Patient after myocardial infarction: how to reduce the risk of recurrent ischemic events?

Full Text

Б олезни сердечно-сосудистой системы, в том числе вызванные атеросклерозом и тромбо- зом, занимают ведущее место в структуре смертности взрослого населения экономически раз- витых стран [1]. По данным Росстата, в 2014 г. показа- тель смертности от болезней системы кровообраще- ния в России очень высок - на 100 тыс. населения он составил 653,7 [2]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - ведущая причина смерти в мире [3]. В Европе ИБС - причина 20% смертей [4]. Несмотря на то, что в развитых стра- нах имеет место тенденция к снижению смертей, ас- социированных с ИБС, увеличение доли пожилых пациентов с большим спектром коморбидной патологии ограничивает достижения в лечении ИБС и снижении факторов риска неблагоприятного ее ис- хода [5, 6]. Многочисленные клинические исследования и ре- гистры демонстрируют важность этой глобальной проблемы [5-9]. Анализируя отдаленную выживае- мость после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) по результатам регистрового исследования, включившего более 380 тыс. пациентов Великобри- тании, выживших в течение первых 30 дней заболе- вания, авторы пришли к выводу о том, что у пациен- тов, перенесших первый и повторный ИМ, риск се- милетней смерти был соответственно выше в 2 и 3 раза по сравнению с общей популяцией лиц того же возраста [10]. Кроме того, было доказано, что 1 из 7 мужчин и 1 из 6 женщин, переживших свой первый ИМ, в течение 7 лет переносят второй. Выявлению группы пациентов с проявлениями ате- росклероза и максимальным риском развития сер- дечно-сосудистых событий посвящен регистр REACH, включивший более 45 тыс. пациентов из 29 стран мира, в том числе 999 российских пациен- тов [11]. В ходе исследования была продемонстриро- вана возможность использования простых, но весь- ма эффективных клинических предикторов разви- тия будущих ишемических событий на разных ста- диях атеросклеротического континуума. Четыре года наблюдения позволили прийти к выводу о том, что риск таких событий может быть минимальным у лиц с отсутствием клинических проявлений атероскле- роза и наличием только факторов сердечно-сосуди- стого риска, и максимальным - у пациентов с пере- несенным в течение последнего года ишемическим событием. Важно отметить, что факт перенесенного в анамнезе ишемического события (ИМ или инсуль- та) даже в период более чем 1 год до включения в ре- гистр ассоциировался с большим риском будущих сердечно-сосудистых событий по сравнению с паци- ентами, имеющими клинические проявления атеро- склероза, но без ишемических событий в анамнезе. При этом выявление у пациента с перенесенным ра- нее ишемическим событием мультифокального ате- росклероза (МФА) и диабета явилось самым неблаго- приятным фактором прогноза. Так, выявление у па- циента с анамнезом ишемического события про- явлений МФА определяет вероятность развития сум- марной конечной точки (сердечно-сосудистой смер- ти, ИМ, инсульта или госпитализации, связанной с сердечно-сосудистой причиной) 47,14% (95% дове- рительный интервал - ДИ 45,35-8,88), в то время как у пациентов с наличием только факторов риска - лишь 16,64% (15,64-17,62). Необходимо отметить и то, что высокий риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов этого регистра имел место на фоне приема большинством из них антитромботи- ческих препаратов (от 67,5% в группе с факторами риска до 93,2% у пациентов с наличием в анамнезе ишемических событий). Представленные данные свидетельствуют о важности использования такого подхода в определении группы максимально высо- кого сердечно-сосудистого риска и проведения у этих пациентов мер агрессивной вторичной профи- лактики. В недавно опубликованном анализе большого шведского регистра, представившего результаты на- блюдения 108 315 пациентов с ИМ, госпитализиро- ванных в период с 2006 по 2011 г., также показано, что пациенты