The outcomes of acute coronary syndrome and complications of acute myocardial infarction in carbohydrate metabolism disorders

Full Text

Введение В докладе президента Американской диабетической ассоциации по вопросам общественного здоровья и образования на конгрессе в Сан-Диего в июне 2011 г. приводились данные, что каждый третий человек, рожденный после 2000 г., на протяжении своей жизни заболеет диабетом [1]. В Российской Федерации, по данным Государственного регистра, заболеваемость сахарным диабетом типа 2 (СД 2) возросла за 10 лет на 50% и на 1 января 2010 г. составила 3 млн 121 тыс. больных [2]. На сегодняшний день СД 2 занимает 3-е место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Основной причиной летальности у пациентов является развитие острого инфаркта миокарда – ОИМ (55%) и острого нарушения мозгового кровообращения (29%) [3–5]. Несмотря на широкое использование сахароснижающих препаратов (СП) для терапии СД 2, остается неясным, как разные представители этой группы влияют на долгосрочный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий [6]. Чтобы убедиться в положительном влиянии инсулина на течение ОИМ у пациентов с СД 2, было проведено исследование DIGAMI [7], в котором показано, что при развитии у больных СД 2 ОИМ применяемая инфузия глюкозо-инсулин-калиевой смеси с последующим режимом инсулинотерапии позволяет снизить смертность через 1 и 3 года по сравнению с традиционной терапией пероральными СП (ПСП). Но при этом оставался невыясненным вопрос: такой эффект был связан с назначением инсулина в острой фазе ИМ или с хроническим применением инсулина вместо ПСП? Для решения этого вопроса было проведено исследование DIGAMI-2. В ходе 5 лет наблюдения при сравнении групп пациентов, получавших терапию инсулином и ПСП, значительных различий в показателях сердечно-сосудистой смертности между группами обнаружено не было [8]. В исследовании UKPDS-35 показано, что при аналогичном качестве контроля гликемии и одинаковом снижении уровня HbA1С метформин эффективнее, чем инсулин и производные сульфонилмочевины (СМ), уменьшал смертность от всех причин. Эти наблюдения позволили предположить, что кроме сахароснижающих свойств метформин обладает дополнительным защитным эффектом в отношении кардиоваскулярных осложнений [11, 12]. В исследовании ADVANCE [13], где в качестве базовой терапии в группе интенсивного контроля использовался гликлазид, убедительно продемонстрирована важная роль в снижении сердечно-сосудистой смертности режимов терапии с меньшим риском гипогликемических состояний. В исследовании ACCORD [14] и VADT [15] показано, что стратегия агрессивной многокомпонентной терапии приводит к повышению частоты тяжелых гипогликемий в группах интенсивного контроля и является одним из основных факторов повышения смертности. Повышение риска общей и в ряде случаев сердечно-сосудистой смертности на терапии глибенкламидом в сравнении с другими препаратами СМ доказано многими исследованиями, в том числе данными крупных национальных регистров. В этом отношении очень интересны результаты крупного популяционного исследования 2011 г. [16], в котором показано, что монотерапия большинством производных СМ, включая глимепирид, глибенкламид, глипизид и толбутамид, ассоциируется с увеличением риска смерти и сердечно-сосудистых исходов по сравнению с метформином. В другом исследовании при лечении гликлазидом риск сердечно-сосудистой смертности ниже, чем при применении глибенкламида [17]. На необходимость осторожности при выборе терапии глибенкламидом указывают и мировые ведущие рекомендации, регламентирующие тактику лечения СД 2. В Консенсусе экспертов Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета, в котором препараты СМ рекомендуются в качестве терапии первого ряда при интенсификации лечения СД 2, существует поправка: «кроме глибенкламида (глибурида) и