Self-monitoring of blood glucose as a basis for diabetes management

Full Text

Традиционными компонентами лечения сахарного диабета (СД) всегда было принято считать диету, таблетированные сахароснижающие препараты и инсулин. В последние десятилетия получил развитие еще один полноправный компонент лечения – обучение больных [1, 2]. Самые подробные рекомендации, полученные от врача, не могут охватить все разнообразие ситуаций, в которых может оказаться пациент. Поэтому успешное лечение многих хронических заболеваний, в том числе и СД, невозможно без активного, грамотного и самостоятельного проведения лечения самими больными в амбулаторных условиях. В 1998 г. Всемирная организация здравоохранения официально признала терапевтическое обучение методом лечения хронических заболеваний [3], и в настоящее время оно стало неотъемлемой частью организации диабетологической помощи. Во многом это оказалось возможным благодаря техническому прогрессу, в частности появлению доступных средств самоконтроля (СК) обмена веществ. СК в широком смысле слова – это учет больными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня гликемии (редко – глюкозурии) и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия самостоятельных терапевтических решений [4]. Корректнее использовать термин СК в узком смысле, лишь для обозначения СК обмена веществ, т.е. самостоятельного определения больными некоторых показателей в крови или моче. Применяя современные методы экспресс-анализа, больные самостоятельно могут оценить важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных больному условиях, они имеют большую ценность для коррекции терапии, чем гликемические профили, исследованные в стационаре или поликлинике. Основное условие профилактики и лечения диабетических микроангиопатий – стабильное поддержание близкого к нормальному уровня гликемии. Однако лишь единичные больные способны чувствовать перепады гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а именно в этих пределах приходится работать над достижением близкого к нормальному уровня глюкозы крови. Кроме того, длительно декомпенсированные больные адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение ее до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию. Следовательно, полагаться на субъективные ощущения при попытках достижения нормогликемии нельзя. Высказывание одного из основоположников диабетологии Э.Джослина (США) о том, что инсулинотерапия – потеря времени и средств, если больной не проводит СК, стало особенно актуальным после внедрения тест-полосок для экспресс-анализа гликемии и глюкозурии. Согласно современным представлениям об эффективном лечении пациентов с СД неотъемлемой частью всех программ обучения и длительного наблюдения является регулярный самоконтроль гликемии (СКГ). Получаемые пациентом показатели используются им для принятия самостоятельных решений в разных жизненных ситуациях (например, коррекция дозы гипогликемизирующих препаратов в зависимости от характера питания, планирования двигательных нагрузок и т.д.) [5, 6]. Определение гликированного гемоглобина Важнейший параметр метаболического контроля – гликированный гемоглобин (HbA1C), который является усредненным по времени интегральным показателем концентрации глюкозы за 3 мес, предшествующих измерению. Его определение используется как своего рода оценка совместных усилий врача и больного по улучшению компенсации, помогающая в динамике видеть эффективность проводимого лечения. Действительно, отдельно взятые показатели гликемии или глюкозурии, даже в виде профиля, не всегда служат надежным критерием оценки углеводного обмена, хотя существует достаточно четкая корреляция между уровнями гликированного гемоглобина и среднесуточной гликемии. Даже при ежедневном СК определение HbA1C остается высокоинформативным. Высокий HbA1C при нормальных значениях гликемии, полученных при СК, наблюдается в следующих ситуациях: а) больной действительно проводит СК, но результаты занижены по техническим причинам (низкое качество полосок, ошибки в технике выполнения); б) скрытая гипергликемия, когда больной, проводя СК редко, получает удовлетворительные результаты, а гипергликемический период упускается из поля зрения; в) больной не проводит СК, но записывает в дневнике удовлетворительные показатели (для