Experience of enhanced external counterpulsation application on dispensary-polyclinic stage rehabilitation of patients with refractory angina

Full Text

О рганизация эффективной реабилитацион- ной помощи лицам с ишемической болезнью сердца (ИБС) является одним из приоритетных направлений развития здравоохранения Рос- сийской Федерации [1]. В 2013 г. вступил в силу При- каз Министерства здравоохранения РФ №1705н «О порядке организации медицинской реабилита- ции», предусматривающий этапность оказания дан- ного вида медицинской помощи, в том числе и в ам- булаторных условиях. Одним из современных способов реабилитации пациентов с ИБС, в частности рефрактерной стено- кардии, становится усиленная наружная контрпуль- сация (УНКП) - один из методов вспомогательного кровообращения, заключающийся в частичном заме- щении недостающей нагнетательной функции серд- ца с помощью механических устройств. На данный момент накоплен исследовательский опыт по приме- нению УНКП у разных контингентов лиц с сердечно- сосудистой патологией [2-5]. Антиишемический эф- фект УНКП при ИБС подтвержден в рандомизиро- ванном плацебо-контролируемом исследовании и регистрах больных [6-8]. В настоящее время приказом Минздравсоцразви- тия РФ №288 от 20.04.2007 г. наружная контрпульса- ция включена в стандарты медицинской помощи па- циентам со стабильной стенокардией. Однако опыт использования этой методики в практической меди- цине минимальный, в том числе и у больных особых категорий - например, лиц с возобновлением и про- грессированием клинических проявлений болезни в разные сроки после проведения эндоваскулярных и хирургических вмешательств. Механизм действия УНКП многогранен. Методика позволяет повысить перфузионное давление в коро- нарных артериях во время диастолы и снизить сопро- тивление сердечному выбросу во время систолы. Это обусловлено тем, что компрессия сосудов нижних ко- нечностей во время диастолы увеличивает венозный возврат, а быстрая декомпрессия в начале систолы по- нижает сосудистое сопротивление, что в свою оче- редь приводит к увеличению сердечного выброса, улучшает систолическую и диастолическую функцию миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца и увеличива- ет скорость коронарного кровотока [8]. Доказано, что при применении УНКП улучшается эндотелиальная функция, нормализуется вазомоторный тонус, умень- шаются нейрогуморальная активация, концентрация С-реактивного белка (СРБ) [9]. Имеются данные о том, что УНКП стимулирует ангиогенез и развитие колла- теральной сети в поврежденном миокарде [10]. Цель данного исследования - оценить эффектив- ность и безопасность использования метода УНКП у пациентов с рефрактерной стенокардией напряже- ния III и IV функционального класса (ФК) на диспан- серно-поликлиническом этапе реабилитации в усло- виях реальной клинической практики. Материал и методы Проанализирован опыт применения метода УНКП в рамках диспансерно-поликлинического этапа реа- билитации лиц с рефрактерной стенокардией на- пряжения в условиях реальной клинической практи- ки. Кабинет УНКП организован в ОБУЗ «Кардиологи- ческий диспансер» в составе отделения профилакти- ки и реабилитации в 2012 г. УНКП назначалась паци- ентам, в отношении которых были исчерпаны имею- щиеся возможности медикаментозной терапии, и им было отказано в проведении эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда из-за технических сложностей, высокого риска осложне- ний или отказа больного от хирургического вмеша- тельства. Часть лиц, проходивших реабилитацию с использованием УНКП, были прооперированы ранее без достижения ожидаемого клинического эффекта. УКНП не назначалась пациентам, имеющим обще- принятые противопоказания к проведению процеду- ры: острый коронарный синдром в течение предше- ствующих 6 нед; недавно проведенное (не менее 2 нед) инвазивное вмешательство; фибрилляция предсердий; декомпенсированная застойная хрони- ческая сердечная недостаточность; недостаточность аортального и/или трикуспидального клапана 1-4-й степени; тромбофлебит и/или флебит нижних конечностей; неконтролируемая артериальная ги- пертония (артериальное давление - АД >180/110 мм рт. ст.); коагулопатия, высокая легочная гипертензия (>60 мм рт. ст.); аневризма аорты. За 2 года работы кабинета процедуру УНКП про- шли 87 больных (50 мужчин, 37 женщин). Средний возраст пациентов составил 64±8 лет. На момент включения в исследование все участни- ки получали оптимальную или максимально перено- симую медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями Российского кар- диологического общества. Больные (100%) принима- ли статины, 95% - ацетилсалициловую кислоту, 12% - клопидогрел, 93% - -адреноблокаторы, 9% - ивабрадин, 77% - пролонгированные нитраты, 11% - ранолазин, 3% - никорандил, 74% - антагонисты кальция (амлодипин), 68% - ингибиторы ангиотен- зинпревращающего фермента, 