хлорпропамида» [18]. Таким образом, продолжает обсуждаться вопрос применения СП для уменьшения сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у больных СД 2. При этом представляет большой интерес влияние СП на течение ишемической болезни сердца (ИБС). Цель нашего исследования – изучить влияние нарушений углеводного обмена и сахароснижающих стратегий на исход острого коронарного синдрома (ОКС), частоту развития осложнений ОИМ. Материалы и методы Исследование выполнено в отделении для больных с ОИМ ГКБ №63 г. Москвы в период с 2007 по 2009 г. Ретроспективному анализу подвергнуты 1220 историй болезней пациентов разного пола, выписанных из стационара с диагнозами «Нестабильная стенокардия», «Q-необразующий и Q-образующий ИМ». В исследование не включались пациенты с СД типа 1 и злокачественными новообразованиями. Из 1220 изученных историй болезней 612 пациентов имели нормальный углеводный обмен (308 мужчин, 304 женщины, средний возраст 67±12 лет) и 608 пациентов – нарушенный углеводный обмен (208 мужчин, 400 женщин, средний возраст 70±11 лет). Таким образом, пациенты с СД были несколько старше и с преобладанием женщин в группе, что в целом является характерным для субпопуляции этих больных. Диагноз «СД 2 и нарушение толерантности к глюкозе» (НТГ) устанавливался на основании рекомендаций и критериев компенсации СД, представленных Федеральной программой «Сахарный диабет» (2007 г.) [19]. Всех больных с нарушениями углеводного обмена, госпитализированных с ОКС, т.е. наличием макрососудистых осложнений, следует расценивать как пациентов тяжелого течения, поэтому разделение по степени тяжести СД мы проводили, основываясь на данных перед поступлением в стационар. В табл. 1 представлена клиническая характеристика пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям в кардиореанимацию ГКБ №63 с диагнозом ОКС, имеющих нарушения углеводного обмена. В основу таблицы мы положили разделение больных в зависимости от выраженности нарушения углеводного обмена (НТГ и явный СД 2) и по степени тяжести перед поступлением в стационар, согласно критериям, представленным Федеральной программой «Сахарный диабет» (2007 г.) [19], а также выделили группу пациентов с впервые выявленным СД (ВВСД). В табл. 2 представлена клиническая характеристика пациентов в зависимости от проводимой до госпитализации сахароснижающей терапии (СТ). Разное число пациентов в группах соответствует структуре госпитализации. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Полученные показатели обрабатывались методом вариационной статистики. Данные представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратичного отклонения (d). Проводился однофакторный дисперсионный анализ. Если выявлялась статистическая значимость различий в группе, то проводилось пошаговое парное сравнение (средние значения упорядочивались по убыванию и сравнивались ближайшие значения) при помощи критерия Стьюдента (t). Таким образом, в табл. 3, 5, 7 показатели средних значений расположены от большего к меньшему. Статистически значимыми считались отличия при p≤0,05 (95% уровень вероятности). Для проведения статистического анализа использовалось балльное кодирование: исходу ОКС в нестабильную стенокардию присваивалось 5 баллов, в Q-необразующий ИМ – 6, в Q-образующий ИМ – 7; таким образом, более благоприятный исход ОКС стремился к 5, а менее благоприятный – к 7. Наличие острой аневризмы (ОА) левого желудочка (ЛЖ) кодировалось как 1, отсутствие – 0. Отек легких кодировался как 1, отсутствие – 0. Влияние углеводного обмена на исход ОКС Наиболее серьезным сосудистым осложнением СД 2 является ИБС с развитием ИМ. Течение ИБС часто осложняется ОКС, который объединен единым морфологическим субстратом – нестабильной атеросклеротической бляшкой, потерявшей свою целостность в ходе асептического воспаления. Потеря ее целостности предопределяет формирование