Self-monitoring of blood glucose in patients with diabetes and cardiac pathology with the Meter Contour TS use

Abstract

The article presents data on the prevalence of diabetes, the role of hyper - and hypoglycemia in the development of cardiovascular complications, the importance of self-monitoring for early detection of acute complications of diabetes and compensation, as well as the use of Contour TS meter for this purpose.

Full Text

Н еуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) является серьезной проблемой здравоохранения во всех странах мира. По данным Международной диабетической федерации, на начало 2013 г. общее число больных СД превыси- ло 400 млн человек, причем оно непрерывно уве- личивается, составляя 4-5% населения Земли. Кроме того, в мире насчитывается примерно 530 млн чело- век с нарушенной толерантностью к глюкозе, которая предшествует развитию СД [1]. СД является широко распространенным эндокринным заболеванием В настоящее время число больных СД составляет 4-5% населения Земли, в 2013 г. оно превысило 400 млн человек. В РФ около 9-10 млн больных СД, при- мерно столько же пациентов не знают о своем заболевании. Более 90% составляют пациенты с СД 2, и число их увеличивается с возрастом, нарастанием массы тела, малоподвижным образом жизни. Свыше 530 млн человек в мире имеют нарушенную толе- рантность к глюкозе В нашей стране наблюдаются те же тенденции ро- ста заболеваемости СД. Так, по данным Государствен- ного регистра, на 01 января 2013 г. в РФ по обращае- мости в лечебные учреждения зарегистрировано бо- лее 3,779 млн пациентов с СД типа 1 и 2 (СД 1 и 2), тогда как истинная распространенность СД, по дан- ным контрольно-эпидемиологических исследова- ний, в 3-4 раза выше и составляет 9-10 млн человек или примерно 7% населения страны [2] (рис. 1). Подавляющее большинство больных СД (более 90%) составляют лица с СД 2, причем 80% из них имеют избыточную массу тела или ожирение. Основной прирост больных СД происходит за счет уве- личения числа тех, кто имеет СД 2 в старших возраст- ных группах населения. СД 2 - неуклонно прогрессирующее заболевание, при котором постепенно нарастает нарушение функции b-клеток поджелудочной железы, имеют ме- сто снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и по- вышенная продукция глюкозы печенью, что приво- дит к хронической гипергликемии. Чаще всего СД 2 является частью метаболического синдрома, в состав которого входят: абдоминальное (висцеральное) ожирение, инсулинорезистентность, нарушение уг- леводного обмена, атерогенная дислипидемия, арте- риальная гипертония, нарушение системы гемостаза (гиперкоагуляция), гиперурикемия, хроническое субклиническое воспаление. Самыми опасными последствиями СД являются его системные сосудистые осложнения: микроангиопа- тии, приводящие к развитию ретинопатии и нефро- патии, и макроангиопатии, ведущие к поражению магистральных сосудов сердца, мозга, нижних ко- нечностей с высоким риском развития инфаркта, ин- сульта, гангрены нижних конечностей. Причиной развития диабетических осложнений является хроническая гипергликемия, что было убе- дительно доказано на огромной когорте больных (1441 пациент) в ходе проведенного в конце XX в. широкомасштабного проспективного 20-летнего ис- следования при СД 1 Diabetes Control and Complica- tion Trial - DCCT («Контроль над диабетом и его осложнениями») [3] и 25-летнего исследования при СД 2, проведенного в Великобритании, - United King- dom Prospective Diabetes Study - UKPDS («Британское проспективное исследование СД 2») [4]. С другой сто- роны, было показано, что интенсивная сахаросни- жающая терапия и тщательный контроль гликемии приводят к существенному снижению частоты и рис- ка развития хронических осложнений диабета. Дан- ные DCCT продемонстрировали возможность сниже- ния риска развития ретинопатии, нефропатии и ней- ропатии при условиях хорошей компенсации