Self-management of diabetes

Full Text

З а последние 10 лет численность больных сахар- ным диабетом (СД) увеличилась более чем в 2 раза и в 2013 г. достигла 371 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической феде- рации, к 2030 г. СД будут страдать каждый десятый жи- тель планеты. В Российской Федерации (РФ) также отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2013 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывались 3779 млн пациентов с этим заболеванием. Эпидемиологические исследова- ния, проведенные ФГБУ Эндокринологический на- учный центр Минздрава России в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3–4 раза больше офи- циально зарегистрированной и достигает 9–10 млн человек, что составляет около 7% населения [1]. СД – хроническая прогрессирующая болезнь, ко- торая опасна высоким риском развития как острых осложнений, так и поздних специфических сосуди- стых нарушений и является ведущей причиной инва- лидизации, ухудшения качества жизни пациентов, а также сокращения ее продолжительности. Много- численные международные многоцентровые иссле- дования неоспоримо доказали связь выраженной хронической гипергликемии с развитием микро- и макрососудистых осложнений у больных СД. Извест- но, что управление СД требует эффективного вра- чебного участия, а также грамотного самоконтроля (СК) со стороны больного. Оно включает в себя не только достижение строгого гликемического конт- роля, но и нормализацию артериального давления, липидного спектра крови. Современное понимание компенсации СД пополнилось новыми задачами до- стижения более раннего и более жесткого гликеми- ческого контроля, снижения частоты постпранди- альных пиков и гипогликемических эпизодов, нор- мализации вариабельности гликемического профи- ля. Следует помнить, что СД относится к тем хрони- ческим заболеваниям, течение и прогноз которых во многом зависят от участия больного в лечении, уме- ния пациента грамотно контролировать и при не- обходимости модифицировать назначенное лече- ние. Известно, что основная задача, которую врач и пациент решают вместе изо дня в день, состоит в до- стижении нормального уровня глюкозы крови. Хо- рошая компенсация диабета достигается только в том случае, если пациент следует рекомендациям врача: правильно и своевременно вводит инсулин или принимает сахароснижающие препараты, со- блюдает диету, занимается физкультурой. Для того чтобы все это делать правильно, пациент должен пройти обучение. Он должен научиться контролиро- вать себя, принимать своевременные решения по коррекции терапии и своего поведения. Одним сло- вом, обучение – это исключительно важный аспект в лечении СД. СК – это самостоятельное регулярное измерение уровня сахара в крови и поддержание этого уровня в пределах, максимально близких к норме или показа- телям, которые определил врач [1]. СК можно рас- сматривать двояко: в широком смысле это учет боль- ными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, гликемии и других показателей, а также Таблица 1. Изменения в российских рекомендациях по терапии СД 2013 г. Алгоритмы, 5-й выпуск Алгоритмы, 6-й выпуск СД типа 1 без осложнений Не менее 3 раз ежедневно Не менее 4 раз ежедневно СД типа 2 без осложнений В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно, несколько раз в сутки На ПССТ и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю На ПССТ и/или агонистах ГПП-1 и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю На готовых смесях инсулина – не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю На диетотерапии – 1 раз в неделю в разное время суток Примечание. ПССТ – пероральная сахароснижающая терапия, ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1. Рис. 1. Анализ в соответствии с протоколом: среднее (±СО) значение HbA1C в течение 12 мес у пациентов с СД типа 2 при сравнении показателей в группе ГАК с показателями пациентов группы ГСИ, соблюдающими (ГСИ/a) и не соблюдающими (ГСИ/na) протокол. Начало лечения Месяцы 1-й 3-й 6-й 9-й 12-й ГАК, % 8,9 (0,1) 8,7 (0,1) 8,3 (0,1) 8,0 (0,1) 8,1 (0,1) 8,0 (0,1) ГСИ/а, % 8,8 (0,1) 8,5 (0,11) 7,9 (0,11) 7,6 (0,11) 7,5 (0,11) 7,6 (0,11) ГСИ/na, % 8,9 (0,14) 8,5 (0,15) 7,9 (0,15) 7,7 (0,15) 7,7 (0,16) 8,0 (0,15) режима питания, физических нагрузок с целью при- нятия самостоятельных терапевтических решений, в узком смысле – лишь для обозначения уровня глюко- зы крови. СК – это вклад больного в лечебный про- цесс, его личная активность, материал для совмест- ного обсуждения проблем с врачом, собственный опыт, как положительный, так и отрицательный, ос- нова для формирования большей уверенности в себе и управлении заболеванием [2]. Это возможность вы- явления проблем медицинского и психологического характера. СК со стороны врача – это материал для обсуждения с больным, обучение пациента на основе его собственного опыта, фундамент организации длительного наблюдения [3]. Интенсивный гликемический контроль снижает риск осложнений СД: пролиферативной ретинопа- тии – на 50–70%, клинически выраженной нефропа- тии – на 60%, выраженной нейропатии – на 80%, по- ражения