The clinical efficacy of a fixed combination of angiotensin receptor blockers valsartan II with a calcium antagonist amlodipine - drug Exforge® smokers patients with cardiovascular disease and chronic obstructive pulmonary disease

Full Text

Б олезни системы кровообращения (БСК) в Рос- сии явились причиной преждевременной смерти 65,3% лиц трудоспособного возраста в 2012 г. [1]. При этом практически каждый второй, страдающий БСК, умирал от ишемической болезни сердца (ИБС) - 393,1 случая на 100 тыс. населения. Тяжесть клинического состояния больного с ИБС усугубляется наличием сопутствующей сосудисто- сердечной патологии. Так, по данным российского исследования ПЕРСПЕКТИВА, стабильная ИБС у 91,3% больных сочеталась с артериальной гиперто- нией (АГ), причем преобладали 2 и 3-я степени повышения уровня артериального давления (АД) [2]. По прогнозам Всемирной организации здраво- охранения к 2020 г. третьей причиной смерти насе- ления будет хроническая обструктивная болезнь лег- ких - ХОБЛ (в настоящее время 4-я причина) [3]. Многочисленные исследования свидетельствуют о тесной связи сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и ХОБЛ. Комбинация таких трех заболеваний, как АГ, ИБС и ХОБЛ, оказывает взаимоотягощающее влияние на течение сердечно-сосудистой патологии и клинические проявления ХОБЛ. При коморбидно- сти ускоряется прогрессирование заболеваний, су- щественно увеличивается риск серьезных, в том чис- ле фатальных осложнений, а инвалидизация больно- го наступает в более ранние сроки. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как не- зависимый фактор риска (ФР) развития ССЗ, маркер повышенного риска госпитализаций и смерти от них [4-6]. Результаты программы Kaiser Permanente Medical Care Program продемонстрировали большую частоту встречаемости АГ, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сахарного диабета (СД) у больных, госпита- лизированных по поводу обострения ХОБЛ. Данные F.Holguin и соавт. оказались не только аналогичными, но и выявили повышение риска смерти при наличии ХОБЛ у больных, госпитализированных с сердечно- сосудистой патологией. Установлено, что ХОБЛ нега- тивно влияет на выживаемость больных с ИБС, под- вергнутых чрескожным коронарным вмешатель- ствам или перенесших ИМ. Частое сочетание АГ и ИБС с ХОБЛ обусловлено на- личием общих ФР, и в первую очередь курения. Дока- зано, что курение - один из основных ФР развития ИБС и признанный фактор формирования ХОБЛ [7, 8]: 90% пациентов с ХОБЛ являются активными куриль- щиками. У курящих лиц риск развития ХОБЛ суще- ственно возрастает при наличии хронического бронхита [9, 10]. По данным А.Г.Чучалина и соавт., изучавших распространенность ХОБЛ в 12 регионах РФ (n=7164), у 51,4% больных хронический бронхит предшествовал развитию ХОБЛ [11]. Наблюдение за 5887 курильщиками в возрасте 35-60 лет с умеренной степенью бронхиальной об- струкции в исследовании The Lung Health Study кон- статировало смертность 2,5% больных в первые 5 лет, из которых каждый четвертый умер от ССЗ [8]. При- чем уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) на каждые 10% сопровождалось увеличением показателей общей (на 14%) и сердечно-сосудистой (на 28%) смертности, а также рис- ка развития ИБС (на 20%). Ведение курящего больного с сочетанной патоло- гией - АГ, ИБС и ХОБЛ - представляет сложную зада- чу в плане выбора лекарственных средств. Основны- ми требованиями в пользу назначения того или ино- го гипотензивного препарата в данной клинической ситуации являются: возможность адекватного конт- роля уровня АД в ночные и ранние утренние часы, нейтральное или положительное влияние на брон- хиальную проходимость, улучшение гемодинамики малого круга кровообращения, отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта (по- скольку нельзя исключить возможность негативного воздействия гипокалиемии на работу дыхательной мускулатуры) и выраженного прокашлевого действия [12, 13]. Следует обращать внимание и на плейотроп- ные возможности лекарственных средств, которые могут оказаться полезными с позиции их коррек- ционного воздействия на ряд патогенетических и па- тофизиологических механизмов прогрессирования коронарной и дыхательной недостаточности. В качестве препаратов выбора при лечении ССЗ у курящих больных ХОБЛ могут рассматриваться анта- гонисты кальция (АК) и блокаторы ренин-ангиотен- зин-альдостероновой системы (РААС) [14]. Бронхо- дилатирующий эффект доказан как для дигидропи- ридиновых АК (амлодипина), так и для недигидропи- ридинового верапамила, и в меньшей степени для дилтиазема [15]. Во многом положительное действие АК связано с их мембраностабилизирующим эффек- том, вызывающим релаксацию гладкой мускулатуры бронхов. Перспективным может быть применение АК для коррекции нарушений легочной гемодинами- ки, в том числе в период обострения легочного про- цесса, когда степень гипоксемии значительно выра- жена. Нельзя забывать об антиишемических и анти- гипертензивных эффектах АК, которые особенно хо- рошо выражены у амлодипина. Активация РААС у больных АГ диктует целесообраз- ность применения в клинической практике препара- тов, блокирующих ее активность. Установлено, что легкие участвуют в синтезе ангиотензинпревращаю- щего фермента (АПФ) и ангиотензина II (АТ II), являю- щегося мощным легочным вазоконстриктором. Кро- ме того, в легких в большом количестве экспресси- руются рецепторы ангиотензина 1-го типа. Однако ингибиторы АФП (ИАПФ), несмотря на установлен- ный гипотензивный эффект и возможность снижения давления в легочной артерии (ЛА), имеют определен- ное ограничение в применении, связанное с возмож- ным появлением (или усилением) кашля [12, 13]. Большой интерес представляет назначение при со- четанной коронарной и легочной патологии блока- торов рецепторов к АТ II (БРА), контролирующих ак- тивность РААС. Имеются сообщения об отсутствии или