врача). Низкий HbA1C может свидетельствовать о большем числе гипогликемических эпизодов. Терапевтические цели при проведении СКГ Естественно, никто не оспаривает утверждение о том, что содержание глюкозы в крови у больного СД должно быть максимально (насколько это возможно) приближено к нормальным показателям. Это служит основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений. В то же время следует помнить о безопасном уровне гликемии. Поэтому индивидуальный подход к больному и, соответственно, определение индивидуального целевого уровня гликемического контроля должны являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Недавно завершившиеся рандомизированные исследования ACCORD [7], ADVANCE [8] и VADT [9] убедительно продемонстрировали важность выбора индивидуальных целей гликемического контроля для каждого пациента в зависимости от возраста, длительности СД, наличия сердечно-сосудистых осложнений. Целевые показатели гликемического контроля для пациентов с СД отражены во многих документах, в том числе «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2011 г.) [10], которые фактически являются национальными стандартами диагностики и лечения СД. При их создании впервые в России были предложены рекомендации по индивидуализации целей лечения по HbA1C в зависимости от возраста, риска развития тяжелой гипогликемии, выраженности поздних сосудистых осложнений СД, а также от ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) пациентов (табл. 1). Согласно общим представлениям величина HbA1C, как интегральный показатель ежедневных колебаний гликемии на протяжении последних 3 мес, наиболее удобна для оценки степени компенсации углеводного обмена у пациентов с СД. Получив результат, необходимо объяснить больному, какому среднему уровню глюкозы он соответствует (табл. 2) [10]. Однако не следует забывать о том, что за HbA1C стоят показатели препрандиальной (перед приемом пищи) и постпрандиальной (после приема пищи) гликемии, поэтому были рекомендованы следующие индивидуальные целевые значения этих показателей, соответствующие целевому HbA1C (табл. 3) [5]. Оптимизация лечения с использованием HbA1C требует понимания отношений между HbA1C, глюкозой плазмы натощак и постпрандиальной гликемией. Как показали L.Monnier и соавт., [11] основной вклад (≈70%) в показатели HbA1C, превышающие 10,2%, вносит препрандиальная гипергликемия, а при HbA1C ниже 7,3% роль препрандиальной гликемии не превышает 30%. Вклад пре- и постпрандиальной гликемии в итоговую величину HbA1C примерно равен, когда показатель HbA1C в пределах от 7,3 до 8,4%. Таким образом, HbA1C может быть хорошим инструментом для формирования лечебной тактики в отношении наиболее первостепенных задач коррекции сахароснижающей терапии. Например, HbA1C выше 8,4% указывает врачу на необходимость первоочередного влияния на препрандиальную гликемию, а HbA1C ниже 7,3% – на постпрандиальную. Согласно последним российским «Алгоритмам», в связи с введением индивидуализированных целей лечения понятия «компенсация», «субкомпенсация», «декомпенсация» у взрослых пациентов не будут использоваться. При этом после формулировки диагноза необходимо указать целевой уровень гликемического контроля [10]. Частота СКГ Профилактика поздних микро- и макрососудистых осложнений СД возможна только при условии длительного поддержания оптимальных показателей гликемии (соответствующих индивидуальным целям лечения) [12]. В свою очередь, достижение индивидуальных целевых показателей гликемии возможно лишь путем адекватного СКГ со стороны пациента. При этом среди экспертов во всем мире до сих пор нет единого мнения о том, с какой частотой необходимо проводить СКГ у разных групп пациентов с СД [13]. Принято считать, что для пациентов с СД типа 1 и 2, получающих инсулинотерапию, достижение целей лечения прямо пропорционально зависит от частоты СКГ: чем чаще, тем лучше показатели гликемии. Так, в соответствии с российскими «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2011 г.) [10] пациентам с СД типа 1 без осложнений рекомендовано проводить СКГ не менее 3 раз в сутки, а пациентам с СД типа 2 – в зависимости от вида принимаемого лечения и степени компенсации углеводного обмена: • в дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз; • на интенсифицированной инсулинотерапии – ежедневно не менее 3 раз; • на пероральной сахароснижающей терапии и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю; • на диетотерапии – 1 раз в неделю в разное время суток. Дополнительное проведение СКГ рекомендуется в следующих случаях: • острые заболевания, стресс; • изменения в терапии; • наличие симптомов гипогликемии или эпизодов бессимптомной гипогликемии; • беременность; • ухудшение значений HbA1C; • изменение образа жизни (питание, физические нагрузки, путешествия, перемена часовых поясов и т.