коронарных и периферических артерий – на 40%. Ранний интенсивный контроль имеет пре- имущество с точки зрения долгосрочности положи- тельного эффекта [4]. Контроль глюкозы крови можно разделить на срочные тесты (проводятся в любой момент времени при изменении самочувствия, чаще всего для ответа на вопрос, является ли это началом гипогликемии) и рутинные (проводятся регулярно для внесения изме- нений в дозы инсулина, изменений в питании или других действий). СК гликемии проводят в разное время суток: натощак, перед едой, через 1,5 ч после еды, перед сном, до и после физической нагрузки, при подозрении на гипогликемию, при сопутствую- щих острых заболеваниях [5]. Дополнительный СК необходим при таких ситуа- циях, как острые заболевания, изменения в терапии, беременность, ухудшение значений гликированного гемоглобина (HbA1C), стресс, изменения в диете, физические нагрузки, у пациентов с частыми гипогликемиями или эпизодами бессимптомной гипоглике- мии [1]. СК гликемии при СД не самоцель, а инстру- мент для улучшения течения заболевания и повыше- ния качества жизни больного [6]. Современные российские рекомендации 2013 г. ак- центируют внимание на необходимости регулярно- го контроля гликемии для пациентов с СД типа 1 и 2, причем частота рекомендуемых измерений увеличе- на по сравнению с прошлой версией Алгоритмов №5 от 2011 г. [1, 7] (табл. 1). Кроме того, в последнее время активно обсуждает- ся возможность внедрения структурированного СК для пациентов с СД типа 2 [8]. Структурированная программа СК в исследовании STeP привела к значи- тельному улучшению контроля гликемии и облегчи- ла наиболее своевременные/агрессивные изменения в лечении пациентов с СД типа 2 – без получения ин- сулина и ухудшения общего состояния здоровья [9]. Данное 12-месячное проспективное кластерно- рандомизированное многоцентровое исследование включало 483 пациента с плохо контролируемым диабетом типа 2 (HbA1С≥7,5%), не получающих инсулин, из 34 центров первой медицинской помощи, находящихся в США. Центры были рандомизирова- ны следующим образом: группа активного контроля (ГАК) с расширенным обычным уходом и группа структурированного испытания (ГСИ) с расширен- ным обычным уходом и как минимум ежекварталь- ным использованием структурного СК уровня глю- козы в крови. Пациенты из группы ГСИ и доктора были обучены использовать специальные бумаж- ные формы записи/интерпретации 7-точечных профилей глюкозы крови в течение 3 последова- тельных дней. Конечная точка была представлена уровнем HbA1C, измеренным по истечении 12 мес (см. рисунок). 12-месячный анализ всех подвергнутых лечению пациентов (ГАК, n=227; ГСИ, n=256) показал суще- ственно большее снижение ±СО в группе ГСИ в сравнении с группой ГАК: -1,2% (0,09) против -0,9% (0,10); D=-0,3%; p=0,04. Анализ протоколов (ГАК, n=161; ГСИ, n=130) выявил даже большее снижение ±СО уровня HbA1C в группе ГСИ в сравнении с груп- пой ГАК: -1,3% (0,11) против -0,8% (0,11); D =-0,5%; p=0,003. Значительно большее число пациентов из группы ГСИ получили рекомендации по изменению Таблица 2. Требования к глюкометрам по международному стандарту DIN EN ISO 15197; 2013. Уровень глюкозы менее 4,2 ммоль/л Уровень глюкозы более 4,2 ммоль/л ≥95% результатов измерений должно укладываться в ±0,83 ммоль/л от эталонного значения ≥95% результатов измерений должно укладываться в ±20% от эталонного значения лечения на приеме-консультации по прошествии 1 мес в сравнении с пациентами из группы ГАК неза- висимо от исходного уровня HbA1C у пациентов: 179 (75,5%) против 61 (28,0%); p<0,0001. У пациентов из групп ГСИ и ГАК было выявлено значительное (p<0,0001) улучшение общего состояния здоровья. Таким образом, очевидна важность проведения СК в терапии пациентов с СД. Однако для систематиче- ского выполнения этих измерений необходимы в первую очередь осознанная мотивация, базирую- щаяся на хорошей осведомленности больного, а так- же обеспечение больного СД современными прибо- рами-глюкометрами и тест-полосками. Выбор качественного глюкометра определяется удобством работы прибора, доступностью тест-по- лосок, легкостью получения результата и достовер- ностью данных исследования. Опасными могут ока- заться ситуации с ложнозавышенными и ложнонор- мальными результатами, особенно если содержание глюкозы в крови было на самом деле низким. Тогда гипогликемическое состояние может остаться не- распознанным, и своевременная коррекция не будет проведена [10]. В таких случаях пациент может даже не узнать о своем низком уровне глюкозы, если толь- ко не будет ярких клинических симптомов. Более то- го, возможна неверная титрация лекарственных пре- паратов, интенсификация терапии, что в свою оче- редь усугубляет декомпенсацию СД. Если же из-за ложновысокого результата экспресс-анализа паци- ент с СД введет себе слишком много инсулина, это может привести к патологическому снижению со- держания сахара в крови и стать непосредственной причиной гипогликемии, неврологических рас- стройств, комы и даже смерти [11]. Глюкометр должен соответствовать Международ- ному стандарту DIN EN ISO 15197; 2003, устанавли- вающему