии в неделю  на 30% показателей качества жизни (в группе контроля  на 16,1%) ХСН II-III ФК по NYHA после перенесенного ИМ (n=40) 3 мес После ФТ  на 19,3% vs  на 16% в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 20% приступов стенокардии в неделю (в группе контроля  на 14%)  на 10% одышки при ФН  на 10% утомляемости  на 18% качества жизни (в группе контроля  на 11%) 6 мес После ФТ  на 33% vs  на 26,7% в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 30% приступов стенокардии в неделю (в группе контроля  на 18%)  на 15% одышки при ФН  на 20% утомляемости  на 28,4% качества жизни (в группе контроля  на 26,9%) ИБС + дисфункция левого желудочка (n=60) 6 мес После ФТ  на 32,6% vs отсутствия изменений в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 30% эпизодов ишемии при ФН  на 27% одышки при ФН нормализация показателей вариабельности сердечного ритма ИБС + АГ + хроническая обструктивная болезнь легких (n=36) 4 мес После ФТ  на 59,8% vs отсутствия изменений в группе контроля После ФТ vs группы контроля  на 22,3% эпизодов ишемии  количества выкуриваемых сигарет на 26,3%  на 35,8% качества жизни Примечание:  - снижение показателя;  - повышение показателя. циент в данный момент проходит курс контролируе- мых ФТ. Дозированная ходьба - вполне безопас- ный вид двигательной активности с точки зрения риска ССО, а также ортопедического риска (при пра- вильном выборе маршрута). Ввиду очевидной про- стоты дозированной ходьбы ею могут заниматься большинство больных ССЗ, в том числе перенесших ИМ, а также пациенты с другой патологией. Занятия дозированной ходьбой не требуют особо- го умения, оснащения и оборудования. Привержен- ность занятиям дозированной ходьбой обычно вы- сокая. Зимой заниматься дозированной ходьбой можно при температуре воздуха до -20°С, а при вет- реной погоде до -15°С. Лучшее время - с 11 до 13 ч и с 17 до 19 ч. Одежда и обувь должны быть удобными, свободными, соответствовать температуре окружаю- щей среды. При занятиях в жаркую погоду нужно употреблять достаточное количество жидкости, сни- жать интенсивность занятий, надевать минимум одежды. Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 мин, определить исходное значение ЧСС. При использовании в качестве тренировочной ФН дозированной ходьбы ЧСС остается основным мето- дом контроля правильного дозирования нагрузки. Оптимальный темп дозированной ходьбы для каждо- го больного можно рассчитать по формуле Д.М.Аро- нова: ТХ=0,042М+0,15ЧСС+65,5, где ТХ - искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин), М - максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС - ЧСС на максимальной нагрузке при ВЭМ-пробе. За величину М принимают мощность последней ступени нагруз- ки в том случае, если больной выполнил ее в течение 3 мин и более. Если же нагрузка была прекращена на 1 или 2-й минуте данной ступени, то в качестве ве- личины М используют значение мощности предыду- щей степени нагрузки. Учитывая то, что точное расчетное число шагов в минуту соблюдать трудно, можно ориентироваться на среднюю величину. В табл. 21 представлен макси- Таблица 21. Определение темпа тренировочной ходьбы в зависимости от мощности выполненной ФН при ВЭМ-пробе у больных ИБС (Д.М.Аронов, 1988) Мощность выполненной ФН при ВЭМ-пробе, Вт ФК больного Максимальный темп ходьбы, шагов в минуту (или среднее) 50 III 99-102 (или 100) 75 II 105-108 (или 105) 100 II 111-114 (или 110) допускается кратковременная (по 2-3 мин) быстрая ходьба до 120 шаг/мин 125 I 118-121 (или 120) допускается кратковременная (по 3-5 мин) быстрая ходьба до 130 шаг/мин мальный темп ходьбы пациента с ИБС разного ФК в зависимости от мощности, выполненной ФН по дан- ным ВЭМ-пробы. Кроме дозированной ходьбы пациентам можно ре- комендовать прогулочную ходьбу в 2-3 приема об- щей продолжительностью до 2-2,5 ч. Темп прогулоч- ной ходьбы должен быть меньше, чем тренировоч- ной, примерно на 10 шаг/мин. Общие рекомендации по бытовой двигательной активности Рекомендуемую ФА желательно поддерживать на необходимом уровне и в быту. Однако бытовые на- грузки часто плохо контролируются гражданами, бывают чрезмерными по интенсивности и продол- жительности или наоборот очень низкими. Пациен- там необходимо знать, какие виды работ или нагру- зок допустимы (безопасны) для них. С этой целью целесообразно использовать таблицы, в которых представлены разрешенные виды бытовых нагрузок в зависимости от функционального состояния паци- ентов (Приложение 14). Для пациентов с ИБС установлены пределы энер- готрат при выполнении различных ФН. Так, больные I ФК способны выполнять высокие ФН с большими энерготратами более 8,75 ккал/мин, но не более 12,5 ккал/мин (соответственно 7-10 МЕ), пациенты II ФК - с энерготратами до 8,75 ккал/мин (в пределах 4-7 МЕ), пациенты III ФК - до 5 ккал/мин (в пределах 2-4 МЕ) и IV ФК - не более 2,5 ккал/мин (до 2 МЕ). Зная ФК больного, можно приблизительно подо- брать ему доступные виды нагрузок (Приложение 6). Неконтролируемые (в домашних условиях) физические тренировки Домашние тренировки у больных ССЗ (ИБС, в том числе с АГ, СД, ожирением) являются продолжением контролируемых (организованных в учреждении) групповых ФТ. Методические аспекты программы ФТ в до- машних условиях: Регулярность домашних ФТ не ограничивается по времени. Периодичность занятий - 3-4 раза в неделю и ча- ще. Продолжительность - 30-40 мин. Физические занятия в домашних условиях вклю- чают в себя ФТ с использованием домашних ВЭМ или велотренажеров (тренировка на велотрена- жере противопоказана при варикозном расшире- нии вен нижних конечностей, геморрое, хрониче- ских воспалительных процессах, способствующих венозному стазу в области малого таза; изолиро- ванная велотренировка не рекомендуется при на- рушениях осанки). Тренировочная нагрузка составляет 50-60% от вы- полненной мощности при ВЭМ-пробе (уровень тренировочной нагрузки по пульсу рассчитывают заранее). Схема построения тренировочных занятий в домашних условиях: ФТ начинается с уровня нагрузки, который на 10-15 Вт меньше 1/2 (50%) от максимальной ЧСС или индивидуальной пороговой толерантности при нагрузочном тесте; в течение 5 мин она посте- пенно увеличивается до нагрузки, равной 50%. В основном периоде интенсивность ФТ остается на достигнутом уровне или возрастает до уровня 60%; длительность этого периода составляет не менее Таблица 22. Тренировочный пульс (в 1 мин) у мужчин разного возраста при различной продолжительности ходьбы (по Д.М.Аронову, 1983) Время ходьбы, мин Возраст, лет 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 30 145-155 135-145 125-135 110-120 100-110 30 мин, и ЧСС поддерживается на уровне + 50-60% прироста при ВЭМ-пробе. Заканчивается занятие постепенным снижением нагрузки в течение 5 мин. Желательно, чтобы пульс к моменту остановки ФТ на ВЭМ не превышал ис- ходный уровень (перед ФТ) более чем на 10-20 уд/мин; если пульс во время тренировки и к момен- ту ее завершения заметно отличается от расчетной величины, пациенту необходимо обратиться к вра- чу с целью коррекции тренировочной нагрузки. ФТ в домашних условиях, несмотря на самоконтроль пациента, не должны оставаться без медицин- ского контроля. Разные виды физической активности Оздоровительная ходьба Ходьба - эффективное средство улучшения физи- ческого состояния, но при условии быстрого темпа и достаточной длительности каждого занятия. Ходьба в медленном темпе, т.е. прогулочная, оказывает оздо- ровительный эффект за счет снятия утомления, по- вышения активности обменных процессов, закали- вающего воздействия, но она не тренирует кардио- респираторную систему, а поэтому рекомендуется как средство активного отдыха. Медленная ходьба (2,5-3 км/ч) применяется как средство ЛФК для боль- ных с различной патологией. Скорость ходьбы зависит от числа шагов в минуту и длины шага. В среднем длина шага составляет 60-80 см. Тренировочный пульс у мужчин разного возраста при разной продолжительности ходьбы представлен в табл. 22 (по Д.М.Аронову, 1983). Тренировочный пульс устанавливается через 6-10 мин после начала ходьбы и удерживается на этом уровне в течение всего времени ходьбы, кроме последних 10-15 мин. При уменьшении скорости ходьбы и остановке частота пульса снижается и он возвращается к исходному уровню. В ЛФК различают 5 видов ходьбы: Очень медленная ходьба - до 70 шаг/мин (2,5-3 км/ч) - рекомендуется больным, выздоравливающим после ИМ или страдающим выраженной стенокардией и другой серьезной патологией (это реабилитация) - III группа здоровья. Медленная ходьба - 70-90 шаг/мин (3,0-4 км/ч) - для больных ССЗ и с другой патологией (III группа здоровья). Средняя ходьба - 91-110 шаг/мин (4-5 км/ч) - до- ступна для практически здоровых граждан и оказы- вает тренирующий эффект (II группа здоровья, I группа здоровья - лица, ведущие сидячий образ жизни). Быстрая ходьба - 110-130 шаг/мин (5,6-6,4 км/ч) - I группа здоровья - для физически подготовленных граждан. Очень быстрая ходьба - более 130 шаг/мин (свы- ше 6,5 км/ч) - к такой ходьбе организм приспо- сабливается трудно, и выдерживают такой темп немногие; бег в темпе свыше 130 шаг/мин перено- сится гораздо легче, чем ходьба, но энерготраты при таком беге меньше, чем при ходьбе, крово- снабжение икроножных мышц хуже при таком темпе ходьбы, чем при беге, поэтому ноги устают гораздо раньше. 11.1. 1. Использование педометра для оценки ходьбы Для граждан, предпочитающих ходьбу в качестве аэробной нагрузки, полезно использование педомет- ров, или шагомеров, в процессе достижения личных целей. Ходьба 10 тыс. шагов в день - это минималь- ная норма ходьбы. Педометр определяет количество шагов в день и время ходьбы. Если человек использу- ет педометр, то ему необходимо планировать перио- ды ходьбы и цели по количеству шагов. При этом важно знать, сколько шагов человек делает в минуту при быстрой ходьбе. Способ установления «шаговой» цели: Исходно необходимо установить, какое количе- ство шагов в день человек делает при своей обыч- ной ФА; для этого он надевает педометр на не- сколько дней, в течение которых не предусмотре- ны какие-либо физические упражнения. Во время ношения педометра человек измеряет ко- личество шагов, выполненных во время 10-минут- ной ходьбы при ФН. Затем он определяет количе- ство шагов, совершаемых дополнительно в тече- ние 40 мин в день (это та цель, которую он поста- вил перед собой). Для определения общего количества шагов в день необходимо к обычному количеству шагов в день прибавить количество шагов, совершаемых во вре- мя 40-минутной ходьбы. Например, человек при своей обычной ФА вы- полняет в среднем 5000 шагов в день. Во время 10- минутной ходьбы он делает 1000 шагов. Человек ставит цель ходить дополнительно еще 40 мин в день. Значит, общее количество шагов у него в тече- ние дополнительных 40 мин в день будет состав- лять 4000, т.е. 1000 шагов за 10 мин  4. При этом общее число шагов в день равняется сумме шагов в день - 5000 + 4000 шагов за 40 мин ходьбы = 9000 шагов. В среднем 2 тыс. шагов в день эквивалентно про- гулке на расстояние 1,6 км. ФА средней интенсивно- сти эквивалентна 100 шаг/мин в течение 30 мин. Каждую неделю человек постепенно увеличивает время ходьбы в процессе ФН до тех пор, пока не до- стигнет «шаговой» цели. Скорость увеличения коли- чества шагов в день должна быть индивидуальной. Некоторые люди, которые начинают с 5000 шагов в день, могут добавлять 500 шагов каждую неделю. Другие, менее тренированные, начинают с меньшего количества шагов и далее каждую неделю уве- личивают ФА за счет добавления меньшего количе- ства шагов. Оздоровительный бег Оздоровительный бег - одна из распространен- ных форм ФА среди людей разного возраста. Однако до сих пор нет конкретных доказательств целесооб- разности использования бега в оздоровительных це- лях. Положительный эффект от занятий бегом достига- ется лишь при условии учета разных факторов, таких как возраст, пол, уровень физического состояния, ха- рактера заболеваний и др. Оздоровительный бег можно рассматривать как средство повышения ФА у практически здоровых граждан (I группа здоровья). У граждан II и III групп здоровья, особенно при нали- чии сердечно-сосудистой и бронхолегочной патоло- гии, занятие оздоровительным бегом нежелательно. Начинать заниматься бегом можно только с разре- шения врача. Схема построения тренировочного заня- тия - оздоровительный бег: Главный принцип - постепенное нарастание на- грузки. Занятие бегом надо начинать с ходьбы, далее чере- довать ходьбу с бегом, на первом этапе рекомен- дуют преодолевать дистанцию 1600-2000 м в обычном «бодром» темпе, через 3-4 нед дистанцию можно увеличить до 2400-3200 м с постепенным нарастанием скорости ходьбы; при этом пульс не должен превышать 120 уд/мин. Через несколько недель или месяцев при хорошей адаптации к нагрузке отрезки ходьбы сокращаются, а периоды бега, напротив, увеличиваются до спо- собности преодолевать дистанцию 2400-3200 м бе- гом трусцой; пульс возрастает до 22-24 за 10 с. В дальнейшем продолжительность бега может уве- личиваться до 30-60 мин без увеличения его ско- рости. Равномерный непрерывный бег 3-4 раза в неделю по 30-60 мин обеспечивает нагрузку, достаточную для укрепления здоровья. К недостаткам этой формы ФА относят односто- роннее стимулирование выносливости и отставание развития таких физических показателей, как сила, быстрота, гибкость и др. Поэтому занятие бегом ре- комендуется сочетать с гимнастическими упражне- ниями, направленными на все мышечные группы и максимальное укрепление опорно-двигательного аппарата нижних конечностей (во время бега они испытывают максимальную нагрузку). Бег вследствие резких рывковых движений предъявляет высокие требования к опорно-двигательному аппарату, в ре- зультате чего многолетняя тренировка может приве- сти к повреждению и последующему воспалению мышц, сухожилий, надкостницы. В этой связи в нача- ле каждого занятия в течение 15-20 мин необходимо выполнять упражнения для мышц и связок голено- стопных, коленных и тазобедренных суставов (сги- бания и разгибания, отведения и приведения ног, вращения, ходьба на носках и пятках, приседания, выпады и др.). Организационные аспекты беговой трени- ровки: Тренировка проводится утром натощак или после выпитого 0,5-1 стакана сока, отвара шиповника, отвара геркулеса, молока, чая лучше в первой (лучше между 10-13 ч), а также во второй половине дня (с 17 до 20 ч) через 1,5-2 ч после приема пищи. Температура воздуха не должна превышать +30°С, влажность - 60-65%; не рекомендуется бегать в условиях воздействия прямых солнечных лучей. Одежду выбирают по сезону, из натуральных тка- ней. Обувь - кроссовки или кеды с мягкой стелькой. Утренняя гимнастика Гимнастические упражнения рассматривают- ся как действенное средство развития таких двига- тельных качеств, как сила, быстрота, гибкость и др. Использование гимнастических упражнений в высо- ком темпе с большим числом повторений в сочета- нии с такими циклическими упражнениями, как бег, прыжки, усиливает процессы метаболизма, связан- ные с повышенным потреблением кислорода. Это положительно сказывается на работе ССС и повыше- нии общей ФРС. Примерный комплекс упражнений утренней гим- настики для граждан разных групп здоровья (I, II, III) представлен в Приложениях 15-17. Оздоровительное плавание Плавание относится к числу наиболее эффектив- ных средств оздоровления. Даже обычное купание в воде закаливает организм. Затрудненные вдох и вы- дох, обусловленные давлением водного массива, создают условия для тренировки дыхательного ап- парата. Глубокое дыхание, вовлекающее в работу мышцы грудной клетки и легочную ткань, способ- ствует предупреждению заболеваний легких. Даже непродолжительное плавание, раздражая нервные рецепторы кожи, оказывает стимулирующее влия- ние на центральную нервную систему, снимает нервное напряжение, активизирует перифериче- ское кровообращение, окислительные процессы и повышает работоспособность. Плавание, дозиро- ванное по объему и интенсивности, является одним из полезных элементов ЛФК для лиц с ССЗ (АГ 1 и 2-й степени, больные ИБС и т.