низком проценте встречаемости кашля на тера- пии БРА у больных ХОБЛ. Влияние БРА на функцию легких описано в небольшом количестве исследова- ний, и это требует продолжения исследований с це- лью уточнения клинических и функциональных воз- можностей этой группы лекарственных средств в лечении курящих больных АГ и с ИБС с ХОБЛ. Учитывая многофакторный характер повышения уровня АД и сложность его нормализации при ко- морбидных состояниях, явное преимущество может иметь комбинированная антигипертензивная тера- пия, назначаемая больному уже на старте. Цель настоящего исследования - изучение клини- ческой эффективности и безопасности фиксирован- ной комбинации валсартана (БРА) с амлодипином (АК), назначаемой в составе стандартной терапии АГ и ИБС курящим больным ХОБЛ. Материал и методы В исследование были включены 36 мужчин в воз- расте от 40 до 65 лет, имеющих АГ (уровень АД≥140/90 и АД≤180/110 мм рт. ст., в том числе на фоне приема антигипертензивных препаратов) и ИБС в сочетании с хроническими болезнями ниж- них дыхательных путей на фоне курения. Диагноз ИБС верифицировался на основании перенесенного ИМ или положительной нагрузочной пробы, или данных коронароангиографии, или инвазивных вме- шательств на сосудах сердца. Диагноз ХОБЛ основывался на ключевых положе- ниях программы GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, 2011 г. [3]) - отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), т.е. индекс Тиффно менее 70% после введения бронхолитического препарата; 1-я степень об- струкции (легкая) при ОФВ1>80% от должного и 2-я (умеренная) при ОФВ1<80% от должного. Перед включением в исследование больные подпи- сывали информированное согласие на участие в нем и имели в течение 4 нед перед включением в иссле- дование стабильную терапию. Критериями исключения из исследования были: стабильное повышение уровня АД≥180/110 мм рт. ст.; серьезные нарушения ритма и проводимости сердца; стенокардия напряжения IV функционального клас- са (ФК) и покоя (по Канадской классификации); ост- рый ИМ, нестабильная стенокардия, аортокоронар- ное шунтирование (АКШ), инсульт в течение предше- ствующих 6 мес; ХСН выше III ФК (NYHA); ХОБЛ 3-й степени; СД типа 2 тяжелого течения или СД типа 1; ангионевротический отек или другие выраженные аллергические реакции в анамнезе; непереноси- мость БРА; гиперкалиемия более 5,5 ммоль/л; нали- чие тяжелой сопутствующей патологии. Исследование было рандомизированное открытое контролируемое, в параллельных группах. Рандоми- зация проводилась методом конвертов, были выделе- ны 2 группы больных. Первая группа (n=18, средний возраст 55,8±5,9 года): больные, получавшие стан- дартную терапию согласно основным заболеваниям; 2-я группа (n=18, средний возраст 58,0±4,9 года): больные, получавшие в составе стандартной терапии основных заболеваний комбинированный препарат Эксфорж® («Новартис Фарма») - фиксированную комбинацию валсартана с амлодипином. Комбинированный препарат Эксфорж® назначался больным 2-й группы в зарегистрированных дозиров- ках: исходно 5 мг амлодипина/160 мг валсартана, че- рез 2 нед при неэффективном снижении уровня АД - систолическое (САД)≥140 и/или диастолическое (ДАД)≥90 мм рт. ст. - осуществлялся перевод на 10 мг амлодипина/160 мг валсартана. В день визита к врачу пациент исследуемые препараты не принимает. На первом визите все больные (n=18, 100%) полу- чали препарат Эксфорж® в дозе 5 мг амлодипина/ 160 мг валсартана; на втором визите (через 2 нед) 8 (44,4%) больных продолжали принимать фиксиро- ванную комбинацию 5 мг амлодипина/160 мг вал- сартана, а 10 (55,6%) больным доза препаратов была увеличена до 10 мг амлодипина/160 мг валсартана; на последнем визите (4-й месяц) 5 (27,8%) больных оставались на фиксированной дозе 5 мг амлодипи- на/160 мг валсартана и 13 (72,2%) больных - на дозе 10 мг амлодипина/160 мг валсартана. Общая продол- жительность лечения и наблюдения составила 4 мес. Методы обследования Клиническое врачебное исследование: сбор данных анамнеза, анамнез курения с вычислением индекса курения. Измерение роста и веса с вычислением ин- декса массы тела (ИМТ), а также частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровней АД (трехкратное, с ин- тервалом не менее 2 мин, и подсчет его среднего значения сидя). Таблица 1. Исходная клиническая характеристика больных, включенных в исследование Показатели, M±SD или % 1-я группа (n=18) 2-я группа (n=18) Число выкуриваемых сигарет в сутки 43,3±6,5 46,9±5,8 Длительность курения, лет 35,3±6,7 38,0±4,9 Индекс курящего человека, пачек/лет 76,4±10,6 89,1±10,4 Длительность АГ, лет 13,7±3,8 16,3±3,9 Длительность ИБС, лет 6,4±1,9 7,4±2,4 ИМ в анамнезе (n, %) 18 (100) 18 (100) АКШ или стентирование (n, %) 11 (61,1) 12 (66,7) ГЛП IIа типа (n, %) 7 (38,9) 6 (33,3) ГЛП IIб типа (n, %) 10 (55,6) 11 (61,1) Наследственность по ССЗ (n, %) 10 (55,6) 8 (44,4) Велоэргометрическая проба (ВЭМ) выполнялась на велоэргометре фирмы «Shiller» (Швеция) по протоко- лу определения пороговой мощности физической нагрузки (ФН) со ступенчатым ее увеличением на 25 Вт каждые 3 мин (на каждой ступени) до достиже- ния клинических критериев или критериев на элек- трокардиограмме (ЭКГ) прекращения ФН или субмак- симальной ЧСС. Начальная ступень нагрузки - 25 Вт. Перед проведением пробы за 24 ч отменялись нитро- препараты (при приступах стенокардии рекомендо- вался прием нитроглицерина сублингвально). Ре- гистрация ЭКГ, ЧСС и АД проводилась на 1, 2, 3 и 5-й минуте и далее до исчезновения патологических ЭКГ-изменений и нормализации показателей ЧСС, АД и частоты дыхания. Двойное произведение (ДП, в условных единицах) определяли как произведение САД на ЧСС, деленное на 100. Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась в одно- мерном и допплеровском режимах по общим пра- вилам на кардиографе «Vivid» (Япония). Оценку структурных изменений левого желудочка (ЛЖ) проводили в В- и М-режимах; определяли размер левого предсердия (ЛП, см) и правого предсердия (ПП), конечно-диастолический размер (КДР, см) и конечно-систолический размер (КСР, см) ЛЖ, ко- нечно-диастолический объем (КДО, мл) и конечно- систолический объем (КСО, мл) ЛЖ, толщину меж- желудочковой перегородки (ТМЖП, см) и толщину задней стенки (ТЗС, см) ЛЖ в фазу конечной диа- столы. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) вычисляли по формуле Devereux RA 1977 г.: 10,4 [(КДР + ТМЖПЛЖ + ТЗСЛЖ)3 - КДР3] - 13,6 [15]. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле D.Dubois. За верхнюю границу нормы ИММЛЖ принимали 115 г/м2 для мужчин [16]. Фрак- ция выброса (ФВ, %) ЛЖ рассчитывалась по Сим- псону. В ходе исследования определяли среднее давление в ЛА (СДЛА) по формуле Kitabatake; легоч- ная гипертония диагностировалась при повышении СДЛА в покое более 20 мм рт. ст. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводи- лось на аппарате фирмы «Optim» (Великобритания). Оценивались: усредненные характеристики суточ- ного профиля: среднесуточные, среднедневные, средненочные показатели САД и ДАД (мм рт. ст.), ЧСС (уд/мин); вариабельность АД (ВАД, %), которая рас- считывалась как стандартное отклонение (SD) от среднего значения и рассматривалась как повышен- ная при превышении нормальных показателей, хотя бы за один период времени; скорость утреннего подъема (СУП, мм рт. ст./ч) АД (отдельно для САД и ДАД, мм рт. ст.) вычислялась как разница между максимальным и минимальным значениями АД в утрен- ние часы, соотнесенная к интервалу времени между этими значениями за период времени с 4:00 до 10:00 или до снятия монитора. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД, спирометрия) проводилось в утренние часы, нато- щак, после 15-20-минутного отдыха при отмене бронхолитических препаратов в соответствии с их фармакокинетикой. В течение часа до исследования пациенты воздерживались от курения. Показатели спирометрии, определяемые до и через 15 мин после применения b2-агониста сальбутамола 800 мкг: ОФВ1 (прирост ОФВ1<15% от должного или менее 200 мл после бронхолитической пробы указывал на необратимость бронхиальной обструкции); отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно); кривой «поток-объем» - максимальная объемная скорость потока (МОС) на трех уровнях ФВ 75, 50 и 25% (МОС 75, МОС 50 и МОС 25), пиковый инспиратор- ный поток (ПИП), пиковая объемная скорость вы- доха (ПОС). Лабораторные исследования. Кровь для исследова- ния брали из локтевой вены натощак (через 12 ч после последнего приема пищи). Сыворотку крови получали центрифугированием в течение 20 мин при 2500 об/мин. Исследовались: липидный спектр крови с опреде- лением концентрации (ммоль/л) общего холестери- на - ХС (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеи- дов высокой плотности (ЛПВП) и вычислением уров- ня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по формуле W.Friedwald; концентрация глюкозы (ммоль/л), мочевой кислоты (мкмоль/л), общего бел- ка (г/л), креатинина (мкмоль/л) с вычислением ско- рости клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин/1,73 м2) по формуле Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Содержание фибриногена (г/л) определялось ме- тодом Clauss (А.Clauss, 1957) по стандартной таблице, измеряя время образования сгустка в плазме в ответ на добавление раствора тромбина. В ходе исследования пациенты заполняли опрос- ник госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS, A.Zigmound, R.Snaith, 1983), респираторный опросник Госпиталя Святого Георгия (SGRQ) с оцен- кой по 100-балльной системе (более низкая оценка указывала на лучший результат), опросник качества жизни (КЖ) SF-36 (более высокая оценка указывала на лучший результат). Статистический анализ. При статистической обработке результатов использовали компьютер- Таблица 2. Сопутствующая терапия больных в исследовании Показатели, M±SD 1-я группа (n=18) 2-я группа (n=18) p Статины (n, %) 18 (100) 18 (100) НД Ацетилсалициловая кислота (n, %) 18 (100) 18 (100) НД Диуретики (n, %) 3 (16,7) 3 (16,7) НД ИАПФ (n, %) 18 (100) 0 <0,001 БРА (n, %) 0 18 (100) <0,001 АК (n, %) 0 18 (100) <0,001 БАБ (n, %) 18 (100) 18 (100) НД Бронхолитики (n, %) 5 (27,8) 5 (27,8) НД Нитраты (n, %) 3 (16,7) 4 (22,2) НД Примечание. Здесь и далее в табл. 3-7: p - достоверность; НД - недостоверно; БРА - валсартан, АК - амлодипин (в составе комбинированного препарата Эксфоржа, назначаемого в исследовании). Таблица 3. Динамика ИМТ, ЧСС и уровней АД в исследовании Показатели, M±SD 1-я группа (n=18) 2-я группа: на препарате Эксфорж® (n=18) p1-2 исходно p1-2 после лечения Исходно После лечения Исходно После лечения ИМТ, кг/м2 29,4±5,0 29,9±5,0 28,5±3,9 28,6±3,8 НД НД ЧСС, уд/мин 74,8±10,5 76,5±6,8 72,8±5,9 72,7±5,8 НД НД САД, мм рт. ст. 161,5±8,1 159,0±12,1 160,6±8,2 121,4±12,1*** НД <0,001 ДАД, мм рт. ст. 93,8±5,1 93,3±5,7 94,7±5,5 77,8±3,1*** НД <0,001 Пульсовое АД, мм рт. ст. 67,7±5,1 65,7±7,8 65,8±7,7 43,6±10,9*** НД <0,001 ***р<0,001 - по отношению к исходным значениям. ную программу SAS (версия 6.12). Применялись как стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений, квинтилей и ранговых статистик и т.