через 1 год после перенесенного ИМ сохраняют высокий риск развития сердечно-сосуди- стых событий, особенно при наличии у них факто- ров риска [12]. Так, если в первый год после ИМ сум- марный риск развития первичной конечной точки (сердечно-сосудистой смерти, несмертельного ИМ и инсульта) составил 18%, то в течение последующих 36 мес вероятность ее развития у пациентов с благо- приятным течением первых 12 мес постинфарктно- го периода составляет 20%. В качестве факторов рис- ка долгосрочного неблагоприятного исхода опреде- лены такие, как возраст (начиная с 60 лет и выше), пе- ренесение ранее индексного события ИМ (относи- тельный риск - ОР=1,31) или инсульта (OP=1,51), са- харный диабет (ОР=1,47), сердечная недостаточ- ность (ОР=1,68) и непроведение реваскуляризации при индексном событии (ОР=1,92). По мнению ряда исследователей, сохранение через год после перене- сенного ИМ высокой частоты сердечно-сосудистых событий, возможно, связано и со снижением привер- женности пациентов терапии [13, 14]. Часть пациен- тов возможность прекращения приема двойной ан- титромботической терапии (ДАТТ) через год после ИМ «переносят» и на другие препараты, прием кото- рых должен быть пожизненным [15]. Одной из при- чин может выступать и прекращение наблюдения па- циентов кардиологами. Высокий риск повторного ИМ сохраняется в тече- ние длительного времени и у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). В исследовании K.Fox и соавт. показано, что максимальный риск раз- вития повторного ИМ у таких пациентов приходится на первые 6 мес после индексного события, однако и последующие 5 лет характеризуются стабильно вы- сокими показателями развития ИМ [16]. Наиболее демонстративно эту проблему освещает регистр APOLLO, объединивший популяцию более 150 тыс. пациентов, выписанных из стационаров 4 стран - США, Великобритании, Швеции и Франции после перенесенного ИМ. Основная цель регистра - оценка сердечно-сосудистого риска пациентов в течение длительного (36 мес) наблюдения после ИМ. Доказано, что в течение 1-го года после перенесен- ного ИМ кумулятивная частота развития сердечно- сосудистой смерти, ИМ и инсульта составляет 18,3%. Однако у выживших в течение 1 года пациентов риск развития сердечно-сосудистых событий в течение 2 и 3-го года оставался также крайне высоким: для па- циентов Швеции - 26,9% (95% ДИ 26,5-27,2), Велико- британии - 24,1% (22,7-25,5), Франции - 17,9% (16,0-19,8), США - 36,2% (35,7-36,6). Данные этого регистра акцентировали внимание на возрастном аспекте оценки сердечно-сосудистого риска. Так, наивысшие показатели развития сердечно-сосуди- стых событий в течение 3 лет после перенесенного ИМ были у пациентов пожилого возраста. Именно этим обстоятельством, по-видимому, можно объ- яснить и более высокую частоту развития ишемиче- ских событий и сердечно-сосудистой смерти у паци- ентов США (средний возраст 79 лет, во Франции - 66 лет). Значимость для развития неблагоприятных исходов постинфарктного периода таких факторов риска, как возраст, перенесенные ИМ, инсульты, сер- дечная недостаточность, фибрилляция предсердий, мужской пол, заболевания периферических артерий, предшествующие госпитализации по поводу крово- течений, наличие коморбидной патологии (сахарно- го диабета, хронической обструктивной болезни легких), одинаково важна для пациентов всех стран, и влияние этих факторов не ослабевает с течением времени. Представленные выше факты находят подтвержде- ния и в российских исследованиях. Так, в проводи- мое нами регистровое исследование острого коро- нарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST [17] были включены 954 пациента, госпитализиро- ванных в сроки до 24 ч от момента развития клини- ческих симптомов заболевания. Проведен анализ влияния сахарного диабета, почечной дисфункции (скорость клубочковой фильтрации - СКФ по фор- муле MDRD<60 мл/мин на 1,73 м2), МФА (наличие стеноза 30% и более в брахиоцефальных артериях и/или артериях