СД в среднем на 50%, а снижение гликированного гемогло- бина (HbA1C) на 0,9% в исследовании UKPDS привело к уменьшению микрососудистых осложнений при СД 2 на 35%, фатального инфаркта миокарда (ИМ) - на 18%, смертности по причине диабета - на 25%. Другие многоцентровые клинические исследова- ния (STENO-2, DECODE, Kumamoto Study, Eurodiab, Helsinki Policemen study и др.) также убедительно по- казали ведущую роль гипергликемии в развитии всех видов осложнений СД. Печальная статистика последних лет говорит о том, что в настоящее время СД занимает третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Гипергликемия приво- дит к оксидативному стрессу, гликозилированию практически всех белков в организме, повышению конечных продуктов гликозилирования и эндотели- альной дисфункции. Основными причинами инвалидизации и смертно- сти больных СД являются рано развивающиеся и бы- стро прогрессирующие сосудистые осложнения. На- пример, распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД по сравнению с пациента- ми без диабета в 2-4 раза выше, риск развития острого ИМ - в 6-10 раз выше, мозговых инсультов - в 4-7 раз выше, а выживаемость больных после острой сосуди- стой патологии - в 2-3 раза ниже [5, 6] (рис. 2). В 75-80% случаев причиной смерти больных СД 2 являются сердечно-сосудистые заболевания и ост- рые сосудистые катастрофы, из них около 60% при- ходится на кардиоваскулярные и примерно 10% - на цереброваскулярные поражения [7, 8]. По данным Фремингемского исследования, вклю- чавшего наблюдение 5209 человек в течение 20 лет, ежегодная смертность от сердечно-сосудистой пато- логии составляла для мужчин и женщин без СД 8,5 и 3,6 на 1 тыс. человек, а при наличии СД увеличивалась в 2-5 раз: до 17,4 и 17,0 соответственно [9]. Частота ИМ в РФ у лиц без диабета выросла с 2003 по 2012 г. среди мужчин с 20,6 до 33,4%, среди женщин - с 19,6 до 36,7%. Наиболее опасными осложнениями после пере- несенного ИМ являются нарушения ритма. Так, разные формы желудочковых аритмий наблюдаются у 74-95% пациентов, а постепенное развитие сердеч- ной недостаточности - у 27-60% [10, 11]. СД начинается как нарушение углеводного обмена, а заканчивается как сердечно-сосудистое заболева- ние. Основной причиной смерти пациентов с СД яв- ляются острые сердечно-осудистые катастрофы, от которых умирают 8 из 10 пациентов. Причиной столь высокой смертности больных СД от острых сердечно-сосудистых катастроф является сочетание как факторов риска, характерных для общей популя- ции (артериальная гипертония, ожирение, дислипи- демия, малоподвижный образ жизни, гиперкоагуля- ция, курение, злоупотребление алкоголем), так и факторов риска, присущих СД (гипергликемия, ги- перинсулинемия, инсулинорезистентность, а также микроальбуминурия и протеинурия при наличии диабетической нефропатии). При этом следует отме- тить, что заболеваемость и смертность от ИБС у боль- ных СД превышает ожидаемые уровни при простом суммировании рисков, указывая на непосредствен- ное влияние гипергликемии на атеросклеротиче- ский процесс. Диабет и сердечно-сосудистая патоло- гия - это две стороны одной медали. Неслучайно Американская кардиологическая ассоциация ставит знак равенства между этими заболеваниями [12]. Особенностью клинического развития СД 2 яв- ляется длительное бессимптомное течение заболева- ния, что создает иллюзию мнимого благополучия. Продолжительное время пациенты не подозревают о своем заболевании, пока на первый план не выйдут тяжелые осложнения СД (нарушения зрения, ИМ, ин- сульт, нарушение функции почек, трофические язвы, гангрена нижних конечностей). Длительное «немое» течение диабета приводит к тому, что диагноз СД 2, по данным международных исследований, опаздыва- ет на 7-12 лет, а в момент регистрации диагноза, по данным UKPDS, более 50% пациентов уже имеют раз- ные осложнения. Поражение крупных и средних сосудов (макро- ангиопатии): артериальная