д.), так и из- вестные критерии значимости (c2, t-критерий Стьюдента, F-критерий Фишера). Непрерывные ве- личины представлены в виде среднего показателя и стандартного отклонения (М±SD). Кроме того, бы- ли использованы методы аналитической статисти- ки: дисперсионно-ковариационный анализ в вер- сии процедуры SAS PROC GLM (обобщенный ли- нейный анализ). Результаты Характеристика больных и сопутствующей терапии в исследовании Характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, до- стоверных различий между группами больных по длительности ССЗ, встречаемости гиперлипидемии (ГЛП) и характеристике статуса курения выявлено не было. Следует отметить, что число выкуренных сига- рет и индекс курящего человека за 4 мес наблюдения в обеих группах не изменились. Все больные в исследовании исходно и в течение 4 мес наблюдения принимали статины, ацетилсалици- ловую кислоту и селективные b-адреноблокаторы (БАБ) в связи с перенесенным ИМ (табл. 2). Больные 1-й группы (100%) также принимали ИАПФ, а боль- ные 2-й группы (100%) - БРА (валсартан) и АК (амло- дипин) в виде комбинированного препарата Экс- форж®. По 3 пациента из обеих групп дополнительно получали диуретики. Изменений в основной терапии за период наблюдения (4 мес) не произошло, за ис- ключением достоверного (<0,05) сокращения числа больных, получавших пролонгированные нитраты во 2-й группе: с 4 (22,2%) пациентов от начала иссле- дования до 1 (5,6%, р<0,05) больного через 4 мес приема препарата Эксфорж® (в 1-й группе без дина- мики). Динамика основных показателей в исследовании Исходно больные 2 групп не различались по величине ИМТ, ЧСС и уровню «офисного» АД (табл. 3). К концу периода наблюдения величина ИМТ и ЧСС находились в пределах исходных значений. Назначение больным препарата Эксфорж® (2-я груп- па) сопровождалось достоверным снижением уровней «офисного» АД: САД на 39,2±9,7 мм рт. ст. (-24,4%, р<0,001), ДАД на 16,9±5,7 мм рт. ст. (-17,8%, р<0,001) и пульсового АД на 22,2±5,9 мм рт. ст. (-33,7%, р<0,001) против отсутствия таковой благоприятной динамики у больных 1-й группы, находившихся на стандартной терапии. Следует отметить, что к концу курса терапии препаратом Эксфорж® все 18 больных в группе достиг- ли целевого значения АД<140/90 мм рт. ст. Динамика показателей СМАД в исследовании В работе проводился анализ динамики суточного профиля АД по данным СМАД (табл. 4). У больных 1-й группы на фоне стандартной терапии за 4 мес на- блюдения отмечалась отрицательная динамика в ви- де повышения ВАД: за сутки ВСАД на 20% (р<0,01) и ВДАД на 19,3% (р<0,01), за ночь ВСАД на 33,6% (р<0,01) и ВДАД на 26,8% (р<0,01). Остальные анали- зируемые показатели были без динамики. В противоположность этому включение в основ- ную терапию курящих больных с ССЗ с ХОБЛ препа- рата Эксфорж® (2-я группа) привело к позитивным изменениям в суточном профиле АД. Так, по данным СМАД, за сутки отмечалось снижение уровней САД максимального (САДмакс) на 12,9% (р<0,001), САД среднего (САДср) на 10,6% (р<0,001), ДАДмакс на 13,2% (р<0,001), ДАДср на 9,3% (р<0,01), ВСАД на 21,3% (р<0,001) и ВДАД на 18,1% (р<0,001). Обращало на себя внимание и благоприятное снижение СУП АД на препарате Эксфорж®: СУП САД на 39,2% (р<0,05) и СУП ДАД на 42,1% (р<0,01). Позитивные изменения в показателях СМАД на те- рапии препаратом Эксфорж® выявлялись как в пе- Таблица 4. Динамика основных показателей СМАД в исследовании Показатели, M±SD 1-я группа (n=18) 2-я группа: на препарате Эксфорж® (n=18) p1-2 исходно p1-2 после лечения Исходно После лечения Исходно После лечения Суточные САДмакс, мм рт. ст. 173,9±16,9 178,9±17,7 177,8±16,4 154,8±21,8*** НД <0,001 САДср, мм рт. ст. 144,6±13,4 145,2±14,8 145,5±15,8 129,7±19,5*** НД <0,001 ДАДмакс, мм рт. ст. 118,6±12,4 122,8±10,3 119,4±10,6 103,6±12,2*** НД <0,001 ДАДср, мм рт. ст. 92,2±8,6 91,9±8,7 88,6±9,6 80,4±10,0** НД <0,001 ВСАД, мм рт. ст. 14,0±3,6 16,8±5,3** 16,4±2,8 12,9±2,3*** <0,05 <0,01 ВДАД, мм рт. ст. 11,4±2,8 13,6±3,1** 13,3±2,1 10,9±1,6*** <0,05 <0,01 СУП САД, мм рт. ст./ч 8,3±3,3 10,6±5,1 9,7±4,8 5,9±1,8* НД <0,01 СУП ДАД, мм рт. ст./ч 8,1±3,4 9,5±4,5 9,5±4,5 5,2±2,2** НД <0,01 ЧССср, уд/мин 74,2±10,8 75,9±7,1 72,2±5,8 71,8±6,5 НД НД Дневные САДмакс, мм рт. ст. 173,2±16,0 177,7±16,7 177,8±16,4 154,4±21,9*** <0,01 САДср, мм рт. ст. 146,2±13,3 146,6±15,3 147,6±15,4 130,5±18,9** НД <0,01 ДАДмакс, мм рт. ст. 117,9±11,3 122,3±10,9 119,2±11,0 102,9±11,9*** НД <0,001 ДАДср, мм рт. ст. 93,3±8,7 91,9±9,9 90,6±9,8 81,7±10,2** НД <0,01 ВСАД, мм рт. ст. 13,3±3,3 15,3±4,1 16,1±3,5 12,2±2,5*** <0,05 <0,001 ВДАД, мм рт. ст. 11,0±2,8 19,2±2,8 13,2±2,6 10,2±1,7*** <0,05 НД ЧССср, уд/мин 76,9±11,6 77,8±7,4 74,7±6,4 74,9±7,9 НД НД Ночные САДмакс, мм рт. ст. 156,3±18,3 157,7±22,2 156,7±18,6 138,9±22,1*** НД <0,01 САДср, мм рт. ст. 139,6±16,4 140,1±18,1 139,0±18,1 125,7±20,8** НД <0,05 ДАДмакс, мм рт. ст. 105,3±20,9 103,2±8,2 101,3±12,9 88,8±13,7*** НД <0,01 ДАДср, мм рт. ст. 86,4±10,1 86,3±10,3 82,2±9,9 75,3±10,8** НД <0,01 ВСАД, мм рт. ст. 11,0±3,9 14,7±5,9** 13,1±4,3 10,3±4,1* НД <0,05 ВДАД, мм рт. ст. 9,7±4,2 12,3±4,1* 12,2±3,9 9,5±3,5** НД <0,05 ЧССср, уд/мин 65,9±10,3 69,8±7,7* 64,6±5,5 64,2±7,4 НД <0,05 *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 - к значению до лечения. риод бодрствования больного (днем), так и ночью и проявлялись в достоверном снижении уровней САДмакс, САДср, ДАДмакс, ДАДср, ВСАД и ВДАД (рис. 1). Степень ночного снижения САД не изменилась в 1-й группе больных (исходно 4,3±7,2 мм рт. ст. и через 4 мес 4,2±9,5 мм рт. ст.) и достоверно увеличилась во 2-й группе больных (исходно 3,7±7,0 мм рт. ст. и че- рез 4 мес 6,0±5,2 мм рт. ст., р<0,05). Показатели ЧССср за период наблюдения в обеих группах за сутки и днем не изменялись (см. табл. 4). В то же время средненочное значение ЧСС у больных 1-й группы достоверно повышалось (на 3,8±1,7 уд/мин, р<0,05) против его стабильности у больных 2-й группы. Динамика основных показателей физической работоспособности и ишемии миокарда в исследовании Исходно различий по основным показателям физи- ческой работоспособности (ФРС) и ишемии миокарда при пробе с ФН между группами курящих больных АГ и с ИБС с ХОБЛ выявлено не было. Средняя по группам толерантность к ФН до включения в исследование со- ответствовала средней переносимости ФН (табл. 5). Через 4 мес приема препарата Эксфорж® у больных с сочетанной патологией наблюдалось благопри- ятное повышение основных параметров ФРС: уве- личение (на 22,2%, р<0,01) продолжительности вы- полняемой ФН при ВЭМ-пробе против