8% - триметазидин. Все пациенты прошли полный курс лечебной УНКП, включающий 35 процедур продолжитель- ностью по 60 мин. Процедуры выполнялись в амбу- латорном режиме. УНКП проводили по стандарт- ной методике на аппарате, являющемся компьюте- ризированной системой с обратной биологической связью «VAMED Premium ECP MC3». Перед началом процедуры на ноги больного накладываются ман- жеты (на икры, нижнюю и верхнюю треть бедер с захватом ягодиц) и электроды электрокардиограм- мы (ЭКГ). Работа аппарата УНКП синхронизируется с сердечным ритмом. В манжеты во время диастолы с высокой скоростью снизу вверх нагнетается воз- дух с давлением от 180 до 300 мм рт. ст. Непосред- ственно перед систолой манжеты одновременно сдуваются. Для оценки эффективности и безопасности УНКП до проведения курса и после его завершения всем па- циентам проводили комплексное клинико-инстру- ментальное обследование, включающее сбор анам- неза, оценку тяжести стенокардии, осмотр больного, измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня АД, регистрацию ЭКГ, оценку толерантности к физической нагрузке, эхокардиографию. Оценка тяжести стенокардии проводилась с помощью стан- дартного дневника, который пациенты заполняли са- мостоятельно в течение каждой недели лечения, фиксируя приступы стенокардии и прием нитратов короткого действия. Для оценки толерантности к физической нагрузке 35 больным выполнялся нагру- зочный тредмил-тест по стандартному протоколу. Всем участникам до начала УНКП и по окончании проводили эхокардиографию. Фракцию выброса ЛЖ рассчитывали по методу Simpson. Всем пациентам проводился забор крови для определения уровней высокочувствительного СРБ (вчСРБ) и креатинина. Показатель креатинина применялся для расчета ско- рости клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью формулы MDRD. Статистический анализ результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Для описания показателей, представленных в виде Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов Характеристика Число больных абс. % Пол (мужчины/женщины) 50/37 57/43 ФК стенокардии: 83 95 4 5 Поражение коронарного русла: 14 16 47 54 20 23 Постинфарктный кардиосклероз 51 59 Предшествующая реваскуляризация миокарда 76 87 Стентирование коронарных артерий 61 70 Шунтирование коронарных артерий 15 17 Гипертоническая болезнь 80 92 Сахарный диабет типа 2 15 17 Ожирение 14 16 Перенесенный инсульт 5 6 III ФК IV ФК двухсосудистое трехсосудистое однососудистое Таблица 2. Динамика количества приступов стенокардии, принимаемых доз нитратов короткого действия и ФК стенокардии Число больных, % Исходно После УНКП Количество приступов: 0 15 14 8 86 67 Использование нитроглицерина: 8 5 92 78 0 17 ФК стенокардии: 5 2 95 70 - 15 Без изменений 13 нет несколько раз в сутки ежедневно несколько раз в сутки ежедневно не применяют IV ФК III ФК II ФК альтернативных переменных, приведены количество наблюдений и доля пациентов (в процентах) от об- щего числа обследованных. Для описания показате- лей, представленных в виде количественных пере- менных, использовали среднее значение и его стан- дартное отклонение (М±). Для оценки достоверно- сти различий показателей в динамике применяли од- новыборочный t-критерий. Различия считали досто- верными при р<0,05. Результаты Клиническая характеристика больных представле- на в табл. 1. У 83 больных была стенокардия напряжения III ФК, у 4 - IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз имелся у 51 пациента, эпизоды нестабильной стенокардии в анамнезе отмечались у 34. Практически всем (81 че- ловек) проводилась коронароангиография. У 47 лиц по результатам коронароангиографии имелось трех- сосудистое, у 14 - двухсосудистое и у 20 - однососу- дистое поражение коронарных артерий. Пациенты (76 человек) подвергались хирургической реваскуля- ризации миокарда: 15 - проводилось шунтирование коронарных артерий, 61 - подвергался стентирова- нию коронарных артерий. У многих участников от- мечались факторы риска; 52 имели анамнез курения. Курили на момент включения в исследование 4 боль- ных. У всех пациентов была дислипидемия. У 80 име- лась стабильная артериальная гипертония. Пятеро перенесли острое нарушение мозгового кровообра- щения. Повышенный индекс массы тела имели 26 че- ловек. Ожирением страдали 14. Больные (15 человек) страдали сахарным диабетом типа 2. Все 87 пациентов прошли полный курс УНКП. Во всех случаях терапия хорошо ими переносилась. Не было отмечено осложнений или побочных реакций. При оценке антиишемической эффективности УНКП оказалось, что количество приступов стено- кардии после завершения процедур в среднем по группе больных уменьшилось с 9,4±3,1 до 3,8±1,4 в неделю (p<0,01), потребность в сублингвальном приеме короткодействующих препаратов нитрогли- церина снизилась с 7,3±3,7 до 2,1±1,2 в неделю (p<0,05). Динамика количества приступов стенокардии, принимаемых