Impact myocardial cytoprotection and inotropic stimulation at the annual prognosis in patients with myocardial infarction lifting segment ST, complicated heart failure

Full Text

Актуальность За минувшие 30 лет представления врачей о диаг- ностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ) претер- пели кардинальные изменения. Совершенно очевид- но, что одной из основных стратегических целей ИМ являются ранняя реперфузия миокарда или коронар- ная реваскуляризация, а также предотвращение даль- нейшего тромбообразования. Приоритетным на- правлением в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), в частности ИМ, остается улучшение прогноза путем профилактики [1]. Эти цели достигаются осу- ществлением мероприятий по изменению образа жизни, использованием инвазивных и фармакологи- ческих вмешательств. Приблизительно у 30% боль- ных, перенесших ИМ, развивается сердечная недо- статочность (СН). Прогноз у таких больных неблаго- приятный. Летальность достигает 50% в течение пер- вого года. Почти у 1/2 больных с клиническими при- знаками СН фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) не достигает 40%, что является прогностиче- Рис. 1. Годовая смертность больных, перенесших ИМ. Рис. 2. Повторный ИМ в течение 12 мес наблюдения (%). ски неблагоприятным фактором в развитии ИБС [2]. Своевременное и рациональное назначение корона- роактивных препаратов, дезагрегантов, гиполипиде- мической терапии позволяет существенно улучшить результаты восстановительного лечения и оптими- зировать прогноз больных с острыми формами ИБС [3]. В лечении ИМ и предупреждении его осложнений имеется ряд нерешенных, порой противоречивых вопросов [4]. В последнее время усилился интерес к использованию препаратов с цитопротективным эффектом, увеличению доз статинов, применению омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. В на- стоящее время доказано отсутствие эффекта поляри- зующей смеси, солей магния для профилактики аритмий, однако зачастую практикующие врачи ис- пользуют эти средства в лечении ИМ. Остается во- прос о применении антикоагулянтов, как прямых, так и непрямых, продолжительности их использова- ния и дозировках [5]. Перспективным направлением современной кар- диологии являются поиск и применение лекарствен- ных препаратов, позволяющих сохранить жизнеспо- собный миокард в зоне инфаркта. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, насколько эффективно и безопасно сочетанное применение цитопротекторов и инотропных стимуляторов в ост- рой стадии ИМ, осложненного СН. Поэтому, хотя в арсенале врачей и имеется боль- шое количество лекарственных препаратов для лече- ния и профилактики ИМ, выбор правильной тактики терапии как после инвазивных вмешательств, так и без них остается весьма сложным. Цель исследования - оценить влияние терапии ци- топротектором мельдония дигидратом и инотроп- ным стимулятором левосименданом на годовой про- гноз у больных с ИМ, который осложнен острой СН II-III класса по Killip, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА). Материал и методы В исследование были включены 130 больных (50 женщин, 80 мужчин) в возрасте от 43 до 75 лет с ИМ с подъемом сегмента ST, наличием СН II-III клас- са по Killip, поступивших в первые 12 ч от начала за- болевания в отделение острой коронарной патоло- гии Кемеровского кардиологического диспансера. К критериям включения относились: пациенты с острым ИМ, осложненным СН II-III клас- са по Killip, выжившие в течение первых 3 сут с мо- мента госпитализации; Рис. 3. Частота прогрессирования стенокардии в течение 12 мес (%). проведение ЧТКА симптомзависимой коронарной артерии в первые 12 ч от ИМ; ФВ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ)<40%; возраст от 40 до 75 лет включительно; отсутствие психических заболеваний в анамнезе; при наличии сопутствующих хронических заболе- ваний - фаза ремиссии; подписание больным информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: признаки кардиогенного шока на момент госпита- лизации; серьезная сопутствующая патология, требующая медикаментозной коррекции (острые и хрониче- ские заболевания легких, тяжелое течение сахарно- го диабета, печеночная и почечная недостаточ- ность, острое нарушение мозгового кровообраще- ния, перенесенное в течение предыдущих 6 мес, психические и моторные нарушения, онкологиче- ские заболевания); невозможность последующего наблюдения. До включения в исследование все пациенты полу- чали традиционную медикаментозную терапию, включавшую комбинацию -адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермен- та, диуретики, антагонисты кальция, статины, нитраты, дезагреганты до стабилизации гемодинамики. На 3-и сутки течения ИМ, после стабилизации состоя- ния, на этапе включения в исследование методом случайной выборки пациенты были разделены на группы (рис. 1): группа A (n=36) - пациенты, полу- чавшие стандартную комплексную терапию, вклю- чавшую нитраты, ацетилсалициловую кислоту, кло- пидогрел, тиазидные и петлевые диуретики, антагонисты альдостерона, -адреноблокаторы, ингибито- Рис. 4. Повторные госпитализации пациентов в течение 12 мес после перенесенного ИМ (%). Рис. 5. ТШХ через 12 мес после перенесенного ИМ (м). ры ангиотензинпревращающего фермента; группа B (n=29) - больные, получавшие стандартную тера- пию и терапию цитопротектором мельдония дигид- ратом в течение 10 дней после рандомизации в виде внутривенной инфузии; группа C (n=31) - пациен- ты, получавшие стандартную терапию и терапию инотропным стимулятором левосименданом на 3-и сутки течения ИМ в виде однократной внутривен- ной инфузии; группа D (n=34) - применявшие стан- дартную терапию, терапию мельдония дигидратом в течение 10 дней после рандомизации, лечение лево- сименданом на 3-и сутки течения ИМ в виде одно- кратной внутривенной инфузии. Этап реконвалес- ценции ИМ (амбулаторно-поликлинический этап) предусматривал оценку через 12 мес следующих по- казателей: клинических особенностей течения постинфаркт- ного периода; тест 6-минутной ходьбы (ТШХ); ЭхоКГ-контроль внутрисердечной гемодинамики. Статистическая обработка результатов Статистическую обработку результатов исследова- ния осуществляли с помощью пакета программ Statistica 8.0.360.0 (StatSoft, Inc.). Для оценки показате- лей до и после лечения применялись непараметри- ческие критерии (Уилкоксона, Манна-Уитни). До- полнительно проводился анализ различия частот в трех и более группах с использованием метода Крас- кела-Уоллиса. Анализ различия частот в двух незави- симых группах велся при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия 2 с поправкой Йетса; рассчитывали: медиану, верхний и нижний квартили (Med(25;75pers)). Уровень статистической значимо- сти (р) принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение Нами отмечено достоверное уменьшение смертно- сти больных с сочетанным применением цитопро- тектора и левосимендана (см. рис. 1). Следует отметить тенденцию к уменьшению смерт- ности в группе В. Сходные данные получены и при анализе частоты возникновения повторных ИМ (рис. 2). Отмечено, что при сохранении достоверно- сти в дальнейшем уменьшении частоты повторных ИМ в группе D статистической значимости подобно- го показателя при имеющейся тенденции к его улуч- шению так и не было достигнуто. На примере четырех групп больных, которые пере- несли ИМ, осложненный СН, нами изучена годовая частота прогрессирования стенокардии (рис. 3). В группе со стандартной терапией прогрессирова- ние стенокардии наблюдалось у 24 (77,42%) пациен- тов, в группе В (с дополнительным применением мельдония дигидрата) частота встречаемости про- грессирования стенокардии также оставалась высо- кой, наблюдалась у 17 (58%) пациентов, статистиче- ски значимого снижения встречаемости не получе- но; р>0,05. В группе С (использование левосименда- на) встречаемость прогрессирования стенокардии в течение года снизилась статистически значимо, на- блюдалась у 14 (48,28%) больных; р=0,038. В группе D с применением комбинации стандартной терапии мельдония дигидрата и левосимендана частота встречаемости прогрессирующей стенокардии была достоверно ниже, чем в группе стандартной терапии, сохранив достигнутую к 6-му месяцу наблюдения разницу по этому показателю; р=0,007. Тем самым назначение дополнительных препара- тов, таких как левосимендан и мельдония дигидрат, в сочетании и по отдельности, статистически значимо снижает частоту прогрессирования стенокардии у пациентов в течение 1-го года жизни после перене- сенного ИМ, осложненного СН, однако максималь- ный эффект был достигнут с назначением комбини- рованной терапии в составе мельдония дигидрата, левосимендана и стандартной терапии. В группе со стандартным подходом к лечению ИМ 20 (64,52%) пациентов обратились за медицинской помощью в связи с декомпенсацией хронической СН (ХСН), которая в группе В встречалась у 15 (60%) больных, но осталась достоверно незначимой и к концу 1-го года; р>0,05. В группе С с назначением ле- восимендана в острой стадии ИМ частота встречае- мости декомпенсации ХСН статистически значимо снизилась, наблюдалась у 9 (31,03%) пациентов; р=0,034. При комбинированном назначении мельдо- ния дигидрата, левосимендана и стандартной тера- пии в группе D данное осложнение течения ИБС на- блюдалось у 9 (28,12%) пациентов, сохраняя достиг- нутое к 6-му месяцу наблюдения статистически значимое различие с группой стандартной терапии. Анализируя изложенное, мы пришли к выводу, что, несмотря на высокую частоту декомпенсации ХСН у больных, которые перенесли ИМ, осложненный СН, и которые подверглись чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) симптомзависимой коронар- ной