д.). В отношении пациентов с СД типа 2, не получающих инсулинотерапию, дискуссия в мировом медицинском сообществе наиболее острая ввиду большого количества противоречивых данных [5, 14, 15]. Так, взгляды ученых расходятся вплоть до прямо противоположных: по мнению одних, СКГ для не получающих инсулин пациентов с СД типа 2 настолько же важен и эффективен в достижении целей лечения, как и для пациентов с СД типа 1, по мнению других, частота СКГ у этой группы больных вообще не влияет на степень компенсации углеводного обмена. Значение СКГ Значение проведения СКГ можно условно разделить на 2 основные позиции: для пациента и для врача. Со стороны пациентов в свою очередь цели СКГ (его смысл) различаются в зависимости от типа заболевания и вида лечения. Так, для пациентов с СД типа 1 основная цель проведения СКГ состоит в расчете дозы инсулина, способной не только распределить по тканям содержащуюся в предстоящей еде глюкозу, но и нормализовать гликемию в случае неудовлетворительного исходного показателя (для этого пациентам рекомендовано проводить СКГ перед каждым приемом пищи). Есть и другие цели, актуальные в условиях разных жизненных ситуаций у пациентов с СД типа 1: • профилактика гипогликемии (рекомендовано дополнительно проводить СКГ перед и во время физической нагрузки, а также перед сном); • профилактика гипергликемии (рекомендован более частый СКГ во время интеркуррентных заболеваний или травм, в состоянии сильного стресса, беременности и др.). У пациентов с СД типа 2 цели СКГ (как и рекомендуемая частота измерений) зависят от вида получаемой терапии. • При интенсифицированной базисно-болюсной инсулинотерапии цели проведения СКГ такие же, как и для пациентов с СД типа 1. • При лечении диетой и физическими нагрузками, приеме пероральной моно- или комбинированной сахароснижающей терапии, а также при сочетании таблетированных сахароснижающих средств с препаратами инсулина продленного действия основной задачей СКГ считают обеспечение пациента и врача доказательствами необходимости изменения лечения или сохранения прежней терапии. Для пациентов этой группы результаты СКГ, как правило, не являются поводом для принятия немедленных решений об изменении лечения, но именно они должны играть роль стимула для обращения к врачу с целью коррекции терапии. Таким образом, частый СКГ, безусловно, необходим пациентам с СД, получающим интенсифицированную инсулинотерапию, независимо от типа заболевания, как средство для принятия правильного сиюминутного решения в отношении дозы препарата. Правильность принятых решений в свою очередь зависит от качества обучения пациента; по результатам СКГ опытный врач может выявить и восполнить дефекты знаний пациента в отношении наиболее оптимальных способов поддержания целевых показателей гликемии в разных ситуациях. Со стороны врача, результаты СКГ – основной источник информации для принятия решения о дальнейшем лечении СД или дополнительном обучении пациента. Результаты СКГ, проводимого регулярно, изо дня в день по определенной схеме, представленные в удобном для понимания и интерпретации формате, позволяют понять индивидуальные закономерности изменения гликемии под действием разных факторов. Только путем анализа результатов СКГ возможно адаптировать сахароснижающую терапию, поведение пациента, его диету и другие аспекты жизни для длительного поддержания оптимальных показателей гликемии. В 2007 г. Международная диабетическая федерация опубликовала руководство по контролю постпрандиальной гликемии – Guideline for management of postmeal glucose [16], которое было обновлено в 2011 г. [17]. Целью руководства является представление данных тех сообщений, которые описывают взаимосвязи между постпрандиальным уровнем гликемии и развитием осложнений СД. На основании этих данных были