ее снижения (на 10,2%, р<0,05) в 1-й группе, а также рост (на 23,6%, р<0,01) мощности пороговой ФН против отсутствия такового в 1-й группе. Рис. 1. Динамика (D, %) основных показателей СМАД у больных 2-й группы через 4 мес (от исходного) приема препарата Эксфорж®. На фоне терапии фиксированной комбинацией Экс- форж® больные выполняли больший объем ФН при меньших пиковых уровнях АД (на пике ФН снижение САД составило -27,6±2,7 мм рт. ст., р<0,001 и ДАД - 11,6±1,9 мм рт. ст., р<0,001) и скорости прироста на ВЭМ-пробе САД (на -3,8±1,4 мм рт. ст., р<0,05). Это соче- талось с достоверным снижением косвенного показа- теля потребления кислорода (величины ДП на высоте ФН) и свидетельствовало о выполнении нагрузки в эко- номически более выгодных для организма условиях. У больных 1-й группы через 4 мес отмечен неблагопри- ятный рост на пике ФН уровней САД (на 8,2±2,9 мм рт. ст., р<0,05) и ДАД (3,1±1,3 мм рт. ст., р<0,05). 1-2 1-2 Таблица 6. Динамика показателей ЭхоКГ в исследовании Показатели, M±SD 1-я группа (n=18) 2-я группа: на препарате Эксфорж® (n=18) p1-2 исходно p1-2 после лечения Исходно После лечения Исходно После лечения ЛП, см 3,91±0,33 4,01±0,32 3,99±0,33 3,90±0,31*** НД <0,001 ПП, см 3,85±0,31 3,93±0,32** 4,11±0,45 4,07±0,41 <0,05 НД КСР, см 3,89±0,68 4,13±0,75*** 4,12±0,79 3,99±0,7* НД <0,001 КДР, см 5,23±0,63 5,51±0,52*** 5,49±0,63 5,35±0,57* НД <0,001 КСО, мл 68,24±27,94 79,16±32,95*** 78,89±38,77 72,45±28,57* НД <0,001 КДО, мл 133,9±35,55 149,85±31,89*** 149,25±1,27 140,33±33,67* НД <0,001 ФВЛЖ, % 49,91±12,25 49,92±12,79 48,02±15,92 48,65±15,89 НД НД СДЛА, мм рт. ст. 24,53±6,0 25,7±6,09* 27,37±5,35 26,48±5,30*** НД НД ТМЖП, см 1,22±0,16 1,27±0,18 1,24±0,17 1,22±0,18 НД НД ТЗСЛЖ, см 1,06±0,15 1,09±1,12 1,14±0,15 1,12±0,15 НД НД ММЛЖ, г 230,93±68,48 264,03±70,61*** 275,38±80,22 256,74±17,68** НД НД ИММЛЖ, г/м2 113,73±37,08 129,02±39,26*** 134,47±39,45 125,22±37,29** НД НД *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 - к значению до лечения. Таблица 5. Динамика основных показателей ФРС и ишемии миокарда при ВЭМ-пробе в исследовании Показатели, M±SD 1-я группа (n=18) 2-я группа: на препарате Эксфорж® (n=18) pисходно p после лечения Исходно После лечения Исходно После лечения Продолжительность ФН, с 455,8±166,5 409,4±135,1* 492,9±0204,8 613,6±206,9** НД <0,01 Мощность пороговой ФН, Вт 80,6±24,0 79,2±23,1 70,8±29,0 87,5±27,5** НД НД На пике ФН ЧСС, уд/мин 113,1±14,6 114,6±14,2 109,8±14,9 110,0±14,1 НД НД САД, мм рт. ст. 175,9±16,6 184,1±16,6* 181,6±18,9 154,1±11,1*** НД <0,001 ДАД, мм рт. ст. 99,5±7,6 102,6±7,8* 100,4±7,3 88,9±6,1*** НД <0,001 ДП, усл. ед. 199,9±37,7 211,1±34,7 198,7±29,5 168,8±29,5*** НД <0,001 Скорость прироста на ФН ЧСС, уд/мин/мин 4,6±1,6 3,6±2,9 5,4±5,7 3,6±1,7 НД НД САД, мм рт. ст./мин 6,5±4,7 6,6±7,5 7,5±8,0 3,7±2,5* НД <0,05 ДАД, мм рт. ст./мин 2,5±2,3 1,9±2,6 2,3±3,5 1,4±0,9 НД НД Показатели ишемии миокарда на ФН Время до развития приступа стенокардии, с 335,7±63,5 306,7±70,2* 373,0±136,7 405,0±133,0* НД <0,05 Время до развития ишемии, с 305,0±77,8 289,0±88,3 356,8±129,8 386,3±30,7* НД <0,05 *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 - к значению до лечения. Через 4 мес у курящих больных АГ и с ИБС с ХОБЛ на фоне фиксированной комбинации амлодипина с валсартаном появление приступа стенокардии и ишемии миокарда на ЭКГ при ВЭМ-пробе происхо- дило в более поздние сроки, чем до начала терапии (см. табл. 5). У больных на препарате Эксфорж® вре- мя до развития приступа стенокардии во время ВЭМ-пробы увеличилось (на 8,6%, р<0,05) против его уменьшения (на 29%, р<0,05) во 2-й группе боль- ных и до развития ишемии миокарда на ЭКГ (на 8,3%, р<0,05) против отсутствия его динамики во 2-й группе. Динамика основных показателей ЭхоКГ По данным ЭхоКГ, у больных 2 групп в момент включения в исследование имелись сходные струк- турно-функциональные показатели ЛЖ (табл. 6). Раз- личия касались только размера ПП, он был несколько больше у больных 2-й группы (4,11±0,45 см vs 3,85±0,31 см в 1-й группе, р<0,05). К 4-му месяцу терапии препаратом Эксфорж® у больных с ССЗ (АГ и ИБС) и ХОБЛ уменьшились объемные характеристики сердца (КСР и КДР ЛЖ, КСО и КДО ЛЖ) против их достоверного увеличения в 1-й группе. Также выявлялась достоверная на- правленность к уменьшению размера ЛП (vs отсут- ствие его динамики в 1-й группе) на фоне стабиль- ности размеров ПП (vs его достоверное увеличение в 1-й группе). Исходно ФВЛЖ<40% встречалась у 6 (33,3%) боль- ных в каждой из групп. Через 4 мес динамики этого показателя в обеих группах не наблюдалось. СДЛА в покое исходно составило 24,53±6,0 мм рт. ст. в 1-й группе и 27,37±5,35 мм рт. ст. во 2-й группе (p>0,05). Через 4 мес этот показатель повысился в среднем на 4,7% (р<0,05) у больных 1-й группы на стандартной терапии и благоприятно снизился на 3,3% (р<0,05) у больных 2-й группы на терапии пре- паратом Эксфорж®. У больных, получавших комбинацию валсартан/ амлодипин (2-я группа), через 4 мес на фоне дости- жения целевых уровней АД произошло достоверное уменьшение ММЛЖ (на 6,8%, р<0,01) и ИММЛЖ (на 6,9%, р<0,01). Напротив, у больных 1-й группы были отмечены изменения в структурно-геометрических показателях ЛЖ отрицательного характера в виде увеличения ММЛЖ (на 14,3%, р<0,001) и ИММЛЖ (на 13,4%, р<0,001). Таблица 7. Динамика показателей респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия в исследовании Показатели, M±SD 1-я группа (n=18) 2-я группа: на препарате Эксфорж® (n=18) p1-2 исходно p1-2 после лечения Исходно После лечения Исходно После лечения Симптомы 53,6±9,1 54,7±8,9* 55,7±9,8 48,1±9,9*** НД <0,05 Активность 48,6±16,9 50,1±17,3* 56,8±20,7 55,0±20,5* НД <0,05 Влияние 42,7±9,1 43,9±9,2* 45,6±9,2 42,9±9,5* НД НД Общий показатель 42,3±11,6 50,4±11,8*** 53,8±12,9 50,2±13,2*** НД НД *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 - к значению до