Comprehensive medical rehabilitation program after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in patients with coronary heart disease and arterial hypertension: efficacy, safety, and the results of remote monitoring

Full Text

Н есмотря на достижения современной меди- цины, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной преждевременной смерти населения в экономически развитых странах и выходит уже на первые позиции в некото- рых развивающихся странах. По инвалидизирую- щим последствиям ИБС занимает пятую позицию среди всех заболеваний, но к 2020 г. может выйти на первое место [1]. Для Российской Федерации, где за- болеваемость и смертность от ИБС среди трудоспо- собного населения в несколько раз выше, чем в дру- гих европейских странах, эта проблема особенно ак- туальна [2]. В этой связи разработка, совершенствова- ние и внедрение в практическое здравоохранение программ реабилитации и вторичной профилакти- ки приобретает большое медико-социальное значе- ние. Развитие реабилитационно-профилактического направления в XXI в. становится приоритетной зада- чей современной кардиологии и общества в целом. По материалам целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» среди больных ИБС высока распространенность АГ (до 80%). Проблема осложняет- ся неэффективностью контроля данного заболевания. По результатам российского исследования ПЕРСПЕК- ТИВА у больных, страдающих стабильной стенокарди- ей и АГ, целевой уровень артериального давления (АД)<140/90 мм рт. ст. определялся лишь у 31,7% паци- ентов [3]. Это несмотря на то, что подавляющее боль- шинство больных получали антигипертензивные пре- параты: b-адреноблокаторы (b-АБ) - 78,5% больных, ин- гибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - 74,7%, антагонисты кальция - 53,3%, блокаторы рецепторов ангиотензина - 9,5% и диуретики - 10,2%. Известно, что АГ утяжеляет клиническое течение ИБС и острый инфаркт миокарда (ОИМ), а также яв- ляется ведущим фактором развития мозгового ин- сульта. От величины АД в значительной мере зависят риск развития повторных острых коронарных собы- тий (ОКС) и показатели смерти от ИБС. К настоящему времени накоплена большая доказа- тельная база эффективного использования при ОИМ эндоваскулярных технологий чрескожного коро- нарного вмешательства (ЧКВ). Применение ЧКВ су- щественно сокращает сроки пребывания пациента с ОИМ на стационарной койке. Однако пациенты с ОИМ даже после успешной ЧКВ, приводящей к улуч- шению их клинического состояния и качества жизни (КЖ), должны вовлекаться в комплексные програм- мы медицинской реабилитации, поскольку у них остается высоким риск прогрессирования атеро- склероза в пораженных коронарных артериях (КА), стентах и вовлечения в этот процесс новых участков сосудистого русла. Доказанная хорошая эффективность ЧКВ при ОИМ расширяет диапазон пациентов для интервен- ции на КА. Больные, подвергнутые ЧКВ на совре- менном этапе, различаются по исходному клиниче- скому состоянию, «остаточной» стенокардии, при- знакам сердечной недостаточности (СН), количе- ству сопутствующих факторов риска и коморбид- ности. Особенностью современных программ медицин- ской реабилитации является их комплексность, до- ступность и этапность. Трехэтапный процесс реаби- литации осуществляется мультидисциплинарной ко- мандой. С учетом настоящих реалий сокращение сроков госпитализации больных ОИМ, леченных ЧКВ, и воз- можность их быстрого возвращения к работе тре- буют дальнейшего изучения различных аспектов кардиореабилитации. В этой связи интерес пред- ставляет применение контролируемых коротких комплексных программ медицинской реабилитации