разработаны рекомендации по правильному контролю показателей постпрандиальной гликемии при СД типа 1 и 2. Особенно интересны информация и доказательная база СКГ. Согласно руководству, СКГ в настоящее время является оптимальным методом оценки уровней глюкозы в плазме; уровень доказательности очень высокий. При этом СКГ является только одним компонентом ведения лиц с СД. Для достижения целей гликемического контроля требуется обучение людей проведению СКГ, интерпретации полученных результатов и правильному составлению режима лечения. Более того, клиницисты должны обладать опытом интерпретации данных СКГ, назначать соответствующие препараты и осуществлять частое наблюдение в целях своевременной коррекции режима лечения, если это потребуется. Технические аспекты СКГ В настоящее время для экспресс-определения гликемии используются фотометрические и электрохимические приборы. Основными ферментами в глюкометрах являются глюкозоксидаза и глюкозодегидрогеназа. Ферменты тест-полосок в фотометрических глюкометрах (Betachek, Accu-Check Active) реагируют с глюкозой исследуемой крови, в результате чего пропорционально уровню гликемии меняется цвет тестовой зоны; изменение окраски регистрируется с помощью спектрометра. В других глюкометрах (One Touch Ultra, One Touch Ultra Easy, One Touch Select, One Touch Select Simple, Contour TS, Accu-Check Performa, Accu-Check Performa Nano, IME-DC, Clever Chek, iCheck, Bionime, Сателлит Плюс) используются электрохимические методы. В большинстве электрохимических систем действует технология амперометрии, при которой измеряется сила тока, возникающая в ходе химической реакции между ферментом тестовой зоны и глюкозой крови. Для проведения СКГ прежде всего должна быть получена капля крови. Для забора крови удобно пользоваться специальным устройством (автоматической ручкой-прокалывателем), позволяющим сделать укол менее болезненно и автоматически. Ланцеты с треугольным кончиком, обычно используемые в лабораториях, делают укол болезненным, травмируют кожу, они непригодны для частых заборов крови. Укол лучше делать на боковой поверхности кончика пальца, где меньше нервных окончаний. Если руки перед забором крови вымыть теплой водой с мылом, нет необходимости дезинфицировать их спиртом или другим антисептиком. Примесь спирта или другой жидкости искажает результаты исследования – кожа должна быть сухой. Помимо традиционных мест для получения капли крови из кончиков пальцев или мочек ушей можно использовать образцы капиллярной крови, полученные из альтернативных мест, таких как плечо, предплечье, область большого пальца на ладони, бедра или икры ног [18]. Но при этом следует помнить следующее. Кровь, полученная из пальца, может быть использована для проведения измерения в любое время. Капиллярная кровь из кончика пальца быстрее реагирует на изменения уровня глюкозы крови, нежели кровь из альтернативных мест. Поэтому измерение с использованием крови, полученной из альтернативных мест, рекомендуется только в стабильном состоянии (непосредственно перед приемом пищи или сном). И наоборот, не рекомендуется в ближайшее время после приема пищи, когда уровень глюкозы крови быстро повышается, после физической нагрузки, во время сопутствующих заболеваний (повышенная температура), при гипогликемии, вскоре после введения инсулина быстрого действия, когда уровень глюкозы крови может быстро снижаться. Основными характеристиками работы глюкометров являются точность и воспроизводимость. Точность (правильность) прибора определяется как степень близости среднего значения, полученного на основании серии результатов измерений, к принятому референсному показателю (полученному в лабораторных условиях). Показателем точности обычно является значение систематической погрешности. Соответственно, при высокой точности прибора каждое из измерений может не соответствовать референсному, и разброс их может быть велик, однако среднее значение показателей максимально приближено к лабораторному. В свою очередь, воспроизводимость – это степень близости друг к другу результатов измерений. В идеальном случае значения, отражаемые прибором, должны быть и точными, и воспроизводимыми. В 2003 г. Международная организация по стандартизации (International Organization for Standardization, ISO) предложила стандарт для систем мониторинга