д.). Выполнение специальных комплексов физических упражнений в водной среде в сочетании с трениров- кой плаванием - один из эффективных способов лечения больных с патологией опорно-двигательно- го аппарата (хронические радикулиты, артрозы, арт- риты и т.п.), поскольку в воде из-за ощущения состоя- ния невесомости и раскованности имеется возмож- ность выполнять движения в суставах с большей ам- плитудой по сравнению с воздушной средой. Методические аспекты оздоровительного плавания: Оздоровительную тренировку плаванием рекомен- дуют начинать вольным стилем. Далее технику плавания следует максимально при- близить к кролю или брассу. Наиболее высокие энерготраты отмечаются при плавании бат- терфляем (50,2 кДж), несколько ниже - при плава- нии кролем (37,7 кДж) и брассом (29,3 кДж). До и после оздоровительного плавания целесооб- разно выполнить несколько гимнастических упражнений. Не следует находиться в воде до появления озноба. Противопоказанием для занятий плаванием являются хронические воспалительные процессы с ча- стыми обострениями, гнойные отиты, органические поражения центральной нервной системы, резко вы- раженная близорукость с патологическими измене- ниями глазного дна. Оздоровительная тренировка на лыжах Оздоровительный эффект наблюдается как при медленной равномерной ходьбе на лыжах, так и при быстром беге. Ходьба на лыжах в медленном темпе представляет форму активного отдыха, обеспечи- вающую снятие умственного утомления и нервного перенапряжения, и соответствует напряжению при обычной прогулочной ходьбе. Бег на лыжах с опре- деленной скоростью оказывает тренирующее воз- действие на организм и развитие таких двигатель- ных качеств, как выносливость, ловкость и координа- ция движений. При ходьбе на лыжах работают раз- ные группы мышц (в отличие от обычной ходьбы, бе- га, езды на велосипеде). Методические аспекты оздоровительной тренировки на лыжах: Тренировку начинают на равнинной местности скользящим шагом (широкими скользящими и не очень частыми шагами с размашистым движением рук во время отталкивания). Тренировка по лыжне с подъемами и спусками тре- бует освоения других способов скольжения (лыж- ных ходов), предусматривающих согласованные движения рук и ног и использование палок для от- талкивания. При хорошем скольжении лыж по снегу приме- няется одновременный «бесшаговый» ход (сколь- жение по лыжне происходит только за счет одно- временного отталкивания двумя палками) или бо- лее экономичный одновременный «двушаговый» ход (на каждое отталкивание палками приходится два шага). Оздоровительную тренировку на лыжах проводят при температуре не ниже -25°С. При сильном ветре температура воздуха не должна быть ниже -18°С. Одежда - легкая, но теплая, желательно из нату- ральных тканей. Обувь подбирается на 1-2 размера больше, в расчете на теплые носки. Тренировка с помощью бега на лыжах является по- лезным переключением для тех, кто занимается оздоровительным бегом. Широкие, размашистые и мягкие движения на лыжах с включением дополни- тельных мышечных групп ведут к снижению нагруз- ки на костно-мышечный аппарат (на фоне бега он может повреждаться) и, таким образом, - восстанов- лению возникших нарушений. Другие оздоровительные формы физической активности Бег на коньках, как и другие циклические упраж- нения, способствует расширению резервов ССС и дыхательной системы, в связи с чем эта форма заня- тий является эффективной для профилактики ССЗ и заболеваний органов дыхания. Одновременно тре- нировка на коньках улучшает чувство равновесия, координацию движений. Бег на коньках как трени- ровка может быть рекомендован для лиц любого воз- раста. Тренировка со скакалкой: величина нагрузки в занятии зависит от техники выполнения упражне- нии - чем она слабее, тем выше интенсивность на- пряжения. Данный вид физического упражнения мо- жет быть рекомендован преимущественно лицам мо- лодого возраста. Интенсивность нагрузки также за- висит от числа подскоков в 1 мин, вида прыжков (на одной, двух ногах, попеременно). Для начинающих - прыжки на двух ногах син- хронно продолжительностью 0,5-3,0 мин с паузами на отдых 30-60 с, трехкратными повторами за одно занятие и кратностью 5 раз в неделю. Для физически подготовленных граждан - прыжки на двух ногах, на одной ноге попеременно, на двух ногах беговым ша- гом с 10-30-кратным повторением за одно занятие 3-5 раз в неделю. Физическая активность в отдельных группах Пожилые ФА необходима в любом возрасте, но чем человек старше, тем она для него важнее. Поскольку с возрас- том снижается резерв кардиореспираторной систе- мы, для граждан этой возрастной группы рекоменду- ется ФА умеренной интенсивности, которая легко до- стижима. Общие рекомендации по ФА для пожилых граждан такие же, как для всех возрастных категорий, но с определенными особенностя- ми: если пожилые граждане не могут увеличить объем ФА до рекомендуемого уровня, то они должны за- ниматься ФА в объеме, соответствующем их физи- ческим возможностям и состоянию здоровья; пожилые граждане, которые в настоящее время не выполняют рекомендации по ФА, должны старать- ся постепенно повышать уровень ФА, начиная с увеличения продолжительности и частоты физиче- ских занятий средней интенсивности, прежде чем переходить к ФА высокой интенсивности. Имеются убедительные доказательства, что ФА у пожилых не только обеспечивает более высокий уровень функционального состояния, но и снижает риск падений и улучшает когнитивную функцию. Методические аспекты повышения ФА в по- жилом возрасте: начинать занятия ФА следует с разминки (медлен- ная ходьба и легкие потягивания); если пациент только начинает заниматься ФА, то 5-10-минутная разминка может составлять целое занятие; продолжительность занятия должна постепенно увеличиваться до 30 мин в день; если до этого граж- дане вели малоподвижный образ жизни, то данный период должен продолжаться минимум 3 нед; наиболее эффективны ритмические, повторяю- щиеся движения - ходьба по ровной местности, лыжные прогулки, плавание, езда на велосипеде, тренировки на ВЭМ, тредмиле и др., а также еже- дневная утренняя гимнастика (или длительная про- гулка в лесу, парке, сквере); с большой осторожностью в программу ФТ должны включаться такие виды нагрузок, как бег, прыжки, упражнения с тяжестями, которые могут явиться причиной травм и заболеваний опорно-двигатель- ного аппарата; следует исключать упражнения на задержку дыха- ния, натуживание, с вращением головы и длитель- ным наклоном головы вниз, подскоками и т.п.; пользу от занятий ФА пожилые начинают получать, как только встанут со своего кресла; рекомендуется направлять пожилых пациентов в группы ЛФК; для предотвращения падений рекомендуются упражнения на равновесие и силовые упражнения средней интенсивности не менее 3 раз в неделю до 30 мин (например, ходьба назад, ходьба боком, ходьба на каблуках, ходьба на носках и вставание из позиции сидя); при выполнении этих упражне- ний исходно можно использовать стабильную опо- ру (например, мебель), а далее без опоры. Физические упражнения на равновесие и укреп- ление мышц (с вовлечением больших групп мышц), а также ФА средней интенсивности рекомендуется выполнять по крайней мере 3 раза в неделю в об- щей сумме 90 мин и в добавлении к часовой не- дельной прогулке. Требуется большее внимание к рекомендациям по повышению уровня ФА у пожи- лых. ФТ у пожилых должны проводиться инструк- тором-методистом ЛФК и желательно после оцен- ки их физического состояния и переносимости ФН. Оценить интенсивность выполняемой ФН или физического упражнения у пожилых можно по- средством шкалы Борга, которая должна быть, на- пример, по 10-балльной шкале Борга, в пределах 5-6 баллов (см. табл. 11, 12). Физическая активность при ожирении Повышение ФА - важный компонент любой программы по снижению массы тела. Шансы снизить массу тела и поддерживать ее будут намного больше, если заниматься умеренной ФА. Этот режим следует комбинировать с соответствующей програм- мой по питанию. Методические аспекты ФА у лиц с ожире- нием: интенсивность ФА - от низкого до умеренного уровней (например, ходьба, езда на велосипеде, плавание, лыжные прогулки); продолжительность одного занятия - более 30 мин, целесообразнее увеличивать продолжи- тельность занятий ФА, чем их интенсивность; неко- торые пациенты предпочитают или выдерживают 2 или 3 коротких занятия в день вместо 1 длинного, что также полезно для здоровья; время занятий - рано утром или поздно вечером; начало занятий - начинать медленно с 5-10-ми- нутных занятий; для поддержания массы тела рекомендуется ФА умеренной интенсивности более 300 мин/нед (>1000 МЕ/мин). Длительность физических упражнений (в мину- тах), которая требуется для расхода энергии, полу- ченной с пищей, представлена в Приложении 18. Физическая активность при сахарном диабете ФА у пациентов с СД вызывает позитивные терапев- тические эффекты. Показано, что у больных СД типа 2 при физических занятиях уменьшается (на 22%) про- дукция глюкозы печенью, увеличивается поглощение глюкозы тканями уже на начале занятий на 22%, а на 7-й неделе ФТ - на 42%. Считается, что длительное улучшение контроля гликемии более эффективно обеспечивается не занятиями, повышающими выно- сливость (ходьба, бег, плавание, велопробег), а сило- выми ФТ, увеличивающими соотношение капилля- ров к мышечным волокнам и емкость запасов глико- гена. Установлено, что у больных СД типа 1 при повы- шении ФА снижается катаболизм белка. При выборе типа и режима ФН, в первую очередь, должен быть решен вопрос о снижении вероятности развития побочных действий от физического заня- тия. У больных СД типа 1, не принявших дополни- тельно углеводов с пищей или не уменьшивших дозу инсулина, во время или после физических упражне- ний (даже при небольшой их продолжительности - до 1 ч) имеется риск развития гипогликемии. Причи- ной постнагрузочной гипогликемии может быть да- же ускоренная абсорбция инсулина из мест инъек- Таблица 23. Ориентировочное изменение дозы инсулина при ФН у больных СД Длительность ФН, мин Интенсивность ФН низкая умеренная высокая Изменение дозы инсулина До 15 Не изменяется Не изменяется Не изменяется 30 Не изменяется   45 Не изменяется   60    120    180    Примечание. Снижение дозы инсулина:  - на 10-15%;  - на 20-30%;  - на 40-50%. Таблица 24. Ориентировочная потребность в дополнительном приеме углеводов при ФН у больных СД, принимающих инсулин Длительность ФН, мин Интенсивность ФН Уровень глюкозы в крови, ммоль/л <6,0 6,0-11,0 11,0-15,0 Прием углеводов в зависимости от гликемии до ФН 15 Низкая Не изменяется Не изменяется Не изменяется Умеренная   Не изменяется Высокая   Не изменяется 30 Низкая   Не изменяется Умеренная   Не изменяется Высокая   Не изменяется 45 Низкая   Не изменяется Умеренная   Не изменяется Высокая   Не изменяется 60 Низкая   Не изменяется Умеренная   Не изменяется Высокая   Не изменяется >120 Низкая  каждые 50 мин  каждые 50 мин Не изменяется Умеренная  каждые 50 мин  каждые 50 мин Не изменяется Высокая  каждые 50 мин  каждые 50 мин  Примечание. Дополнительный прием углеводов:  - 15 г,  - 20-40 г;  - 50-60 г. Например, 20 г углеводов - это яблоко, небольшой бутерброд, стакан сока. ции, сделанных в области мышц, вовлеченных в ак- тивную работу. Известно, что в области активно работающих мышц всасывание инсулина идет значительно ин- тенсивнее и уровень инсулина в крови при введении препарата в работающие участки тела (например, в бедро при ходьбе, беге или езде велосипеде) будет значительно выше. Поэтому если известно или пред- полагается, что уровень инсулина в крови в часы фи- зических занятий недостаточен, то вводят инсулин вблизи работающих мышц, в противном случае - в отдаленные участки (например, в руку при беге или под кожу живота при игре в теннис). Для предотвращения гипогликемии во время на- грузки и после нее пациентам, принимающим инсу- лин, необходимо изменить дозу вводимого инсулина и/или принять дополнительное количество углево- дов (табл. 23, 24). Богатая углеводами пища должна быть доступна во время и после ФА. При плохо контролируемом СД типа 1 (гликемия более 15-16 ммоль/л) или инсулинопотребной ста- дии СД типа 2 уровень глюкозы в ответ на ФН может повышаться. Повышение уровня глюкозы в крови, глюкозурия и тем более появление ацетонурии во время и/или после ФН свидетельствуют о дефиците инсулина и превалировании процесса продукции глюкозы пече- нью над утилизацией глюкозы тканями. В данной ситуации в часы занятий необходимо повысить уро- вень инсулина в крови за счет: увеличения дозы экзогенного инсулина, активно действующего в эти часы; введения дополнительной подколки инсулина ко- роткого действия; изменения места инъекции инсулина; снижения количества углеводистой пищи, прини- маемой перед занятием. ФН при плохо контролируемом СД типа 1 проти- вопоказаны. Пациенты с высоким уровнем глюкозы (>15 ммоль/л) могут заниматься ФА только при усло- вии отсутствия кетоацидоза и хорошего самочув- ствия (но осторожно!). Влияние физических занятий на уровни в крови глюкозы, кетоновых тел и гормо- нов, регулирующих углеводный обмен, у больных СД типа 1 представлено в табл. 25. В отсутствие дефицита экзогенного инсулина у больных СД типа 2 также могут наблюдаться отсро- ченные гипогликемии (через 12 ч и более после ФН). Вопрос выбора времени занятий у больных СД - очень важный, и от его решения может зависеть эф- фективность ФН (ФТ). При выборе времени суток для занятий физкультурой необходимо знать уровень гликемии в эти часы (без ФН) и предполагаемый уро- вень инсулинемии (т.