Contribution of traditional risk factors to 10-year survival in elderly male patients with coronary heart disease

Full Text

Динамика демографических процессов в Российской Федерации в первое десятилетие XXI века характеризуется двумя основными тенденциями: с одной стороны, это продолжение сокращения численности населения, с другой – дальнейшее старение популяции: доля лиц старше 60 лет в стране составляет 20% [1]. Обе эти тенденции непосредственно связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), поскольку болезни системы кровообращения составляют основную, ведущую, причину смертности, а следовательно, убыли населения и особенно значимы в старших возрастных группах. Преобладание в структуре населения лиц старших возрастных групп в силу объективных причин увеличивает как заболеваемость, так и смертность от ССЗ, что создает предпосылки для стабильно высоких уровней смертности от ССЗ и снижения численности населения России [2, 3]. В контроле над ситуацией по ССЗ ведущую роль играет профилактика, научной основой которой является концепция факторов риска [4]. Необходимо отметить, что современная концепция факторов риска четко определяет их взаимосвязь с развитием (дебютом) заболевания, но данные о вкладе факторов риска в прогноз уже развившегося заболевания достаточно противоречивы. По данным метаанализа 40 исследований с участием больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), установлено парадоксальное снижение сердечно-сосудистой смертности у лиц с избыточной массой тела [5]. Курение как фактор риска ССЗ и преждевременной смерти доказано многочисленными исследованиями и является общепринятым фактом. Однако в ряде исследований установлено снижение риска ранней смерти у курящих при инфаркте миокарда, инсульте и у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [6, 7]. Ответ на вопрос о том, целесообразно ли снижение артериального давления (АД) у лиц 80 лет и старше, долгое время оставался не решенным. В исследовании HYVET доказано достоверное снижение частоты фатальных инсультов при назначении антигипертензивной терапии лицам старше 80 лет. Низкая физическая активность (НФА) – один из наиболее сильных факторов риска у пациентов с ССЗ [8–1]), однако ее роль у пожилых лиц недостаточно исследована. Проблема определения факторов, влияющих на прогноз и стратификацию риска у лиц с ИБС в пожилом и старческом возрасте, приобретает особую актуальность как в связи с динамикой демографических процессов, так и в связи с определенной возможностью повлиять на продолжительность жизни. Цель исследования Оценка вклада «традиционных» факторов риска в прогнозирование фатальных исходов у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС. Материалы и методы В основную клиническую группу вошли 167 мужчин с ИБС в возрасте 60–90 лет (средний возраст 75,4±0,5 года). Группу сравнения составили 38 мужчин (средний возраст 76,9±1,06 года) с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) без клинических и других признаков ИБС. Данная группа выбрана в качестве сравнения, так как хорошо известны высокая частота этой патологии в пожилом и старческом возрасте, а также высокая смертность при ней, по уровню сопоставимая со смертностью при ИБС. В когорте больных с ИБС выделено 2 подгруппы – больные с ИБС без признаков заболеваний легких (n=110) и больные с ИБС в сочетании с ХОБЛ (n=57). Все вошедшие в основную и группу сравнения отобраны методом сплошной выборки за период с августа 1997 по май 1998 г. из 675 госпитализированных в отделение общетерапевтического профиля одной из городских больниц. Пациенты соответствовали критериям включения и не содержали критериев исключения. Критерии включения в основной группе и группе сравнения: мужской пол, возраст 60 лет и старше, документированные ИБС (n=167) и ХОБЛ при отсутствии признаков ИБС (n=38). Критериями исключения из исследования явились: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром в период 3 мес до момента госпитализации, злокачественные новообразования, острые и хронические инфекционные заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелая степень хронической почечной и печеночной недостаточности. Контрольную группу составили 32 мужчины 60 лет и старше (средний возраст 68,5±0,68 года) без признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы и заболеваний легких, поступившие в терапевтическое отделение этой же клиники за тот же период времени. В 60,5% случаев у исследуемых больных с ИБС выявлена стенокардия напряжения различных функциональных классов (ФК), 28,7% больных имели в анамнезе инфаркт миокарда, документированный изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). В 66,6% ИБС сочеталась с артериальной гипертензией (АГ). Средний ФК ХСН составил 1,97±0,07. Диагноз ИБС устанавливали на основе стандартизованных критериев диагностики ИБС при наличии типичной клинической симптоматики, анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда, данных ЭКГ, результатов нагрузочных проб и эхокардиографических признаков. ФК недостаточности кровообращения устанавливали по NYHA. Диагноз гипертонической болезни устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ и МОАГ (1999 г.) и экспертов ВНОК (2001 г.). Факторы риска оценивали по критериям ВОЗ. Исследуемых наблюдали в течение 10 лет с анализом течения заболевания и мониторингом фатальных событий. Летальные исходы устанавливали на основании данных протоколов патолого-анатомических вскрытий, журналов регистрации летальности медицинских учреждений, свидетельств о смерти, предоставленных архивом специализированного отдела ЗАГС. Статистическую обработку результатов проведенных исследований проводили путем вычисления средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения, средней ошибки средней арифметической, критерия Стьюдента (t). Различия считали достоверными при р<0,05. Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия c2, непараметрического критерия Манна–Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05. При распределениях, отличающихся от нормального, использовали непараметрический критерий Манна–Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05. При параметрических методах исследования применяли методы корреляционного, регрессионного и многофакторного анализов. Рассчитывали относительный риск смерти, отношение шансов, используя для оценки достоверности различий c2 Пирсона и точный критерий Фишера. Для изучения прогностической значимости изучаемых факторов в отношении фатальных событий применяли анализ выживаемости Каплана–Мейера с оценкой межгрупповых различий посредством Log-rang-теста. Анализ проводили на персональном компьютере с использованием статистических программ SPSS 13 и «Statistica-6». Результаты Клиническая характеристика мужчин с ИБС в возрасте 60 лет и старше, включенных в исследование, представлена в табл. 1. В исследуемой группе больных с ИБС и ХОБЛ (n=205) изучена распространенность «традиционных» факторов риска в сравнении с группой мужчин (практически здоровые) без признаков ИБС, ХОБЛ и АГ (табл. 2). Анализ полученных данных выявил, что наиболее распространенными факторами риска у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ИБС являлись АГ и НФА. Курение и избыточная масса тела имели меньшую значимость. Различия статистически недостоверны во всех возрастных группах. Частота факторов риска в группе больных с изолированной формой ИБС и в группе больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ существенно не отличалась. Распространенность факторов риска у больных с хроническими заболеваниями легких, не имеющих признаков ИБС, достоверно не отличалась от аналогичных показателей больных с ИБС, за исключением фактора курения. В группе практически здоровых мужчин в возрасте 60 лет и старше достоверно реже выявлялась НФА, уровень систолического АД был достоверно ниже, а распространенность фактора курения и избыточной массы тела существенно не отличалась от данного показателя у больных с ИБС и ХОБЛ. Однако суммарное количество факторов риска у практически здоровых мужчин старше 60 лет было достоверно меньше, чем у мужчин тех же возрастных групп, имеющих заболевания. Таким образом, у исследуемых больных с ИБС и ХОБЛ выявлена более высокая распространенность факторов риска по сравнению с практически здоровыми, за исключением фактора курения. В течение 10-летнего периода наблюдения у мужчин пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, смертность общая составила 68,8% (n=115), сердечно-сосудистая смертность – 52,1% (n=87). Структура причин смерти была следующая: хроническая ИБС – 23,3%, n=39; острый инфаркт миокарда – 8,4%, n=14; острое нарушение мозгового кровообращения – 11,4%, n=19; хроническая церебральная ишемия – 8,4%, n=14; аневризма аорты – 0,59%, n=1; ХОБЛ – 8,9%, n=15; сахарный диабет – 0,59%, n=1; онкопатология – 3,6%, n=6; насильственная смерть – 1,19%, n=2; апостематозный пиелонефрит – 0,59%, n=1; острый лейкоз – 0,59%, n=1; миеломная болезнь – 1,19%, n=2. Произведен расчет относительного риска смерти у мужчин старше 60 лет с ИБС в зависимости от имеющихся факторов риска. Полученные данные представлены в табл. 3. АГ и НФА достоверно увеличивали относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС. При наличии АГ относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин увеличивался до 1,67 (p=0,005). Сочетание НФА и АГ достоверно увеличивало риск до 1,59 (p=0,02). Исследованы показатели относительного риска смерти от сердечно-сосудистых причин у больных с ХОБЛ без признаков ИБС пожилого и старческого возраста в течение 10-летнего периода. Наличие АГ достоверно увеличивало относительный риск смерти от всех и сердечно-сосудистых причин в течение 10-летнего периода у мужчин с хроническими заболеваниями легких без признаков ИБС. Курение и НФА увеличивали риск смерти от сердечно-сосудистых причин и острого нарушения мозгового кровообращения (p>0,05). Осуществлен расчет относительного риска смерти от сердечно-сосудистых причин у мужчин пожилого и старческого возраста с ИБС и ХОБЛ в зависимости от уровня АД. Для этого больные в зависимости от уровня АД разделены на следующие группы: АГ1 – систолическое АД (САД) 120–139 мм рт. ст., АГ2 – САД 140–149 мм рт. ст., АГ3 – САД 150–169 мм рт. ст., АГ4 – САД выше 170 мм рт. ст. Уровень САД ≥150 мм рт. ст. увеличивал риск смерти от всех причин у исследуемых мужчин с ИБС в 1,37 раза (p<0,05), от сердечно-сосудистых причин – в 1,65 раза (p<0,05), от хронических форм ИБС – в 2,01 раза, от острого инфаркта миокарда – в 8 раз (p<0,05), от острого нарушения мозгового кровообращения – в 2,13 раза. Следует отметить, что риск смерти у больных с ХОБЛ увеличивался с ростом уровня АД (табл. 4). Так, уровень АД >170 мм рт. ст. увеличивал риск смерти от всех причин в 1,37 раза, от сердечно-сосудистых причин в 2,89 раза (p<0,05). Проведен сравнительный анализ показателей относительного риска в зависимости от наличия традиционных факторов риска у больных исследуемых групп с изолированными формами ИБС и ХОБЛ и сочетанием ИБС и ХОБЛ (см. рисунок). Полученные результаты показали, что величина относительного риска у больных с ХОБЛ при наличии АГ и НФА превышала аналогичные показатели больных с ИБС и при сочетании ИБС и ХОБЛ, однако данные величины не имели статистической значимости. Избыточная масса тела у больных с ХОБЛ являлась защитным фактором развития сердечно-сосудистых осложнений. Анализ выживаемости Каплана–Мейера в зависимости от наличия АГ и НФА показал, что 10-летняя выживаемость у больных с ИБС и АГ составила 25,4%, без АГ – 47,7%, Long-rang-тест, p=0,0197. У больных с НФА 10-летняя выживаемость составила 21,87%, без НФА – 43,48%, Long-rang-тест, p=0,00399. В проведенном исследовании получены данные, подтверждающие концепцию о постоянно продолжающемся действии факторов риска в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Предикторами сердечно-сосудистых исходов у исследуемой группы больных были АГ, НФА. Одним из наиболее важных факторов в оценке прогноза был уровень САД. С увеличением уровня САД на каждые 10 мм рт. ст. относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин возрастал. Полученные результаты согласуются с данными литературы. Метаанализ 5 рандомизированных клинических исследований, включавших более 12 тыс. пожилых больных (в возрасте старше 60 лет), показал, что активное снижение АД сопровождалось снижением сердечно-сосудистой смертности на 23%, случаев ИБС – на 19%, случаев сердечной недостаточности – на 48%, частоты инсультов – на 34% [11–18]. НФА – один из наиболее сильных прогностических факторов у здоровых и пациентов с ССЗ [8–10]. В проведенном исследовании НФА, так же как и АГ, достоверно увеличивала относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин у мужчин в возрасте 60 лет и старше. Следует отметить парадоксальную роль избыточной массы тела и курения в прогнозировании сердечно-сосудистого риска у больных в возрасте 60 лет и старше с ИБС. Вклад данных факторов в неблагоприятный прогноз не был значимым. Таким образом, вклад «традиционных» факторов риска в развитие сердечно-сосудистой смертности у мужчин пожилого и старческого возраста при наличии уже имеющейся ИБС различен. Оценка каждого из них позволяет прогнозировать темпы прогрессирования заболевания, развитие осложнений и клинических исходов.

About the authors

E. G Volkova

Department of Therapy, Functional Diagnosis, Preventive and Family Medicine, Ural State Medical Academy of Postgraduate Education, Federal Agency for Health Care and Social Development, Chelyabinsk

I. V Tantsyreva

Department of Therapy, Functional Diagnosis, Preventive and Family Medicine, Ural State Medical Academy of Postgraduate Education, Federal Agency for Health Care and Social Development, Chelyabinsk

References

Supplementary files