лечения. Динамика основных показателей спирометрии В исследовании изучалось влияние фиксированной комбинации валсартана с амлодипином на ос- новные показатели ФВД. Исходно между группами больных, принимавших селективные БАБ, не выявля- лось каких-либо различий по основным регистри- руемым показателям спирометрии. Под влиянием 4-месячной терапии фиксирован- ным препаратом Эксфорж® наметилась положитель- ная динамика в параметрах, оценивающих функцию внешнего дыхания, что свидетельствовало об умень- шении выраженности обструктивного синдрома (рис. 2). В противоположность этому у больных 2-й группы выявлено ухудшение показателей ФВД: сни- жение МОС потока на уровне мелких, средних и крупных бронхов, ПИП, ПОС и ОФВ1. Динамика биохимических показателей в исследовании Исходно различий между больными 2 групп в липидных показателях не имелось. Средние уровни липидов и липопротеидов сыворотки крови были сравнимыми в 1 и 2-й группах: соответственно, ОХС 5,5±1,4 ммоль/л vs 5,4±1,6 ммоль/л (р>0,05), ХС ЛПНП - 3,5±1,0 ммоль/л vs 3,4±1,3 ммоль/л (р>0,05), ТГ - 2,0±1,2 ммоль/л vs 1,7±0,9 ммоль/л (р>0,05) и ХС ЛПВП 1,2±0,3 ммоль/л vs 1,2±0,3 ммоль/л (р>0,05). Обращала на себя внимание некоторая отрицатель- ная динамика в виде повышения уровня ОХС через 4 мес (на 5,3%, р<0,05) в 1-й группе против стабильно- сти значения во 2-й группе на препарате Эксфорж®. Концентрация глюкозы крови оставалась стабиль- ной: в 1-й группе исходно 6,5±2,5 ммоль/л и через 4 мес наблюдения - 6,5±2,2 ммоль/л (р>0,05), во 2-й группе 6,3±1,9 ммоль/л и 6,1±2,1 ммоль/л (р>0,05) со- ответственно. В исследовании за 4 мес наблюдения не было вы- явлено динамики содержания фибриногена крови, общего белка и мочевой кислоты. В то же время от- мечено некоторое повышение (на 6,5%, р<0,05) уров- ня креатинина в крови у больных 1-й группы, полу- чавших ИАПФ, тогда как у больных 2-й группы, при- нимавших БРА/АК, этот показатель не изменялся. В результате через 4 мес концентрация креатинина в крови у больных 1-й группы оказалась достоверно выше (105,5±28,5 мкмоль/л), чем у больных 2-й группы, получавших препарат Эксфорж® (93,9± 19,9 мкмоль/л, р<0,05). СКФ в течение всего периода наблюдения остава- лась стабильной и составляла: в 1-й группе исходно 77,7±22,5 мл/мин/1,73 м2 и через 4 мес 73,2± 24,4 мл/мин/1,73 м2 (-4,4±2,2 мл/мин/1,73 м2, р<0,05), а во 2-й группе 76,1±20,2 мл/мин/1,73 м2 и 79,2±16,8 мл/мин/1,73 м2 (р>0,05) соответственно. Следует от- метить, что сниженную СКФ (<60 мл/мин/1,73 м2) в 1-й группе исходно имели 16,7% больных, а через 4 мес - 38,8% больных (практически двукратное уве- Рис. 2. Динамика основных показателей спирометрии в исследовании (D, %). личение, р<0,05); во 2-й группе исходно - 16,7% больных и через 4 мес - 11,1% больных (р>0,05). Динамика показателей психологического статуса и КЖ в исследовании Курящие больные с сочетанной сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией с целью оценки психологического состояния и КЖ заполняли опрос- ники до и через 4 мес наблюдения. По шкале HADS симптомы тревожности имелись у всех 36 больных, включенных в исследование. В 1-й группе субклинические проявления тревожности встречались исходно у 12 (66,7%) человек и через 4 мес - у 11 (61,1%), а клинические проявления тре- вожности имелись у 5 (27,8%) и 6 (33,3%) больных со- ответственно. Во 2-й группе больных до начала приема препарата Эксфорж® субклинические симптомы тревожности были у 12 (66,7%) человек и через 4 мес лечения препа- ратом только у 6 (33,3%, р<0,001); также отмечено со- кращение числа больных с клиническими проявле- ниями тревожности (с 5 до 0 человек, р<0,05). Симптомы депрессии, оцениваемые по шкале HADS, в 1-й группе исходно и через 4 мес выявлялись у 17 (94,4%) больных, а во 2-й группе до приема пре- парата Эксфорж® регистрировались у 17 (94,4%) и через 4 мес лечения только у 6 больных (33,3%, р<0,05), что, очевидно, можно объяснить улучшени- ем клинического состояния больных. В исследовании применялся респираторный опросник Госпиталя Святого Георгия (табл. 7). Исход- но различий между группами по анализируемым по- казателям (симптомы, активность и влияние) обна- ружено не было. Через 4 мес у больных, получающих стандартную терапию на основе ИАПФ (1-я группа), наметилась достоверно отрицательная динамика. В то же время на фоне присоединения к стандартной терапии препарата Эксфорж® выявлялись благопри- ятные изменения в виде снижения выраженности та- Таблица 8. Динамика показателей КЖ по опроснику SF-36 в исследовании Показатели, M±SD 1-я группа (n=18) 2-я группа: на препарате Эксфорж® (n=18) p1-2 исходно p1-2 после лечения Исходно После лечения Исходно После лечения Физический компонент здоровья 39,7±6,5 35,8±4,3** 40±6,4 53,6±9,5*** НД <0,001 Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 13,9±12,7 9,7±12,5* 18,1±11,5 37,5±12,9*** НД <0,001 Боль, интенсивность 25,3±9,9 34,9±8,5*** 27,8±9,5 16,0±9,5*** НД <0,001 Общее состояние здоровья 38,3±6,4 33,9±6,4* 36,7±6,9 51,9±9,3*** НД <0,001 Жизненная активность, психологический компонент здоровья 51,7±6,2 47,5±5,6* 52,8±5,7 63,9±5,3*** НД <0,001 Социальное функционирование 47,9±7,7 40,3±5,3*** 46,5±8,4 60,4±10,7*** НД <0,001 Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 20,4±20,2 9,25±15,3** 16,7±20,6 33,3±22,9*** НД <0,001 Психическое здоровье 47,6±6,1 44,2±4,6* 45,8±6,3 49,6±5,5* НД <0,01 *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 - к значению до лечения. ких категорий КЖ, как «симптомы» на 13,6% (р<0,001), «активность» на 3,2% (р<0,05) и «влияние» на 5,9% (р<0,05). Исходно больные обеих групп не различались по показателям КЖ, оцениваемым по опроснику SF-36 (табл. 8). Через 4 мес у больных, получавших препа- рат Эксфорж®, наблюдалось улучшение показателей общего состояния здоровья (41,4%, р<0,001), физиче- ского здоровья (на 34%, р<0,001) и психического здо- ровья (на 