с последующим переходом на неконтролируемые (домашние) физические тренировки (ФТ). Также остаются нерешенными вопросы безопасности фи- зической реабилитации у пациентов, перенесших ОИМ и ЧКВ в условиях сопутствующей патологии, например при АГ. Таблица 1. Характеристика и медикаментозное лечение больных ОИМ после ЧКВ и АГ, включенных в исследование Показатель Группа «О» (n=31) Группа «К» (n=31) ОИМ в анамнезе (n, %) 13 (41,9) 7 (22,6) СН (n, %) 11 (35,5)* 5 (16,1) СД (n, %) 5 (16,1) 3 (9,7) Терапия: Нитраты, % 48,4 36,7 b-АБ, % 90,3 93,3 Ингибиторы АПФ, % 90,3* 66,7 Антагонисты кальция, % 25,8 26,7 Ацетилсалициловая кислота, % 100 100 Клопидогрел, % 83 85 Статины, % 87 90 *p<0,05 - достоверные различия между группами. Целью исследования было оценить краткосрочные (до 6 мес) клинические эффекты и безопасность комплексной программы медицинской реабилита- ции, назначаемой в ранние сроки ОИМ после ЧКВ больных АГ, а также проанализировать результаты вмешательств через 1 год и 5 лет. Материал и методы В исследование включались мужчины (n=62), пере- несшие ОИМ и подвергнутые ЧКВ. Пациенты включа- лись в исследование через 1 нед с момента выполне- ния ЧКВ. Все пациенты страдали АГ и подписали ин- формированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения пациентов в исследова- ние были: ОИМ до 1 нед, ранняя послеоперационная стенокардия, аневризма аорты и левого желудочка (ЛЖ), серьезные нарушения сердечного ритма и про- водимости, выраженная СН, уровень АД выше 180/100 мм рт. ст., сужение внутреннего диаметра сонных артерий 50% и более, синдром перемежаю- щейся хромоты, рецидивирующие тромбоэмболиче- ские осложнения, сахарный диабет (СД) тяжелого течения, морбидное ожирение, сопутствующие забо- левания, мешающие проведению ФТ. После исходного клинико-инструментального об- следования больные ОИМ, леченные ЧКВ, в сочета- нии с АГ были рандомизированы в 2 группы: основную группу «О» (n=31; средний возраст 55,9±6,9 года), где больные занимались по програм- ме: образовательная «Школа для больных, перенес- ших ОИМ» (далее - Школа), контролируемые ФТ (ФТконтр) и неконтролируемые (в домашних условиях) ФТ (ФТдом); контрольную группу «К» (n=31; средний возраст 53,1±8,2 года), где больные проходили только об- учение в образовательной Школе с рекомендацией выполнения неконтролируемых ФТдом. Содержание комплексной кардиореабилитационной программы: Занятия в образовательной Школе под руковод- ством врача-кардиолога в группах (по 6-10 чело- век) 1-2 раза в неделю, продолжительностью 60-80 мин, в течение 5 нед. Контролируемые ФТ (по методике Д.М.Аронова [4]) под врачебным контролем (через 1 нед после ЧКВ по поводу ОИМ) продолжительностью до 60 мин, в группах (по 6-10 человек), 3 раза в неделю, на про- тяжении 1,5 мес; программа ФТ состояла из ком- плекса гимнастических упражнений и велотрени- ровок на механических велотренажерах фирмы Tunturi (Финляндия) в режиме умеренной интенсивности: 50-60% от индивидуальной пороговой мощности ФН. Неконтролируемые ФТдом включали в себя комплек- сы гимнастических упражнений (по методике Д.М.Аронова и соавт.), предлагались больным в виде распечаток или учебного видеофильма и рекомен- довались к выполнению в течение года наблюдения. Больные обследовались на момент включения, че- рез 1,5, 4, 6 и 12 мес. Через 5 лет был проведен теле- фонный опрос больных с целью оценки их клиническогостатуса. План обследования больных включал: сбор анам- неза; физикальный осмотр - измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), антропометрические характеристики; электрокардиографию (ЭКГ) покоя в общепринятых XII отведениях; эхокардиографию (ЭхоКГ) на ультразвуковом сканере «Acuson 128XP/10» (США) по стандартной методике, с опре- делением линейных и объемных показателей сердца, объемные показатели и фракции выброса (ФВ) ЛЖ определялись по методу Симпсона; велоэргометри- ческая проба (ВЭМ-проба) на велоэргометре «Schiller SDS 200» (Швейцария) по непрерывно ступенеобраз- но возрастающей методике с увеличением на 25 Вт (150 кгм/мин) каждые 3 мин до достижения клини- ческих или ЭКГ-критериев прекращения нагрузки (Всемирная организация здравоохранения, 1973; Д.