Encephalopathy-causes of formation and their significance from the standpoint of factor analysis

Full Text

Д исциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) – одна из клинических форм хронической недоста- точности мозгового кровообращения наряду с начальными проявлениями недостаточности крово- снабжения мозга и дисциркуляторной миелопатией [1–4]. Под ДЭП понимают мелкоочаговое поражение головного мозга вследствие снижения поступления крови в головной мозг в пределах 35–20 мл/100 г/мин. [3]. Считается, что ДЭП развивается на фоне общей сосудистой патологии, в связи с чем выделяют следующие ее формы: атеросклеротическую, гипер- тоническую, венозную и смешанную. Исходя из это- го, ДЭП является следствием определенных патоло- гических процессов, а не их причиной. Характеристика факторов, лежащих в основе ДЭП с позиций ФА (продолжение на следующей странице)‌‌ № Наименование фактора, дисперсия, % Признак и его факторная нагрузка 1 ПА – 7,6 Девиация интракраниальных сегментов ПА двусторонняя: -0,8829 Девиация интракраниальных сегментов ПА одностронняя: -0,8829 ССК в интракраниальных сегментах ПА: +0,7781 Рi слева: -0,7289 ИСС в экстракраниальном сегменте ПА: -0,6210 Диффузные изменения белого вещества полушарий: -0,6187 ИСС в интракраниальном сегменте ПА: -0,5331 Периваскулярный лейкоареоз: -0,5039 ИСС в интравертебральном сегменте ПА: -0,4996 Аневризма МА: -0,4644 2 Изменение внутримозговых сосудов – 5,9 ЛСК в бассейне правой средней МА: +0,9014 ССК в бассейне средней МА слева: +0,8835 ЛСК в бассейне левой средней МА: +0,8706 ССК в бассейне средней МА справа: +0,8002 Стеноз интракраниальных отделов сосудов: -0,7679 ЛСК в бассейне задней МА справа: +0,6761 ЛСК в бассейне задней МА слева: +0,4519 ССК в бассейне задней МА справа: +0,4397 ССК в интракраниальном сегменте ПА справа: +0,4390 ЛСК в интракраниальном сегменте ПА: +0,4078 Снижение сосудистого тонуса в каротидном бассейне: -0,4052 Снижение сосудистого тонуса в бассейне ПА: -0,4021 3 Анатомо-функциональные особенности МАГ – 5,4 Прирост ЛСК по ПА (на высоте извитости): +0,9348 Прирост ЛСК по ВСА (на высоте извитости): +0,9145 Девиация интракраниального сегмента ПА: +0,9068 Девиация ВСА: +0,6672 Деформация ОСА: +0,5436 Девиация ВСА: +0,4428 4 Ангиоцеребральная дистония – 4,4 Снижение РК в каротидном бассейне: -0,8424 Повышение тонуса сосудов в каротидном бассейне: -0,8008 Повышение сосудистого тонуса в бассейне ПА: -0,7793 Затруднение венозного оттока: -0,7572 Снижение РК в бассейне ПА: -0,6715 Реакция на нитроглицерин: -0,6308 ИСС в интракраниальных артериях каротидного бассейна: -0,4558 Гидроцефалия: -0,4324 ИСС в интравертебральных сегментах ПА: -0,4141 5 Атеросклеротические влияния на ЛСК по МАГ – 3,6 ЛСК по ОСА справа: -0,7709 ЛСК по ВСА слева: -0,6975 ЛСК по ВСА справа: -0,6951 ЛСК по ПА: -0,6124 ЛСК по ОСА слева: -0,6010 Возраст, лет: +0,5984 Атеросклероз аорты: +0,4558 6 Ригидность сосудов – 3,5 Повышение РК в каротидном бассейне: -0,8482 Повышение РК в бассейне ПА: -0,8482 Снижение сосудистого тонуса в каротидном бассейне: -0,8359 Снижение сосудистого тонуса в бассейне ПА: -0,8082 Реакция на нитроглицерин: -0,4324 7 МС – 3,2 Степень диастолического АД: +0,6939 Степень систолического АД: +0,6908 Триглицериды: +9,6134 Ожирение: +0,6062 ЛПНП: +0,6012 Гликемия: +0,4415 Характеристика факторов, лежащих в основе ДЭП с позиций ФА (начало на предыдущей странице) № Наименование фактора, дисперсия, % Признак и его факторная нагрузка 8 Основная артерия – 3,1 ЛСК в бассейне основной артерии: +0,8888 ССК в бассейне основной артерии: +0,8888 Pi в бассейне основной артерии: +0,8622 9 Миокардиальная дисфункция – 2,8 Конечный систолический размер ЛЖ, см: +0,7510 Общая фракция выброса, %: +0,6796 Рубцовые изменения миокарда: -0,4424 Нарушение внутрисердечной проводимости: -0,5051 Атрофия головного мозга: -0,4322 Трикуспидальная регургитация: -0,4044 10 Стеноз в бассейне ОСА – 2,6 Прирост ЛСК в проксимальном отделе ОСА слева: +0,7365 Прирост ЛСК в проксимальном отделе ОСА (да, нет): +0,7206 Девиация ОСА: +0,6135 Стеноз ПА: +0,5398 Деформация подключичной артерии: +0,5804 Девиация БЦС: +0,5197 Деформация ОСА: +0,4734 11 Стенозирующий атеросклероз БЦА – 2,3 Стеноз экстракраниального