8,3%, р<0,05), что отражало повышение субъективной оценки больными своего здоровья и уверенности в положительных результатах проводи- мого лечения. Это сочеталось с повышением показа- теля, характеризующего социальное функциониро- вание (на 29,9%, р<0,001), ролевое функционирова- ния за счет физического (+101,2%, р<0,001) и эмо- ционального (на 99,4%, р<0,001) состояний. Кроме того, на терапии препаратом Эксфорж® заметно уве- личилась (на 21%, р<0,001) жизненная активность больных, отражающая их субъективное ощущение бодрости и снижение утомляемости. В противопо- ложность этому у больных 1-й группы отмечалось ухудшение всех анализируемых показателей КЖ. Обсуждение Сочетание сердечно-сосудистой патологии (АГ и ИБС) с ХОБЛ в клинической практике врача встреча- ется часто и является определенной преградой на пу- ти успешного лечения больных. Врачу приходится решать сложную задачу правильного выбора ле- карственного средства, позволяющего, с одной сто- роны, быстро достигать целевых уровней АД, дли- тельно поддерживать их, особенно в ночные и ран- ние утренние часы, а с другой - оказывать позитив- ное кардио-, вазо- и нефропротективное действие без ухудшения вентиляции легких и бронхореактив- ности, а лучше на фоне благоприятного пульмопро- тективного влияния. К настоящему времени накоплены данные, свиде- тельствующие о ведущей роли РААС не только в гене- зе АГ, процессах ремоделирования артериальной стенки и сердца, пролиферации тканей, инициации проатерогенных и тромбогенных эффектов, повы- шении активности симпатоадреналовой системы (САС), но и в поддержании хронического неспеци- фического воспаления в бронхах за счет повышения уровня альдостерона, активации провоспалительных цитокинов и проокислительных эффектов. Повыше- ние активности РААС при ХОБЛ возможно как при непосредственном воздействии гипоксемии и гипер- капнии, так и опосредованно через САС. Известно, что блокада РААС ограничивает развитие облитерации дыхательных путей в результате анти- пролиферативного действия, ведет к снижению дав- ления в ЛА в результате уменьшения гипоксической вазоконстрикции [17]. При этом у больных с хрони- ческим бронхообструктивным синдромом (ХОБЛ), принимающих ИАПФ, могут возникнуть проблемы из-за появления кашля с возможным усилением бронхообструкции. Большая специфичность блока- ды РААС на фоне приема БРА и лучшая их переноси- мость дают основание рассматривать данный класс препаратов в качестве основного в лечении и конт- роле АГ у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой. В работе G.Mancia и соавт., анализирующих влия- ние ИАПФ и БРА на конечные клинические точки у больных ХОБЛ, было показано заметное положи- тельное влияние БРА на предупреждение развития сердечно-сосудистых и бронхолегочных осложне- ний [18]. Так, у больных ХОБЛ с низким риском сер- дечно-сосудистых осложнений отмечалось сниже- ние госпитализаций из-за ХОБЛ на фоне приема БРА на 14% (р=0,006) против отсутствия такой дина- мики на ИАПФ; снижение общей смертности про- изошло на терапии БРА на 39% (р<0,0001) и на тера- пии ИАПФ на 26% (р<0,0001); снижение комбини- рованного риска «ИМ + смерть» составило при приеме БРА 34% (р<0,0001) и ИАПФ 19% (р=0,0004). У больных ХОБЛ, подвергнутых реваскуляризации миокарда, снижение риска развития ИМ было на фоне приема БРА 30% (р=0,042) и ИАПФ 31% (р=0,0004); снижение риска «ИМ + смерть» при БРА 29% (р=0,0054) и ИАПФ 23% (р=0,0008); снижение общей смертности при БРА 37% (р=0,001) против отсутствия влияния ИАПФ. Результаты настоящего исследования подтвер- ждают доказанную высокую антигипертензивную эффективность фиксированной комбинации вал- сартан/амлодипин у курящих больных, страдающих АГ, ИБС и ХОБЛ, и соотносятся с данными, получен- ными у больных АГ в других клинических исследова- ниях. Так, в российском наблюдательном исследова- нии ЭКСТРА-2 среднее снижение уровня АД на фик- сированной комбинации амлодипин 5 мг/валсартан 160 мг составляло 37,7/19,2 мм рт. ст. (от исходного уровня АД 166,6/99,5 мм рт. ст.) и на комбинации ам- лодипина 10 мг/валсартана 160 мг - 44,5/21,6 мм рт. ст. (от исходного 175,7/103,6 мм рт. ст.) [19]. В исследование включались больные с 1 и 2-й степе- нью повышения АД. По данным российского исследо- вания ЭКСТРА-2, прослеживается зависимость степе- ни снижения уровня АД от его исходного значения. В исследовании ЭКСТРА-2 снижение АД было при 1-й степени повышения АД - 23,5/15,9 мм рт. ст., при 2-й степени - 36,8/19,2 и при 3-й степени - 55,9/23,9 мм рт. ст. При этом отмечалось достижение целевого уровня АД в подгруппе больных АГ с ИБС у 74,7% больных (из 1093). В представленном исследовании все включенные (n=18) больные АГ, страдающие ИБС и ХОБЛ, на препарате Эксфорж® достигали целевого значения АД (<140/90 мм рт. ст.). У курящих больных с ССЗ (ИБС и АГ) и ХОБЛ вы- являлась высокая эффективность препарата Экс- форж® в контроле суточного профиля и вариабель- ности АД. Важно отметить отсутствие в исследова- нии указаний на рефлекторное увеличение ЧСС, что характерно для дигидропиридиновых АК первых ре- генераций. Это особенно важно для больных с ССЗ и ХОБЛ. При анализе показателей ФВД на фоне 4-месячной терапии препаратом Эксфорж® у курящих больных с ССЗ и ХОБЛ обращал внимание хороший прирост ОФВ1 (в среднем на 8,3%). При изучении кривой «поток-объем» наиболее значимые изменения претерпели показатели МОС 25-75, и особенно МОС 25, оценивающие максимальную объемную скорость потока на уровне мелких бронхов. Следует заметить, что все больные в исследовании получали селектив- ные БАБ. В 1-й группе больных, принимающих селек- тивные БАБ и ИАФП, напротив, через 4 мес намети- лась отрицательная динамика в параметрах ФВД. Хорошо известно, что курение может нивелиро- вать положительные гипотензивные эффекты анти- гипертензивной терапии и ограничивать ее плейот- ропное воздействие и позитивное