гипертония - 39%, ИБС, ишемиче- ская болезнь головного мозга, инсульт - 25-30%, инфаркт - 8%; поражение сосудов ног, диабетическая стопа - 25%; поражение мелких сосудов (микроангиопатии): ретинопатия, снижение зрения - 55%, нефропатия, снижение функции почек, микроальбуминурия - 30%, протеинурия - 5-10%; поражение нервов: нейропатия - 15%. Диабетические осложнения возникают только тог- да, когда СД не компенсирован и сахар крови дли- тельное время остается повышенным. Раз возникнув, осложнения постепенно прогрессируют, существен- но снижают качество жизни и сокращают ее продол- жительность. Наиболее частым сосудистым осложнением СД яв- ляется ИБС, которая развивается у 70-80% больных СД 2 и у 40% пациентов с СД 1 [13]. Течение ИБС у больных СД имеет ряд особенностей. Так, например, она практически одинаково часто развивается у муж- чин и женщин, в то время как у больных без диабета ИБС чаще развивается у мужчин. На фоне СД в связи с наличием автономной нейропатии сердца значи- тельно чаще, чем в популяции, встречаются безболе- вые формы ИБС, которые труднее диагностируются и чаще дают осложнения. Безболевые ИМ, характер- ные для больных СД, чаще сопровождаются наруше- ниями ритма и внезапной смертью. Желудочковые нарушения ритма могут стать причиной внезапной смерти у больных СД 2 даже при хорошем гликеми- ческом контроле. Актуальной проблемой как диабетологии, так и кардиологии является выявление группы риска боль- ных СД 2 по развитию фатальных нарушений ритма и внезапной кардиальной смерти. Особенно важно выявить влияние гипер- и гипогликемии на развитие кардиальных нарушений. Новые технологии непре- рывного мониторирования глюкозы (Continuous Glucose Monitoring System - CGMS), пришедшие в диабетологию в течение последних нескольких лет, позволили выявить как периоды гипергликемии, в которых пациенты обычно находятся примерно 13 ч в сутки, так и кратковременные эпизоды скрытых ги- погликемий, и высокую вариабельность гликемии в течение суток, что невозможно было определить с помощью обычного самоконтроля. Суточное непре- рывное мониторирование уровня глюкозы автома- тически измеряет гликемию каждые 5 мин, что со- ставляет 288 раз в сутки. В последнее время в клинике кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО внедрено одновременное мониторирование глике- мии и электрокардиографии (ЭКГ) - глюкокардио- мониторирование, которое дает уникальную воз- можность исследования влияния разных уровней гликемии на динамику сердечного ритма у больных СД 2 с высоким сердечно-сосудистым риском. Это позволяет на ранних этапах выявлять группу риска по развитию желудочковых нарушений ритма, син- дрома приобретенного длинного интервала QT, а также оценивать влияние гипергликемии, гипоглике- мии и резких колебаний гликемии на вариабель- ность сердечного ритма и функциональное состоя- ние миокарда с целью разработки методов профи- лактики развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти [14]. Проведенные исследова- ния установили достоверную зависимость кардиаль- ной патологии от изменений уровня гликемии. Так, было выявлено, что гипергликемия в ночные часы снижает влияние парасимпатической нервной си- стемы на артериальное давление (АД), что приводит к повышению частоты сердечных сокращений и АД, особенно диастолического, в ночное время [14]. Не менее опасной, чем гипергликемия, является гипо- гликемия - снижение сахара крови, которое влияет на развитие сердечно-сосудистой патологии, что бы- ло достоверно установлено в исследованиях AC- CORD, ADVANCE, VADT и др. [15-17]. Так, в исследова- нии ACCORD у больных СД 2, достигших снижения уровня HbA1C<6,5%, частота летальных исходов возросла на 20% по сравнению с группой стандартного лечения. В исследовании ADVANCE частота тяжелых гипогликемий в группе интенсивной терапии была почти в 2 раза выше, чем в группе стандартного лече- ния: 150 против 81. В