уровней глюкозы крови DIN EN ISO 15197 [19]. В соответствии с данным стандартом 95% полученных результатов гликемии должны укладываться в диапазон ±0,8 ммоль/л от результатов, полученных контрольным методом при концентрации глюкозы крови менее 4,2 ммоль/л, и в диапазон ±20% при уровне глюкозы крови 4,2 ммоль/л и более. Подавляющее большинство представленных на рынке глюкометров отвечают этому требованию минимальной приемлемой точности. Однако стоит иметь в виду, что в 5% случаев регистрируемые прибором значения могут значительно выходить за обозначенные пределы, что крайне нежелательно в ситуациях, требующих частого СКГ. При оценке полученного показателя гликемии необходимо помнить, что на результат может влиять ряд факторов: • Нужно учитывать разницу в содержании глюкозы в венозной, капиллярной и артериальной крови. • Концентрация глюкозы на 10–15% выше в плазме, чем в цельной крови. Подавляющее большинство глюкометров, находящихся на российском рынке, откалиброваны по плазме. • Попадание на пальцы частиц глюкозы (из фруктов, сока, меда или таблеток глюкозы, например, при купировании гипогликемии) приводит к ложнозавышенному результату. Поэтому необходимо вымыть руки перед проколом пальца. • Протирание пальца спиртовой салфеткой может повлиять на результат. Поэтому лучше просто вымыть руки. Но если проводится дезинфекция кожи с помощью спирта (например, в медицинском учреждении), то перед проколом пальца необходимо дождаться, когда спирт испарится, или протереть палец сухой салфеткой. • Кодирование тест-полосок. Значительная доля пациентов допускают ошибки в установке кода тест-полосок, что может приводить к погрешности измерений уровня глюкозы крови как в сторону завышения, так и занижения показателя (в пределах от 37 до 29%) [20]. Следует отметить, что в настоящее время имеются глюкометры, не требующие установки кода (Contour TS, One Touch Select Simple, Accu-Check mobile). • Внешние условия. Обычно приборы работают с приемлемой точностью на высоте до 3 тыс. м над уровнем моря при температуре 10–40°С и влажности 10–90%. • Гематокрит. Наиболее точно большинство тест-полосок работает при значениях гематокрита в диапазоне 30–55% [21]. При низких значениях гематокрита (анемия, применение диализа) результаты завышаются, при высоких (полицитемия, выраженная дегидратация) – занижаются. • Ацидоз может приводить к ложнозаниженным результатам измерения глюкозы крови, тогда как алкалоз завышает эти значения на глюкометре [22]. Это очень важно при диабетическом кетоацидозе, поэтому он является ограничением для использования практически всех глюкометров. • Гиперлипидемия. Высокие концентрации холестерина (выше 18 ммоль/л) и триглицеридов (выше 34 ммоль/л) могут привести к занижению уровня гликемии [21]. • Концентрация кислорода в крови. При хронических обструктивных заболеваниях легких (при снижении насыщения крови кислородом) отмечается завышение показателей гликемии [23]. При повышенной оксигенации крови (у пациентов, получающих оксигенотерапию) уровень глюкозы в ней может оказаться заниженным. • Прием лекарственных препаратов. Известен целый ряд лекарственных препаратов, прием которых должен учитываться при анализе данных СКГ. Влияние их может быть разным в зависимости от используемого фермента. К ним относятся: аскорбиновая кислота в концентрациях, значительно превышающих физиологические, ацетаминофен, L-допа [24], лекарственные препараты, содержащие другие углеводы (мальтоза, ксилоза, галактоза, икодекстрин), растворы для перитонеального диализа, некоторые иммуноглобулины [25]. • Истекший срок использования или неправильные условия хранения тест-полосок. Стоимость аппаратов и тест-полосок для СКГ может показаться очень высокой. Однако необходимо всем осознать и признать, что достичь стабильной компенсации СД и особенно проводить интенсивную инсулинотерапию возможно только при СКГ. Но в конечном итоге это даст значительную экономию затрат на госпитализацию больного и лечение осложнений, которые развиваются в связи с плохим контролем заболевания. Дневник СК Существуют разные способы учета и последующей оценки результатов СКГ. Дневник – основной способ хранения показателей СКГ, применяемый повсеместно. Он служит базисом для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Определяя уровень глюкозы постоянно