М.Аронов, 1995), или субмаксимальной ЧСС (K.An- dersen, 1971) со скоростью педалирования 60 оборо- тов в минуту. Величина «двойного произведения» (ДП) в усл. ед.: ДП=ЧССбсистолическое АД (САД)/100. Экономичность работы сердца при ФН по ДП (в кДж/усл. ед.) рассчитывали по формуле: отноше- ние объема выполненной работы сердца (А, кДж.) к среднему приросту ДП за период нагрузки (ДПсум = [ДПмакс - ДПпокоя] x + Т/2). Лабораторные методы исследования: объект исследования - кровь из локтевой вены; сыворотку крови получали центрифугированием при 3000 об./мин в течение 15 мин цельной крови, взятой у пациента ут- ром натощак (после 12-14-часового голодания) из локтевой вены. Содержание в сыворотке крови общего холестери- на (ХС) и триглицеридов определяли на автоанали- заторе «Mars» (Корея) с помощью ферментативных диагностических наборов; уровень ХС липопротеи- дов высокой плотности (ЛПВП) определяли тем же методом, что и общий ХС в супернатанте после осаж- дения из сыворотки крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности смесью фосфовольфрамата натрия с 0,5 М хлоридом магния. Содержание ХС ЛПНП рас- считывали по формуле W.Friedwald и соавт. (1972 г.); показатели липидного спектра крови выражались в ммоль/л. Исследования методом тестирования: опросник по двигательной активности (ОДА) ОДА23+ (по В.Б.Красницкому, Д.М.Аронову, М.Г.Бубновой); опрос- ник по диете, опросник КЖ (по Д.М.Аронову, В.П.Зай- цеву, 1982; 2002) [5, 6]. Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных методов вариацион- ной статистики с помощью пакета прикладных про- грамм SAS (Statistical Analysis Systems, SAS Institute. USA). Данные представлены в виде средних арифме- тических значений (М) и среднего квадратичного отклонения (s). Достоверность различий оценивали с помощью парного и непарного t-критерия Стью- дента, а также критерия c2. Различия, при которых р<0,05, рассматривали как статистически значимые. Результаты и их обсуждение Исходная характеристика больных 2 групп, вклю- ченных в исследование, с анализом сопутствующей патологии и поддерживающей терапии представле- ны в табл. 1. Как видно из табл. 1, больные группы «О» чаще переносили ОИМ в прошлом, страдали СН и принимали ингибиторы АПФ. Количество пациен- тов, получавших нитраты, уменьшилось в группе «О» через 6 мес наблюдения на 73% (р<0,005) и через 12 мес на 60% (р<0,02). В группе «К» оно не измени- лось на протяжении 12 мес наблюдения. Больных групп «О» и «К» в исследовании на протя- жении всего периода наблюдения не различали по уровню АД: исходно 116±12/76±11 мм рт. ст. vs 117±16/76±10 мм рт. ст. (р>0,05), через 6 мес 117±11/74±7 мм рт. ст. vs 118±15/75±9 мм рт. ст. (р>0,05) и через 12 мес 116±12/74±6 мм рт. ст. vs 116±13/74±9 мм рт. ст. (р>0,05). Также не было от- мечено различий между группами в значении ЧСС в течение 12 мес наблюдения. Динамика показателей физической работоспособности По результатам ВЭМ-пробы через 6 и 12 мес в группе «О» после ФТконтр достоверно увеличились такие показатели физической работоспособности (ФРС), как продолжительность ФН, ее пороговая