е. активность введенного инсу- лина). У больного СД в выбранный час не должно быть склонности к гипогликемии или выраженной Таблица 25. Влияние физических занятий на уровни в крови глюкозы и гормонов, регулирующих углеводный обмен, у больных СД типа 1 Показатель (уровень в крови) Практически здоровые Больные СД типа 1 с компенсацией с декомпенсацией Инсулин Снижается Повышается Не изменяется Глюкоза Не изменяется Уменьшается Повышается Кетоновые тела Снижается Уменьшается Повышается Глюкагон Повышается Повышается Повышается Катехоламины Повышается Повышается Повышается Гормон роста Повышается Повышается Повышается Кортизол Повышается Повышается Повышается гипергликемии. Оптимальным, при условии пра- вильного подбора режима инсулинотерапии, являет- ся время после приема пищи (через час после завтра- ка, обеда и ужина). В тех случаях, когда больному дик- туется время проведения занятия, необходимо до его начала составить максимально полное представле- ние о состоянии обменных процессов в эти часы. Если у пациента уровень глюкозы в часы, выбран- ные для занятий физкультурой, находится в пределах величин, близких к норме (при неоднократном из- мерении), то можно уверенно рекомендовать ФН в этот период времени. В тех случаях, когда содержа- ние глюкозы в крови близкое к гипогликемическому состоянию и/или имеется склонность к клиниче- ским симптомам гипогликемии, проведение физиче- ских занятий можно разрешить лишь после коррек- ции терапии и нормализации гликемии. В тех слу- чаях, когда у больного высокие уровни глюкозы в крови и тем более периодически появляется ацето- нурия, рекомендовать ЛФК до коррекции терапии и нормализации уровня глюкозы в крови нельзя. В связи с этим у больных СД необходимо тщатель- но анализировать клиническое состояние во время ФН, активно выявлять симптомы скрытых гликемий, исследовать уровень глюкозы в крови до, во время и после ФН. При разработке режима ФН больного СД должны быть решены следующие задачи: достигнута максимальная компенсация диабета до начала программы по повышению ФА; определен точный час проведения физических упражнений; дозированы интенсивность и длительность физи- ческих упражнений; уточнены доза и место инъекции инсулина, дей- ствующие в часы проведения физических упражне- ний; отработан пищевой режим; обучен больной и созданы условия для проведения контроля за состоянием углеводного обмена на фо- не ФН; согласован план ФН с режимом для больного и дру- гими терапевтическими мероприятиями. Характеристика ФА при СД: ФА, физические упражнения и ФТ проводятся в ре- жиме аэробной нагрузки, не превышающей уро- вень средней интенсивности (соответственно 50-60% от МПК или резерва ЧСС); частота - 3 раза в неделю; для большинства пациентов с СД типа 2 ходьба в быстром темпе есть нагрузка средней интенсив- ности; общая продолжительность ФА - не менее 150 мин/нед (например, 30 мин 5 дней в неделю), это может быть достигнуто с помощью ходьбы со скоростью 6,4 км/ч (интенсивность 5 ME); ФА 150 мин и более рекомендуется для больных СД типа 2 с це- лью контроля диабета и профилактики ССЗ (класс рекомендаций 1, уровень доказанности А); длительность одного занятия ФА должна состав- лять минимум 30 мин в день, если пациент не мо- жет одномоментно выполнять нагрузку такой про- должительности, то ее можно разбить по 10 мин 3 раза в течение дня; нагрузка с сопротивлением - должна выполняться 2 или 3 раза в неделю в сочетании с аэробной на- грузкой; структура: каждая тренировка должна включать как минимум 5-10 упражнений на главные группы мышц (верхняя часть тела, нижняя часть тела и центр) с 10-15 повторениями до ощущения уста- лости, рекомендуются упражнения на растяжку; рекомендуемые виды ФА: дозированная ходьба, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах, катание на коньках; оптимальное время для занятий - через час после еды (завтрака, обеда или ужина). Исследования, выполненные в ФГБУ ГНИЦ ПМ (Д.М.Аронов, Е.Ю.Зволинская, М.Г.Бубнова, Н.К.Нови- кова, 1997) у больных СД типа 2 и ИБС, показали по- ложительное влияние 6-месячной программы систе- матических ФТ на клиническое состояние больных, показатели их ФРС, липиды и гормоны крови, угле- водный обмен в рамках рандомизированного иссле- дования (против группы контроля без ФТ). ФТ про- водились 2 раза в неделю, длительность занятия со- ставляла 60 мин. Тренировочная программа включа- ла ФН умеренной интенсивности (50-75% от инди- видуальной пороговой мощности) на ВЭМ, динами- ческие, общеразвивающие и дыхательные упражне- ния; упражнения на расслабление и равновесие, а также специальные упражнения для шейного и шей- но-грудного отдела позвоночника. Наращивание на- грузки по интенсивности и продолжительности про- ходило постепенно. Положительное влияние ФТ наблюдалось уже че- рез 2,5 мес от начала регулярных тренировочных занятий и проявлялось в виде снижения массы тела (на 2,5%, р<0,01), ИМТ (на 2,4%, р<0,01), повышения показателей ФРС: мощности пороговой нагрузки (на 13,7%, р<0,01), ее продолжительности (на 21,9%, р<0,01) и общего объема выполненной работы (на 28,2%, р<0,01). К 6 мес ФТ у больных СД типа 2 про- изошли дальнейшее снижение массы тела (на 3,4%, р<0,01), ИМТ (на 3,1%, р<0,01) и уровня САД (-12 мм рт. ст.), прирост пороговой мощности ФН (на 23%, р<0,01), ее длительности (на 36%, р<0,01) и общего объема физической работы (на 55%, р<0,01). У боль- ных СД типа 2 после систематических ФТ выявля- лось достоверное (р<0,01) уменьшение факторов атеро- и тромбогенеза: снижение концентрации ТГ (на 15,7%), апоВ (на 9,2%), величины атерогенного отношения апоВ/апоАI (на 13,2%), содержания фиб- риногена (на 24,5%, р<0,05), активности VII фактора коагуляции (31,9%, р<0,05) на фоне роста общей фибринолитической активности крови (на 12,2%, р<0,05). После ФТ отмечалось уменьшение про- центного содержания гликозилированного гемо- глобина (на 12,1%, р<0,01) независимо от исходной гликемии, а также снижение концентрации глюко- зы (на 14,1%, р<0,05) у диабетиков с исходной ги- пергликемией (от 76 до 180 мг/дл). Снижение уров- ня кортизола (на 15,6%, р<0,05) в крови у больных СД типа 2 под воздействием ФТ отражало адапта- ционный механизм систематических ФТ и являлось позитивным фактом. В группе больных СД типа 2 без ФТ каких-либо положительных сдвигов за пе- риод наблюдения выявлено не было, напротив, у них отмечалось повышение ИМТ, уровней САД, ТГ, глюкозы и гликозилированного гемоглобина на фоне снижения показателей ФРС и фибринолити- ческой активности крови. Важным элементом работы врача являются моти- вация больных СД на систематические занятия физи- ческими упражнениями, вовлечение в контролируе- мые ФТ и повышение ежедневной ФА. Физическая активность при артериальной гипертонии При АГ необходимыми условиями тренировки ССС являются развитие общей выносливости организма и повышение ФРС посредством аэробных нагрузок. В основе снижения уровня АД под воздействием ре- гулярных ФТ лежит многофакторный механизм: уменьшение активности симпатоадреналовой систе- мы, восстановление чувствительности барорецепто- ров, изменение распределение объемов жидкости и нормализация ренин-ангиотензиновой системы с развитием позитивных гемодинамических эффек- тов (уменьшением минутного объема крови, общего периферического сопротивления и сердечного ин- декса). Снижение активности симпатоадреналовой системы (уменьшение высвобождения норадренали- на) может оказывать положительный профилактиче- ский эффект в отношении сосудистого ремоделиро- вания, встречающегося при АГ. Показано, что под влиянием ФТ динамического ха- рактера и умеренной интенсивности происходит снижение уровня АД на 2,6/1,8 мм рт. ст. у лиц без АГ и на 7,4/5,8 мм рт. ст. у пациентов, страдающих АГ. Методические аспекты ФА при АГ: ФА начинается постепенно и с небольших нагру- зок; оптимальным видом ФА является дозированная ходьба с постепенным наращиванием ее интенсив- ности, продолжительности (до 1 ч), расстояния (от 500 м до 4 км) и темпа; рекомендуемая ФА: лечебная гимнастика, ходьба, плавание, велосипед (велотренажер), ходьба на лы- жах и т.п. (т.е. упражнения, повышающие выносли- вость и снижающие общее периферическое сопро- тивление сосудов); при начальных признаках АГ людям молодого воз- раста можно разрешить бег или быструю ходьбу; игра с мячом (футбол, волейбол, баскетбол, теннис) и отдельные работы в саду (без наклона головы, в удобном положении) также полезны, но действие этих видов ФА на стабилизацию уровня АД менее выражено; изометрические (статические) ФН (например, под- нятие тяжестей, удержание груза руками, непо- движное стояние и сидение, сжатие кистей) могут повышать уровень АД, поэтому их следует исклю- чить; ФН необходимо проводить при оптимальной тем- пературе (следует избегать перегрева). Противопоказаниями для занятий ЛФК при АГ являются: гипертонический криз и состояние после него или значительное (резкое) снижение АД на (20-30% от исходного уровня) с ухудшением само- чувствия, АГ 3-й степени, наличие серьезных ослож- нений АГ (например, нарушения ритма сердца и т.п.). Пациенты с АГ должны тренироваться под контро- лем врача и специалиста по ЛФК. Лечебную гимна- стику необходимо начинать после снижения уровня АД и исчезновения жалоб, ухудшающих клиническое состояние пациента. Больным АГ особенно рекомендуется использовать в программах ФТ: общеукрепляющие и дыхательные упражнения; упражнения на равновесие и координацию; упражнения, включающие в работу крупные мыш- цы туловища и нижних конечностей; упражнения на расслабление (релаксацию) мышц верхних конечностей, плечевого пояса, грудной клетки, корригирующие их гипертонус (чрезмер- ное напряжение). При АГ 1-й степени интенсивность ФТ должна находиться в пределах 60-70% максимальной ЧСС (13-15 баллов по шкале Борга RPE), а при АГ 2-й степени - в пределах 40-60% максимальной ЧСС (12-13 баллов по шкале Борга RPE). Занятия ЛФК проводятся 4-5 раз в неделю по 20-30 мин или 2-3 раза в неделю по 40-60 мин. В программах ФА при АГ возможно применение и упражнений статического характера в виде кратко- временного удержания в руках гантелей или набив- ных мячей небольшой массы (1-2 кг), но при усло- вии их обязательного сочетания с упражнениями на расслабление (постизометрическая релаксация). С осторожностью следует выполнять повороты голо- вы и туловища. При выполнении ФН уровень АД может повышать- ся, поэтому важно контролировать его до начала и после окончания занятий. В норме показатели АД возвращаются к исходному значению в пределах 10 мин, если этого не происходит, необходимо уменьшить ФА. Для лиц с АГ, активно занимающихся спортивными играми и ФТ, в случае показаний для назначения ан- тигипертензивных препаратов предпочтение следу- ет отдавать блокаторам ангиотензиновых рецепто- ров типа 1 и ингибиторам ангиотензинпревращаю- щего фермента. Антагонисты кальция также могут быть рекомендованы, но они чаще способны вызы- вают эпизоды гипотензии после прекращения ФТ за счет выраженного вазодилатирующего эффекта. В случае показаний для комбинированной терапии желательными являются комбинации блокаторов ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы с ти- азидоподобными диуретиками (хлорталидоном, ин- дапамидом) или антагонистами кальция. Физическая активность при хронической сердечной недостаточности ФА разрешается всем больным ХСН I-IV ФК по NYHA, но при условии стабильного течения заболева- ния. Физическая реабилитация при ХСН абсолютно противопоказана при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, врожденных пороках с циано- зом, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии на фоне низкой фракции выброса лево- го желудочка, прогрессировании одышки на отдыхе или при напряжении в предыдущие 3-5 дней, некон- тролируемом СД, недавней эмболии, тромбофлебите, серьезных нарушениях ритма сердца. К относитель- ным противопоказаниям можно отнести: увеличение массы тела на 1,8 кг в предшествующие 1-3 дня, тера- пию добутамином, снижение САД на ФН, ХСН IV ФК по NYHA, ЧСС на отдыхе 100 уд/мин и выше. К относительным критериям, позволяющим ини- циировать у больных ХСН программу ФТ аэробного уровня, следует отнести: компенсацию СН в течение последних 3 нед; способность к разговору без одышки (с частотой менее 30 в минуту); ЧСС на отдыхе менее 110 уд/мин; меньше, чем умеренная утомляемость; центральное венозное давление ниже 12 мм рт. ст. (для инвазивно наблюдаемых пациентов). Основным для выбора режима ФА является определение исходной толерантности при помощи теста 6-минутной ходьбы (табл. 26). Курс ФТ сроком от 3 мес позволяет увеличить толе- рантность и МПК до 33%! При этом доказано восста- новление структуры и функции скелетной мускула- туры у больных с ХСН. Методические аспекты ФА при ХСН: больные тренируются по специально разработан- ным программам; выбор ФА зависит от тяжести состояния пациента; положительный эффект ФТ у больных с ХСН исче- зает через 3 нед после введения ограничения по ФА, поэтому надо стремиться к поддержанию ФА; больным с тяжелой ХСН может быть рекомендова- на дыхательная гимнастика, а больным с умерен- ной и легкой ХСН - более интенсивная ФА в виде ходьбы, занятий на тредмиле или велотренажере (5 раз в неделю по 20-30 мин). Для пациентов, прошедших менее 150 м при 6-минутном тесте, т.