артерии, назначение как левосимендана, так и мельдония дигидрата в сочетании со стандартной те- рапией в острой стадии ИМ снижает частоту деком- пенсаций ХСН в постинфарктный период. Похожие показатели получены и при анализе ча- стоты повторных госпитализаций в течение года на- Таблица 1. Проведение реваскуляризации миокарда в течение 1 года после перенесенного ИМ Реваскуляризация Группа А (n=36) Группа В (n=29) Группа С (n=31) Группа D (n=34) Н Р абс. % абс. % абс. % абс. % Плановое ЧКВ 7 19,4 8 27,59 7 22,58 6 17,65 6,021 0,111 Экстренное ЧКВ 8 22,22 6 20,6 4 12,9 4 11,76 7,61 0,055 Аортокоронарное шунтирование 8 22,22 4 13,79 11 3,55 11 3,23 5,270 0,153 ЧКВ всего 15 41,67 14 48,28 12 38,7 12 35,29 6,221 0,1014 Таблица 2. ЭхоКГ через 1 год после перенесенного ИМ Группы Группа А (n=36) Группа В (n=29) Группа С (n=31) Группа D (n=34) Н Р ФВЛЖ (средняя; медиана; интерквартильный размах) 37,2; 37; 36-39 36,65; 36; 34-38 40,08; 40; 39-42 40,96*; 40; 38-44 26,777 0 КДО (средний; медиана; интерквартильный размах) 218; 220; 210-225 222,25; 220; 210-232,5 211,15; 210; 190-225 211,29; 210; 190-225 4,321 0,229 КСО (средний; медиана; интерквартильный размах) 117,99; 135,45; 124,7-145,1 111,25; 133,82; 120,55-143,25 110,06*; 119; 106,4-137,6 108,89*; 112; 104,5-138,6 1,1677 0,086 Примечание. КСО - конечно-систолический объем, КДО - конечно-диастолический объем. блюдения (рис. 4): в данный период сохранялся бла- гоприятный эффект назначения как левосимендана, так и комбинации левосимендана и мельдония ди- гидрата, достигнутый к 6-му месяцу наблюдения. Анализ ТШХ через 12 мес после перенесенного ИМ, осложненного СН (рис. 5), выявил существенную прибавку в преодолеваемой дистанции в группе С (с применением левосимендана) и группе D (с при- менением левосимендана и мельдония дигидрата), что свидетельствует об отсутствии нивелирования положительного эффекта при применении этих пре- паратов в острой стадии осложненного ИМ в течение последующего года наблюдения. Количество плановых реваскуляризаций (табл. 1) в исследуемых группах статистически значимо не раз- личалось, что обусловлено схожей ангиографиче- ской картиной на момент включения пациентов в ис- следование. Экстренные ЧКВ в течение 12 мес после перенесенного ИМ, осложненного СН, в группах С и D выполнялись реже, что и следовало ожидать после получения данных о статистически значимом сни- жении частоты обострений ИБС в этих группах. Учи- тывая стоимость выполнения таких процедур, следу- ет говорить и об экономической эффективности применения левосимендана как отдельно, так и в комбинации с мельдония дигидратом, хотя изучение таковой и не являлось целью настоящей работы. При анализе показателей внутрисердечной гемоди- намики через 12 мес (табл. 2) нами определено досто- верное улучшение сократимости миокарда ЛЖ и пока- зателя конечного систолического объема в группе D. В других группах ФВ статистически значимо не различа- лась. Таким образом, более высокий показатель ФВ в группе комбинированного лечения является благо- приятным прогностическим признаком у таких паци- ентов, что подтверждено нами и ранее при анализе не- благоприятных событий в течение 12 мес наблюдения. Выводы Комбинированное применение цитопротектора мельдония дигидрата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, которые перенесли ИМ, осложненный СН II-III класса по Killip, подвергнутых ЧТКА в первые 12 ч от начала развития симптомов, улучшает годовой прогноз, способствуя снижению частоты реинфарктов, повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием ИБС и СН. Совместное применение цитопротектора мельдо- ния дигидрата и инотропного стимулятора левоси- мендана у больных, которые перенесли ИМ, ослож- ненный СН, приводит к улучшению внутрисердеч- ной гемодинамики, что проявляется в достоверном увеличении ФВЛЖ, регистрируемом спустя 12 мес после индексного события.

About the authors

M. N Sinkova

Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: margov@inbox.ru
65001, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

L. K Isakov

Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: isakovy@inbox.ru
65001, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

T. V Pepelyaeva

Heath part RF MIA Kemerovo region

Email: doccard-ktv@mail.ru
650000, Russian Federation, Kemerovo, ul. Kuzbasskaia, d. 10a

N. I Tarasov

Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

65001, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

A. T Teplyakov

State Organization Institute of Cardiology

634012, Russian Federation, Tomsk, ul. Kievskaia, d. 111a

F. Yu Mukharlyamov

Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of Moscow Healthcare Department

Email: fedormed1@rambler.ru
107140, Russian Federation, Moscow, ul. Verkhnaya Krasnosel'skaia, d. 21

References

Supplementary files