Strategy and tactics of emergency treatment of atrial fibrillation: a modern approach to the problem

Full Text

В отличие от профилактической антиаритмиче- ской терапии купирование нарушений ритма сердца является более консервативной проце- дурой, которая с годами в меньшей степени подвер- гается сколько-нибудь значимым изменениям. В основе стратегии неотложной терапии фибрилля- ции предсердий (ФП) лежит выбор метода кардио- версии: электрическая кардиоверсия - электро- импульсная терапия (ЭИТ) или фармакологическая кардиоверсия (ФКВ). Выбор стратегии кардиоверсии определяется в основном тяжестью течения и про- должительностью тахиаритмии с учетом техниче- ских возможностей ее проведения. В то же время не- целесообразно купировать непрерывно рецидиви- рующие пароксизмы ФП, а также пароксизмы ФП (при отсутствии неотложных показаний) у больных с высоким риском их рецидива. Кроме того, не тре- буют кардиоверсии непродолжительные асимптомные (малосимптомные) приступы ФП. Тактика купирования ФП заключается в выборе метода ЭИТ (наружная или трансвенозная эндокар- диальная), антиаритмического препарата и способа его применения (парентерально или перорально). Использование того или иного антиаритмика опре- деляется его эффективностью и безопасностью при ФП, которые в свою очередь зависят от ряда факто- ров: основное и сопутствующее заболевания, нали- чие или отсутствие хронической сердечной недо- статочности (ХСН), синдром слабости синусового узла, дополнительные пути предсердно-желудочко- вого проведения, нарушения внутрижелудочковой проводимости, гипертрофия миокарда левого желу- дочка (ЛЖ), обострение ишемической болезни сердца (ИБС) и др. Как правило, купирование тахиа- ритмии проводится одним препаратом. В дальней- шем при его неэффективности надо использовать ЭИТ. Несмотря на то, что у большинства больных пароксизмы ФП прекращаются спонтанно в тече- ние первых часов или суток после развития, некото- рым из них необходима ФКВ или ЭИТ. ФКВ ФП ме- нее эффективна, чем ЭИТ, но в отличие от послед- ней более проста в проведении, так как не требует анестезии. Во время и после ФКВ необходим вра- чебный контроль и ЭКГ-мониторирование для вы- явления проаритмических эффектов антиаритми- ческого препарата, нарушений функции синусово- Таблица 1. Антиаритмические препараты для купирования ФП Препарат Доза и способ введения Основные побочные эффекты Амиодарон В/в введение 5 мг/кг за 60 мин, затем продолжительное в/в введение 50 мг/ч (до 2,0 г/сут) Гипотензия, брадикардия, удлинение интервала QT, тахикардия «пируэт» (редко), флебит Ибутилид* В/в введение 1 мг за 10 мин; при необходимости - повторное в/в введение 1 мг (масса тела менее 60 кг - доза 0,01 мг/кг) Удлинение интервала QT, тахикардия «пируэт», гипотензия, брадикардия Пропафенон*# В/в введение 2 мг/кг за 10 мин или перорально однократно 450-600 мг Гипотензия, расширение комплекса QRS, ТП с быстрым АВ-проведением Флекаинид*# В/в введение 2 мг/кг за 10 мин или перорально однократно 200-300 мг Гипотензия, расширение комплекса QRS, ТП с быстрым АВ-проведением Новокаинамид*◊ В/в инфузия 1,0-1,5 г (до 15 мг/кг) со скоростью 30-50 мг/мин Гипотензия, удлинение интервала QT,«улучшение» АВ-проведения с возрастанием ЧСС Вернакалант** В/в введение 3 мг/кг за 10 мин; при необходимости - повторное в/в введение через 15 мин (2 мг/кг за 10 мин) Гипотензия, удлинение интервала QT *Сердечная недостаточность или ФВ<40% - не применять. **Сердечная недостаточность III, IV ФК, систолическое АД<100 мм рт. ст., ОКС раньше 30 дней - не применять. #Нестабильная стенокардия, ИМ - противопоказаны (ИБС - использовать с осторожностью или не применять). ◊Не рекомендован ESC (2010 г.) при ФП без синдрома WPW, эффективность меньше, чем у других препаратов. го узла атриовентрикулярной и внутрижелудочко- вой проводимости. Антиаритмические препараты, используемые для ФКВ ФП, представлены в табл. 1. Как видно из табл. 1, для восстановления синусового ритма у больных с ФП применяются антиаритмики IA, IC и III классов. Эффективность антиаритмических препаратов вы- ше в случае