е. имеющих III-IV ФК по NYНA, а так- же имеющих выраженный дефицит массы тела, ка- хексию, общепринятые ФН не показаны (по крайней мере на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент вы- полняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха (дыхательная гимнастика сидя). Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по несколь- ку раз в день. При возможности проводится трени- ровка вдоха и выдоха с помощью специальных спи- рометров. Доказано, что через 3-4 нед регулярные ФН в форме дыхательных упражнений с затруднен- ным выдохом приводят к системному влиянию на организм: увеличивается толерантность к ФН, улуч- шается качество жизни, замедляется прогрессия ка- хексии, улучшается течение ХСН, достоверно замед- ляется прогрессирование заболевания. Для пациентов, прошедших расстояние более 200 м и менее 350 м (при 6-минутном тесте), целесообраз- но рекомендовать ФН в виде ходьбы (режим малых нагрузок до 10 км/нед). Ухудшение состояния (усиле- ние одышки, тахикардия, прогрессия усталости, сни- жение общей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от ФА не- желателен и должен рассматриваться как крайняя мера. Таблица 26. Параметры ФА и потребления кислорода (VO2max) у больных ХСН по результатам 6-минутного теста ФК по NYHA Дистанция, пройденная в течение 6 мин, м VO2max, мл/кг/мин 0 >551 >22,1 I 426-550 18,1-22,0 II 301-425 14,1-18,0 III 151-300 10,1-14,0 IV <150 <10 Для пациентов, прошедших за 6 мин хотя бы 350 м, показаны динамические ФН, в первую очередь в виде дозированной ходьбы. Общепринята следующая методика ФН в форме ходьбы: этап (вхождение) Продолжительность этапа - 6-10 нед. Частота занятий - 5 раз в неделю. Скорость движения - 25 мин/км. Расстояние - 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход ко II этапу. этап Продолжительность этапа - 12 нед. Частота занятий - 5 раз в неделю. Скорость движения - 20 мин/км. Расстояние - 2 км. При стабильном клиническом состоянии - пере- ход на постоянную форму занятий. Для пациентов, прошедших 500 м и более за 6 мин, показаны динамические ФН, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 мин в день. Титрация нагрузки до 6-8 мес. ФТ, в которые вовлекаются больные ХСН, отли- чаются своей вариабельностью как по продолжи- тельности (от 10 до 60 мин), так и по частоте (от 3 до 7 раз в неделю). При этом больные ХСН с ФК менее 3 МЕ (примерно 25-40 Вт) имеют пользу даже от ежедневной ФА продолжительностью 5-10 мин, больные с ФК 3-5 МЕ (примерно 40-80 Вт) - от ФТ продолжительностью 15 мин 1-2 раза в день, а боль- ные с ФК более 5 МЕ - от ФТ 3-5 раз в неделю в тече- ние 20-30 мин. На начальном (подготовительном) этапе ФТ долж- на сохраняться на низком уровне (40-50% от VO2max) и быть продолжительностью 10-15 мин; продолжительность нагрузки и ее частота увеличиваются со- гласно наличию симптомов СН и клиническому со- стоянию больного. В течение основного этапа про- исходит постепенное повышение интенсивности ФН (50% 60%70%) и ее длительности (от 10152030 мин). В целом наращивание ФТ про- исходит в следующей последовательности: сначала продолжительность, затем частота и далее интенсив- ность. Поддерживающий этап начинается после 6 мес и должен быть продолжительным, поскольку через 3 нед после завершения программы ФТ при условии отказа от ФА в домашних условиях положи- тельные эффекты физической кардиреабилитации нивелируются. Относительными критериями коррекции или прекращения программы ФТ у больных ХСН являются: увеличение одышки или утомляемости (≥14 баллов по шкале Борга); частота дыхания на ФН более 40 в минуту; пульсовое давление ниже 10 мм рт. ст. (разница между уровнем САД и уровнем ДАД); Таблица 27. Распорядок дня больных ХСН в зависимости от ФК (J.Mc Murrey, 2000) Показатели ФК I-II III IV Дневная полноценная ФА, ч 10-12 6-8 1-2 Дневная сниженная активность, ч 3-4 6-8 >8 Дневной сон, ч - 1-2 >2 Ночной сон, ч 7-8 8 >8 Обязательная продолжительность динамической ФН, мин 45 30 10-15 снижение АД более 10 мм рт. ст. в течение ФН; появление или увеличение хрипов в легких; появление или учащение нарушений ритма сердца в период ФН; обильное потоотделение, бледность кожных по- кровов, дезориентация во времени и пространстве. Советы для больных ХСН по ФА Не рекомендуется пребывание больных ХСН в условиях высокогорья, высоких температур, влажно- сти. Желательно проводить отпуск в привычной кли- матической зоне. При выборе транспорта предпоч- тение отдается непродолжительным (до 2-2,5 ч) авиационным перелетам. Длительные авиаперелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противо- показано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуются вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 мин. Всем пациентам с ХСН необходимо рекомендовать соблю- дение режима дня, который должен включать в себя периоды бодрствования, отдыха, ФА, дневного и ноч- ного сна (табл. 27). Исследования, выполненные в ФГБУ ГНИЦ ПМ (Д.М.Аронов и соавт., 2001), показали положительное влияние 6-месячных ФТ умеренной интенсивности 3 раза в неделю в рандомизированном клиническом исследовании (против группы контроля - без ФТ) у больных ХСН II-III ФК по NYHA с фракцией выброса левого желудочка менее 40% (в среднем 38,5±1,5%) после перенесенного острого ИМ. Программа трени- ровок состояла из дыхательной и общеукрепляющей гимнастики, упражнений на вело- и силовых трена- жерах, специально разработанных физических упражнений, влияющих на моторно-висцеральные рефлексы сегментов спинного мозга на уровне С3-С4 и D1-D8, иннервирующих сердце и стимули- рующих механизмы компенсации центрального и периферического звена кровообращения. В построе- нии занятий тщательно соблюдалась этапность; по- вышение объема и интенсивности нагрузки совер- шалось медленно. Тренировочная программа была разделена на три периода, причем продолжительность каждого опреде- лялась не количеством недель, а количеством трени- ровочных занятий. Выделяли следующие периоды: вводно-адаптационный (подготовительный) - до 28 занятий, основной - до 40 занятий и поддержи- вающий. Первые 6-8 занятий длились 20-25 мин 3-4 раза в неделю, в дальнейшем продолжительность их возрастала до 45 мин; упражнения проходили в ща- дящем режиме (напряжение-расслабление). В основ- ном периоде программа ФТ включала комплекс гим- настических упражнений, вело- и силовые тренажеры в щадяще-тренировочном режиме, при этом продол- жительность занятий увеличивалась до 60 мин. Заня- тия поддерживающего периода проводились в трени- рующем режиме с продолжительностью до 90 мин. На фоне ФТ у больных ХСН (против группы боль- ных без ФТ) на фоне повышения повседневной ФА (на 33%, р<0,05) отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение приступов стенокардии (на 30%), одыш- ки при ФН (на 15%) и утомляемости (на 20%). При этом меньшее число больных ощущали трудности в сексуальной жизни (на 28%), испытывали депрессию и тревогу (на 38%), а также трудности в отношениях с близкими и друзьями (на 23%). У тренировавшихся пациентов реже развивались ССО (смерть, обостре- ние ИБС, госпитализация из-за СН) против нетрени- ровавшихся больных (5 и 30% соответственно). Таким образом, повышение ежедневной ФА в ре- зультате вовлечения больных ХСН в тренировочные программы дает им возможность улучшить качество жизни и вернуться в активную жизнь семьи и обще- ства. Физическая активность при хронической обструктивной болезни легких Отсутствие ФА способствует инвалидизации боль- ных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Одышка, которую испытывают пациенты с ХОБЛ в покое или рамках повседневной ФА, приво- дит к сидячему образу жизни и, возможно, изоляции дома. ФТ - основной компонент легочной реаби- литации. ФТ являются безопасным и эффективным вмешательством для улучшения физического состоя- ния и качества жизни больных ХОБЛ. Аэробные упражнения (езда на велотренажере или ходьба пеш- ком) могут помочь восстановить и поддерживать функциональную активность дыхательной системы при ХОБЛ. Перед назначением ФА пациентам с ХОБЛ необхо- димо медицинское обследование с последующим ме- дицинским наблюдением. ФА должна быть строго ин- дивидуализирована по интенсивности, объему, про- должительности и частоте. Очень важно у таких боль- ных оценить ССР. Поскольку одышка - часто основ- ной фактор, определяющий толерантность к ФН у больных ХОБЛ, ее оценка может быть использована при мониторинге интенсивности физических упраж- нений пациента. Оценить ФРС больного ХОБЛ мож- но посредством 6-минутного теста или нагрузочных проб на ВЭМ или тредмиле, используя шкалу Борга и шкалу оценки одышки (см. табл. 11). Методические аспекты ФА при ХОБЛ: рекомендуются физические упражнения средней интенсивности; физические упражнения выполняются короткими интервалами и чередуются с регулярными перио- дами отдыха; ФА начинается с малых нагрузок, и постепенно их интенсивность увеличивается до средней; для большинства пациентов 15 мин умеренной ФА 3 дня в неделю, вероятно, является минимальным количеством для получения достаточного клиниче- ского эффекта физических упражнений; постепенно длительность одного занятия увеличивается до 30-40 мин; желательно сочетать обучение упражнениям с со- противлением с аэробной программой обучения, чтобы помочь увеличить выносливость, пациента следует обучать диафрагмальному дыха- нию, выдоху через сомкнутые губы. Такая стратегия дыхания может помочь пациентам справиться с пе- риодами одышки и ее снижения при ФТ. Вовлеченность больных ХОБЛ в программы ФТ ведет к повышению ФРС, снижению тревоги в связи с одышкой, усталости, обеспечивает большую незави- симость в повседневной деятельности и улучшение качества жизни. Эти положительные результаты воз- никают, несмотря на сохранение после ЛФК наруше- ний функций легких. Больные ХОБЛ, которые зани- маются физическими упражнениями, показывают лучший результат на тестах беглости речи. Исследования, выполненные в ФГБУ ГНИЦ ПМ (М.Г.Бубнова, Д.М.Аронов, Н.К.Новикова, Ю.Н.Сулим, 2015), показали положительное влияние 4-месячных ФТ умеренной интенсивности (50-60% от порого- вой мощности ФН) 3 раза в неделю в рандомизиро- ванном клиническом исследовании (против группы контроля - без ФТ) у курящих больных ХОБЛ (с 1 и 2-й степенью обструкции), страдающих ИБС и АГ. За время ФТ сократилось количество выкуренных сигарет (на 26,3%, р<0,001); уменьшились ЧСС (на 5,1%, р<0,05), уровни САД (на 23,2%, р<0,01) и ДАД (на 20,6%, р<0,01), а также увеличились продолжитель- ность выполняемой ФН при ВЭМ-пробе (на 38%, р<0,001) и время до развития ишемии миокарда на высоте ФН (на 13,5%, р<0,05). По данным ЭхоКГ через 4 мес систематических ФТ у таких больных отмеча- лось достоверное уменьшение объемных характери- стик сердца на фоне увеличения фракции выброса левого желудочка и снижения среднего давления в легочной артерии. При этом произошло улучшение показателей, характеризующих функцию внешнего дыхания: повышение жизненной емкости легких (на 12,6%, р<0,001) и объема форсированного выдоха за 1-ю минуту (на 20,9%, р<0,001). Это сочеталось с уменьшением концентраций в крови ХС ЛНП (на 28,1%, p<0,01), ТГ (на 22,3%, p<0,05) и фибриногена (на 10,3%, p<0,01) на фоне повышения уровня ХС ЛВП (на 7,8%, р<0,05). Под влиянием ФТ у больных ХОБЛ, страдающих также ИБС и АГ, улучшились показатели психологи- ческого статуса: по шкале HADS уменьшилась выра- женность депрессии (на 31,6%, р<0,001) и тревоги (на 23,9%, р<0,001); показатели качества жизни: по опроснику SF-36 - повысились общее состояние здо- ровья (на 88,9%, р<0,001), жизненная активность (на 54,2%, р<0,001), психологическое здоровье (на 27,6%, р<0,001), социальное функционирование (на 50,7%, р<0,001) и ролевое эмоциональное функционирова- ние (на 180%, р<0,001). Это свидетельствовало о по- вышении у больных самооценки здоровья и появле- нии в них уверенности в положительных результатах проводимого лечения. Анализ респираторного опросника госпиталя Святого Георгия после завер- шения программы ФТ показал положительную дина- мику в снижении выраженности таких категорий ка- чества жизни, как «симптомы» (на 11,7%, р<0,001) и «влияние» (на 31,7%, р<0,001). Таким образом, повышение ежедневной ФА с во- влечением больных ХОБЛ, особенно с начальными и умеренными симптомами обструкции дыхательных путей, в программы систематических ФТ позволяет существенно улучшить течение болезни и качество их жизни, а также позволяет держать под контролем сопутствующие заболевания (ИБС, АГ, СД). Физическая активность при артритах и артрозах Люди с артритом и артрозами обычно обеспокое- ны тем, что ФА может сделать их состояние хуже. Артроз может быть болезненным и вызвать уста- лость, что делает затруднительным начало или под- держание регулярной ФА. Тем не менее лиц, имею- щих проблемы с опорно-двигательным аппаратом, следует вовлекать в программы регулярной ФА. Ис- следования показывают, что пациенты с болезнями суставов могут надеяться на улучшение состояния под влиянием регулярной ФА за счет уменьшения бо- левых ощущений, повышения ФА, улучшения каче- ства жизни и психического здоровья. Посредством регулярной ФА можно отсрочить наступление инва- лидности у пациентов с артритом. Кроме того, ФА может также помочь людям с артритом управлять другими ХНИЗ, такими как СД, заболевания сердца и ожирение. ФА рекомендуется почти для всех форм артрита. Тип и количество ФА должны соответствовать тяже- сти клинического состояния пациента. Когда упраж- нения выполняются в безопасном режиме, ФА не уси- ливает болезнь и чувство боли. Методические аспекты ФА при болезнях су- ставов: любая ФА лучше, чем ничего; большинству людей рекомендуется ФА умеренной интенсивности в