нижних конечностей, наряду с пора- жением коронарного русла), а также ряда клиникодемографических факторов (возраста, пола) на тече- ние отдаленного (трехлетнего) постинфарктного периода. Установлено значимое неблагоприятное влияние дисфункции почек, выявленной в остром периоде ИМ, не только на течение госпитального пе- риода [18], но и на число летальных исходов в тече- ние 3 лет наблюдения: время дожития при СКФ≥60 мл/мин на 1,73 м2 - 33,55 (32,92-34,18) мес vs СКФ<60 мл/мин на 1,73 м2 - 30,48 (29,17-31,79) мес, р=0,0001 [17]. Наличие сахарного диабета ассоции- ровано с тенденцией к увеличению числа летальных исходов в течение 3 лет после перенесенного ИМ, од- нако различия в группах больных с наличием и от- сутствием нарушений углеводного обмена не дости- гали уровня статистической значимости: время до- жития при отсутствии сахарного диабета 32,73 (32,07-33,39) мес, среди пациентов с наличием са- харного диабета - 31,58 (29,98-33,18) мес, р=0,051. Негативное влияние МФА максимально реализуется в течение отдаленного постинфарктного периода. Так, время дожития среди пациентов после ИМ с проявле- ниями МФА составило 32,42 (31,72-33,12) мес, у больных с изолированным поражением коронарно- го русла - 35,31 (34,33-36,3, р=0,006). Возраст паци- ента также значимо влияет на выживаемость больно- го в течение года после перенесенного ИМ. Время до- жития у больных моложе 65 лет составило 34,35 мес (33,74-34,97), а у больных старше 65 лет - 30,8 мес (29,78-31,82, р=0,0001). По-видимому, пациенты с максимально высоким сердечно-сосудистым риском должны и максималь- но выигрывать от агрессивного подхода к вторичной профилактике, польза которого доказана многочис- ленными рандомизированными исследованиями [19, 20]. Ключевой механизм развития сердечно-сосуди- стых событий - активация тромбоцитов. Известно, что сердечно-сосудистые и цереброваскулярные со- бытия обычно связаны с разрывом атеросклеротиче- ской бляшки, что активирует тромбоциты, провоци- рует тромбоз. В последние годы появились данные о том, что в развитии тромботических процессов значительную роль играет сосудистое воспаление. Активно участвующие в этом процессе тромбоциты способны реагировать как на провоспалительные, так и на протромботические стимулы, благодаря это- му играя ключевую роль в прогрессировании атеро- склероза и развитии атеротромбоза [21]. На тромбо- генной поверхности атеросклеротической бляшки происходят активация, адгезия, агрегация и дегрануляция тромбоцитов, что приводит к образованию тромба. Выброс содержащихся в -гранулах тромбо- цитов провоспалительных цитокинов и хемокинов ведет к росту активации Т-клеток, миграции моноци- тов. Эти молекулы взаимодействуют со специфичны- ми для них рецепторами, присутствующими на тромбоцитах, вызывают дальнейшую активацию тромбо- цитов, экспрессию на них Р-селектина и CD40L. В ре- зультате происходят взаимодействие тромбоцитов с лейкоцитами и образование лейкоцитарно-тромбо- цитарных агрегатов с последующим прогрессирова- нием как воспалительного процесса, так и атеро- тромбоза [22]. В ряде экспериментальных и клинических работ описано значимое снижение активности факторов субклинического сосудистого воспаления на фоне приема антиагрегантной терапии (ацетилсалицило- вой кислотой - АСК, клопидогрелом), помимо основ- ного дезагрегантного действия этих препаратов [23, 24]. АСК - основа первичной и вторичной профилак- тики ишемических событий, в том числе коронар- ных. В крупнейшем метаанализе Antiplatelet Trialists’ Collaboration было доказано, что риск кардиоваску- лярной смерти, инсульта на фоне лечения АСК уменьшается на 25% по сравнению с плацебо. Вместе с тем добавление второго антитромботического пре- парата усиливает эффекты вторичной профилакти- ки. Благодаря разным точкам приложения и меха- низмам действия антиагрегантов комбинация этих препаратов способствует достижению более быстро- го и выраженного эффекта подавления агрегации тромбоцитов, при