в разное время в течение суток, обученный больной сам может менять дозы сахароснижающих препаратов или корректировать свое питание, добиваясь приемлемых значений глюкозы, позволяющих предотвратить в будущем развитие тяжелых осложнений. Несмотря на простоту, значение такого способа учета результатов неоднозначно. Как у любого действия, рекомендуемого пациентам с СД, перед ведением дневника СК стоят совершенно определенные задачи: 1) накопить данные о колебаниях гликемии пациента с СД в зависимости: • от времени суток; • приемов пищи, ее объема и состава; • лечения (доз сахароснижающих препаратов); • физической активности и др.; 2) представить данные о гликемии, рационе питания (в том числе количестве углеводов), дозах сахаро-снижающих препаратов, физической активности и других значимых с точки зрения лечения СД событиях в удобной для понимания форме; 3) отразить частоту угрожающих здоровью и жизни пациентов событий, связанных с лечением СД, таких как гипогликемия, выраженная гипергликемия, кетоз и др.; 4) отразить действия, предпринимаемые пациентом для поддержания оптимальных показателей углеводного обмена. У пациента с СД типа 1 структура дневника предусматривает наличие нескольких обязательных разделов: «Значения глюкозы крови», «Дозы вводимого инсулина», «Количество хлебных единиц» (углеводов пищи). В графе «Примечания» могут быть отражены случаи гипогликемии, сопутствующие заболевания, физическая активность, наличие кетоновых тел, уровень артериального давления и т.д. В дневнике больного СД типа 2, не получающего инсулин, соответственно, имеется графа «Сахароснижающие препараты», графа «Хлебные единицы» отсутствует, а также должна быть предусмотрена возможность периодической регистрации массы тела. При каждом посещении врача больному следует показывать ему дневник СК и обсуждать возникающие проблемы. СК глюкозурии Определение глюкозы в моче применяется уже на протяжении почти 100 лет. Наряду с такими преимуществами, как дешевизна, неинвазивность, безболезненность, оно имеет и ряд недостатков. Неудовлетворительная корреляция между глюкозурией и гликемией связана обычно с незнанием больным своего почечного порога для глюкозы, с колебаниями времени после последнего мочеиспускания и колебаниями гликемии в течение этого времени. СК глюкозурии неинформативен при очень низком и очень высоком пороге, при терминальной стадии диабетической нефропатии, сопутствующих заболеваниях почек из-за изменения реабсорбции в почечных канальцах, заболеваниях мочевого пузыря с его неполным опорожнением и искажением результата за счет остаточной мочи. Определение суточной глюкозурии дает только общее представление о состоянии компенсации заболевания или выраженности его декомпенсации. Так, аглюкозурия может свидетельствовать об относительно хорошей его компенсации, но в то же время не позволяет судить о возможных гипогликемических уровнях глюкозы в крови. Если в суточной моче выявляется значительная глюкозурия, то это лишь свидетельствует о декомпенсированном состоянии, но не дает информации, когда именно и в какой степени гликемия превышала почечный порог, и, соответственно, не дает возможности корректировать дозу инсулина. Поэтому в настоящее время СК глюкозурии практически не используется. СК кетоновых тел Кетоновые тела (ацетон) в моче больные должны определять при высокой гликемии (несколько определений подряд выше 14 ммоль/л), сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры, при тошноте и рвоте – это позволяет своевременно диагностировать декомпенсацию СД и предотвратить диабетическую кому. Последние годы появились глюкометры (Optium Xceed), которые дают возможность с помощью специальных тест-полосок определять уровень кетоновых тел в крови, что позволяет еще раньше диагностировать декомпенсацию углеводного обмена. Эффективность СК Эффективность СК можно оценить по суррогатным параметрам (например, по влиянию результатов СКГ на принятие решения об изменении лечения) или по конечным точкам (степень улучшения показателей под влиянием того или иного режима СКГ). Самым крупным исследованием, посвященным изучению влияния хорошего контроля СД, в том числе СКГ, на частоту и степень тяжести поздних осложнений, явилось многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) [26]. Оно проводилось с 1982 по 1993 