Awareness of the surveillance of patients with atrial fibrillationamong primary care clinician

Full Text

Актуальность Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наибо- лее распространенных нарушений ритма, с кото- рым сталкивается в своей практике врач любой специальности [1-3]. Эффективность лечения ФП прежде всего определяют особенности течения ос- новного заболевания, приведшего к появлению аритмии, а также факторы, зависящие от врача (правильность выбора способа лечения аритмии) и пациента (приверженность лечению) [3, 4]. Часто- му рецидивированию пароксизмов ФП или деста- билизации состояния при постоянной форме аритмии способствует развитие ремоделирования миокарда на фоне декомпенсации артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточ- ности, прогрессирования стенокардии, а также на- личия сопутствующих нарушений со стороны бронхолегочной, эндокринной системы, электро- литные нарушения, в том числе на фоне алкоголь- ной интоксикации. Большую роль в эффективно- сти контроля ФП играет приверженность пациентов лечению, т.е. их готовность следовать рекомен- дациям врача. По нашим данным, низкая привер- женность лечению отмечена у 47% больных с паро- ксизмальной и 29% - с постоянной формой арит- мии [4]. Успех лечения аритмии в значительной степени определяют опыт и квалификация врача, от которого зависит выбор тактики лечения, схем медикаментозной терапии. Подходы к диагностике и лечению ФП подробно изложены в Рекоменда- циях ВНОК [5, 6], стандарты оказания медицинской помощи этим больным утверждены приказом Ми- нистерства здравоохранения и социального разви- тия Российской Федерации [7], освещены в работах отечественных и зарубежных кардиологов [1, 3, 8, 9]. Но уровень информированности врачей о так- тике ведения больных с ФП в соответствии с этими рекомендациями изучен недостаточно. Цель исследования - проанализировать уровень знаний врачей по вопросам ведения больных с ФП в условиях первичного звена здравоохранения и его динамику на фоне последипломного обучения. Таблица 1. Результаты анкетирования врачей-терапевтов по вопросам ведения больных с ФП Стаж врачей, годы Число врачей Уровень информированности, баллы До 1 13 5,9±0,8 1-10 26 6,9±1,2 11-20 14 7,5±1,6 Более 20 21 5,2±1,3 Всего… 74 6,1±1,4 (средний балл) Таблица 2. Распределение опрошенных врачей по уровню информированности Уровень знаний Количество баллов Число врачей абс. % Высокий 9-10 9 12,2 Средний 6-8 39 52,7 Низкий 0-5 26 35,1 Материалы и методы Исследование проведено на базе ОБУЗ «Кардиоло- гический диспансер» г. Иванова и ГБОУ ВПО ИвГМА. Методом изучения уровня знаний врачей по вопро- сам ведения больных с ФП в амбулаторных условиях было анкетирование, которое являлось анонимным и добровольным. Анкета представляла собой 3 груп- пы клинических задач по вопросам неотложной по- мощи, медикаментозной терапии ФП, а также такти- ки ведения пациентов с аритмией на фоне сопут- ствующей патологии. Вопросы были составлены та- ким образом, что все варианты ответа, кроме одного, противоречили положениям Рекомендаций ВНОК по ведению пациентов с ФП. В исследовании приня- ли участие 74 терапевта амбулаторного звена со ста- жем работы от 0 до 27 лет, в основном от 1 до 10 лет. Оценка уровня знаний врачей проводилась в баллах от 0 до 10 (1 балл за каждый правильный ответ). Полученные результаты Результаты анкетирования врачей представлены в табл. 1. Средний уровень информированности опро- шенных составил 6,1±1,4 балла, при этом самые вы- сокие показатели выявлены среди терапевтов со ста- жем от 11 до 20 лет. Наибольший процент ошибок отмечен среди врачей со стажем менее 1 года и более 20 лет. Показатели от 9 до 10 баллов расценены как высо- кий, от 6 до 8 - средний и от 0 до 5 - как низкий уро- вень информированности (табл. 2). По результатам исследования чуть более 1/2 опро- шенных выявили средний уровень информирован- ности по вопросам ведения больных с ФП. Менее 1/2 правильных ответов (3 и 4 балла) показали 10 (13,5%) человек. Уровень информированности врачей оценивали по знанию правил купирования пароксизмов ФП, ме- дикаментозной терапии аритмии и тактики ведения пациентов с ФП на фоне сопутствующей патологии. Анализ допущенных ошибок проводили отдельно в каждом