этом дозы действующих веществ могут быть уменьшены, что улучшает профиль безопасности используемой комбинации. Многочис- ленные исследования, продемонстрировавшие эф- фекты использования ДАТТ у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, явились основанием к использованию такого подхода у пациентов с пере- несенным острым коронарным событием, с установ- кой стента при ЧКВ. Однако сроки применения ДАТТ ограничены не более чем 1 годом [25, 26], эффекты же длительной терапии более 1 года неясны. Во мно- гом решение этого вопроса связано с балансом меж- ду пользой длительной ДАТТ в отношении профи- лактики будущих ишемических событий и риском развития кровотечения, закономерно повышающим- ся при усилении антитромботической терапии. Меж- ду тем, несмотря на то, что современные рекоменда- ции все более часто указывают на продолжитель- ность проведения ДАТТ у больных, перенесших ОКС, равную 12 мес, продолжаются попытки увеличения ее длительности. Попыток изменения сроков ДАТТ после перене- сенного ОКС, а также у пациентов с имплантирован- ными коронарными стентами предпринималось не- мало [27-30]. Ряд исследований ставил цель доказать, что сокращение сроков применения ДАТТ позволит сократить риск кровотечений и при этом сохранить профилактический эффект такой терапии в отноше- нии ишемических событий. Другие исследования, наоборот, были направлены на демонстрацию выго- ды пролонгированной ДАТТ в предотвращении раз- вития ишемических событий. В таких исследованиях в качестве второго препарата, дополняющего АСК, выступали клопидогрел и празугрел. Вместе с тем не было выявлено существенных преимуществ длитель- ной профилактики АСК + клопидогрел у пациентов с атеросклеротической болезнью и факторами риска. Так, в исследовании S.Park [31] наблюдение в течение 19,2 мес после проведения ЧКВ и имплантации стен- тов с лекарственным покрытием показало отсут- ствие преимуществ ДАТТ (АСК + клопидогрел). Не было выявлено различий в частоте развития комби- нированной конечной точки (смерти, ИМ или ин- сульта) и крупных кровотечений через 2 года наблю- дения и в другом исследовании, объединившем более 5 тыс. пациентов после установки коронарных стен- тов, принимавших ДАТТ (АСК + клопидогрел) или АСК [32]. В исследовании PRODIGY пациенты с ОКС и инвазивной стратегией реваскуляризации были ран- домизированы в группу кратковременного (6 мес) и долговременного (24 мес) приема ДАТТ (АСК + кло- пидогрел). За 2 года наблюдения риск развития ком- бинированной конечной точки (смерти, ИМ или це- реброваскулярных событий) среди пациентов с раз- ной схемой ДАТТ не различался - 10,0 и 10,1% соот- ветственно. При этом частота крупных кровотече- ний (критерий TIMI - Thrombolysis In Myocardial Infarction) оказалась достоверно меньше среди паци- ентов с ДАТТ в течение 6 мес (ОР=0,38; 95% ДИ 0,15-0,97; р=0,041) [33]. Выгода длительной ДАТТ у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска была продемонстриро- вана при проведении Post-hoc-анализа исследования CHARISMA. Было показано, что у пациентов с перене- сенными ранее сердечно-сосудистыми событиями, особенно ИМ, длительная ДАТТ (АСК + клопидогрел) продемонстрировала значительное - на 23% - сни- жение ишемических осложнений [34]. В рамках ис- следовании TRA2P-TIMI 50 на 17 тыс. пациентах с пе- ренесенным ранее ИМ показано, что более интен- сивная терапия антитромбоцитарными препаратами (АСК + варапоксар - новый антитромбоцитарный препарат, блокирующий эффекты тромбина) на 20% снижает риски сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта [35]. Недавно завершившееся исследование TRILOGY сравнивало эффекты празугрела и клопи- догрела в сочетании с АСК в течение 17 мес после пе- ренесенного ОКС. Показано, что более агрессивная терапия (АСК + празугрел) имеет некоторые преиму- щества при длительном лечении у пациентов с ан- гиографически подтвержденной ИБС, однако стати- стически не значимые. Так, частота