г. в 29 диабетологических центрах США и Канады. В исследовании участвовал 1441 больной СД типа 1, пациенты были разделены на две группы. Одним пациентам назначалась традиционная инсулинотерапия, другим – интенсивная. Целью традиционной терапии была клиническая компенсация – отсутствие симптомов гипергликемии, кетонурии, частых и тяжелых гипогликемий. Достигалось это за счет одной или двух инъекций инсулина, не очень частого СКГ, обучения принципам диеты. Больные, как правило, не проводили ежедневной самостоятельной коррекции доз инсулина, обследование выполнялось 1 раз в 3 месяца. При интенсивной терапии преследовались те же клинические цели, а кроме того, поддержание гликемии, максимально приближенной к уровню здоровых людей (3,9–6,7 ммоль/л перед едой и менее 10 ммоль/л после еды). Интенсивная терапия предусматривала режим многократных инъекций инсулина (3 и более в день) или использование носимого дозатора инсулина (помпы), частый (4 и более раз в день) СКГ, обучение больных принципам самостоятельной адаптации доз инсулина. Больные посещали свой центр ежемесячно, кроме того, осуществлялся регулярный телефонный контакт с врачом. На протяжении всего исследования показатель HbA1C в группе интенсивного лечения поддерживался на уровне, близком к 7%, тогда как в группе с традиционной инсулинотерапией он был около 9% (таким же, как исходный). Было показано, что развитие и прогрессирование диабетической ретинопатии в группе интенсивной терапии снизилось почти на 60%, тяжелой непролиферативной и пролиферативной ее форм, требующих лазеркоагуляции, – на 1/2. В результате интенсивной терапии на 34–56% снизилась частота диабетической нефропатии, оцениваемая по экскреции белка с мочой. Также статистически достоверно снизилась частота клинической нейропатии (на 60%) и макрососудистых осложнений (на 41%) в этой группе. В настоящее время большинство исследований доказали эффективность программ обучения больных и СКГ в отношении ряда клинических, метаболических и медико-социальных параметров [2, 27, 28]. Имеются и отечественные исследования по длительному наблюдению больных после обучения и результатам динамики разных показателей, а также частоты развития поздних осложнений СД типа 1 [29]. С 1990 по 2005 г. в Эндокринологическом научном центре наблюдали группу больных СД типа 1 после программы лечения и обучения с целью поиска и оценки факторов, определяющих возможность поддержания компенсации углеводного обмена на долгосрочной основе. Наиболее интересной является оценка эффективности длительного наблюдения больных СД типа 1 по параметрам поведения, связанного с диабетом. Она проводилась по следующим показателям: наличие дневника диабета (ДД) с записями, частота СК (число измерений за последние 4 нед, частота самостоятельного изменения дозы инсулина). До обучения ни один больной не вел ДД. Через 1 год после программы обучения 68% пациентов имели ДД с записями результатов СК, количества хлебных единиц (оценка углеводов в пище), доз инсулина и других необходимых показателей (НbА1C, эпизоды гипогликемий и т.д.). Через 7 и 15 лет после программы обучения число таких пациентов уменьшилось и составило 33 и 29% соответственно (табл. 4). У больных, ведущих ДД, HbA1C был достоверно ниже (8,3±1,5%), чем у пациентов без ДД (9,4±1,9%; p<0,01). Следует отметить, что в группе интенсивного наблюдения число больных, ведущих ДД, было достоверно выше. До обучения никто из больных не проводил СК, через 1 год после программы обучения около 60% больных выполняли его более 2 раз в сутки ежедневно. Через 15 лет после обучения число таких пациентов составило 43%. У них наблюдался значительно более низкий уровень НbА1C (8,4±1,9%), чем у пациентов, проводящих измерения менее 2 раз в сутки (9,7±1,8%; p<0,01). Была установлена отрицательная корреляционная связь уровня НbА1C с частотой самостоятельных измерений гликемии (r=-0,489; p<0,001). Таким образом, проведение СКГ с достаточной частотой в сочетании с адаптацией доз инсулина соответственно этим показателям является важным аспектом для поддержания компенсации углеводного обмена. Были также выявлены различия в частоте СКГ по группам. Данный показатель в группе больных с интенсивным длительным наблюдением был достоверно выше и составил в среднем 26,1±17,7 раза в неделю по сравнению с группой