отдела БЦА: +0,6670 Стеноз артерий каротидного бассейна: +0,6127 Атеросклероз внечерепного отдела БЦА: +0,5605 Стеноз подключичной артерии: +0,5181 Изменение кровотока по БЦА: +0,4308 12 Сосудистые межбассейновые взаимосвязи и мультифокальное поражение сосудов – 2,2 Прирост ЛСК по ПА: +0,7906 Прирост ЛСК по ПА слева: +0,7671 ЛСК по ВСА слева: +0,7118 Прирост ЛСК по ПА справа: +0,6449 Девиация внечерепных отделов БЦА: +0,5558 Атеросклероз внечерепного отдела БЦА: +0,5332 Девиация экстрацеребрального отдела ПА: +0,5152 13 Нейрофункциональные проявления ДЭП – 2,16 Эпиактивность: +0,6851 Очаговые изменения БЭА: +0,6649 Обструкция выносящего тракта ЛЖ: +0,4647 Дисфункция ретикулярных механизмов: +0,4056 14 БЦС – 2,1 Стеноз БЦС: +0,4577 Примечание: Рi – пульсовой индекс Гослинга, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, БЭА – биоэлектрическая активность. Термин ДЭП в настоящее время признан не всеми отечественными неврологами [5], вместе с тем он широко распространен как среди практикующих врачей, так и среди специалистов, занимающихся ме- дико-социальной экспертизой [6]. Цель настоящей работы – на основе метода фак- торного анализа (ФА) оценить значимость в форми- ровании ДЭП разных патологических состояний, вы- являемых при клинико-инструментальном обследо- вании пациентов с ДЭП, а также их сочетаний. Материалы исследования В группу вошли 139 человек с верифицированным диагнозом ДЭП – из них 120 мужчин и 19 женщин. Средний возраст обследованных – 47,1±7,6 года. В 2/3 случаев (n=92) имело место медленно прогресси- рующее течение ДЭП, в 1/3 (n=49) – ремиттирующее. Быстро прогрессирующего течения ни в одном из анализируемых случаев отмечено не было. Методы исследования Всем больным выполнялись биохимические иссле- дования крови, электрокардиография, эхокардио- графия, суточное мониторирование артериального давления (АД) и электрокардиография, ультразвуко- вое дуплексное сканирование магистральных сосу- дов головы, компьютерная томография (КТ), магнит- но-резонансная томография головного мозга, рент- генография позвоночника, реоэнцефалография, электроэнцефалография. Результаты названных ис- следований вносились в формализованную историю, в которой они были представлены либо в абсолют- ных величинах, либо шифровались бинарным ко- дом. Каждому признаку присваивался определенный порядковый номер. В результате ФА было подвергну- то 105 признаков (параметров). ФА применяют при наличии гипотезы о том, что существует некоторое небольшое количество факто- ров (латентных переменных), объясняющих корреляционные связи между большим числом изучаемых переменных, описывающих наблюдение [7]. Для каж- дого фактора указываются процент его общей дис- персии и нагрузка каждой исходной переменной (факторная нагрузка), входящей в него. Результатыисследования В результате ФА всего блока признаков было выде- лено 14 факторов, описывающих 51% всей диспер- сии модели, что считается достаточным для ее харак- теристики (см. таблицу). Как видно из таблицы, наиболее значимый фактор позволил описать 7,6% дисперсии рассматриваемой системы признаков. Признаки, имеющие наиболь- ший корреляционный коэффициент (факторная на- грузка) в данном факторе, характеризуют в подав- ляющем числе случаев патологические изменения позвоночной артерии (ПА) и их влияние на сосуди- стый кровоток. Однонаправленное (отрицательное) влияние демонстрирует наличие таких отклонений от нормы, как девиация ПА в разных ее сегментах и связанные с этим функциональные сосудистые нару- шения, а именно пульсовой индекс (Pi), индекс сосу- дистого сопротивления (ИСС), причем в тех же сосу- дистых бассейнах. При этом средняя скорость кро- вотока (ССК) в сосудах головного мозга имеет поло- жительный корреляционный коэффициент, т.е. она разнонаправлена коэффициентам указанных ранее признаков. Таким образом, доказывается существен- ный вклад измененной ПА в формирование ДЭП. При этом имеет значение состояние ее интракрани- альных и экстракраниальных сегментов. Считается, что изменение интракраниальных сегментов ПА яв- ляется следствием их общей или локальной гемоди- намической перегрузки, а экстракраниальных – следствием вертебрагенных воздействий [8]. Интересно, что в данный фактор вошел с отрица- тельным корреляционным значением и признак «пе- риваскулярный лейкоареоз», т.