раннего их назначения после развития пароксизма аритмии. ФКВ малоэффективна при продолжительности приступа ФП, превышающей 7 дней. Для быстрого купирования пароксизма ФП пред- почтение надо отдать внутривенному (в/в) введению антиаритмиков IC класса (пропафенон, флекаинид). Однако их использование противопоказано у боль- ных с систолической дисфункцией ЛЖ (ХСН или фракция выброса - ФВ ЛЖ<40%) и при остром коро- нарном синдроме (ОКС). В ряде плацебо-контроли- руемых исследований доказаны их высокая купи- рующая эффективность и хорошая переносимость как при в/в, так и пероральном применении [1-3]. В/в введение пропафенона приводит к восстановле- нию синусового ритма у 60-79% больных в течение 30-90 мин, а при пероральном приеме - 56-83% больных через 2-6 ч [1, 3, 4]. Эффективность в/в вве- дения пропафенона и флекаинида в купировании ФП существенно и статистически значимо выше эффективности амиодарона в первые часы их примене- ния (см. рисунок). Когда используются антиаритми- ческие препараты IА и IC классов у больных с ФП/трепетанием предсердий (ТП), протекающих с высокой частотой, необходимо предварительно ухудшить проведение в атриовентрикулярном - АВ-узле (b-адреноблокаторы - b-АБ, верапамил, дил- тиазем, сердечные гликозиды), потому что они могут значительно увеличить частоту сокращений желу- дочков. Это правило распространяется и на перо- ральное применение пропафенона и флекаинида. Для перорального купирования однократно при- нимается 600 мг пропафенона (больным с массой те- ла меньше 60 кг и пожилым пациентам рекоменду- ется 450 мг препарата) или 300 мг флекаинида. Этот подход к купированию нарушений ритма сердца од- нократным пероральным приемом антиаритмика («pill-in-the-pocket» - «таблетка в кармане») предна- значен в основном для довольно редких нетяжелых, но затяжных приступов ФП. По нашим данным, при продолжительности ФП меньше 2 сут восстановить синусовый ритм одно- кратным приемом 600 мг пропафенона удается у 74,4% больных, в среднем в течение 2,3±1,9 ч, а в груп- пе плацебо он восстановился только у 37,5% больных (период наблюдения - 8 ч); см. рисунок [5]. Одно- кратный пероральный прием 450-600 мг пропафе- Купирование ФП пропафеноном и флекаинидом. нона в подавляющем большинстве случаев перено- сится хорошо. Однако первый прием препарата с це- лью купирования ФП рекомендуется проводить в присутствии врача, а в дальнейшем, если не выявлено побочных эффектов, больной может делать это са- мостоятельно. Управление по контролю за использованием пи- щевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration) одобрило амиодарон для в/в применения в 1995 г. сначала только при жизнеопасных желудочковых аритмиях (желудоч- ковая тахикардия - ЖТ/фибрилляция желудочков). В дальнейшем он стал широко назначаться больным с наджелудочковыми тахиаритмиями. Метаанализ основных шести плацебо-контролируемых исследо- ваний по кардиоверсии амиодароном ФП показал, что достоверное различие в частоте восстановления синусового ритма между в/в введениями амиодаро- на и плацебо наступает не раньше, чем через 6-8 ч (р=0,02) [6]. В связи с этим становится ясным, что амиодарон не является основным препаратом для неотложной терапии ФП, потому что в большинстве случаев не происходит быстрого купирования та- хиаритмии при его в/в введении (исключение - больные с ХСН и ОКС, при которых другие анти- аритмики противопоказаны). Осложнения при в/в введении амиодарона отмечаются нечасто: на пер- вом месте стоит артериальная гипотензия, реже раз- вивается брадиаритмия и крайне редко - поли- морфная ЖТ (ПМЖТ) torsades de pointes. При на- блюдении в течение 24 ч эффективность амиодаро- на превосходит эффективность плацебо на 30-45% [1]. Его можно применять у больных с ХСН и ИБС, включая нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда (ИМ). Схема купирования ФП в/в введением амиодарона, рекомендуемая в США, отличается от используемой в Европе (она аналогична схеме для купирования ЖТ): в/в введение 150 мг за 10 мин, затем продолжение в/в введения со скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч, при