течение от 130 до 150 мин (2 ч 10 мин и 2 ч 30 мин) в неделю или ФА высокой интен- сивности 75 мин (1 ч и 15 мин); активность от 3 до 5 дней в неделю с эпизодичностью от 30 до 60 мин; некоторые люди, страдающие артритом, могут безопасно выполнять ФА умеренной интенсивно- сти больше 150 мин/нед; высокие, а особенно очень высокие уровни ФА мо- гут иметь дополнительные риски: риски получения травм, высокий риск развития тазобедренного и коленного артрита; выполняемая ФН не должна нагружать суставы слишком сильно; активные физические упражнения следует выпол- нять в облегченных условиях (в положении лежа, на четвереньках, сидя, в воде), и их выполнение не должно сопровождаться болевыми ощущениями; рекомендуются ежедневные физические упражне- ния на гибкость для поддержания нормального диапазона движения в суставах и те, которые за- ставляют работать все основные группы мышц тела (например, ноги, бедра, спина, живот, грудь, плечи и руки); полезные виды ФА: ходьба пешком, езда на велоси- педе, ходьба на лыжах, общеразвивающие и дыха- тельные упражнения, упражнения со снарядами (мячами, палками) в положении лежа и сидя, плава- ние; исключаются прыжки, подскоки, упражнения с ган- телями, гирями в положении стоя. Показано, что для уменьшения риска перелома шейки бедра рекомендуется ФА умеренной интен- сивности от 120 до 300 мин/нед. Необходимо вы- брать такую ФА, которая подходит конкретному па- циенту и доставляет ему удовольствие. Для оценки интенсивности ФА можно использовать шкалу Борга (см. табл. 11). Некоторые пациенты, страдающие артритом, мо- гут быть склонны к падению, что определяет необхо- димость выполнять ФА, улучшающую баланс. Упраж- нения на баланс (например, обратная ходьба, ходьба боком, ходьба «пятка и носок», стояние на одной но- ге) следует выполнять не менее 3 раз в неделю. Советы для начала и поддержания програм- мы ФА у больных артритами: начинать необходимо с более низкой ФА и уве- личивать ее медленно; для приспособления к новому уровню ФА требуется больше времени; если у молодых людей имеется возможность увеличивать ФА понемногу каждую неделю, то у лиц старшего возраста на это может уйти до 3-4 нед; объем ФА следует расширять постепенно, по край- ней мере не более 10 мин за один раз; это позволит обеспечить достаточное время для приспособле- ния тела пациента к новому уровню ФА; симптомы артрита, такие как боль, скованность и усталость, могут приходить и уходить; при усиле- нии симптомов артрита объем и интенсивность ФА следует уменьшить или прекратить; например, за счет сокращения длительности ежедневной ФА - прогуливаться 15 мин вместо 30 мин, частоты ФА - вместо 4 раз 2 раза в неделю, изменения вида ФА - заменить ходьбу катанием на велосипеде. При исчезновении симптомов можно постепенно уве- личивать ФА до первоначального уровня. Заключение ФА и физические упражнения средней интенсив- ности - лечебно-профилактическое средство стра- тегического назначения у граждан, имеющих огра- ничения в состоянии здоровья. Регулярная ФА, физи- ческие упражнения и ФТ необходимы для укрепле- ния здоровья, профилактики и лечения многих ХНИЗ. Еще в ХVII в. французский врач Тиссо говорил, что «движение как таковое может по своему дей- ствию заменить любое средство, но все лечебные средства мира не могут заменить действие движе- ния». Важным условием реализации и доступности про- грамм по повышению ФА среди граждан, имеющих ограничения в состоянии здоровья, является популя- ризация двигательной активности как одного из ос- новных параметров здорового образа жизни. Меди- цинским специалистам следует активнее включать физические упражнения и ФТ в комплекс профилак- тики и лечения граждан, имеющих ограничения в со- стоянии здоровья, а также вовлекать их в реабилита- цию. Немаловажную роль в пропаганде ФА как одной из основ крепкого здоровья и благополучия играют общественные организации. Приложение 1 Опросник для оценки уровня физической активности ФА оценивается в настоящее время; следует обвести один из номеров Я не занимаюсь интенсивной или умеренной ФА регулярно и не собираюсь начинать в ближайшие 6 мес. Я не занимаюсь интенсивной или умеренной ФА регулярно, но думаю о том, чтобы начать в ближайшие 6 мес. Я пытаюсь начать занятия интенсивной или умеренной ФА, но не делаю этого регулярно. Я занимаюсь интенсивной ФА менее 3 раз в неделю или умеренной ФА менее 5 раз в неделю. Я занимаюсь умеренной ФА по 30 мин в день 5 дней в неделю в течение последних 1-5 мес. Я занимаюсь умеренной ФА по 30 мин день 5 дней в неделю в течение последних 6 мес (или более). Я занимаюсь интенсивной ФА 3 или более раз в неделю в течение 1-5 мес. Я занимаюсь интенсивной ФА 3 или более раз в неделю в течение последних 6 мес (или более). Приложение 2 Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается III группа здоровья (диспансерного наблюдения) Хроническая ИБС без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН не более II ФК. Состояние после перенесенного ИМ (>12 мес), при отсутствии стенокардии или при стенокардии I-II ФК со стабильным течением, ХСН не более II ФК. Стенокардия напряжения I-II ФК у лиц трудоспособного возраста или стенокардия напряжения I-IV ФК со стабильным течением у лиц пенсионного возраста. АГ 1-3-й степени с контролируемым АД (на фоне гипотензивных препаратов). Легочная гипертония I-II ФК со стабильным течением. ХСН I-III ФК, стабильное состояние. Состояние после неосложненного перенесенного хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ через 6 мес и осложненного через 12 мес. Фибрилляция/трепетание предсердий: пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной антиаритмической терапии; постоянная форма с эффективным контролем ЧСС на фоне препаратов. Предсердная/желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые/желудочковые тахикардии на фоне эффек- тивной антиаритмической терапии. Эзофагит (эозинофильный, химический, лекарственный). Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (без цилиндроклеточной метаплазии - пищевода Баррета). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неосложненного течения. Хронический атрофический фундальный и мультифокальный гастрит. Полипы (полипоз) желудка. Дивертикулярная болезнь кишечника, легкое течение. Полипоз кишечника, семейный полипоз толстой кишки, синдром Гартнера, синдром Пейца-Егерса, син- дром Турко. Состояние после резекции желудка (через 2 года и более после операции). Рубцовая стриктура пищевода, не требующая оперативного лечения. Рецидивирующий и хронический бронхиты. ХОБЛ нетяжелого течения без осложнений, в стабильном состоянии. Посттуберкулезные и постпневмонические изменения в легких без дыхательной недостаточности. Состояние после перенесенного плеврита. Бронхиальная астма (контролируемая на фоне приема лекарственных препаратов). Пациенты, перенесшие острую почечную недостаточность (ПН), стабильное состояние, хроническая ПН I стадии. Пациенты, страдающие хронической болезнью почек (независимо от ее причины и стадии), стабильное состояние, хроническая ПН I стадии. Пациенты, относящиеся к группам риска поражения почек. Остеоартроз мелких и средних суставов, остеоартроз крупных суставов без синовита и эндопротезирова- ния, стабильное состояние, после консультации врача-ревматолога. Воспалительные заболевания суставов и позвоночника и системные заболевания соединительной ткани вне обострения по рекомендации врача-ревматолога. Метаболические заболевания суставов (подагра, псевдоподагра и др.) по рекомендации врача-ревмато- лога. Хронические ревматологические заболевания сердца (пороки) без признаков воспалительной активно- сти. Первичный остеопороз (постменопаузальный и сенильный) - по рекомендации врача-ревматолога или другого врача-специалиста. СД типа 2 и СД типа 1 с подобранной дозой инсулина и стабильным течением. Последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения со стабильным течением че- рез 6 мес после острого периода. Деменции, иные состояния с когнитивными нарушениями и стабильным течением. Последствия черепно-мозговых травм без нейрохирургических вмешательств и с нейрохирургическим вмешательством при стабильном течении через 6 мес после операции. Стеноз внутренней сонной артерии от 40 до 70%. Приложение 3 Опросник: двигательная активность «ОДА23+» с подсчетом баллов (Д.М.Аронов, В.Б.Красницкий, М.Г.Бубнова, 2013) № Вопрос Ответ Балл Комментарии 1 Если вы работаете, то какова ваша физическая активность на работе? 1,4 4,1 3 - Мне приходится много ходить и носить тяжести 5,8 2 Испытываете ли вы психоэмоцио- нальные нагрузки на работе, дома? 3 1,7 3 Насколько вы физически активны в свободное от работы время или в течение дня? 0,9 3,5 5,7 Формулы расчета балла (Е): - ответ №1 - рассчет: Е1=0,9/n; E2=3,5(n0,4); E3=5,7(n0,4) 4 Сколько раз в неделю вы проводите время так? Число раз - n n 5 Сколько минут в день вы ходите пешком? 1 - Менее 15 мин 1,1 2 - 15-30 мин 3 - 30-60 мин 2,3 4,1 4 - Более 1 ч в день 5,5 6 В каком темпе вы обычно ходите пешком? 5,7 3,8 1,3 7 Какое максимальное расстояние вы можете пройти не останавливаясь? 1 - Более 1 км 2 - 1 км 3 - 900-500 м 4 - 400-200 м 4,7+А 4,7 3,3 1,8 А=0,6n n - число км 5 - меньше 200 м 0,8 8 По какой причине вы останавливаетесь? 1 - Боль в груди 0,7 2 - Дискомфорт в области сердца 0,7 1,2 1,2 1,7 6 - Боль в ногах или другое ухудшение самочувствия 1,7 7 - Утомление и др. (без ухудшения самочувствия) 3,8 9 Максимальное расстояние в километрах, которое вы проходите в течение всего дня 2 3,5 При положительном ответе на вопросы 9 и 10 рассчитывается общий балл 10 Укажите, сколько километров Число км - n 3,5+n 11 Как часто вы пользуетесь лифтом? (2 этажа и более) 5,8 4,7 4,9 2,6 2,5 1,2 12 Как часто у вас бывает такая 1 - Ежедневно 5,3 2 - Два-три раза в неделю 4,5 физическая нагрузка, которая вызывает легкую одышку или 3,4 2,3 потоотделение? 5 - Один раз в месяц или реже 1,6 6 - Я не имею такой активности 0,2 13 Как вы оцениваете свое физическое состояние (тренированность) в настоящее время? 4 - Хуже среднего 5 - Плохое 5,6 4,9 3,7 1,7 0,7 14 Изменилась ли ваша физическая активность за последние полгода? 1 - Заметно уменьшилась 0,8 2,3 3,5 4 - Увеличилась 5,2 15 Занимаетесь ли вы физическими тренировками в настоящее время? 1 - Да (в том числе в последнее время) 2 - Нет 5,3 0,8 При ответе «Да» перехо- дим к вопросу 16, при «Нет» - к вопросу 20 16 Где вы занимаетесь или занимались в последнее время физическими тренировками? 5,4 4,2 17 Укажите, что включают в себя ваши домашние тренировки 1 - Гимнастические упражнения 3,1 Оценивается общее количество отмеченных пунктов 2 - Тренировочная ходьба 4,2 3 - Бег трусцой 5,1 5,3 5,3 5,4 7 - Плавание 5,4 8 - Лыжи 5,5 9 - Спортивные игры (футбол, волейбол, теннис и др.) 5,5 - Моя работа главным образом сидячая - Я хожу на работе довольно много, но мне не приходится поднимать или носить тяжести - Да - Нет - Обычно я не делаю того, что требует физических усилий - Я совершаю прогулки на свежем воздухе, выполняю работу, требующую небольших усилий - Я стараюсь вести активный образ жизни, занимаюсь физкультурой, выполняю работу, особо не ограничивая себя в нагрузках ответ №2 - рассчет: ответ №3 - рассчет: - Быстро - В среднем темпе 3 - Не торопясь Укажите число км - n - Одышка - Сердцебиение, аритмия 5 - Головокружение - Менее 1 км - 1 км и более - Я всегда стараюсь подниматься по лестнице пешком - Я стараюсь подниматься по лестнице пешком, но не выше 3-го этажа - В моем доме (на работе) нет лифта, поэтому несколько раз в день мне приходится подниматься по лестнице пешком - Я редко пользуюсь лифтом, потому что живу (работаю) на 1-м (2-м) этаже - Изредка, если нужно подняться на 1-2 этажа, я иду пешком 6 - Я предпочитаю пользоваться лифтом во всех случаях - Один раз в неделю - Два-три раза в месяц - Очень хорошее - Достаточно хорошее 3 - Среднее - Незначительно уменьшилась - Осталась прежней - Организованная группа физической реабилитации в медицинском учреждении (санаторий, кардиологический диспансер и т.д.) - Индивидуально (дома) - Велосипед - Занятия на велотренажере или других тренажерах 6 - Упражнения с гантелями № Вопрос Ответ Балл Комментарии 18 Сколько раз в неделю вы занимаетесь физическими тренировками? 1 - Меньше 1 раза в неделю 2 - 1-2 раза в неделю 2 3,8 2 6,1 19 Укажите продолжительность такой тренировки в минутах 1 - Меньше 20 мин 2 - 20-30 мин 3 - Больше 30 мин 3,2 4,7 5,9 20 Если вы не занимаетесь Не считаю это необходимым, так как: 0,4 1 - Это вредно для моего здоровья 2 - Это не принесет мне пользы 0,7 3 - Веду активный образ жизни 4 4 - Не знаю 1,3 физическими тренировками, то Считаю это необходимым, но: укажите, по какой причине 5 - Не могу себя заставить 1,6 6 - Желательно, чтобы занятия проводились организованно в 2,5 медицинском учреждении 7 - Не позволяет мое здоровье 0,8 8 - Нет возможности 1,5 21 Какова ваша сексуальная активность (занятие сексом)? 1 - Чаще, чем 1 раз в неделю 5,3 4,1 2,1 4 - Очень редко или не бывает 0,5 22 Сколько времени вы проводите в автомобиле качестве водителя или пассажира? 1 - Ежедневно 3 ч и более 2 - Ежедневно 2-3 ч 1,6 2,3 3,0 3,8 23 Какова ваша активность дома по ведению домашнего хозяйства (закупка товаров в магазинах, приготовление пищи, уборка в доме, стирка, уход за животными и др.)? 