мощность и общий объем выполненной физической работы (рис. 1). В группе «К» после ЧКВ эти показатели через 6 и 12 мес также достоверно выросли, но в меньшей степени, чем у тренировавшихся (см. рис. 1). Наибо- лее заметные достоверные различия между группами обнаруживались через 12 мес наблюдения: в группе тренировавшихся больных продолжительность ФН при ВЭМ-пробе превосходила таковую величину в группе «К» в 1,7 раза (p<0,05), пороговая мощность выполненной ФН и общий объем выполненной фи- зической работы были выше в 2 раза (p<0,05). Сохра- нение до 12 мес наблюдения позитивного влияния ФТконтр на основные показатели ФРС является благо- приятным фактом в улучшении клинического со- стояния пациента. Такой показатель, как экономичность работы сердца по ДП, отражающий физические возможно- сти человека выполнять большую работу при мень- шем потреблении кислорода организмом, у боль- ных АГ, перенесших ОИМ и ЧКВ, достоверно увели- чился только на фоне ФТконтр с 0,93±0,33 исходно до 0,98±0,29 кДж/усл. ед. к 12-му месяцу (т.е. на 5,3%; Рис. 1. Динамика (D, %) показателей ФРС от исходного значения за период наблюдения больных ИБС и АГ, перенесших ЧКВ по поводу ОИМ. Примечание. ***р<0,001 по отношению к исходному значению; #р<0,05 - сравнение между группами. р<0,05) против отсутствия его динамики у нетрени- ровавшихся пациентов (соответственно 1,01±0,45 и 1,01±0,48 кДж/усл. ед.; р>0,05). Таким образом, короткий курс ФТконтр (1,5 мес) в рамках программы реабилитации больных АГ, перенесших ОИМ и подвергнутых ЧКВ, благоприятно по- влиял на основные показатели ФРС, привел к разви- тию достаточно выраженного адаптивно-трениро- вочного эффекта и обеспечивал лучшее физическое состояние пациента в течение последующего годич- ного наблюдения. Динамика структурно-геометрических и линейных параметров по ЭхоКГ Исходно у больных группы «О» конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО) ЛЖ превышали таковые значения боль- ных из группы «К»: соответственно, 146±14 мл vs 137±16 мл (p<0,05) и 70±12 мл vs 61±13 мл (p<0,05). Таблица 2. Данные анкетирования и опросов больных в исследовании Показатель Исходно Через 1 год Группа «О» Группа «К» Между группами сравнение Группа «О» Группа «К» Между группами сравнение по D, %, р ДА, баллы 75±17 68±17 НД 79±14* 77±18** НД Диета, баллы 70±9 68±6 НД 75±5** 75±6* НД КЖ, баллы -7,8±5,0 -5,2±3,8 p<0,05 -6,7±6,0 -3,7±4,5* НД Количество приступов стенокардии в нед в пересчете на 1 человека 0,29±0,69 0,27±0,64 НД 0,37±0,72 0,48±1,19* НД Количество таблеток НТГ в нед в пересчете на 1 человека 0,10±0,40 0,12±0,43 НД 0,11±1,49 0,16±0,62* НД Примечание. НД - недостоверно. *р<0,05; **р<0,01 - по отношению к исходному значению. Рис. 2. Динамика (D, %) УО и ФВ ЛЖ от исходного значения за период наблюдения больных ИБС и АГ, перенесших ЧКВ по поводу ОИМ. Примечание. #р<0,05 - по отношению к исходному значению. Достоверных различий по исходной величине удар- ного объема (УО) ЛЖ и ФВ ЛЖ между группами обна- ружено не было. После курса ФТконтр объемные показатели ЛЖ у больных группы «О» достоверно улучшились: отмечалось увеличение УО ЛЖ к 6 и 12-му месяцу, а ФВ ЛЖ - к 6-му месяцу с сохранением положительного эффекта до 12 мес (рис. 2). Кроме того, у больных после ФТконтр к 6-му месяцу достоверно уменьшился КСО ЛЖ (на 3,4%; p<0,05) с сохранением данного по- зитивного эффекта к 12 мес. У нетренировавшихся больных АГ, перенесших ОИМ и леченных ЧКВ, через 6 мес тоже наблюдалось благоприятное увеличение ФВ ЛЖ (на 2,2%; p<0,05) с сохранением эффекта к 12-му месяцу, но при отсут- ствии положительных изменений других ЭхоКГ-па- раметров. Очевидно, что