необходимости в/в введение амиодарона проводит- ся со скоростью 0,5 мг/мин в течение оставшихся 18 ч первых суток (или до окончания пароксизма аритмии, если оно произошло раньше) [2]. Когда в/в введение амиодарона продолжается больше 24 ч, ско- рость его введения целесообразно уменьшить до 0,25 мг/мин [2]. Кроме того, в отличие от Европейского об- щества кардиологов (ESC) [1], эксперты Американской ассоциации сердца (AHA), Американского колледжа кардиологии (ACC), Общества ритма сердца (HRS) - AHA/ACC/HRS [2] не рекомендуют в/в купирование амиодароном ФП/ТП у больных с синдромом Воль- фа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW), считая его таким же опасным, как дигоксин, аденозин и верапа- мил с дилтиаземом из-за возможности значительного возрастания частоты желудочковых сокращений (класс III: опасно, уровень доказательства С). Эффективность новокаинамида в купировании ФП низкая - выше плацебо, но меньше, чем у всех других препаратов, указанных в табл. 1. В Европе и США его применение считается оправданным и целесообраз- ным только для фармакологической кардиоверсии ФП/ТП у больных с синдромом WPW (купирует или урежает частоту сердечных сокращений - ЧСС). Еще раз хотим отметить, что быстрое в/в введение ново- каинамида недопустимо из-за развития артериаль- ной гипотензии и риска появления опасных про- аритмических эффектов. Препарат должен вводиться в/в капельно со скоростью 30-50 мг/мин (см. табл. 1). Новокаинамид противопоказан при систолической ХСН и/или ФВ<40%. Два антиаритмических препарата, рекомендован- ных ESC [1] для купирования ФП, не зарегистрирова- ны в России - ибутилид и вернакалант. Ибутилид яв- ляется препаратом III класса, блокирующим калие- вые каналы и влияющим также на натриевый ток. Он угнетает автоматизм синусового узла, достоверно удлиняет интервал QT, но практически не изменяет атриовентрикулярную и внутрижелудочковую про- водимость. Эффективность ибутилида в купирова- нии ФП составляет 40-60%. Его эффективность выше при купировании ТП - 70-80% [1, 7]. Восстановление синусового ритма происходит через 30-90 мин после в/в введения препарата. Так как при в/в введе- нии ибутилида в 1-2% случаев возникает устойчивая ПМЖТ, требующая ЭИТ, его применение ограничено специализированными кардиологическими отделе- ниями, имеющими палаты или блоки интенсивной терапии, и проводится при постоянном монитори- ровании ЭКГ до нормализации удлиненного интер- вала QT (приблизительно в течение 4 ч). В Европе и США одним из показаний к его назначе- нию является купирование ФП у больных с синдро- мом WPW [1, 2]. Однако если в рекомендациях ESC [1] его применение при ФП ограничено IIb классом по- казаний (табл. 2), что представляется нам совершен- но справедливым из-за высокого риска развития ПМЖТ, то эксперты AHA/ACC/HRS [2] предлагают на- значать ибутилид более широко (I класс показаний). Вернакалант восстанавливает синусовый ритм при ФП продолжительностью менее 48 ч в 58% случаев. Его эффективность в кардиоверсии ФП, продолжаю- щейся более 7 сут, как и у большинства других анти- аритмиков, низкая (около 12%). Купирование ФП Таблица 2. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии [1] Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательства В/в введение пропафенона или флекаинида рекомендуется для кардиоверсии недавно возникшей ФП у больных без структурных поражений миокарда I А В/в введение амиодарона рекомендуется для кардиоверсии недавно возникшей ФП у больных со структурным поражением миокарда I А Однократный пероральный прием больших доз пропафенона или флекаинида («pill-in-the-pocket») может быть рекомендован некоторым больным без структурных поражений миокарда для купирования недавно возникшей ФП (при условии, что в безопасности его применения сначала должен удостовериться врач) IIa В В/в введение ибутилида может быть с целью купирования недавно возникшей ФП у больных со структурным поражением миокарда, но без выраженной артериальной гипотензии и удлиненного интервала QT (необходимо 4-часовое мониторирование ЭКГ, так как возможно развитие