из блоков задач. Наибольшее количество ошибок отмечено в такти- ке купирования пароксизмов ФП: назначение анти- аритмических средств при пароксизмах, сопровож- даемых нестабильной гемодинамикой, вместо про- ведения электрической кардиоверсии по жизненным показаниям - 71,6%; купирование пароксизмов ФП неизвестной давности без предварительного на- значения антикоагулянтов - 21,5%; назначение анти- аритмической терапии при пароксизмах ФП на фоне алкогольной интоксикации - 9,5% опрошенных. Вопросы, касающиеся медикаментозной терапии при ФП, выявили незнание необходимости назначе- ния непрямых антикоагулянтов при подготовке к плановой кардиоверсии у 35,1% опрошенных; недо- статочное использование комбинированной тера- пии для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) при постоянной форме аритмии - 17,6%; на- значение в схеме лечения ФП непоказанных лекарст- венных препаратов (рибоксин, Панангин) - 13,5%. Анализ тактики ведения больных с ФП на фоне ревматических пороков сердца с явлениями деком- пенсации кровообращения выявил ошибочное стремление более 1/3 опрошенных к устранению аритмии методом электроимпульсной терапии либо с помощью антиаритмических препаратов, а также незнание схемы назначения непрямых антикоагу- лянтов у этой категории пациентов (25,7% респон- дентов). Таким образом, выявлены наиболее распростра- ненные ошибки при ведении больных с ФП: Ошибки в тактике купирования пароксизма ФП: А. Не учитывается продолжительность пароксизма. Б. При выборе способа купирования аритмии не оце- нивается состояние гемодинамики. Ошибки медикаментозной терапии ФП: А. Недостаточно используется комбинированная те- рапия для контроля ЧСС при постоянной форме аритмии. Б. Не назначается адекватная антикоагулянтная тера- пия. В. В лечении используются препараты, не имеющие доказательной базы (Панангин, рибоксин). Ошибки в лечении ФП на фоне сопутствующей па- тологии: А. Попытки купирования ФП на фоне декомпенсиро- ванных ревматических пороков сердца. Б. Назначение антиаритмической терапии на фоне алкогольной интоксикации. Обучение врачей проводилось в рамках цикла про- фессиональной переподготовки по терапии (лек- ционный курс и разбор клинических задач). После Таблица 3. Частота повторных ошибок в тактике ведения больных Клинические ситуации Количество ошибок до обучения (n=74) после обучения (n=74) абс. % абс. % Пароксизмы ФП с нарушениями гемодинамики 53 71,6 27 36,5 Использование комбинированной терапии для контроля ЧСС 13 17,6 2 2,7 Лечение ФП на фоне алкогольной интоксикации 7 9,5 1 1,4 Назначение неадекватной антикоагулянтной терапии 26 35,1 10 13,5 Назначение препаратов с недоказанной эффективностью 10 13,5 1 1,4 обучения врачам повторно были предложены анке- ты с ситуационными задачами, касающимися веде- ния больных с ФП. При повторном анкетировании отмечен рост уровня информированности до 8,95 балла. При этом вновь отмечены ошибки в выбо- ре тактики при пароксизмах ФП с нарушениями ге- модинамики, а также в подходах к назначению анти- коагулянтной терапии (табл. 3). Выводы Имеет место недостаточный уровень знаний прак- тикующими врачами рекомендаций по ведению больных с ФП, что подтверждает необходимость со- вершенствования методики преподавания данного раздела на основе четких алгоритмов тактики веде- ния больных с разными формами ФП и акцентом на решение клинических задач и разбора пациентов. Наибольшее количество ошибок допускают врачи со стажем работы менее 1 и более 20 лет. Особое внимание при обучении следует уделять выбору тактики лечения ФП с учетом сроков арит- мии и нарушений гемодинамики, назначению анти- коагулянтной терапии пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений.

About the authors

A. V Muromkina

Cardiology Clinic

Email: AMuromkina@mail.ru
153012, Russian Federation, Ivanovo, pr. Sheremetevskii, d. 22

O. A Nazarova

Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

153462, Russian Federation, Ivanovo, pr. Sheremetevskii, d. 8

S. E Miasoedova

Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

153462, Russian Federation, Ivanovo, pr. Sheremetevskii, d. 8

S. V Romanchuk

Cardiology Clinic

153012, Russian Federation, Ivanovo, pr. Sheremetevskii, d. 22

References

Supplementary files