ИМ, инсультов и сердечно-сосудистой смерти в группе с приемом празугрела составляла 13,9%, а клопидогрела - 16% (р=0,21) [36]. В рандомизированных исследованиях показано преимущество продленной ДАТТ после ЧКВ (в том числе при ОКС), но число включенных пациентов было мало [33, 38]. В исследовании DAPT [38] показа- но снижение несмертельных ишемических событий при длительной - более 12 мес - терапии АСК + бло- катор P2Y12-рецепторов (клопидогрел или празу- грел) после коронарного стентирования. В исследо- вание вошли только те пациенты, у которых не было значительных кровотечений. В группе двойной тера- пии отмечено достоверное снижение риска разви- тия ИМ, причем 55% данного снижения было достиг- нуто за счет ИМ, не связанного с тромбозом стента. С другой стороны, в отношении первичной конеч- ной точки безопасности - умеренных и массивных кровотечений - в группе тиенопиридина частота до- стижения их была закономерно выше. Также было отмечено повышение общей смертности при про- должении ДАТТ. В метаанализе G.Giustino и соавт. [39], включившем 10 рандомизированных исследований (n=32 135 па- циентов), сравнивали эффективность и безопас- ность кратковременной (3-6 мес) и продолжитель- ной ДАТТ (12 мес и более) у пациентов с ИБС после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Доля пациентов с ОКС, включенных в эти исследова- ния, составила от 24 [40] до 75% [33]. Авторы пришли к выводу о том, что кратковременная ДАТТ ассоции- руется со значительно большей частотой развития тромбоза стента по сравнению с длительной (ОР=1,71; 95% ДИ 1,26-2,32; р=0,001). Этот факт особенно очевиден при применении стентов I поколе- ния (ОР=3,94; 94% ДИ 2,20-7,05; р=0,008). Однако эффекты короткого курса ДАТТ значительно умень- шаются при использовании стентов с лекарствен- ным покрытием II поколения. Антитромботические эффекты длительной ДАТТ сочетаются с большим риском развития клинически значимых кровотече- ний (2,1 кровотечения на 1 эпизод тромбоза стента) и тенденцией к увеличению общей смертности. По- вышение не сердечно-сосудистой смертности на фоне длительной ДАТТ показано и в других исследова- ниях [41]. Целесообразность применения длительной ДАТТ показана и с использованием другого нового антиагре- ганта - тикагрелора. PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54) - пер- вое проспективное рандомизированное контролируе- мое исследование, демонстрирующее эффекты долго- срочной ДАТТ в популяции пациентов после перене- сенного ранее ИМ, основанной на использовании низ- ких доз АСК (до 100 мг/сут) и тикагрелора в разных до- зировках [42, 43]. Тикагрелор (Брилинта®) - новый мощный, обрати- мо связывающийся пероральный антагонист рецеп- торов P2Y12. Ранее в исследовании PLATO было пока- зано, что использование тикагрелора в сочетании с АСК у пациентов после перенесенного ОКС в дозе 90 мг 2 раза в сутки более эффективно, чем сочетание АСК с клопидогрелом, снижает сердечно-сосудистые события, в том числе сердечно-сосудистую смерть. В исследование PEGASUS были включены 21 162 па- циента с перенесенным ранее (от 1 до 3 лет) ИМ. Ме- диана времени от перенесенного ИМ до включения в исследование составила 1,7 года, у 1/2 (56,3%) паци- ентов ранее был диагностирован ИМ с подъемом сег- мента ST. У 83% пациентов в анамнезе были ЧКВ, и 59,4% имели многососудистое поражение коронар- ного русла. У 1/3 (28%) пациентов был диагностиро- ван сахарный диабет. Большинство пациентов (99,9%) до включения в исследование принимали АСК, 97,3% - в дозе от 75 до 100 мг/сут, статины (92,2-93,2%), -адреноблокаторы (82,2-82,4%) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/ блокаторы рецепторов ангиотензина (79,9-80,9%). Таким образом, категория пациентов, включенных в исследование, характеризовалась максимально высо- ким риском ишемических событий и высокой ком- плаентностью в отношении приема терапии в пост- инфарктном периоде. Наблюдение за пациентами со- ставило в среднем 33 