е. математически до- казывается прямая связь состояния кровотока по ПА с диффузными изменениями белого вещества полу- шарий и развитием атрофии головного мозга. Таким образом, 1-й, ведущий фактор в математической мо- дели внутренней картины ДЭП можно вполне об- основанно обозначить как «фактор ПА», подчеркивая тем самым роль вертеброгенных влияний на мозго- вой кровоток. Второй по значению фактор также отражает со- стояние мозгового кровотока, но уже преимуще- ственно по основным сосудистым коллекторам, пи- тающим головной мозг (передним, средним и зад- ним мозговым артериям – МА). Коэффициенты кор- реляции между признаками внутри фактора в боль- шинстве своем носят однонаправленный характер и свидетельствуют об изменении скоростных величин в разных, но связанных между собой сосудистых бас- сейнах. Наиболее значимыми являются изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) и ССК по сред- ним МА. Несколько меньшие корреляционные связи внутри фактора демонстрируют скоростные показа- тели в бассейне задних МА и в интракраниальных сегментах ПА. Разные величины корреляционных связей в одних и тех же сосудистых бассейнах, но в разных полушариях головного мозга могут свиде- тельствовать о неравномерности поражения цереб- ральных сосудов. На это же указывает выявленная от- рицательная корреляция внутри фактора с призна- ками «стеноз интракраниальных отделов сосудов», «снижение сосудистого тонуса в каротидном бассейне и бассейне ПА». Исходя из всего сказанного ранее, 2-й фактор можно обозначить как «фактор измене- ния внутримозговых сосудов». Из представленной таблицы видно, что 3-й фактор сформировали признаки, характеризующие особен- ности хода (анатомические особенности) магист- ральных артерий головы (МАГ) и связанные с этим изменения скоростных показателей потоков крови, что, безусловно, влияет на общемозговой кровоток. Данный фактор представляет особый интерес, так как он демонстрирует значение в формировании ДЭП анатомо-функциональных изменений сосудов, а не только их атеросклеротического поражения. Кроме того, еще раз подтверждается особое значе- ние для клиники ДЭП изменений в МАГ, и прежде все- го бассейнов ПА, внутренней (ВСА) и общей сонных артерий (ОСА), что соответствует выводам, сделан- ным при рассмотрении 1-го фактора. Исходя из ска- занного, есть все основания обозначить 3-й фактор как «фактор анатомо-функциональных особенно- стей МАГ». Анализ составляющих 4-го фактора позволяет вполне обоснованно, на наш взгляд, определить его как «фактор ангиоцеребральной дистонии». Сюда вошли признаки, характеризующие тонус как арте- риальных, так и венозных сосудов – РК (пульсовой коэффициент) – в разных сосудистых бассейнах, то- нус артерий, состояние венозного оттока, а также от- вет на функциональную пробу с нитроглицерином. Все признаки, вошедшие в анализируемый фактор, имеют внутри его обратную корреляционную зави- симость, причем с наибольшим значением признака «снижение РК в каротидном бассейне», т.е. чем ниже величина его, тем большие значения имеют сопря- женные с ним признаки: повышается тонус артерий (рефлекторно), увеличивается ИСС, улучшается ве- нозный отток, и наоборот. Пятый фактор интересен тем, что он статистиче- ски обосновывает связь между возрастом и скоро- стными показателями кровотока по сонным арте- риям и ПА. Как видно из таблицы, все скоростные по- казатели имеют отрицательный коэффициент кор- реляции, в то время как «возраст» и «атеросклероз аорты» – положительный. Естественно, что чем стар- ше пациент с ДЭП, тем чаще выявляется атеросклероз аорты. В то же время наибольший корреляционный коэффициент в системе признаков 5-го фактора, но со знаком (-), имеет ЛСК по ОСА, а значит, патологи- ческие изменения в системе ОСА, ведущие к сниже- нию ЛСК в ней, автоматически ведут к замедлению ЛСК во всем бассейне ОСА (ЛСК ВСА). Этому же спо- собствуют изменения в ПА. В основе данного патоло- гического процесса ФА позволяет рассматривать ате- росклероз аорты, следовательно, и ее крупных ство- лов. Причем данные процессы сопряжены с возрас- том пациентов. Таким образом, этот фактор может быть обозначен как «фактор