включение больных ИБС и АГ, пере- несших ЧКВ по поводу ОИМ, в программу физиче- ской реабилитации ведет к улучшению сократитель- ной функции ЛЖ (увеличению ФВ), его структурно- геометрических параметров (уменьшение КСО и КДО) с увеличением УО - показателя центральной гемодинамики. У больных, не вовлеченных в процесс реабилитации на ранней стадии после ОИМ и ЧКВ, происходит только определенное улучшение сокра- тительной функции ЛЖ за счет некоторого повыше- ния ФВ ЛЖ. Можно полагать, что даже короткий курс (1,5 мес) ФТконтр - это определенный толчок для начала положительных структурно-функциональных изменений в сердце, способных сохраняться в тече- ние годичного наблюдения за пациентами. Динамика показателей липидного транспорта В исследовании подавляющее большинство паци- ентов с АГ и ИБС после ЧКВ принимали статины: ис- ходно в группе «О» - 87% пациентов и в группе «К» - 90% пациентов, к 6 и 12-му месяцу 97 и 96% пациен- тов соответственно. Участие больных в программе медицинской реаби- литации, основанной на ФТконтр и ФТдом, предотвращало рост уровня ХС ЛПНП (исходно 3,1±1,1 ммоль/л и через 12 мес 3,0±0,7 ммоль/л; р>0,05) на фоне положи- тельного повышения (на 10,8%) уровня антиатероген- ного ХС ЛПВП (с 1,05±0,14 до 1,17±0,26 ммоль/л; p<0,05). У больных группы «К», наоборот, содержание ХС ЛПНП в сыворотке крови к 12-му месяцу наблюде- ния достоверно повысилось на 13,8% (p<0,05). При этом процент больных с целевым уровнем ХС ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л) составил: исходно 47% в группе «О» vs 36% в группе «К» (р>0,05), через 6 мес 55% vs 25% (р<0,05) соответственно, и через 12 мес 40% vs 22% (р<0,05) соответственно. Итак, вовлечение в программу ФТконтр больных ИБС и АГ, перенесших ОИМ и ЧКВ, обеспечивает лучшую приверженность терапии статинами с позитивными сдвигами в системе как прямого, так и обратного транспорта ХС. Анализ данных анкетирования и опроса больных В исследовании проводилось изучение ДА, характера питания и КЖ больных методом анкетирования и опроса (табл. 2). ДА, оцениваемая в баллах, досто- верно увеличилась в обеих группах в равной степени: на 11,6% в группе «О» (р<0,05) и на 15% (р<0,01) в группе «К». Этому могло способствовать обучение больных в Школе, в которой отдельное занятие было посвяще- но вопросам повышения ежедневной ДА и участию больных в программах ФТ, проводимых в домашних условиях. Оказалось, что ФТдом занимались к 6-му месяцу. 57% пациентов из группы «О» и 50% больных из группы «К», а к 12-му месяцу 43 и 37% больных соот- ветственно. Следует отметить, что пациенты обеих групп при- держивались рекомендуемых в рамках образователь- ной Школы принципов антиатеросклеротического питания, о чем свидетельствует повышение среднего балла по опроснику, изучающему характер питания (см. табл. 2). Исходно больные группы «О» хуже оценивали свое КЖ, чем больные группы «К» (см. табл. 2). При даль- нейшем наблюдении у тренировавшихся больных отмечалось достоверное улучшение показателей КЖ с повышением среднего балла от исходного к 6-му месяцу на 14,1% (р<0,05) и к 12-му месяцу на 26,9% (р<0,05). У больных из группы «К» также имелось достоверное улучшение показателей КЖ к 6-му месяцу на 23,1% (р<0,05) и к 12-му месяцу на 28,8% (р<0,05). Как видно из табл. 2, у больных группы «О» частота приступов стенокардии в течение года не измени- лась, тогда как в группе «К» достоверно увеличилась на 77,7% (р<0,05). Также у больных группы «К» к 12-му месяцу отмечалось статистически значимое повыше- ние потребления нитроглицерина на 33,3% (p<0,05). Исходы болезни через 1 год и 5 лет от начала исследования В обеих группах