проаритмий - ПМЖТ torsade de points) IIb А Дигоксин (уровень доказательства А), верапамил, соталол, метопролол (уровень доказательства В), другие b-АБ и аймалин (уровень доказательства С) не эффективны для конверсии ФП в синусовый ритм и потому не рекомендуются III А, В, С вернакалантом в первые 1,5 ч происходит достовер- но чаще, чем при в/в введении амиодарона (51,7 и 5,7% соответственно, р<0,0001) [8]. Он противопока- зан больным с систолическим артериальным давле- нием (АД) <100 мм рт. ст., аортальным стенозом, ХСН III-IV функционального класса (ФК), ОКС в течение 30 дней и при удлинении интервала QT. Фармакологическая кардиоверсия ФП в/в соталола неэффективна (сравнима с действием плацебо) [9]. Из табл. 2 видно, что дигоксин, b-АБ, верапамил и ай- малин также не эффективны в купировании ФП. Не оправдались надежды на целесообразность приме- нения разного рода метаболических препаратов в лечении ФП. Если выбрана стратегия контроля ритма у больных с гипертиреозом и ФП, то перед ФКВ или ЭИТ не- обходимо нормализовать функцию щитовидной же- лезы, так как в противном случае аритмия не купиру- ется или быстро рецидивирует после восстановле- ния синусового ритма. Предпринимая любые терапевтические вмешатель- ства у беременных, необходимо прежде всего оце- нить риск развития побочных эффектов как у матери, так и плода. Основными антиаритмиками, рекомен- дуемыми ESC для купирования ФП у беременных, не имеющих органического поражения сердца, являют- ся флекаинид и пропафенон [10]. Можно использо- вать с этой целью в/в введение новокаинамида. Одна- ко, как мы отмечали, он малоэффективен при ФП. Амиодарон не рекомендуется для купирования и про- филактической терапии ФП/ТП у беременных из-за выраженной фетотоксичности. В исключительных случаях он может применяться при тяжелом течении аритмии и неэффективности или невозможности ис- пользования других антиаритмических препаратов, а также ЭИТ (безопасна для плода). У больных с пороками клапанов сердца часто реги- стрируется ФП. Она является довольно ранним про- явлением поражения митрального клапана. Наличие пароксизмальной или персистентной форм ФП мо- жет быть показанием для проведения чрескожного или хирургического вмешательства на митральном клапане. ФП развивается и на поздних стадиях аортального порока. Наиболее приемлемой страте- гией фармакотерапии для больных с поражением клапанов сердца является частота-контроль (уреже- ние ЧСС и профилактика тромбоэмболий), так как длительное удержание восстановленного у них сину- сового ритма маловероятно. Для профилактики тромбоэмболий им должен назначаться варфарин, а не новые оральные антикоагулянты. Если пароксизм ФП приводит к гемодинамической нестабильности, проявляющейся острой сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), выраженной симптомной артериальной гипотензи- ей или тяжелыми ангинозными болями, показана экстренная ЭИТ. Проведение ФКВ, а не ЭИТ у данных больных (при наличии условий для ее выполнения) надо рассматривать как ошибочное действие. На- чальная энергия разряда монофазного тока при ЭИТ ФП составляет 200 Дж [11]. По крайней мере 3-часо- вое электрокардиографическое наблюдение и конт- роль за гемодинамикой требуются после ЭИТ [1]. При проведении ЭИТ у больных с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) или кардиовер- тером-дефибриллятором (КД) электроды должны находиться не менее чем на 8 см от них (рекоменду- ется переднезаднее расположение электродов), а функционирование имплантированных ЭКС и КД необходимо тщательно проверить после процедуры. Нанесение разряда при ЭИТ должно быть синхро- низировано с собственной электрической актив- ностью сердца. Предпочтение надо отдавать прибо- рам с бифазным разрядом, потому что их эффектив- ность выше, чем при монофазном разряде [12]. ЭИТ противопоказана больным с дигиталисной интокси- кацией и гипокалиемией. Повторная ЭИТ не реко- мендуется в тех случаях, когда после предыдущего восстановления синусового ритма быстро рецидиви- ровала ФП, несмотря на проведение профилактиче- ской антиаритмческой терапии. P.Ricard и