тромба, ведущее к частичной или полной окклюзии коронарной артерии [20]. По данным международных регистров, в среднем 19–23% больных, госпитализированных с ОКС, страдают СД 2 [21–23], а значительной части пациентов, у которых НТГ при ОКС достигает диагностического уровня СД, этот диагноз ставится впервые – ВВСД 2 [23]. Представляет интерес изучение исходов ОКС в зависимости от степени тяжести СД перед госпитализацией (а также у пациентов с ВВСД и НТГ) и влияния предшествовавшей госпитализации СТ. В табл. 3 представлены данные в балльной системе (более благоприятный исход ОКС стремился к 5, а менее благоприятный – к 7) по изучению исхода ОКС в нестабильную стенокардию, Q-необразующий и Q-образующий ИМ в зависимости от степени нарушения углеводного обмена. У пациентов с ВВСД (р=0,0001), т.е. наличием нарушений углеводного обмена без их коррекции и медицинского контроля, исход ОКС был самый неблагоприятный (6,36±0,84). Он чаще реализовывался в Q-образующий ИМ. У пациентов с НТГ исход ОКС также часто реализовывался в ИМ. Интересен факт отсутствия достоверных различий исхода ОКС в группе пациентов с нормальным углеводным обменом и в группе СД тяжелого течения (р=0,1). Отсутствие различий исходов ОКС в этих двух группах можно объяснить, анализируя анамнез пациентов. Пациенты без нарушений углеводного обмена, как правило, обращаются за медицинской помощью нерегулярно, а прием лекарственных препаратов производят «по самочувствию». Поэтому в большинстве случаев факторы риска ИБС – артериальная гипертензия, дислипидемия, курение – у них не корригируются [24]. В то же время пациенты с СД тяжелого течения находятся на диспансерном учете у эндокринолога, включающем ежемесячные осмотры, контроль и коррекцию гликемии, липидов, артериального давления. Этим же объясняются достоверно более благоприятные по сравнению с пациентами с нормальным углеводным обменом (р=0,0002) исходы ОКС у пациентов с СД легкого течения (5,61±0,81) и СД средней тяжести (5,79±0,84). Мы предположили, что проводимая терапия СП или их комбинациями может влиять на исход ОКС. Данные представлены в табл. 4. При рассмотрении сахароснижающих режимов установлено, что среднее значение исходов ОКС на основании балльной системы между группами достоверно не различается (р=0,2), таким образом, ожидаемого влияния какого-либо из СП не выявлено. Соответственно, исход ОКС у пациентов с нарушениями углеводного обмена зависит не от сахароснижающей стратегии, а от степени нарушения углеводного обмена. Похожие данные были получены в популяционном исследовании больных, впервые госпитализированных в связи с ОИМ. Комбинация ПСП не ассоциировалась с риском развития ИМ. У пациентов, принимавших в течение как минимум 90 дней перед госпитализацией глибенкламид в виде монотерапии, относительный риск развития ОИМ был достоверно выше, чем у принимавших гликлазид или метформин. Риск развития ОИМ у пациентов, получавших инсулин, был достоверно выше, чем у получавших ПСП. Вместе с тем отсутствие СТ у больных СД соответствовало максимальному риску госпитализации в связи с ИМ [25]. Влияние углеводного обмена на развитие ОА Представляет интерес изучение частоты развития ОА ЛЖ у пациентов с ОИМ в зависимости от степени нарушения углеводного обмена и проводимой СТ. Взаимосвязь частоты развития ОА и степени нарушения углеводного обмена представлена в табл. 5. У пациентов с ВВСД, а это пациенты без медикаментозного лечения, частота развития ОА была в 3 раза выше по сравнению с пациентами с нормальным углеводным обменом. У больных СД средней тяжести и тяжелого течения частота развития ОА достоверно не различалась (р=0,4), при этом развивалась почти в 2 раза чаще по сравнению с пациентами с нормальным углеводным обменом. В возникновении ОА решающую роль играют размеры и глубина некроза миокарда [26]. Таким образом, СД средней тяжести и тяжелого течения, и особенно