исследовании VADT наблюда- лась более высокая частота развития сердечно-сосу- дистых осложнений в группе интенсивной терапии по сравнению со стандартной: 29,3 и 25,9% соответ- ственно. Эти результаты заставили мировое сообще- ство задуматься, стоит ли так интенсивно лечить СД 2, если это сопряжено со значительным увеличением смертности. Исследования глюкокардиомонитори- рования, проведенные на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО, достоверно показали непо- средственную зависимость возникновения опасных для жизни кардиальных нарушений от асимптомных гипогликемий - немедленного возникновения изме- нений ЭКГ, регистрируемых при ЭКГ-мониторирова- нии, в ответ на асимптомное снижение уровня глике- мии крови, зарегистрированное при суточном не- прерывном мониторировании уровня глюкозы [14]. Таким образом, с одной стороны, результаты DCCT и UKPDS продемонстрировали, что хорошая компенса- ция СД и поддержание состояния углеводного обмена по показателям гликемии натощак и уровня HbA1C в крови, близким к норме, сочетается со статистически значимым снижением как частоты сосудистых ослож- нений, так и с замедлением их прогрессирования. С другой стороны, как показали исследования ACCORD, ADVANCE, VADT, слишком интенсивная терапия СД 2 может привести к гипогликемиям и повышению смертности больных от кардиальных осложнений. В связи с этим целью лечения СД является возмож- но более полная компенсация нарушений углеводно- го обмена без излишней интенсификации терапии. В настоящее время согласно рекомендациям Все- мирной организации здравоохранения, Междуна- родной диабетической федерации, Американской диабетической ассоциации, Американской ассоциа- ции клинических эндокринологов и Российской ас- социации эндокринологов разработаны Алгоритмы индивидуализированного выбора целей терапии СД по HbA1C для снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений 2013 г. (табл. 1, 2) [2]. Главные цели лечения СД 2 включают: достижение хорошего метаболического контроля: устранение симптомов гипергликемии и дислипи- демии; предупреждение острых осложнений: гипоглике- мий и декомпенсации диабета; предупреждение развития поздних сосудистых осложнений. Для достижения поставленных целей необходим регулярный самоконтроль гликемии. Современные Российские рекомендации 6-го выпуска 2013 г. [2] по сравнению с предыдущей версией - 5-го выпуска 2011 г. - рекомендуют усилить самоконтроль и уве- личить частоту измерений гликемии как при СД 1, так и при СД 2. При СД 1 без осложнений: с не менее 3 до не менее 4 раз в день; в дебюте заболевания и при декомпенсации - несколько раз в сутки. При СД 2 на диете - не менее 1 раза в неделю в разное время суток; на пероральных сахароснижающих препара- тах или базальном инсулине - не менее 1 раза в сут- ки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю; на готовых смесях инсулина - не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю. При наличии кардиальных осложнений СД, частота и важность самоконтроля значительно уве- личиваются. Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1C, % Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6,5 <7,0 <7,5 Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0 <7,5 <8,0 Таблица 2. Данным целевым уровням НbА1C будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы НbА1C, % Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 ч после еды, ммоль/л <6,5 <6,5 <8,0 <7,0 <7,0 <9,0 <7,5 <7,5 <10,0 <8,0 <8,0 <11,0 В настоящее время вылечить СД невозможно, но им можно хорошо управлять. Успех лечения/управления СД во многом зависит от того, насколько пациент во- влечен в программу терапии, от его знаний о своем за- болевании, мотивации, поведения, обучения принци- пам самоконтроля [12, 18]. Самоконтроль - это само- стоятельное регулярное измерение гликемии пациен- том в целях поддержания ее уровня возможно ближе к нормальным показателям