мес. В исследовании PEGASUS показано, что по сравне- нию с плацебо (группой, использующей только АСК), применение тикагрелора в дозе 60 или 90 мг 2 раза в сутки ассоциируется с абсолютным преимуществом в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий: приводит к статистически значимому сни- жению частоты событий первичной конечной точ- ки, включающей сердечно-сосудистую смерть, ИМ или инсульт. Так, в течение 3 лет первичная конечная точка, оценивающая эффективность ДАТТ, развилась только у 7,85% в группе пациентов, принимавших ти- кагрелор в дозе 90 мг 2 раза в сутки, у 7,77% - в группе принимавших тикагрелор в дозе 60 мг/сут и 9,04% - в группе плацебо (ОР тикагрелор 90 мг vs плацебо 0,85; 95% ДИ 0,75-0,96; р=0,008; ОР тикагрелор 60 мг vs плацебо 0,84; 95% ДИ 0,77-0,96; р=0,004). Кроме того, применение тикагрелора в дозе как 90, так и 60 мг/сут было более эффективно в снижении смерти от ИБС, ИМ или инсульта. Применение дозы тикагре- лора 60 мг/сут на 25% снижало по сравнению с пла- цебо риск развития любого инсульта (ОР=0,75; 95% ДИ 0,57-0,98; р=0,03). Частота развития первичной конечной точки безопасности, включающей большие кровотечения по классификации TIMI, оказалась выше у пациентов, принимавших тикагрелор, по сравнению с плацебо. Так, в течение 3-летнего периода она была зарегистрирована у 2,6% пациентов, принимавших тикагре- лор 90 мг 2 раза в сутки, у 2,3% - 60 мг/сут и только у 1,06% - в группе плацебо. Закономерно на фоне ком- бинированной терапии отмечено увеличение часто- ты больших кровотечений согласно определению TIMI по сравнению с плацебо, однако частота внут- ричерепных кровоизлияний или летальных крово- течений была небольшая (менее 1% за 3 года) и не различалась во всех терапевтических группах. Тика- грелор значительно учащал кровотечения, в том чис- ле крупные по классификации TIMI, требующие ге- мотрансфузий и прекращения лечения. С позиции соотношения эффективности и безопас- ности доза тикагрелора 60 мг 2 раза в сутки оказалась оптимальной. При такой схеме лечения 10 тыс. паци- ентам в год тикагрелор предотвращает 42 ишемиче- ских события (входящих в конечную точку) и способ- ствует развитию 31 крупного кровотечения (TIMI). Однако следует помнить, что несмотря на высокий вред кровотечений, в том числе на фоне агрессивной антитромботической терапии, их развитие не сопо- ставимо с вредом для здоровья, ассоциированным с ишемическими событиями. Последствия кровотече- ния обычно являются потенциально обратимыми (если только в него не вовлечен жизненно важный орган). Существуют возможности и снижения риска развития кровотечений на фоне ДАТТ. Учитывая, что большинство из них являются желудочно-кишечны- ми, следует отдать предпочтение использованию ми- нимально эффективных низких доз АСК. В исследова- нии PEGASUS большинство пациентов принимали именно малые дозы АСК - 75-100 мг/сут. Другим спо- собом является добавление к лечению ингибиторов протонной помпы. Для снижения риска развития ге- моррагического инсульта на фоне ДАТТ необходимо тщательно контролировать артериальное давление у пациентов с гипертензией. Результаты исследования PEGASUS актуализируют проблему оценки соотношения рисков ишемиче- ских и геморрагических событий при выборе схем агрессивной антитромботической профилактики. Необходимо выделять категорию пациентов, с одной стороны, имеющих высокий риск последующих сер- дечно-сосудистых событий. К таким пациентам, без- условно, должны быть отнесены пациенты с перене- сенным ранее ишемическим событием, имеющие проявления МФА и многососудистого поражения ко- ронарного русла, а также сахарный диабет и почеч- ную дисфункцию. С другой стороны, у таких пациен- тов не должен быть высоким риск развития крово- течений, в том числе наличие в анамнезе перенесен- ных кровотечений и потребности в длительном приеме антикоагулянтов. Возможно, более жесткий отбор пациентов с риском геморрагических собы- тий позволит максимально их