на протяжении 12 мес наблюдения не было зафиксировано ни одного случая досрочного выбывания пациентов из исследования, как и случаев смерти от сердечно-сосудистых причин. Участие в программе комплексной медицинской реабилитации (образовательная Школа + ФТконтр + ФТдом) больных АГ, перенесших ОИМ и ЧКВ, приводило через 12 мес к улучшению клинического состояния у 18 (58,1%) больных vs 5 (16,1%) больных в группе «К» (р<0,01). Отсутствие динамики клиниче- ского состояния имелось у 13 (41,9%) больных груп- пы «О» vs 19 (61,3%) больных группы «К» (р<0,001). Важно отметить, что ухудшение клинического со- стояния произошло только у больных группы «К», у 7 (22,6%) при отсутствии таковой динамики у боль- ных группы «О» (0 пациентов; р<0,05). За 12 мес наблюдения у больных группы «О» не бы- ло ни одной госпитализации в стационар (0 случаев) в связи с обострением ИБС или АГ vs 4 случая у боль- ных группы «К» (p<0,05), а также ни одного (0 случа- ев) повторного ЧКВ в связи с развитием повторного ОИМ или рестеноза vs 6 случаев в группе «К» (p<0,05). Очевидно, что это одно из главных доказательств об- основанности вовлечения большего числа больных в комплексную программу кардиореабилитации на со- временном этапе, в том числе после успешного вы- полнения высокотехнологичных вмешательств на сосудах сердца. Такую разницу в результатах между группами в опре- деленной степени объясняет анализ результатов конт- рольной коронароангиографии через 6 мес у больных, согласившихся ее повторить. В группе «О» таких боль- ных оказалось 10 человек и в группе «К» - 13 человек. У больных группы «О» не было отмечено увеличения показателя, отражающего суммарное сужение просве- та КА, напротив, у больных из группы «К» этот показа- тель достоверно увеличился на 20% (р<0,05). Через 5 лет связь по телефону была установлена с 51 (82,3%) пациентом, при этом из группы «О» с 27 (87%) больными и из группы «К» с 24% (77%) боль- ными. Оказалось, что за пятилетний период умерли из группы «О» 3 (10%) пациента и из группы «К» - 6 (19%) пациентов. Сердечно-сосудистые события перенесли 2 (7,4%) пациента из группы «О» и 2 (8,3%) - из группы «К». Сведения об авторах Таким образом, вовлечение больных АГ и ИБС после ЧКВ в программы ФТконтр, ФТдом и образовательной Школы достоверно улучшает их клиническое состояние и предупреждает развитие сердечно- сосудистых событий. При этом в отличие от других исследований такой значимый эффект удавалось до- стичь на фоне короткого (1,5 мес) курса ФТконтр. Заключение Результаты проведенного клинического рандоми- зированного исследования позволили сформулиро- вать важные позиции по вовлечению больных АГ, пе- ренесших ОИМ и подвергнутых ЧКВ, в комплексные программы реабилитации на этапе поликлиники. При этом убедительно была продемонстрирована безопасность назначения ФТконтр умеренной интенсивности в условиях поликлиники в сроки более ранние (от ОИМ и ЧКВ), чем общепринято.

About the authors

M. G Bubnova

State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russian Federation

Email: mbubnova@gnicpm.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, p. 3

D. M Aronov

State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, p. 3

V. B Krasnitskiy

State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, p. 3

N. K Novikova

State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, p. 3

I. F Matveeva

State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russian Federation

101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, p. 3

D. G Ioseliani

101000, Russian Federation, Moscow, Sverchkov per., d. 5

References

Supplementary files