или рекомендуемым леча- щим врачом для сохранения хорошего самочувствия, высокой работоспособности, повышения качества жизни и профилактики осложнений. Самоконтроль гликемии может быть рутинным для исследования степени компенсации углеводного обмена и измене- ния в случае необходимости дозы инсулина, питания или физической активности. Экстренный самоконт- роль проводится при резком изменении самочувствия для выявления гипогликемии или декомпенсации СД в целях немедленного устранения этих нарушений. Гли- кемический профиль включает измерение глюкозы крови натощак, до и через 2 ч после основных прие- мов пищи (завтрак, обед, ужин), перед сном, в середи- не ночи. Самоконтроль необходим до и после физиче- ской нагрузки, при возникновении интеркуррентных заболеваний. Исследователи подсчитали, что при СД умение управлять диабетом и успех лечения на 95% за- висят от самого пациента, так как он сам осуществляет контроль гликемии и сам принимает решение о не- обходимости коррекции сахароснижающей терапии: изменяет дозу вводимого инсулина или других саха- роснижающих препаратов, корригирует количество хлебных единиц в диете и физическую активность. Единственный способ предотвратить или отсро- чить развитие грозных осложнений СД - это ранняя диагностика заболевания и строгий контроль глике- мии с поддержанием уровня сахара крови как можно ближе к нормальным показателям у здоровых лиц. Самоконтроль при СД не самоцель, а средство для улучшения компенсации заболевания, качества жиз- ни и профилактики развития осложнений. В настоящее время для измерения глюкозы имеется целый ряд разных глюкометров как отечественного, так и импортного производства. Современный глю- кометр должен обеспечивать высокую точность из- мерения, легкость и быстроту получения результатов, удобство использования. Согласно стандарту ISO 15197: 2003 глюкометр признается точным, если при уровне сахара в крови менее 4,2 ммоль/л отклонение составляет не более 0,82 ммоль/л в большую или меньшую сторону, а при уровне сахара 4,2 ммоль/л или больше отклонение не превышает 20% в большую или меньшую сторону. Всем этим требованиям отвечает глюкометр «Кон- тур ТС» (Contour TM TS) [19] (рис. 3) фирмы «Байер», которая выпустила его на российский рынок в сере- дине 2008 г. За это время глюкометр «Контур ТС» (Contour™ TS) зарекомендовал себя как инновацион- ный и недорогой прибор. Аббревиатура ТS или Total Simplicity означает «совершенно простой» в исполь- зовании. По точности измерения глюкометр «Контур ТС» не только соответствует Международному стан- дарту ISO 15197: 2003, но и превосходит его требова- ния к точности почти на 3% [20]. Глюкометр собирается на заводе Panasonic в Япо- нии, выполнен из качественного и прочного пластика, имеет небольшие размеры 7 6 1,5 см, массу 57 г, ин- струкцию на русском языке и гарантию 5 лет. Он пред- назначен для домашнего использования, т.е. для само- контроля гликемии пациентами с СД и действительно очень прост как в освоении, так и в эксплуатации. В «Контур ТС» применяется технология «Без ко- дирования». Это означает, что глюкометр само- стоятельно считывает характеристики каждой тест-полоски при ее введении в прибор. Пациенту не нужно вводить код тест-полосок вручную, ме- нять кодирующий чип или кодирующую полоску, проверять код каждой новой упаковки тест-поло- сок. Технология «Без кодирования» устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием, так как некоторые пациенты могут ошибаться при введении кода. Неправильно коди- рованные приборы могут давать результат со сред- ней ошибкой до 43%. Отклонение результата анали- за может составлять до 4 ммоль/л, что особенно опасно при расчете дозы инсулина для коррекции гликемии. Экран глюкометра крупный, занимает больше 50% всей лицевой поверхности. На темно-синем корпусе хорошо выделяются область экрана, светлые кнопки управления и оранжевый порт, в который легко