атеросклеротических влияний на ЛСК по МАГ». Распределение по факторной нагрузке признаков, вошедших в 6-й фактор, демонстрирует наличие устойчивых отрицательных корреляционных связей между показателями реоэнцефалографии, отражаю- щими тонус и эластичность (ригидность) сосуди- стой стенки. При этом, как уже отмечалось ранее, при ДЭП большое значение имеет состояние МАГ. Из таб- лицы видно, что в равной степени вовлечены не только бассейны сонных артерий, но и ПА – значе- ния корреляционных коэффициентов одинаковы и равны 0,8482. Повышение РК отражает снижение эластичности и тонуса сосудов. С учетом того, что признак «снижение сосудистого тонуса» в тех же бас- сейнах носит однонаправленный РК характер, мож- но говорить о снижении эластичности (ригидности) сосудов при ДЭП. Это подтверждает 5-й признак, во- шедший в анализируемый фактор «реакция на нит- роглицерин», также несущий отрицательный корре- ляционный коэффициент. Таким образом, 6-й фак- тор может быть обозначен как «фактор ригидности сосудов». Если посмотреть на 7-й фактор, то нельзя не заме- тить, что почти из ста признаков, подвергнутых ФА, в результате машинной обработки практически без- ошибочно в единую систему связанных между собой признаков вошли признаки, составляющие метабо- лический синдром (МС), что позволяет данный фак- тор обозначить как «фактор МС». Интерес данного наблюдения в том, что, во-первых, на достаточно большой выборке случаев математически обоснова- на оправданность выделения МС как клинически значимого явления. Во-вторых, показана особая роль МС в формировании клинического кластера ДЭП. Восьмой фактор выделяет значение гемодинамиче- ских показателей в бассейне основной артерии, кото- рая в анализируемых факторах еще не упоминалась, но в формировании ДЭП все-таки имеет значение, хо- тя и не ведущее. Скоростные показатели кровотока по основной артерии, имеющие прямую корреляцион- ную связь внутри фактора с индексом сопротивления сосудистой стенки (Pi), свидетельствуют о вкладе и этого сосудистого бассейна в развитие ДЭП, хотя дале- ко не первостепенное. Данный фактор можно условно назвать «фактором основной артерии». Учитывая, что основная артерия образуется в результате интракра- ниального слияния ПА, можно отметить взаимосвязь 1 и 8-го факторов в патогенезе ДЭП, еще раз подчеркнув ведущую роль 1-го фактора. Девятый фактор может быть обозначен как «фак- тор миокардиальной дисфункции». Анализ входящих в него признаков демонстрирует взаимоотношения между параметрами систолической функции мио- карда (общая фракция выброса) и увеличением ко- нечного систолического размера левого желудочка (ЛЖ). Функциональные нарушения миокарда имеют тесную взаимосвязь с его структурными изменения- ми (рубцовые изменения, недостаточность трикус- пидального клапана), нарушением проводимости (по электрокардиографии) и, как с одним из след- ствий миокардиальной дисфункции или недостаточ- ности кровообращения, – с атрофией головного мозга (по КТ). Из таблицы видно, что пять из семи признаков, со- ставляющие 10-й фактор, напрямую относятся к ха- рактеристике скоростных потоков или структурного состояния ОСА. Два оставшихся относятся к морфо- логии ПА и подключичной артерии. Все коэффици- енты корреляции признаков, отражающих внутрен- ние взаимосвязи 10-го фактора, имеют положитель- ное значение, т.е. увеличение одного из параметров влечет за собой возрастание всех остальных. И веду- щий признак – «прирост ЛСК в проксимальном отде- ле ОСА» – свидетельствует о локальном сужении ее просвета, что может быть следствием либо наличия атеросклеротической бляшки, либо анатомических особенностей. Таким образом, 10-й фактор может быть обозначен как «фактор стеноза в бассейне ОСА». Все признаки 11-го фактора – результат данных, полученных при ультразвуковом дуплексном скани- ровании МАГ. Они демонстрируют положительную корреляционную зависимость внутри фактора. Все признаки в той или иной степени отражают морфо- логию брахиоцефальных артерий (БЦА). Эта морфо- логия характеризуется их сужением, в основе кото- рого, судя по 3-му по значимости в составе фактора признаку, – атеросклероз. Таким образом, 11-й фак- тор может быть определен как «фактор стенозирую- щего атеросклероза БЦА». Признаки, вошедшие