1 - Я ежедневно более 1 ч занимаюсь ведением домашнего 5,2 хозяйства выходным трачу на это более 1 ч 4,5 3,8 3,7 5 - Я занимаюсь ведением домашнего хозяйства иногда 2 6 - У меня нет занятий по дому 0,8 Примечание. Определяем общее количество баллов (с учетом комментариев); интерпретация результатов представлена в табл. 6. - 3-4 раза в неделю - 5 раз и чаще - 2-4 раза в месяц - 1 раз в месяц и реже - 1-2 ч в день - Менее 1 ч в день или не каждый день - Я занимаюсь домашними делами не более 1 ч в день, но по - Я ежедневно или почти ежедневно работаю по дому, но не более 1 ч в день - Я мало занимаюсь домашним хозяйством, но мне приходится выполнять тяжелую работу по дому или что-то в этом роде Приложение 4 Протокол теста с 6-минутной ходьбой American College of Sports Medicine (ACSM) Walking Equation, 2006 Оборудование: Ровная поверхность (коридор) в длину 30 м и свободная от препятствий. Разметка поверхности через каж- дые 3 м. Стул, который можно легко перемещать вдоль дистанции ходьбы. Секундомер. Регистрационная форма для заполнения во время теста с 6-минутной ходьбой. Стетоскоп и сфигмоманометр. Если требуется для пациента: телеметрический монитор, пульсоксиметр, дополнительный портативный кислород. Дефибриллятор. Критерии исключения: Нестабильная стенокардия или ИМ в течение предыдущего месяца. Скелетно-мышечные проблемы, значительно ограничивающие ходьбу (паралич, боль и другие проблемы, ограничивающие ходьбу). Неконтролируемая стенокардия или АГ. ЧСС>120 уд/мин. Другие значимые заболевания, течение которых может ухудшаться из-за ФН. Подготовка пациента к выполнению теста с 6-минутной ходьбой: Удобная одежда и обувь. Легкая еда приемлема рано утром или в начале дня. Пациенты не должны выполнять ФН в течение 2 ч до начала теста. Протокол теста с 6-минутной ходьбой: До начала ходьбы (в покое) фиксируются АД и ЧСС. Пациентам разъясняется цель теста. Разминка до выполнения теста проводиться не должна. Перед началом теста пациент должен отдохнуть (сидеть в кресле) по крайней мере 10 мин. При выполнении теста каждые 30 м врач произносит ободряющие фразы ровным тоном голоса. Во время выполнения теста врач может идти позади, но не рядом с пациентом, чтобы не влиять на резуль- тат. Врач не должен отвлекаться во время теста. Каждый раз, когда пациент возвращается к стартовой ли- нии, следует нажимать секундомер (или ставится отметка на листе). Пациентам сообщается, когда заканчивается 2, 4 и 6-я минуты теста. Фиксируется пройденная дистанция до шага. Если пациент останавливается, фиксируется время отдыха. Сразу после окончания теста пациента просят оценить уровень своего напряжения по шкале Борга и опре- делить симптомы, ограничившие выполнение ходьбы (стенокардия и/или диспноэ). Сразу после теста оценивается АД и ЧСС. Причины немедленного прекращения теста с 6-минутной ходьбой: Боль в груди. Непереносимая одышка. Судороги ног. Шаткость при ходьбе. Потоотделение. Бледный внешний вид больного. Факторы, снижающие результаты теста с 6-минутной ходьбой: низкий рост; пожилой возраст; большая масса тела; женский пол; короткий коридор с поворотами; болезни легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, интерстициальные заболевания легких); ССЗ (стенокардия, ИМ в анамнезе, ХСН, ин- сульт/транзиторная ишемическая атака в анамнезе); поражения костно-мышечной ткани (артриты, атрофия мышц, травмы лодыжки, колена, бедра и т.д.). Факторы, повышающие результаты теста с 6-минутной ходьбой: высокий рост (более длинные ноги); мужской пол; высокая мотивация; пациенты, которые ранее выполняли испытания; лекарства, прини- маемые по поводу основного заболевания непосредственно перед испытанием. _ _ Приложение 5 Регистрационная форма теста с 6-минутной ходьбой Пациент, ФИО Исходно: ЧСС уд/мин САД Возраст мм рт. ст. ДАД Дата мм рт. ст. Выполненная дистанция: Уровень I (<300 м) Уровень III (375-450 м) Уровень II (300-374 м) Уровень IV (>450 м) Количество остановок во время теста Причина остановки Должный показатель: Продолжительность отдыха В конце теста: ЧСС (подчеркнуть) уд/мин САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. Шкала Борга (уровень усталости/напряжения) Стенокардия Одышка 0 - ничего 0 - нет стенокардии 0 - нет одышки 1 - очень легко 1 - легкая стенокардия, едва ощутимая 1 - умеренная, ощутимая 2 - легко 2 - умеренная, беспокоящая 2 - умеренная, вызывающая некоторые трудности 3 - умеренная нагрузка 3 - тяжелая, сильно беспокоящая 3 - средней тяжести, пациент может продолжать действия 4 - довольно тяжело 4 - наиболее сильная боль, испытываемая когда- либо 4 - средней тяжести, пациент не может продолжать действия 5 - тяжело 6 - тяжело 8 - очень тяжело 9 - очень, очень тяжело 10 - максимальная нагрузка Примечание. Перед выполнением теста с 6-минутной ходьбой покажите шкалу Борга (табл. 10) пациенту и попросите оценить его уровень своей одышки, а далее уровень своей усталости/напряжения. В конце теста напомните пациенту исходный уровень одышки и усталости/напряжения и попросите оценить их после завершения теста. Приложение 6 Расход энергии на различные виды ФА и деятельности человека Приведенные энергетические затраты включают и основной обмен. Расход энергии указан для человека с массой тела 70-75 кг. Вид деятельности Расход энергии МЕ ккал/мин Повседневная активность, включая траты в больничных условиях Сон 0,64-0,96 0,8-1,2 Отдых лежа 0,72-1,04 0,9-1,3 Отдых сидя 1,12-1,36 1,4-1,7 Отдых стоя 1,36-1,52 1,7-1,9 Личная гигиена (одевание, умывание и др.) 1,36-1,92 1,7-2,4 Прием пищи 1,12-1,28 1,4-1,6 Вид деятельности (продолжение) Расход энергии МЕ ккал/мин Прием душа 3,36 4,2 Беседа сидя 1,2-1,44 1,5-1,8 Беседа стоя 1,44-1,6 1,8-2,0 Медленная ходьба вокруг дома, магазина, офиса 2,0 2,5 Ходьба 3 км/ч 2,32-2,8 2,9-3,5 Ходьба 5 км/ч 3,6-4,48 4,5-5,6 Ходьба в очень быстром темпе 6,3 7,9 Подъем в гору (с уклоном 50) со скоростью 3 км/ч 3,6 4,5 Подъем по лестнице 6,72-7,44 8,4-9,3 Спуск по лестнице 2,24-3,12 2,8-3,9 Передвижение в кресле на колесах 1,92 2,4 Пребывание на стульчаке у кровати 2,88 3,6 Пользование подкладным судном 3,76 4,7 Передвижение на костылях 6,4 8,0 Домашняя работа Шитье ручное или на машине 1,04-1,28 1,3-1,6 Чистка обуви, картофеля 1,68-2,4 2,1-3,0 Стирка мелких вещей 2,4-3,28 3,0-4,1 Глажение белья 2,88-3,36 3,6-4,2 Застилание постели 3,12-4,32 3,9-5,4 Подметание пола 1,36-1,6 1,7-2,0 Мытье пола 2,4-3,92 3,0-4,9 Мытье посуды 1,92 2,4 Мытье окон, машины, уборка гаража 3,0 3,8 Развешивание белья для сушки 3,6 4,5 Замешивание теста 2,64 3,3 Выбивание и чистка ковров 2,8-6,4 3,5-8,0 Канцелярская работа и умственный труд Работа регистратора, почтальона 0,88-1,2 1,1-1,5 Печатание на машинке 1,12-1,68 1,4-2,1 Механизированный счет 1,28 1,6 Чтение 1,2-1,36 1,5-1,7 Сидение - работа за компьютером 1,5 1,9 Учеба, слушание лекций, самоподготовка 1,36-1,52 1,7-1,9 Чтение лекций в аудитории 1,84-3,6 2,3-4,5 Черчение 1,68 2,1 Работа в лаборатории 1,36-2 1,7-2,5 Работа в больнице Врач-хирург 2 2,5 Медицинская сестра 1,76 2,2 Лаборант 1,6-1,84 2,0-2,3 Санитар 2,96 3,7 Работа в легкой промышленности и сфере обслуживания Починка часов 1,28 1,6 Ремонт обуви 1,44-2,16 1,8-2,7 Сборка радиоприемника 1,76-2,16 2,2-2,7 Работа в парикмахерской 1,68 2,1 Работа типографа-печатника 1,76-2,16 2,2-2,7 Работа в переплетной мастерской 1,52-2,32 1,9-2,9 Работа в прачечной 2,88-3,68 3,6-4,6 Работа в швейной мастерской 1,84-2,32 2,3-2,9 Работа на хлебозаводе 1,28 2,1-3,8 Строительные работы Каменная или кирпичная кладка 2,72-3,2 3,4-4,0 Штукатурные работы 3,28 4,1 Малярные работы 3,36 4,2 Вид деятельности (продолжение) Расход энергии МЕ ккал/мин Земляные работы 4,8-6,48 6,0-8,1 Перенос тяжелых грузов, например, кирпичей 7,5 9,4 Деревообрабатывающая промышленность Плотницкие работы 5,44 6,8 Строгание рубанком 7,28 9,1 Работа краснодеревщика-мебельщика 4,08-4,8 5,1-6,0 Столярно-отделочные работы 2,56 3,2 Упаковка 3,52 4,4 Токарные работы 2,88 3,6 Работа на транспорте Вождение автомобиля 1,76-2,32 2,2-2,9 Вождение мотоцикла 2,72-2,96 3,4-3,7 Работа кочегара на паровозе 4,16 5,2 Управление самолетом 1,44-2,08 1,8-2,6 Мойка транспорта 2,96 3,7 Работа в тяжелой промышленности Машиностроительная и металлообрабатывающая промышленность 2-3,68 2,5-4,6 Электротехническая промышленность 4,08-4,56 5,1-5,7 Химическая промышленность 2,32-3,12 2,9-3,9 Металлургическая промышленность: уход за печью 7,04 8,8 Уборка шлака 9,28-9,92 11,6-12,4 Ковка 5,6 7,0 Прокат стали 3,68-4,08 4,6-5,1 Подсобные работы 3,92 4,9 Работа в сельском хозяйстве Ручная копка свеклы 2,8-3,04 3,5-3,8 Дойка коров 2,72-3,76 3,4-4,7 Пахота на лошади 4,32-5,52 5,4-6,9 Пахота на тракторе 3,36-3,68 4,2-4,6 Косьба вручную 5,44-6,64 6,8-8,3 Колка дров 7,12-7,76 8,9-9,7 Рубка деревьев 6,56-8,56 8,2-10,7 Вскапывание земли 6,08-6,32 7,6-7,9 Поливка грядок 3,76-4,24 4,7-5,3 Посадка растений 3,68 4,6 Рыхление земли граблями 2,96 3,7 Работа скребком 2,32 2,9 Кошение газонов - ходьба с газонокосилкой 5,5 6,9 Активный отдых, физическая культура, спорт Рисование сидя 1,52-1,76 1,9-2,2 Игра на пианино, скрипке, флейте 1,76-2,16 2,2-2,7 Игры с детьми 2,8-3,2 3,5-4,0 Бильярд 2,5 3,13 Танцы медленные (быстрые) 3 (4,5) 3,75 (5,6) Езда на велосипеде со скоростью 8 км/ч 4,4 5,5 15 км/ч 4,16-5,6 5,2-7,0 Верховая езда шагом 2,4-2,72 3,0-3,4 Верховая езда рысью 6,4-6,88 8,0-8,6 Верховая езда галопом 8,64 10,8 Бег со скоростью 8 км/ч 7,6 9,5 180 м/мин 10 12,5 320 м/мин 17,92 22,4 Ходьба на лыжах по пересеченной местности 7,92-12,72 9,9-15,9 Катание на коньках 6 7,5 Катание на лодке 2,5 3,13 Альпинизм 7,28 9,1 Вид деятельности (продолжение) Расход энергии МЕ ккал/мин Плавание 4-11,2 5,0-14,0 Гребля 3,28-8,96 4,1-11,2 Баскетбол 8,96 11,2 Волейбол 2,8 3,5 Футбол обычный (профессиональный) 7,12 (10,64) 8,9 (13,3) Бадминтон 5,12 6,4 Теннис 5,68 7,1 Настольный теннис 3,84 4,8 Гимнастика 2-4,8 2,5-6,0 Упражнения на снарядах 6,32-8,08 7,9-10,1 Рыбалка сидя 2,5 3,13 Рыбалка с берега и ходьба 4 5 Трудотерапия больных ССЗ Плетение коврика сидя 1,04 1,3 Резьба по дереву полулежа 1,2 1,5 Вязание (23 петли в 1 мин) 1,2 1,5 Тканье на настольном станке 1,2-1,44 1,5-1,8 Паяние 1,28 1,6 Переплетные работы (легкие) 1,28 1,6-1,9 Вырезание узора на коже сидя 1,44 1,8 Тканье на напольном станке 1,6 2,0 Резьба по дереву 1,6-1,76 2,0-2,2 Приложение 7 Примерная структура ФТ для лиц с умеренным риском (1-4% по SCORE, I группа здоровья) по Д.М.Аронову, 2014 Тренирующие нагрузки и их характеристики Период ФТ Подготовительный Основной Поддерживающий Утренняя гигиеническая гимнастика Ежедневно, по 15-20 мин в домашних условиях Ежедневно, по 15-20 мин в домашних условиях Ежедневно, по 15-20 мин в домашних условиях Дозированная ходьба и/или легкий бег В дни, свободные от групповых занятий В дни, свободные от групповых занятий В дни, свободные от групповых занятий Контролируемые тренировки в группе 2-3 раза в неделю по 30-40 мин; 12 занятий 2-3 раза в неделю по 40-60 мин; минимальная продолжительность курса 4,5-5 мес (40 занятий) 2-3 раза в неделю по 40-60 мин. Этот период не имеет ограничений. Лучше всего его продолжать в составе организованной группы. Альтернатива - продолжение ФТ в домашних условиях 4 раза в неделю по 40-60 мин. Через 3-6 мес вернуться в группу сроком на 3 мес и более Участие мышечных групп Все мышечные группы Все мышечные группы Все мышечные группы Степень мышечного напряжения Средняя Выраженная Выраженная Количество повторов гимнастических упражнений 6-8 раз, дыхательные упражнения 3-4 раза 8-12 раз, дыхательные упражнения 3-4 раза 6-8 раз, дыхательные упражнения 3-4 раза Амплитуда движений при выполнении гимнастических упражнений Полная Полная Полная Темп Средний и быстрый Быстрый Быстрый Применение тренажеров 2-3 тренажера (ВЭМ, беговая дорожка, степпер) Все тренажеры по выбору больного (те же, что в предыдущем периоде + эллиптический, гребной, силовой тренажеры) При продолжении ФТ в составе группы - то же, что в основном периоде. При прекращении групповых занятий - рекомендуется иметь 1-2 тренажера для домашних ФТ (подробности см. в тексте) Приложение 8 Примерная структура ФТ для лиц с высоким риском (5-9% по SCORE, II группа здоровья) по Д.М.Аронову, 2014 Тренирующие нагрузки и их характеристики Периоды ФТ Подготовительный Основной Поддерживающий Утренняя гигиеническая гимнастика (факультативно) Ежедневно, по 15-20 мин в домашних условиях Ежедневно, по 15-20 мин в домашних условиях Ежедневно, по 15-20 мин в домашних условиях Дозированная ходьба и/или легкий бег В дни, свободные от групповых занятий, по 30 мин В дни, свободные от групповых занятий, по 30 мин В дни, свободные от групповых занятий; при отказе от контролируемых ФТ 3-4 раза в неделю по 30-40 мин Контролируемые ФТ в группе 2-3 раза в неделю по 30-40 мин; 12 занятий 2-3 раза в неделю по 35-40 мин; минимальная продолжительность курса 5-6 мес (40 занятий) 2-3 раза в неделю по 40-60 мин. Этот период не имеет ограничений. Лучше всего его продолжать в составе организованной группы Альтернатива - продолжение ФТ в домашних условиях 4 раза в неделю по 30-40 мин. Через 3-4 мес вернуться в группу сроком на 3 мес и более Участие мышечных групп Все мышечные группы Все мышечные группы Все мышечные группы Степень мышечного напряжения Умеренная Средняя до выраженной Выраженная Количество повторов гимнастических упражнений 4-6 раз, дыхательные упражнения 3-4 раза 6-10 раз, дыхательные упражнения 3-4 раза 4-6 раз, дыхательные упражнения 3-4 раза Амплитуда движений при выполнении гимнастических упражнений Полная Полная Полная Темп Средний и быстрый Быстрый Быстрый Применение тренажеров 2-3 тренажера (ВЭМ, беговая дорожка, степпер) Все тренажеры по выбору больного (те же, что в предыдущем периоде + эллиптический, гребной, силовой тренажеры) При продолжении ФТ в составе группы - то же, что в основном периоде. При прекращении групповых занятий рекомендуется иметь 1-2 тренажера для домашних ФТ (подробности см. в тексте) Приложение 9 Примерная структура ФТ для лиц с очень высоким риском (10% и выше по SCORE, II группа здоровья) по Д.М.