влияние на сер- дечно-сосудистый прогноз. Включение валсартана в терапию больных АГ и ИБС, сочетающихся с ХОБЛ, способствует снижению активности воспалительного процесса, концентра- ции лептина, ингибированию окисления ЛПНП, по- давлению агрегации тромбоцитов, повышению функциональной активности эндотелия сосудов большого и малого круга кровообращения [20-22]. Дигидропиридиновый АК - амлодипин - также яв- ляется перспективным в лечении больных с сочетан- ной патологией в силу своего вазодилатирующего эффекта на сосуды малого круга кровообращения, особенно при обострении легочного процесса, ког- да степень гипоксемии выражена особо значимо. Со- кращение гладкой мускулатуры бронха, секреторная активность слизистых желез бронхиального дерева, высвобождение биологически активных веществ - все это кальцийзависимые процессы. АК могут благо- приятно воздействовать на такие патологические звенья бронхиальной обструкции, как бронхоспазм, гиперсекреция слизи и воспалительный отек слизи- стой оболочки бронхов. В настоящем исследовании у курящих больных АГ с ИБС и ХОБЛ показана возможность фиксированно- го препарата Эксфорж® (амлодипин/валсартан) улучшать структурно-функциональные характери- стики ЛЖ, снижать давление в малом круге кровооб- ращения и степень гипертрофии ЛЖ (в первую оче- редь за счет приема валсартана). Yasunari и соавт. у больных АГ показали снижение ИММЛЖ на 16% при приеме 80 мг валсартана vs 1,2% при приеме 5 мг амлодипина [23]. В нашем исследовании уменьшение ИММЛЖ на фоне фиксированной комбинации через 4 мес составило -9,25±2,54 г/м2 (р<0,01). Аналогич- ные данные на препарате Эксфорж® (амлодипин 5-10 мг/валсартан 160 мг) были получены в исследо- вании Е.И.Тарловской и соавт. (ИММЛЖ уменьшился на 9,1±12,4 г/м2, р=0,021) [24]. Все больные, включенные в исследование, перенес- ли ИМ, и большая часть (91,7%) из них были подверг- нуты разным методам реваскуляризации миокарда. В настоящее время имеются доказательства позитив- ного воздействия валсартана и амлодипина на про- цессы рестенозирования [25-27]. Кроме того, препа- рат Эксфорж® достоверно увеличивал ФРС и умень- шал выраженность ишемии миокарда при ВЭМ-про- бе, что является положительным фактом для боль- ных, относящихся к группе очень высокого сердеч- но-сосудистого риска. Установлено, что у больных ХОБЛ с ХСН в отличие от больных с ХСН без ХОБЛ чаще встречались сни- женные значения СКФ (<60 мл/мин/1,73 м2) [28]. В нашем исследовании на фоне приема комбинации валсартан/амлодипин число больных со сниженной СКФ (<60 мл/мин/1,73 м2) сократилось на 33,5%, в то время как у больных 1-й группы, принимавших ИАПФ, увеличилось в 2,3 раза. В исследовании ACCOMPLISH показано, что использование комбина- ции блокатор РААС/дигидропиридиновый АК может в большей степени замедлять прогрессирование снижения функции почек у больных АГ высокого риска, чем комбинация блокатор РААС/гидрохлорти- азид [29]. При этом согласно литературным данным нефропротективные свойства более выражены у вал- сартана [30]. Благоприятные изменения, произошедшие в кли- ническом состоянии больных с ССЗ и ХОБЛ на фоне приема комбинации валсартан/амлодипин, сопро- вождались улучшением показателей респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия (снижение суммарного балла на 6,7%, р<0,001), показателей фи- зического и психологического здоровья, а также дру- гих параметров, указывающих на повышение КЖ больных. Выполненное исследование подтвердило отлич- ную переносимость комбинированного препарата Эксфорж® у курящих больных с ССЗ (АГ и ИБС) и бронхолегочной патологией (ХОБЛ). Известно, что одной из проблем современной ме- дицины является низкая приверженность пациентов лекарственной терапии. По данным российской про- граммы ПРОГНОЗ, причиной отказа практически каждого второго пациента с АГ с дополнительными ФР и сопутствующими состояниями от длительного приема антигипертензивных препаратов явилось большое количество принимаемых таблеток (на это указывают 55,1% больных) на фоне неэффективного контроля АД (об этом сообщают 30,8% больных) [31]. Прием антигипертензивных препаратов в фиксиро- ванной комбинации по сравнению с их приемом в свободной комбинации повышает комплаентность на 24-26% [32]. E.Kaiser и соавт., анализирующие при- менение препарата Эксфорж® (n=2949) против сво- бодной комбинации амлодипина и валсартана (n=608) в условиях реальной клинической практики Германии (лекарственные средства принимались в течение минимум 12 мес), показали явные преиму- щества фиксированной комбинации в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений: ИМ на 32% (р=0,0381), мозгового инсульта на 43% (р=0,0073), ХСН на 34% (р=0,0009) и нефропатии на 53% (р<0,0001). Заключение Таким образом, в представленном исследовании продемонстирована высокая антигипертензивная эффективность, безопасность и хорошая переноси- мость комбинированного препарата Эксфорж®. При- менение больными с ССЗ (АГ и ИБС) и ХОБЛ фикси- рованной комбинации валсартана с амлодипином обеспечивает эффективное снижение уровней АД на фоне проявления благоприятных плейотропных эф- фектов каждого из препаратов, включая снижение степени хронической бронхообструкции на фоне улучшения параметров психологического статуса и КЖ. Комбинированный препарат Эксфорж® (валсар- тан/амлодипин) следует рассматривать в качестве препарата первого выбора у больных с сочетанной сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологией.

About the authors

M. G Bubnova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mbubnova@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str.3

D. M Aronov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str.3

Yu. N Sulim

Nordic health center

111024, Russian Federation, Moscow, ul. 2-ya Kabel’naia, d. 2

V. A Vygodin

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str.3

References

Supplementary files