вставляется тест-полоска. Для управления глюкомет- ром предназначены всего две кнопки. При нажатии левой на экране загораются все цифры, которые по- казывают дату, время и результат измерения глике- мии. Правая кнопка «М» служит для включения/вы- ключения и настройки прибора. Для того чтобы на- строить часы и дату на глюкометре, нужно всего 3 с удерживать кнопку «М», которая является также кноп- кой памяти. В памяти глюкометра могут храниться 250 измерений гликемии с указанием времени и да- ты. При заполнении памяти наиболее старые резуль- таты стираются и записываются более новые. С по- мощью кнопки «М» можно посмотреть средние пока- затели сахара крови, которые автоматически сумми- руются за последние 14 дней. Глюкометр самостоя- тельно выключается при извлечении тест-полоски, при нажатии кнопки «М» или если в течение 3 мин не выполняются никакие действия. Результаты измерения глюкозы с помощью специ- ального кабеля можно перенести на компьютер, а при наличии программного обеспечения по контро- лю диабета компании Bayer Diabetes Care их можно анализировать, строить графики и таблицы. Для прокалывания кожи используется автоматиче- ская ручка Microlet 2, которая входит в комплект с глюкометром. Процедура прокалывания малоболезненна благо- даря игле с гладким силиконовым покрытием и очень небольшому объему капли крови, необходи- мой для анализа. Тест-полоска сама втягивает кровь, а звуковой сигнал сообщает о заполнении тест-полос- ки. Глюкометр также издает звуковой сигнал при го- товности прибора к работе и завершении измерения. Сигнал может быть включен или отключен при осу- ществлении настройки прибора. Для проведения анализа требуется совсем малень- кая капля крови - всего 0,6 мкл, причем получить ее можно не только из пальца руки, но и из альтернатив- ных мест: ладони, предплечья. Время измерения - 8 с. Диапазон измерения уровня глюкозы электрохими- ческим методом - от 0,6 до 33,3 ммоль/л. Глюкометр обладает высокой точностью измерения при широ- ком диапазоне гематокрита (0-70%) и отсутствии влияния мальтозы на результаты измерения. Прием парацетамола, витамина С и употребление ряда про- дуктов также не влияет на точность результата. Глюкометр работает от стандартной 3-вольтовой батарейки серии CR 2032, которая всегда имеется в продаже, просто заменяется и рассчитана на 1 тыс. измерений или примерно на 1 год эксплуатации. Тест-полосками можно пользоваться до окончания срока годности вне зависимости от времени откры- тия баночки. Благодаря оптимальным размерам при- бор комфортно держать в руке, он не занимает много места в сумке. Футляр для переноски глюкометра позволяет проводить измерения глюкозы, не выни- мая прибора, что очень удобно в дороге и на отдыхе. Во многих городах РФ имеются сервисные центры, в которых осуществляется гарантийное обслужива- ние, где пациенты могут пройти обучение пользова- нию прибором, бесплатно заменить его в случае не- исправности, купить и заменить батарейку, приобре- сти Инструкции к глюкометру, тест-полоскам или к устройству для прокалывания пальца, а также полу- чить необходимую консультацию. Кроме того, круглосуточно действует бесплатный телефон «Горячей линии» службы поддержки. Таким образом, глюкометр «Контур ТС» компании «Байер» представляет собой прекрасное сочетание передовых технологий и простоты в достижении точности результатов тестирования. Технология «Без кодирования» устраняет ошибки, связанные с непра- вильным кодированием. Компания «Байер» уже более 60 лет предлагает инновационные решения и при- вносит точность и надежность в самоконтроль гли- кемии при лечении СД. Постоянный самоконтроль гликемии, осуществ- ляемый с помощью современного и в то же время простого и надежного глюкометра «Контур ТС», крайне необходим пациентам с СД и сердечно-сосу- дистой патологией для предотвращения развития острых кардиоваскулярных осложнений и продле- ния жизни пациентов.