Аронову, 2014 Тренирующие нагрузки и их характеристики Периоды ФТ Подготовительный Основной Поддерживающий Утренняя гигиеническая гимнастика (факультативно) Ежедневно, по 15-20 мин в домашних условиях Ежедневно, по 15-20 мин в домашних условиях Ежедневно, по 15-20 мин в домашних условиях Дозированная ходьба и/или легкий бег В дни, свободные от групповых занятий, по 30 мин В дни, свободные от групповых занятий, по 30 мин В дни, свободные от групповых занятий, по 30-40 мин Контролируемые тренировки в группе 2-3 раза в неделю по 30-40 мин; 12 занятий 2-3 раза в неделю по 35-40 мин; минимальная продолжительность курса 5-6 мес (40-50 занятий) 2-3 раза в неделю по 30-40 мин, желательно в составе организованной группы. Альтернатива - домашние ФТ 3-4 раза в неделю по 30-40 мин. Через 3-4 мес вернуться в группу сроком на 3 мес и более Участие мышечных групп Мелкие, средние; с 3-й недели и крупные Все мышечные группы Все мышечные группы Степень мышечного напряжения Умеренная Умеренная до выраженной Выраженная Количество повторов гимнастических упражнений 4-6 раз, дыхательные упражнения 3-4 раза 6-10 раз, дыхательные упражнения 3-4 раза 6-8 раз, дыхательные упражнения 3-4 раза Амплитуда движений при выполнении гимнастических упражнений Полная Полная Полная Темп Средний Средний, с переходом на быстрый через 3-4 нед Быстрый Применение тренажеров 2-3 тренажера (ВЭМ, беговая дорожка, степпер) Все тренажеры по выбору больного (те же, что в предыдущем периоде + эллиптический, гребной, силовой тренажеры) При продолжении ФТ в составе группы - то же, что в основном периоде. При прекращении групповых занятий - рекомендуется иметь 1-2 тренажера для домашних ФТ (подробности см. в тексте) Приложение 10 Схемы построения тренировочных занятий для лиц с умеренным риском (I группа здоровья) и высоким риском (5-9% по SCORE, II группа здоровья*) по Д.М.Аронову, 2014 Подготовительный период программы Разминка Основная часть занятия Остывание Ходьба: простая, быстрая на пятках, на носках; лыжным шагом; с высоко поднятыми коленями - по 1 мин Обычная ходьба с 2-3 дыхательными упражнениями Бег в быстром и среднем темпе - по 1 мин Ходьба с выполнением упражнений для рук - 3 мин - 2-3 дыхательных упражнения ФТ на разных тренажерах по 10 мин под контролем пульса в течение 30 мин. Упражнения на шведской стенке: лицом к стенке, руки на уровне груди, ухватившись за перекладину, ноги - на второй снизу перекладине: опускание и подтягивание тела - 8-10 раз; попеременное отведение от стенки одной и другой ноги 6-8 раз каждой ногой. Ухватившись рукой за перекладину, провиснуть телом, опираясь ногой о перекладину: подтягивание туловища вверх одной и другой рукой, хватая следующую перекладину; и спуск в обратном порядке. Всего 3-4 уровня перекладин. Спиной к шведской стенке - держась за перекладину, согнуть ноги в тазобедренном суставе под углом 90°, удерживая ноги в этом положении 2-3 с, повторить 5-6 раз. Ухватить перекладину на уровне головы, ноги на перекладине: прогибание туловища вперед и возврат к исходному положению - 6-8 раз. Продолжительность работы на шведской стенке - 8-10 мин Ходьба - 2-3 мин, далее упражнения на расслабление и дыхательные упражнения Основной период программы Усложненная ходьба: простая ходьба, лыжный шаг, «гусиный» шаг, ходьба с высоко поднятыми коленями, бег 5-7 мин Работа на аэробных тренажерах от 30 мин (в начале периода) до 40 мин: велотренажер, гребной тренажер, бегущая дорожка, рейдер, степпер Силовой тренажер - 5-6 мин (не более!) Ходьба медленная, дыхательные упражнения, упражнения на расслабление Поддерживающий период программы Вариант I. Программа ФТ выполняется под контролем врача или методиста ЛФК Усложненная ходьба: лыжный шаг, ходьба с поднятыми ногами, согнутыми в коленях, «гусиный» шаг - 3 мин Бег - 2 мин Дыхательные упражнения Работа на аэробных тренажерах (в зависимости от их числа по 8-10 мин; до 40 мин) Силовой тренажер - 5 мин Упражнения на шведской стенке - 5 мин Ходьба в среднем темпе 2 мин. Упражнения для мышц плечевого пояса, живота. 3-4 дыхательных упражнения Вариант II. Программа ФТ выполняется дома под самоконтролем - Гимнастические упражнения для крупных мышечных групп, гантели от 0,5 кг до 2 кг. Отжимания от стола 1 - 1,5-2 мин Ходьба по комнате усложненная: лыжный шаг, с высоко поднимаемыми коленями, «гусиный» шаг, на внутренней и внешней стороне стопы - 10 мин Подъем и спуск со ступеньки высотой 15-30 см 10-20 мин Ходьба ускоренным шагом - 20-30 мин или ФТ на индивидуальном (вело) тренажере - 20-30 мин 3-4 дыхательных упражнения при медленной ходьбе *Имеют количественные различия; см. основной текст. Приложение 11 Схема построения тренировочного занятия для лиц с очень высоким риском (10% и выше по SCORE, II группа здоровья) по Д.М.Аронову, 2014 Подготовительный период программы Разминка Основная часть занятия Остывание Ходьба в среднем темпе, сменяющаяся усложненной ходьбой (на пятках, на носках, на внешней, внутренней сторонах стопы) в том же темпе (по 1 мин на каждый вид ходьбы) Продолжение обычной ходьбы с упражнениями для рук - 2 мин Бег в среднем темпе - 1 мин Гимнастические упражнения для конечностей и туловища в положении стоя Упражнения на координацию, равновесие, расслабление - 10 мин ФТ на ВЭМ под контролем тренировочной ЧСС - 10 мин Упражнения на расслабление, дыхательные упражнения - 3 мин ФТ на любом другом тренажере (желательно гребного типа) - 7 мин Упражнения на шведской стенке - 5 мин Бег - 2 мин Сложная ходьба (лыжный шаг с высоко поднимаемыми коленями, «гусиный» шаг на носках, на пятках) - 5 мин Ходьба в быстром, далее среднем темпе - 3 мин Далее упражнения на расслабление и дыхательные упражнения - 2 мин Основной период программы Ходьба в среднем и быстром темпе, сменяющаяся усложненными видами ходьбы в том же темпе - 5 мин Упражнения те же, что и во вводном периоде; их темп более быстрый, число повторений больше на 2-4 повтора - 10 мин ФТ на ВЭМ - 20 мин Перерыв с выполнением гимнастических упражнений для рук, ног, туловища в течение 3 мин ФТ на другом тренажере (гребного типа) - 10 мин ФТ на других тренажерах (силовой - 3 мин, степпер - 3 мин, рейдер - 3-4 мин) После 10 занятий увеличить продолжительность основной части урока до 45 мин за счет более продолжительного использования тренажеров Ходьба в быстром, далее среднем темпе с дыхательными упражнениями - 3 мин, упражнения на расслабление - 2 мин Поддерживающий период программы Ходьба в быстром темпе, переходящая в бег (3+2 мин) См. Приложение 7, раздел «Поддерживающий период» Ходьба в среднем темпе с переходом в медленный - 2 мин Упражнения на расслабление и дыхательные упражнения - до 8 мин Приложение 12 Примерная структура ФТ пациентов с ИБС II-III ФК (III группа здоровья), Д.М.Аронов, М.Г.Бубнова, Н.К.Новикова, 2008 Тренирующие нагрузки и их характеристики Периоды ФТ Подготовительный Основной Поддерживающий Продолжительность До 15 занятий До 30 занятий Не ограничена Формы ФТ Групповые занятия 40-45 мин 3 раза в неделю До 60 мин 3 раза в неделю До 90 мин 3 раза в неделю Утренняя гигиеническая гимнастика 15-20 мин ежедневно 20-25 мин ежедневно 20-25 мин ежедневно Дозированная ходьба 2 раза в неделю, в дни, свободные от групповых занятий 3 раза в неделю, в дни, свободные от групповых занятий Домашние тренировки Через 1-2 нед от начала периода, 2-3 раза в неделю, могут чередоваться с дозированной ходьбой 2-3 раза в неделю, могут чередоваться с дозированной ходьбой; если групповые занятия закончены, то не менее 3 раз в неделю, в другие дни - дозированная ходьба Участие мышечных групп II ФК: все мышечные группы Степень мышечного напряжения III ФК мелкие, средние, крупные (ограниченно) все мышечные группы с небольшим мышечным усилием с выраженным мышечным усилием Число повторений упражнения II ФК 6-8 8-10 10-12 III ФК 4-6 6-8 8-10 Амплитуда II ФК полная III ФК неполная полная Темп медленный средний Способ выполнения упражнений непрерывный прерывистый непрерывный ФК: по желанию можно ежедневно ФК: в дни, свободные от групповых занятий, но не менее 2 раз в неделю Приложение 13 Схема построения тренировочного занятия для пациентов с ИБС II-III ФК (III группа здоровья), Д.М.Аронов, М.Г.Бубнова, Н.К.Новикова, 2008 Подготовительный период программы Разминка Основная часть занятия Остывание II ФК II ФК III ФК Продолжительность - 20-21 мин II ФК III ФК Продолжительность - 6-8 мин Основной период программы II ФК III ФК 40 об/мин, нагрузка постоянная - 50%, 3 мин) Продолжительность - 10-12 мин II ФК III ФК II ФК ОРУ для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей без предметов (и.п. - сидя на стуле) Дыхательные упражнения (тип дыхания - с удлиненным выдохом, и.п. - сидя на стуле) III ФК ОРУ для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей без предметов (и.п. - сидя на стуле) Дыхательные упражнения (тип дыхания - диафрагмальное, грудное с удлиненным выдохом, и.п. - сидя на стуле) Продолжительность - 14-16 мин ОРУ для всех мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями с предметами и без них (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - средний 60 об/мин, нагрузка постоянная - 50%, 5 мин) ОРУ для суставов (и.п. - стоя с опорой на стул) Специальные упражнения динамического характера (УШГ, и.п. - сидя на стуле) ОРУ для всех мышечных групп (крупных - ограниченно) в сочетании с дыхательными упражнениями с предметами и без них (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - медленный 40 об/мин, нагрузка постоянная - 50%, 3 мин) Специальные упражнения динамического характера (УШГ, и.п. - сидя на стуле) Дыхательные упражнения (тип дыхания - полное, и.п. - сидя на стуле) Упражнения, обучающие технике дыхания (и.п. - сидя на стуле) Дыхательные упражнения (тип дыхания - полное с удлиненным выдохом, и.п. - сидя на стуле) Упражнения, обучающие технике дыхания (и.п. - сидя на стуле) ОРУ для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей без предметов в сочетании с дыхательными упражнениями (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - средний 60 об/мин, нагрузка постоянная - 50%, 5 мин) ОРУ для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей без предметов в сочетании с дыхательными упражнениями (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - медленный ОРУ для всех мышечных групп (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - средний, нагрузка постоянная - 60% от максимальной индивидуальной, 7-8 мин, далее 10 мин, 10-15 занятий) Силовые тренажеры или ОРУ с отягощениями (медболы, гантели) в сочетании с дыхательными упражнениями (и.п. - 1-5 занятий сидя на стуле, далее - стоя) продолжительного использования тренажеров ОРУ для всех мышечных групп с предметами (и.п. - сидя на стуле) ОРУ с отягощениями в сочетании с дыхательными упражнениями (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - средний, нагрузка постоянная - 50%, 10-15 занятий по 5 мин, далее 8-10 мин) Продолжительность - 35-36 мин Корригирующие упражнения в движении Велотренажер (темп - средний, нагрузка переменная в сторону уменьшения от 50%) III ФК Корригирующие упражнения в движении Дыхательные упражнения (тип дыхания - полное с удлиненным выдохом, и.п. - сидя на стуле). Продолжительность - 12-13 мин (время постепенно сокращается) Подготовительный период программы Разминка Основная часть занятия Остывание Поддерживающий период программы II ФК III ФК II ФК III ФК Продолжительность - 52-54 мин II ФК 5 мин) до 8 мин III ФК Продолжительность - до 12 мин Примечание: УШГ- упражнения для шейно-грудного отдела позвоночника (позвонков С3-С4, Th1-Th8); ОРУ - общеразвивающие упражнения, и.п. - исходное положение; нагрузка в процентах дается от максимальной индивидуальной (выполненной пациентом). ОРУ для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей в сочетании с дыхательными упражнениями (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - средний, нагрузка постоянная - 50%, 5 мин) ОРУ для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей без предметов в сочетании с дыхательными упражнениями (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - медленный или средний, нагрузка постоянная - 50%, 5 мин) Продолжительность - 10-12 мин ОРУ для всех мышечных групп, в том числе с отягощениями (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - средний, нагрузка постоянная - 60%, 15 мин) ОРУ для всех мышечных групп с предметами (и.п. - сидя на стуле) Велотренажер (темп - средний, нагрузка постоянная - 50%, 10 мин) Корригирующие упражнения в движении Велотренажер (темп - средний, нагрузка переменная в сторону уменьшения от 60%, Корригирующие упражнения в движении Велотренажер (темп - средний, нагрузка постоянная - 50%, 5 мин) Дыхательные упражнения (все типы дыхания, и.п. - сидя на стуле) Приложение 14 Допустимые виды и объемы двигательной активности для больных ИБС различного функционального класса (по Д.М.Аронову) Виды активности Функциональный класс I II III IV Общие виды активности Бег ++ + - - Ходьба: +++ ++ - - - быстрая (130 шаг/мин) - средняя (100/120 шаг/мин) +++ +++ ++ - - медленная (<80-90 шаг/мин) +++ +++ +++ - Подъем по лестнице (число этажей) 5 и более До 5 2-3 этажа - Ношение тяжестей, кг 15-16 8-10 3 - Половой акт +++ ++ + - Виды активности в домашних условиях Пиление + - - - Работа ручной дрелью: ++ ++ + - - - - а) удобная поза б) неудобная поза Работа пылесосом ++ + - - Мытье отвесных поверхностей (окон, стен, автомашин): ++ + + - - - - а) удобная поза б) неудобная поза Протирка пыли +++ +++ ++ + Мытье посуды +++ +++ ++ + Стирка: ++ + + - - - - а) удобная поза б) неудобная поза Шитье, вышивание +++ ++ + - Виды активности на садовом участке Земляные работы (рыхление почвы, копание земли, рытье ям) ++ + - - Переноска грузов вручную (вода, песок, цемент, кирпич, удобрения и т.д.), кг До 15 До 8-10 До 3 - Перевозка грузов на тачке, кг До 20-25 До 15 До 6-7 - Полив: +++ +++ +++ ++ ++ ++ + - + - - - Посадка: ++ +++ + ++ - + - - Сбор урожая: +++ ++ + - - с деревьев - с кустов +++ +++ + - Примечание: (+) - ограниченный объем или интенсивность, (++) - умеренный объем или интенсивность, (+++) - достаточный объем или интенсивность, (-) - активность не разрешается. шлангом большой лейкой (10 кг) малой лейкой (3 кг) деревьев рассады Приложение 15 Примерный комплекс упражнений гимнастики для практически здоровых граждан (I группа здоровья), М.Г.Бубнова, Н.К.Новикова, 2014 Упражнение 1. Ходьба на носках, руки на поясе, 12-16 шагов. Упражнение 2. Ходьба на пятках, руки к плечам, 12-16 шагов. Упражнение 3. Ходьба на наружной стороне стопы, 12-16 шагов. Упражнение 4. Ходьба на внутренней стороне стопы, 12-16 шагов. Упражнение 5. Стоя, ноги вместе, руки опущены. Через стороны поднять руки вверх, делая вдох, опустить на выдохе. Повторить 3-4 раза. Упражнение 6. И.п. - стоя, ноги вместе, руки в стороны. Сжав кисти в кулак, выполнить круговые движения кистями на 4 счета, затем пред- плечьями на 4 счета и полностью всей рукой. По 8 раз вперед и назад в среднем темпе. Упражнение 7. И.