требования, позволяющие достичь при- емлемого функционирования глюкометров, а также методы определения соответствия этих систем дан- ному стандарту [12] (табл. 2). Лучше использовать приборы с тест-полосками, характеризующимися капиллярным принципом за- полнения, которые самостоятельно забирают доста- точную для анализа маленькую каплю крови. Резуль- тат измерения, как правило, появляется на дисплее через несколько секунд. Автоматическое удаление тест-полоски из прибора исключает контакт с ис- пользованной тест-полоской. Самая частая ошибка в СК – неправильное кодиро- вание глюкометра. Многие приборы требуется коди- ровать каждый раз, когда пациентом используется новая упаковка тест-полосок. Отмечено, что 16% всех пациентов кодируют свой глюкометр неверно и из- меряют уровень глюкозы в крови, получая непра- вильный результат [13]. Успех СК зависит от точности измерений уровня глюкозы в крови. Неправильно за- кодированный глюкометр может привести к суще- ственным ошибкам. Более чем 90% результатов изме- рения уровня глюкозы, полученных на неверно ко- дированных глюкометрах, влияли на клинические мероприятия [14]. Байер является одним из крупнейших производите- лей средств для СК и представлен более чем в 100 странах мира. 40-летний путь компании Байер на мировом рынке ознаменовался целым рядом иннова- ций, коренным образом изменивших жизнь больных СД. Достаточно сказать, что в 1969 г. Байер предложил миру портативный глюкометр для измерения уровня сахара в крови, который использовался в стациона- рах и весил чуть больше 1 кг. В 1981 г. Байер первым вывел портативный глюкометр для СК пациентов в домашних условиях. В 1985 г. им был выпущен пер- вый глюкометр с функцией памяти, а в 1993 г. – также впервые в глюкометре «Элит» была предложена функ- ция капиллярного всасывания крови. С 1997 г. Байер начал выпускать первые глюкометры с технологией «Без кодирования», а в 2007 г. в России появилась мо- дернизированная модель глюкометра «Без кодирова- ния» «Контур ТС». Основными преимуществами модели «Контур ТС» являются простота в освоении и удобство использо- вания: не требует кодирования, так как прибор настраи- вается под каждую тест-полоску; доступное меню – прибор легко управляем; память на 250 тестов; расчет среднего значения за 14 дней; время измерения – 8 с; минимальный размер капли крови – 0,6 мкл с де- текцией недозаполнения; технология «капиллярного всасывания» крови тест-полоской; возможность взятия крови из альтернативных мест; возможность использования всех видов крови (ар- териальная, венозная, капиллярная, кровь ново- рожденных); срок годности тест-полосок после вскрытия упа- ковки – до окончания срока годности, указанно- го на упаковке; автоматическая маркировка контрольных значе- ний – они выключены из расчета средних значе- ний. Обеспечение точности измерений: не требует ручного кодирования – исключается риск ошибки при вводе неправильного кода; использование фермента FAD-GDH подавляет внешние интерферирующие взаимодействия: с кислородом; с мальтозой и галактозой; с другими агентами (лекарства – витамин С, пара- цетамол); коррекция гематокрита от 0 до 70%; надежность в широких климатических условиях: рабочий диапазон температур – 5–45°С; при 10–93% относительной влажности; высота над уровнем моря в пределах 3048 м не ока- зывает влияние на результаты; соответствие требованиям ISO 15197. Таким образом, глюкометр «Контур ТС» отвечает современным требованиям, предъявляемым к устройствам для СК СД, и позволяет пациентам опти- мизировать данный процесс. Регулярный СК гликемии важен как для больного, так и для врача, позволяет достигать компенсации, так как документирует, обучает, мотивирует, активизирует больного, позволяет действовать обоснованно. Сам по себе СК не улучшает компенсацию, это происходит лишь в том случае, если обученный больной использу- ет его результаты как отправную точку для адекватной адаптации дозы инсулина или пероральных сахарос- нижающих препаратов и питания [14].‌‌‌‌‌‌ СК при СД, безусловно, может сыграть очень весо- мую положительную роль, но при условии его систе- матического выполнения, правильного выбора глю- кометра и тест-полосок. Он способствует решению тех проблем, которые обусловлены хроническим ха- рактером заболевания и связаны с управлением до- рогостоящим лечением при СД. СК является эффек- тивным терапевтическим мероприятием, направлен- ным на поддержку людей, это неотъемлемая часть комплексного управления хроническим заболевани- ем, которое столь же важно и эффективно, как и фар- макологические вмешательства. При этом успешное управление заболеванием может осуществляться только в том случае, когда режим СК соответствует особенностям терапевтического лечения.

About the authors

S. V Nedogoda

The Volgograd State Medical University

A. S Salasyuk

The Volgograd State Medical University

Email: solarheart7@gmail.com

I. N Barykina

The Volgograd State Medical University

Email: irin- barykin@yandex.ru

V. Yu Khripaeva

The Volgograd State Medical University

Email: vika.volg- med@mail.ru

References

Supplementary files