соавт. [13] считают, что проведение ЭИТ при ФП нецелесообразно или противопоказано в следующих случаях: гипертиреоз; дигиталисная интоксикация; острые инфекционные заболевания; гипокалиемия; декомпенсированная ХСН (исключение - не- отложные состояния); противопоказания к общей анестезии; пароксизмальная ФП с очень частыми рецидива- ми аритмии; прогнозируемая продолжительность жизни боль- ного менее 1 года (асимптомная или малосимп- томная ФП). К этому можно добавить приступы ФП с высоким риском их рецидива: синдром слабости синусового уз- ла, особенно при отсутствии имплантированного ЭКС; значительное увеличение камер сердца; рефрактер- ность к профилактической антиаритмической терапии в анамнезе. У всех перечисленных больных оптималь- ной тактикой лечения может быть частота-контроль. Успех ЭИТ зависит не только от мощности разряда, формы тока, но и от позиции электродов и сопро- тивления грудной клетки. Электроды должны плотно прижиматься к грудной клетке, а разряд надо нано- сить в момент выдоха. Данные некоторых исследова- ний (G.Botto и соавт.) [14] указывают на то, что при переднезаднем расположении электродов (правая подключичная область и область под левой лопат- кой) эффективность ЭИТ ФП выше, чем при передне- боковой их позиции (правая подключичная область и область по среднеподмышечной линии на уровне верхушки сердца). Наш клинический опыт позволяет поддержать эту точку зрения. Мультифакторный ана- лиз показал, что независимыми предикторами ус- пешного восстановления и удержания синусового ритма являются: не очень выраженная продолжи- тельность ФП (по крайней мере не более 1 года), не- большие размеры левого предсердия (диаметр в пре- делах 5 см), отсутствие кардиомегалии, молодой воз- раст[1]. Когда пароксизм ФП продолжается более 48 ч или время начала его неизвестно, а возможности проведе- ния транспищеводной эхокардиографии (ТПЭхоКГ) перед восстановлением синусового ритма нет, не- обходимо назначение оральных антикоагулянтов (ОАК) в течение 3 нед до и по крайней мере 4 нед после электрической кардиоверсии или ФКВ, неза- висимо от наличия или отсутствия факторов риска тромбоэмболических осложнений по шкале СНА2DS2-VASC. По мнению экспертов ESC [1], боль- ные, имеющие хотя бы один из этих факторов риска (исключение - женский пол), должны принимать ОАК после кардиоверсии неопределенно долго (по- жизненно). В качестве антитромботической терапии в рекомендациях AHA/ACC/HRS [2] предлагаются вар- фарин (поддержание международного нормализо- ванного отношения на уровне 2,0-3,0) или новые ОАК - дибигатран, апиксабан, ривароксабан. Однако необходимо отметить, что на момент написания дан- ной статьи только дабигатран и ривароксабан имели клинические доказательства успешного (не уступаю- щего варфарину) применения при проведении ЭИТ и ФКВ. Обязательного 3-недельного применения ОАК перед кардиоверсией можно избежать, если с помощью ТПЭхоКГ не выявлено внутрисердечных тромбов (более чем в 90% случаев они локализуются в ушке левого предсердия). У больных с продолжительностью пароксизма ФП<48 ч кардиоверсия может быть выполнена бы- стро под прикрытием в/в инфузии нефракциониро- ванного гепарина (НФГ) или подкожного введения гепарина с низким молекулярным весом (НМГ) [1]. При наличии факторов риска развития ишемическо- го инсульта и системных тромбоэмболий в дальней- шем больным рекомендуется пожизненное примене- ние ОАК. Учитывая быстрое начало действия новых ОАК (в течение 2-4 ч) [15], назначение этих препара- тов в данной клинической ситуации возможно до или сразу после кардиоверсии без пролонгации вве- дения НФГ или НМГ [2]. В случаях осложненного течения ФП неотложная ЭИТ, естественно, не откла- дывается до достижения терапевтической гипокоагу- ляции, даже если продолжительность аритмии более 48 ч. ЭИТ проводится на фоне в/в инфузии НФГ или подкожного введения НМГ с дальнейшим назначени- ем ОАК как минимум на 4 нед.

About the authors

Yu. A Bunin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: yabunin@rol.ru
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

Supplementary files