доз нитратов короткого действия и ФК стенокардии в результате проведения УНКП представлена в табл. 2. После УНКП у 18% больных уменьшился ФК стено- кардии на 1 полный класс. У 15% на момент оконча- ния курса терапии не отмечалось приступов стено- кардии при обычных физических нагрузках. В то же время 11 (13%) пациентов «не ответили» на лечение. У них достоверно не уменьшилось количе- ство приступов стенокардии, не снизилась потреб- ность в короткодействующих нитратах, не изменил- ся ФК стенокардии напряжения. Проведение УНКП не повлияло на ЧСС. До начала терапии ЧСС в среднем по группе составляло 60±2 уд/мин, после - 59±3 уд/мин (p>0,05). Не отмечалось достоверного изменения уровня си- столического АД. До начала процедур УНКП систоли- ческое АД составляло в среднем по группе 131±7 мм рт. ст., после окончания - 129±9 мм рт. ст. (p>0,05). В то же время уровень диастолического АД после проведения УНКП достоверно уменьшился в среднем на 6 мм рт. ст. До начала УНКП уровень диастоличе- ского АД составлял 84±4 мм рт. ст., после ее оконча- ния - 78±3 мм рт. ст. (p<0,01). При оценке влияния курса УНКП на толерантность к физической нагрузке при помощи тредмил-теста у 67% пациентов обнаружено увеличение пороговой мощности, а у 84% - продолжительности выполне- ния нагрузки. До начала УНКП у 77% больных реги- стрировалась депрессия сегмента ST более 1 мм. После окончания терапии число больных с депрес- сией сегмента ST более 1 мм достоверно не измени- лось и составило 64% (p>0,05). Несмотря на то что число лиц с положительным результатом нагрузоч- ного теста не снизилось, после УНКП значительно увеличилась продолжительность выполняемой на- грузки с 329±56 до 416±63 с, среднее изменение со- ставило 60 с (р<0,001). По данным эхокардиографии достоверного изме- нения размеров и объемов камер сердца установлено не было. Не отмечено достоверного увеличения ударного объема ЛЖ. При анализе фракция выброса ЛЖ в целом по группе обследованных пациентов с фракцией выброса ЛЖ имела тенденцию к неболь- шому увеличению, но изменения эти оказались недо- стоверными. Уровень вчСРБ после курса УНКП достоверно уменьшился в среднем по группе с 4,2±1,3 до 1,3±0,2 мг/л (р<0,01), что отражает снижение актив- ности субклинического воспаления и увеличение стабильности атеросклеротических бляшек. Однако необходимо отметить, что снижение вчСРБ отмеча- лось только у 50% больных. У большинства пациентов до начала реабилитации регистрировалось снижение СКФ, что ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых осложне- ний и неблагоприятным прогнозом. Исходные значе- ния СКФ находились в диапазоне от 43 мл/мин/ 1,73 м2 до 75 мл/мин/1,73 м2, в среднем составляя 58±11 мл/мин/1,73 м2. По завершении курса УНКП на- блюдалось достоверное улучшение функции почек. У лиц с исходно сниженной СКФ отмечалось ее до- стоверное увеличение с 54±8 мл/мин/1,73 м2 до 62±3 мл/мин/1,73 м2 (p<0,05). У пациентов с исходно нормальным значением СКФ (>60 мл/мин/1,73 м2) ее уровень практически не изменился. Исходный уровень СКФ в этой подгруппе больных состав- лял 81±5 мл/мин/1,73 м2, после курса УКНП - 83±7 мл/мин/1,73 м2. Похожие результаты были полу- чены Г.Н.Арутюновым и Е.В.Звоновой при исследова- нии функции почек у пациентов с хронической сер- дечной недостаточностью на фоне лечения УНКП [4]. Авторы объясняют полученные результаты тем, что УНКП повышает почечный кровоток, что в свою оче- редь приводит к росту СКФ. Увеличение почечного кровотока происходит в связи с улучшением крово- снабжения внутренних органов благодаря ретроград- ному артериальному кровотоку, создающемуся во время надувания манжет контрпульсатора. Заключение Таким образом, опыт применения метода УНКП в реабилитации лиц с рефрактерной стенокардией на- пряжения III и IV ФК свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности. После завершения терапии у больных снижается тяжесть стенокардии, увеличивается толерантность к физической нагруз- ке, уменьшается уровень вчСРБ, улучшается функция почек. Данный метод может существенно улучшить состояние пациентов с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий при невоз- можности выполнить реваскуляризацию миокарда и недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

About the authors

O. A Dolgikh

Cardiology Dispensary

153012, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr., d. 22

A. N Volkov

Cardiology Dispensary

153012, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr., d. 22

S. V Romanchuk

Cardiology Dispensary; Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

153000, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr., d. 8

E. A Shutemova

Cardiology Dispensary; Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: eshutemova@yandex.ru
153000, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr., d. 8

References

Supplementary files