п. - стоя, ноги на ширине ступни, руки на поясе. Выполнить 3 глубоких приседания, опираясь на всю ступню, вернуться в и.п. Темп средний. 6-8 раз. Дыхание не задерживать. Упражнения 8-14 мужчины выполняют с гантелями весом 1,5-2 кг. Упражнение 8. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки к плечам. Повороты туловища с разведением рук в стороны. По 4-6 раз в среднем темпе. Упражнение 9. И.п. - стоя, ноги вместе, руки на поясе. Выпады вперед, руки в стороны. 4 раза в среднем темпе. Упражнение 10. И.п. - стоя, ноги шире плеч, руки опущены. Наклоны вперед (колени не сгибать), положить гантели на пол, выпрямиться, затем наклониться и взять гантели. Темп медленный, выдох при наклоне. 6 раз. Упражнение 11. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, обе гантели в одной руке. Отвести руку в сторону - вдох, передать гантели в другую руку на выдохе перед собой. По 6-8 раз в среднем темпе. Упражнение 12. И.п. - стоя, ноги вместе, руки на поясе. Развести руки в стороны, одновременно отводя ногу назад на носок. Поочередно 8-10 раз в среднем темпе. Упражнение 13. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки впереди. Махи руками попеременно, заводя одну руку над другой, 8-12 раз в среднем темпе. Упражнение 14. И.п. - стоя, руки опущены. Поочередно поднимать прямую руку вверх - вдох, опуская - выдох. По 3 раза в медленном темпе. Упражнение 15. Имитация лыжного шага, 15-20 с. Упражнение 16. При каждом шаге ходьбы подтягивать колено к животу на выдохе, 10-15 с. Упражнение 17. Ходьба с выпадами вперед и поворотом туловища в сторону, руки на поясе, 15-20 с. Упражнение 18. И.п. - сидя на стуле, ноги согнуты, руки к плечам. Поднять локти - вдох, опустить - выдох. Повторить 3-4 раза в медленном темпе. Упражнение 19. И.п. - сидя, откинувшись на спинку стула, ноги выпрямлены. Отводить стопы и кисти внутрь и кнаружи. Темп средний. 8-12 раз. Упражнение 20. И.п. - то же. Закрыть глаза, расслабить мышцы лица, рук, спины, живота, ног. Дыхание неглубокое, 15-20 с. Общее время проведения занятия ~30-35 мин. *Здесь и в Приложениях 16, 17: и.п. - исходное положение. Приложение 16 Примерный комплекс упражнений гимнастики для граждан с высоким и очень высоким ССР (II группа здоровья), М.Г.Бубнова, Н.К.Новикова, 2014 Начинать следует с упражнений в ходьбе. Упражнения 1-6 - ходьба на носках, на пятках, на наружной стороне стопы, на внутренней. По 4-8 шагов. При ходьбе поднимать поочередно руку вверх, делая вдох, опуская - выдох. По 3 раза. Ходьба в состоянии полуприседания с руками на коленях - 3 шага, затем 3 шага - обычным шагом, 10-15 с. Имитация ходьбы на лыжах, 15-20 с. Ходьба с ускорением и постепенным замедлением темпа, 30-45 с. Ходьба с выполнением дыхательных упражнений: поднимая руки через стороны вверх - вдох, опуская - выдох. По 3-4 раза. Упражнение 7. И.п. - стоя, ноги на ширине ступни, руки на поясе. Поочередно отводить руку в сторону - назад и возвращать в и.п. Темп сред- ний. По 4-6 раз. Упражнение 8. И.п. - стоя, ноги вместе, руки к плечам. Отвести локти назад - вдох, опустить - выдох. 3 раза. Упражнение 9. И.п. - то же. Темп средний. По 6 раз. Упражнение 10. И.п.- стоя, ноги на ширине ступни, руки не поясе. Выполнять на выдохе полный присед, не отрывая пяток от пола, выводя руки вперед. Темп средний. 6-8 раз. Упражнение 11. И.п. - стоя, руки опущены. Поочередно поднимать руку вверх, делая вдох, и опускать - выдох, одновременно встряхнуть ногу. По 3-4 раза. Упражнение 12. И.п. - стоя, в руках гимнастическая палка. Поднимать руки вверх на вдохе и опускать на выдохе. 4 раза. Упражнение 13. И.п. - палка в руках перед грудью. Поворачивать туловище, выпрямляя руки. Темп средний. По 4 раза. Упражнение 14. И.п. - то же. Попеременно заводить палку за колено согнутой ноги. Темп средний. По 4-6 раз. Упражнение 15. И.п. - стоя, ноги вместе, палка в опущенных руках сзади. Отвести руки назад, поднимаясь на носки, затем вернуться в и.п., расслабиться. 4-6 раз. Упражнение 16. И.п. - ноги на ширине плеч, палка на плечах. Наклонять туловище попеременно влево, вправо. Темп средний. По 6-8 раз. Упражнение 17. И.п. - стоя с опорой руками на палку (палка вертикально на полу). Подняться на носки, делая вдох, опуститься - выдох. 3-4 раза. Упражнение 18. И.п. - то же. Попеременное скольжение рукой по палке вниз, не сгибая ног, на выдохе, при подъеме руки - вдох. Темп средний. По 4-6 раз каждой рукой. Упражнения 19-21 выполняются в ходьбе. Ходьба шагом крест-накрест, руки на поясе, 10-15 с. Ходьба с маховыми движениями рук, 10-15 с. Ходьба, имитирующая конькобежный шаг, 20 с. Упражнение 22. И.п. - сидя на стуле, ноги согнуты, руки на коленях. Поочередно отводить в сторону правую руку и левую ногу, затем левую ру- ку и правую ногу. Темп средний. По 4 раза. Упражнение 23. И.п. - то же. Попеременно выпрямлять - руку вперед. По 6 раз каждой рукой. Упражнение 24. И.п. - сидя, ноги выпрямлены, руки на коленях. Поворачивать стопы и кисти внутрь и кнаружи, по 4-6 раз в среднем темпе. Упражнение 25. И.п. - сидя, откинувшись на спинку стула, руки опущены. Поочередно поднимать руку вверх, делая вдох и на выдохе расслаб- ление, поочередно опуская кисть, предплечье, плечо. По 3-4 раза. Дыхание неглубокое. Общая продолжительность занятия 30 мин. Приложение 17 Примерный комплекс упражнений гимнастики для граждан с ССЗ и другими заболеваниями (III группа здоровья) и лиц физически детренированных, М.Г.Бубнова, Н.К.Новикова, 2014 Упражнение 1. И.п. - сидя на стуле, согнув ноги, руки на коленях. Спокойный вдох, затем выдох с расслаблением. Дыхание спокойное неглубо- кое. Повторить 3 раза. Упражнение 2. И.п. - то же. Одновременно сгибать и разгибать кисти и стопы. Повторить в среднем темпе 8-12 раз. Упражнение 3. И.п. - то же. Медленные повороты головы. По 3 раза в каждую сторону. Упражнение 4. И.п. - сидя на стуле, ноги выпрямить, ру- ками взяться за спинку. Поочередно сгибать и разгибать ноги. Темп средний. По 6-8 раз. Упражнение 5. И.п. - сидя на стуле, руки на коленях. Медленно наклонять голову влево - вправо. По 3 раза. Упражнение 6. И.п. - сидя на стуле, ноги выпрямить, руки на поясе. Поочередно отводить в сторону левую руку и правую ногу, правую руку и ле- вую ногу. По 4-6 раз в каждую сторону. Упражнение 7. И.п. - стоя, ноги врозь, руки к плечам. Выполнять круговые движения в плечевых суставах. Темп средний. По 4-8 раз вперед и назад. Упражнение 8. И.п. - стоя, ноги врозь, руки опущены. Наклоны туловища в стороны. По 4-6 раз. Упражнение 9. И.п. - стоя, левая ступня перед правой. Выполнить движения рук вперед, в стороны, вверх, вниз, затем поменять положение ног и повторить упражнение. В дальнейшем можно выполнять упражнение с закрытыми глазами. Упражнение 10. Ходьба с высоким подниманием бедра - 10-15 с. Упражнение 11. Ходьба боком, приставными шагами влево и вправо по 5-6 м. Упражнение 12. Медленная ходьба вперед и назад с частыми поворотами туловища, по 3-4 м. Упражнение 13. И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вращение верхней половины туловища в среднем темпе. 3-6 раз в каждую сторону. Упражнение 14. И.п. - стоя у стены, опереться на вытянутые руки. Сгибая руки в локтях, коснуться грудью стены на выдохе, при выпрямлении рук - вдох. Темп средний. 4-6 раз. Упражнение 15. И.п. - то же. Попеременно отводить ногу назад, сгибая другую ногу в колене. По 4-6 раз. Упражнение 16. И.п. - стоя боком к стене на расстоянии вытянутой руки. Боковой наклон туловища к стене, поднимать с потягиванием проти- воположную руку. То же, стоя другим боком к стене. По 6 раз. Упражнение 17. Спокойная ходьба 10-15 с. Упражнение 18. И.п. - сидя на стуле, ноги согнуты, руки на коленях. Попеременное подтягивание руками колена к груди на выдохе. 3-4 раза. Упражнение 19. И.п. - то же. Поднять плечи - вдох, опустить - выдох. 3-4 раза. Упражнение 20. И.п. - сидя. Сжать кисти в кулак и выполнять ими круговые движения в среднем темпе. По 8-16 раз. Упражнение 21. И.п. - сидя, ноги выпрямить и вращать стопами в среднем темпе. По 12-16 раз. Упражнение 22. И. п. - сидя, откинувшись на спинку стула. Закрыть глаза и расслабить мышцы лица, спины, рук, ног. Дыхание неглубокое - 15 с. Общая продолжительность занятия 20-25 мин. Приложение 18 Длительность физических упражнений (в мин), необходимая для расхода энергии, полученной с пищей (по Konischi, 1965) Пища Ккал (МЕ) Ходьба Езда на велосипеде Плавание Бег Отдых в шезлонге Бекон, 2 ломтика 96 (77) 16 12 9 5 74 Бутерброд с котлетой 350 (280) 67 43 31 18 269 Ветчина, 2 ломтика 167 (134) 32 20 15 9 128 Горошек зеленый, 1/2 чашки 56 (45) 11 7 5 3 43 Желатин с кремом, 1 порция 117 (94) 23 14 10 6 90 Картофель жареный, 1 порция 108 (86) 21 13 10 6 83 Коктейль молочный 502 (402) 97 61 45 26 386 Майонез 59 (47) 11 7 5 3 45 Морковь свежая, 1 штука 42 (34) 8 5 4 2 32 Молоко, 1 стакан 166 (133) 32 20 15 9 128 Макароны, 1 порция 396 (317) 76 48 35 20 305 Оладьи с сиропом 124 (99) 24 15 11 6 95 Пиво, 1 стакан 114 (91) 22 14 10 6 88 Пирожок жареный 151 (121) 29 18 13 8 116 Пирог яблочный 377 (302) 73 46 34 19 290 Свиная отбивная 314 (251) 60 38 28 16 242 Сок апельсиновый, 1 стакан 120 (96) 23 15 11 6 95 Творог, 1 столовая ложка 27 (22) 5 3 2 1 21 Торт, 1 кусок 356 (285) 68 43 32 18 274 Хлеб с маслом, 1 кусок 78 (62) 15 10 7 4 60 Цыпленок жареный, 1/2 грудинки 232 (186) 45 28 21 12 178 Яблоко большое 101 (81) 19 12 9 5 78 Яйцо жареное 110 (88) 21 13 10 6 85 Примечание. Указанные данные рассчитаны для человека с массой тела 70 кг. Глоссарий Доза - объем ФА, выполняемый индивидуумом. Общая доза или объем состоит из трех компонентов активности: частота, продолжительность и интенсивность. Интенсивность (с какой нагрузкой человек занимается ФА) - степень активности, с какой человек выполняет упражнения, или уровень усилий, требуемый для выполнения упражнений. Интенсивная ФА - это такая нагрузка, которая сопровождается сжиганием более 6 МЕ, или более 7 ккал/мин, которые затрачивает здоровый человек, например, при беге, рубке дров, занятиях аэробикой, плавании на дистанцию, езде на велосипеде в гору. Крупные группы мышц - мышцы ног, бедра, спины, живота, груди, плеч и рук. Максимальное потребление кислорода (МПК, VO2max) - способность организма поглощать и усваивать кислород в период максимальной ФН, включая динамичное сокращение крупных групп мышц, например, во время бега или езды на велосипеде; это максимальная аэробная спо- собность или уровень выносливости кардиореспираторной системы. Пиковое значение потребления кислорода (VO2peak) - это самая высокая скорость потребления кислорода, наблюдаемая в период изнурительного теста на ФН. МЕ  час - произведение интенсивности физических упражнений на время их выполнения. Оздоровительная ФА - активность, дополняющая основную ФА и создающая дополнительные преимущества для здоровья; примеры оздоро- вительной ФА: ходьба быстрым шагом, прыжки через скакалку, танцы, игра в теннис или футбол, поднятие тяжестей, подъем на оборудование на детских площадках на переменах, занятия йогой. Объем - объем упражнений по аэробике, который характеризуется взаимодействием между интенсивностью, частотой, продолжительностью и дли- тельностью программы; итогом этих характеристик может считаться объем, представленный общим расходом энергии при выполнении упражнения. Продолжительность (сколько) - период времени, в течение которого осуществляется ФА; продолжительность, как правило, измеряется в минутах. Силовые упражнения - ФА или упражнения, которые повышают силу, мощь, выносливость и массу скелетных мышц (например, силовые упражнения, упражнения с сопротивлением или упражнения на силу и сопротивление). Спорт - серия упражнений, выполняемых в рамках свода правил и предпринимаемых как часть досуга или соревнований; спортивная деятель- ность, как правило, означает ФА, выполняемую командами или отдельными людьми, которых поддерживают, например, спортивные организа- ции. Тип ФА - способ участия в ФА, например, аэробика, силовые упражнения, упражнения на гибкость и равновесие. Умеренная ФА - это такая нагрузка, которая сопровождается сжиганием от 3 до 6 МЕ, или от 3,5 до 7 ккал/мин, которые затрачивает здоровый человек, например, при быстрой ходьбе, плавании, езде на велосипеде по ровной поверхности, танцах. Упражнение - подкатегория ФА, которая планируется, структурируется, регулярно повторяется и является целенаправленной в отношении улучшения или поддержания физического состояния; «упражнение» или «комплекс упражнений» часто взаимозаменяются и относятся к ФА, вы- полняемой в период досуга, с целью улучшения или поддержания физической формы, ФРС или здоровья. Упражнения на равновесие - статические или динамические упражнения, направленные на улучшение возможностей человека противостоять проблемам, связанным с нарушением координации и потерей устойчивости, вызванными самопроизвольными движениями, окружающей сре- дой и другими объектами. Упражнения на укрепление костной системы - ФА, направленная на повышение прочности определенных участков в костях, составляющих основу скелетной системы; упражнения на укрепление костной системы создают воздействие или силу растяжения на кости, что способствует их росту и прочности. ФА в период досуга - ФА, выполняемая человеком по собственному желанию и не входящая в круг его повседневной жизни; виды такой актив- ности - участие в спортивном мероприятии, выполнение комплекса упражнений и оздоровительная активность, например ходьба, танцы и ра- бота в саду. ФА высокой интенсивности - в абсолютном выражении это высокая степень интенсивности выполнения упражнений, т.е. на уровне 6,0 МЕ и выше от интенсивности покоя; по шкале индивидуальных возможностей человека (шкала Борга, от 0 до 10) ФА высокой интенсивности находит- ся в пределах от 7 до 8. ФА средней интенсивности - в абсолютном выражении средняя степень интенсивности означает выполнение упражнений на уровне 3,0-5,9 МЕ от интенсивности покоя; по шкале индивидуальных возможностей человека (шкала Борга, от 0 до 10) ФА средней интенсивности на- ходится в пределах от 5 до 6. Частота (как часто): число занятий ФА или упражнений; частота, как правило, выражается в сеансах, сериях или количестве занятий в неделю.