ВВСД, имеют плохой прогноз по частоте развития обширной зоны поражения с формированием ОА сердца. У пациентов с НТГ и СД легкого течения ОА не регистрировалась. Мы предположили, что проводимая терапия СП или их комбинациями может влиять на частоту развития ОА. Наши данные о взаимосвязи развития ОА и предшествующей сахароснижающей стратегии лечения СД представлены в табл. 6. При сравнении влияния разных сахароснижающих режимов на развитие ОА не установлено достоверных различий между группами (р=0,7). Учитывая большую частоту развития ОА у пациентов с СД 2, изучение данной взаимосвязи представляет интерес, но требует большей выборки пациентов. Отек легких у пациентов с нарушением углеводного обмена Чем обширнее ИМ, тем тяжелее недостаточность кровообращения. Отек легких (ОЛ) может быть первым проявлением недостаточности кровообращения при ИМ [26]. Нарушения углеводного обмена у больных с ОИМ сопровождаются дисфункцией ЛЖ и развитием острой сердечной недостаточности. Гипергликемия в первые 24 ч заболевания является независимым фактором риска развития дисфункции ЛЖ и, соответственно, неблагоприятного прогноза у пациентов с ОИМ [27]. Мы провели анализ частоты развития ОЛ в зависимости от степени нарушения углеводного обмена (табл. 7) и предшествовавшей СТ (табл. 8). ОЛ чаще (р=0,001) развивается у пациентов с ВВСД, т.е. у пациентов без предшествующей СТ, причем без достоверных различий с группой СД тяжелого течения (р=0,4). У пациентов с НТГ, СД легкого течения, СД средней тяжести развитие ОЛ достоверно не отличается от риска у пациентов с нормальным углеводным обменом. При изучении влияния сахароснижающих тактик на развитие ОЛ, не установлено достоверных различий между группами (р=0,9). Выводы Отсутствие достоверных различий исходов ОКС в группе пациентов с нормальным углеводным обменом и в группе СД тяжелого течения объясняется тем, что пациенты с СД тяжелого течения находятся на диспансерном учете у эндокринолога с ежемесячным осмотром, контролем и коррекцией гликемии, липидов, артериального давления. Пациенты с нормальным углеводным обменом, как правило, обращаются за медицинской помощью нерегулярно, прием лекарственных препаратов производят «по самочувствию». Медицинским контролем объясняются достоверно более благоприятные исходы ОКС у пациентов с СД средней тяжести. Менее благоприятны исходы ОКС у пациентов с НТГ и хуже у пациентов с ВВСД, т.е. у пациентов с наличием нарушений углеводного обмена без их коррекции и медицинского контроля. Исход ОКС у пациентов с нарушениями углеводного обмена зависит не от сахароснижающей стратегии, а от степени тяжести СД. У пациентов с ВВСД, а это пациенты без медикаментозного лечения, частота развития ОА была в 3 раза выше по сравнению с пациентами с нормальным углеводным обменом. У больных СД средней тяжести и тяжелого течения частота развития ОА не различалась, при этом была выше почти в 2 раза по сравнению с пациентами с нормальным углеводным обменом. Таким образом, СД средней тяжести и тяжелого течения, и особенно ВВСД, имеют плохой прогноз по частоте развития обширной зоны поражения с формированием ОА сердца. Причем не установлено различий во влиянии сахароснижающих режимов на развитие ОА. ОЛ достоверно чаще встречался у больных СД тяжелого течения с наличием макрососудистых осложнений и ВВСД, т.е. наличием нарушений углеводного обмена без их коррекции и медицинского контроля. Не установлено достоверных различий между влиянием сахароснижающих тактик на развитие ОЛ.

About the authors

S. V Kakorin

Moscow City Hospital №63

L. S Shashkova

Moscow state university of medicine and dentistry named after A.I.Evdokimov

A. M Mkrtumyan

Moscow state university of medicine and dentistry named after A.I.Evdokimov

I. A Averkova

Moscow state university of medicine and dentistry named after A.I.Evdokimov

References

Supplementary files