традиционного наблюдения – 10,3±9,5 раза в неделю; p<0,001 (табл. 5). Также были выявлены статистически достоверные различия по группам в числе пациентов, проводящих регулярный СКГ: 79% при интенсивном наблюдении, в то время как в группе традиционного наблюдения – 27% (p<0,01). Следовательно, необходимым компонентом в организации интенсивного длительного наблюдения является оценка качества проведения СКГ, включающая достаточную частоту измерений, изменение доз инсулина в зависимости от данных показателей, заполнение ДД. Новые методы контроля гликемии В некоторых случаях, когда требуется очень частое определение глюкозы крови (например, подозрение на гипогликемию), может быть установлено устройство, которое будет измерять глюкозу постоянно. Для этого в подкожный жир вводится сенсор, который соединяется с небольшим прибором, постоянно носимым больным. Сенсор может работать в течение 3–5 дней. Он определяет глюкозу в тканевой жидкости и переводит эти значения в глюкозу крови (для этого необходимо несколько раз в день вносить в данное устройство результаты измерений, сделанных на обычном глюкометре). Непрерывное мониторирование гликемии (НМГ) – относительно новая технология наблюдения за больными СД [30]. Сенсор для НМГ измеряет уровень глюкозы каждые 5 мин и передает эти данные в устройство для хранения. НМГ можно подразделить на профессиональное («слепое») и персональное (пользовательское, или мониторирование в режиме реального времени). Профессиональное НМГ – это в первую очередь диагностическая процедура. Ее смысл состоит в получении достоверной информации об истинном состоянии углеводного обмена у пациента на фоне его обычной жизнедеятельности. Таким образом, прибор для подобного исследования должен оказывать минимальное влияние на поведение человека, а его использование не должно быть сопряжено с необходимостью длительного интенсивного обучения пользователя. Фактически пользователь не должен менять в своей жизни ничего до момента расшифровки результатов исследования. Персональное НМГ в режиме реального времени преследует иные цели: в первую очередь оно должно предотвратить наступление гипо- или гипергликемии в максимально возможном числе случаев. Именно поэтому производители стараются оснастить приборы интуитивно-понятным интерфейсом; все используемые в настоящее время устройства отображают подробный график изменений гликемии во времени, подают сигналы тревоги о выходе гликемии за пределы индивидуальных целевых показателей, а также обладают другими функциями. Для получения эффекта от использования таких приборов пациент должен быть обучен принципам рационального реагирования на сигналы тревоги, правилам интерпретации результатов мониторирования, в том числе за длительные промежутки времени, а также правилам работы с прибором (калибровки, внесения данных об инсулинотерапии и еде и др.). Таким образом, при НМГ получают информацию об уровнях гликемии, кривых гликемических показателей и динамике, на которые оказывают влияние прием препаратов, пища, стрессы, физические нагрузки и другие факторы. Пока эти устройства достаточно дороги и имеют ряд технических недостатков, но со временем могут появиться простые неинвазивные методы СКГ. Учитывая, что СД является хроническим заболеванием, которое требует длительного амбулаторного наблюдения за больными, эффективная его терапия на современном уровне предусматривает обязательное проведение СКГ. Наиболее оптимальный способ СКГ следует подбирать индивидуально для каждого пациента с СД, в зависимости от получаемой сахароснижающей терапии и других факторов. Однако необходимо помнить, что сам по себе СКГ не улучшает компенсации, это происходит лишь в том случае, если обученный пациент использует его результаты как отправную точку для принятия правильных решений в отношении значимых для лечения СД событий (питание, физическая активность, доза сахаро-снижающих препаратов и др.). Именно в этом случае СКГ будет оказывать наиболее существенное влияние на результаты лечения.

About the authors

A. Yu Mayorov

FSBI Endocrinology Research Centre of Ministry of Health of Russia

O. G Melnikova

FSBI Endocrinology Research Centre of Ministry of Health of Russia

Yu. I Filippov

FSBI Endocrinology Research Centre of Ministry of Health of Russia

References

Supplementary files