минимизировать при проведении ДАТТ. В исследовании PEGASUS в каче- стве критерия исключения для ограничения разви- тия кровотечений были указаны только наличие ге- моррагического диатеза, любого по времени эпизода интракраниального кровотечения, наличие опухоли центральной нервной системы, аневризм и маль- формаций сосудов головного мозга, интракраниаль- ных или спинальных операций в течение последних 5 лет. Приведенные критерии исключения свели до минимума развитие таких фатальных осложнений ДАТТ, как интракраниальные кровоизлияния. В то же время в качестве критерия исключения с позиции профилактики гастроинтестинальных кровотече- ний было указано только на наличие в течение последних 6 мес кровотечения из желудочно-кишечно- го тракта или проведение больших хирургических вмешательств в течение последних 30 дней. Таким образом, любая стратегия, направленная на усиление или продление антиагрегантных эффектов лекарственных препаратов, закономерно будет со- провождаться повышением риска развития крово- течений. Искусство врача заключается в том, чтобы, сохранив профилактические эффекты, не повысить вероятность кровотечений. Основной подход, обес- печивающий это равновесие, - тщательная оценка пациента как на этапе принятия решения о необхо- димости такой терапии, так и в процессе его лечения, мониторируя показатели, характеризующие веро- ятность развития кровотечения. Важность результатов исследования для России ве- лика. С одной стороны, в России наиболее высок риск развития неблагоприятных сосудистых собы- тий [11], с другой - низкая приверженность терапии на протяжении даже 1 года. По данным регистра РЕ- КОРД уже через 6 мес после перенесенного ОКС только 82% пациентов сохраняют прием ДАТТ [41]. Результаты исследования С.Н.Толпыгиной и соавт. (2013 г.) свидетельствуют о том, что в течение 12 мес принимали ДАТТ только 38% пациентов, нуждаю- щихся в ней [44]. В связи с этим появление исследова- ний, демонстрирующих важность длительной агрес- сивной вторичной профилактики ишемических со- бытий и смерти, ставит как перед врачами, так и пе- ред пациентами проблему повышения привержен- ности выполнению рекомендаций как инструмента снижения высоких показателей смертности жителей России. Исследование PEGASUS оставило для обсуждения много вопросов, в том числе таких, как возможность минимизации риска развития кровотечений на фоне длительной ДАТТ, кроме тщательного отбора паци- ентов перед принятием решения о ее необходимо- сти; вопрос о долгосрочности лечения ДАТТ после ИМ и многих других. Учитывая приведенный выше факт о том, что риск развития последующих ишеми- ческих событий у пациентов, ранее перенесших ИМ, в течение 3 лет продолжает расти, по-видимому, наи- более разумным ответом на вопрос об оптимальных сроках применения ДАТТ у пациентов высокого сер- дечно-сосудистого риска является - пожизненно, ис- пользуя малые дозы АСК и другого антитромботиче- ского препарата (в том числе тикагрелора в дозе 60 мг 2 раза в сутки), на фоне постоянного монито- ринга показателей, обеспечивающих безопасность лечения. Безусловно, вопрос о необходимости дли- тельной ДАТТ и сроках ее проведения должен ре- шаться индивидуально. У каждого конкретного паци- ента следует оценивать необходимость и подбирать длительность приема ДАТТ, исходя из наличия фак- торов, способствующих развитию ишемических со- бытий и риска кровотечений.

About the authors

O. L Barbarash

Scientific-Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease; Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Olb61@mail.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul., d. 6

V. N Karetnikova

Scientific-Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease; Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul., d. 6

V. V Kashtalap

Scientific-Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease; Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul., d. 6

References

Supplementary files