в 12-й фактор, имеют доста- точно высокие положительные корреляционные связи. Обращает на себя внимание, что схожие набо- ры признаков встречались и ранее, касаясь, однако, других сосудистых бассейнов и их сочетаний. Вместе с тем, как следует из таблицы, прирост ЛСК по ПА на- прямую коррелирует (влияет) с ЛСК по ВСА. Учиты- вая, что на скоростные потоки крови по сосудам ока- зывают влияние эластичность и структурно-анато- мические особенности их стенок, логичным являет- ся и наличие в составе 12-го фактора таких призна- ков, как девиация внечерепных отделов БЦА, экстра- церебральных отделов ПА, атеросклеротического поражения БЦА. Основываясь на всем изложенном, 12-й фактор можно обозначить как «фактор сосудистых межбас- сейновых взаимосвязей и мультифокального пора- жения сосудов». Интересно, что данные нейрофункциональных проявлений ДЭП хоть и вошли в отдельный фактор математической модели пациента с ДЭП, но по свое- му весовому значению этот, 13-й фактор, существен- но уступает факторам, отражающим сосудистую па- тологию и вертеброгенные влияния. Но даже в этот фактор вошел признак, наличие которого предпола- гает возможность циркуляторных нарушений, а именно «обструкция выносящего тракта ЛЖ». По структуре входящих в 13-й фактор признаков он мо- жет быть обозначен как «фактор нейрофункциональ- ных проявлений ДЭП». И наконец, последний из рассматриваемых факто- ров – 14-й. В него вошел лишь один признак, имею- щий статистически значимый коэффициент корре- ляции. Смысловое значение признака, определяюще- го фактор, однозначно: стенозы брахиоцефальных сосудов (БЦС) могут играть самостоятельную роль в формировании ДЭП, что, вероятно, всегда необходи- мо учитывать при выборе лечебной тактики. Фактор так и обозначен: «стеноз БЦС». Выводы В основе ДЭП необходимо прежде всего рассмат- ривать структурно-функциональное состояние МАГ. Одиннадцать из представленных факторов относятся к патологии разных сосудистых бассей- нов и их сочетаниям. Наибольший вклад в форми- рование ДЭП вносят патологически измененные внутримозговые сосуды (средние и задние МА), не- сколько меньший – ПА, ОСА и ВСА. ФА убедительно доказал, что изменение сосудов яв- ляется не только следствием их атеросклероза. На формирование ДЭП могут оказывать влияние ло- кальные и общие гемодинамические перегрузки, вертеброгенные воздействия на сосуды, их анато- мические особенности, а также функциональное состояние сосудов (ангиодистония). В большинстве случаев артериальная гипертензия в формировании ДЭП не является первостепенной и определяющей. Чаще она лишь усиливает значе- ние других механизмов. По результатам ФА артери- альная гипертензия напрямую не определила формирование ни одного из наиболее значимых набо- ров признаков, за исключением фактора «МС». Кос- венно о роли ее можно судить по изменениям ин- тракраниальных артерий. МС со всеми его компонентами может рассматри- ваться как значимая составляющая в структуре ма- тематической модели больного с ДЭП. Воздействие на его компоненты должно входить в комплексное лечение подобных пациентов. ФА позволяет подтвердить клиническое значение миокардиальной дисфункции у пациентов с ДЭП. Оно не главенствующее, но вклад миокардиальной дисфункции в формирование циркуляторных на- рушений в головном мозге убедительно обоснован в данном исследовании. При наличии у пациентов с ДЭП явлений сердечной недостаточности оправ- данными становятся мероприятия, направленные на улучшение систоло-диастолической функции миокарда. На основании изложенного в отношении пациен- тов с ДЭП, направленных на обследование, может быть предложен комплекс лабораторно-инстру- ментального обследования: рентгенологическое (рентгенография, КТ) исследование позвоночника, КТ и/или магнитно-резонансная томография го- ловного мозга, ультразвуковая допплерография МАГ, реоэнцефалография, электроэнцефалогра- фия, эхокардиография, биохимические исследова- ния крови (глюкоза, холестерин и его фракции).

About the authors

I. M Starovoytova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

N. P Potekhin

BurdenkoMain Military Clinical Hospital

A. N Fursov

BurdenkoMain Military Clinical Hospital

Email: fursovan@mail.ru

References

Supplementary files