Terms of admission to the hospital and performing endovascular procedures in patients with acute myocardial infarction without ST segment elevation in real clinical practice

Ionatan R. Rafaeli; Рафаели Ионатан Рафаелович; Alexandra Iu. Kireeva; Киреева Александра Юрьевна; Irina E. Chernysheva; Чернышева Ирина Евгеньевна; Igor Y. Kostyanov; Костянов Игорь Юрьевич; Nino V. Tsereteli; Церетели Нино Владимировна; Alexey V. Azarov; Азаров Алексей Викторович; Alexandr V. Stepanov; Степанов Александр Валентинович; Sergei P. Semitko; Семитко Сергей Петрович

doi:10.26442/22217185.2020.3.200371

Terms of admission to the hospital and performing endovascular procedures in patients with acute myocardial infarction without ST segment elevation in real clinical practice

Authors: Rafaeli I.R.¹, Kireeva A.I.¹, Chernysheva I.E.¹, Kostyanov I.Y.¹, Tsereteli N.V.¹, Azarov A.V.¹, Stepanov A.V.¹, Semitko S.P.¹
Affiliations:
1. Sechenov First Moscow State Medical University
Issue: Vol 11, No 3 (2020)
Pages: 10-15
Section: Invasive Interventions and Acute Myocardial Infraction
URL: https://cardiosomatics.ru/2221-7185/article/view/50955
DOI: https://doi.org/10.26442/22217185.2020.3.200371
ID: 50955

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Aim. To find out the relationship of the severity of patients condition, with acute myocardial infarction without ST segment elevation (NSTEMI), upon admission to the hospital on the basis of the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) scale with the time interval between the onset of the disease and up to hospitalization (“pain–hospitalization”), and to clarify the effect of the GRACE score on the time interval to endovascular procedures (EVP) – “door–balloon”, in real clinical practice.

Material and methods. The study included 421 NSTEMI patients. Patients were admitted between 2000 and 2017. All patients underwent coronary angiography followed by EVP. Depending on the clinical condition, at admitted to the hospital, patients were divided into risk groups on the GRACE scale. According to the indicators – “pain–hospitalization” and “door–balloon” – 3 time intervals were allocated: ≤6 hours, 6–24 and >24 hours.

Results. At admission, 73.9% (311) patients had an average and high risk on the GRACE scale. Patients with high risk were significantly more often (49.6%) hospitalized during the first 6 hours after onset of the disease than later (p<0.05). 2/3 of all patients and 3/4 of patients with high risk had the time interval of “pain–hospitalization” up to 24 hours. 51.8% patients in the total group and 65.8% among high-risk patients had a “door–balloon” interval up to 6 hours. During first 24 hours after hospitalization EVP was successfully completed on 90.7% of patients. One patient had a fatal outcome. At discharge none of the patients were observed the symptoms of angina pectoris and congestive heart failure.

Conclusion. In the all group, according to the allocated time intervals “pain–hospitalization”, patients were distributed practically equally. The severity of the condition of the studied patients is indicated by the fact that almost 3/4 of them had a high and average risk on the GRACE scale. It is encouraging that in the first 6 hours from the onset of the disease, high-risk patients were significantly more often hospitalized. Almost 2/3 of high-risk patients and more than half of all patients had a “door–balloon” indicator-up to 6 hours. It is important that in the first 24 hours, successful EVP was performed in 90.7% of patients. Thus, our results (low mortality, absence of angina and heart failure after EVP) indicate the correct management and treatment of NSTEMI patients, which is close to the latest world recommendations, comes from real life circumstances and can be recommended for real clinical practice.

Keywords

dilated cardiomyopathy, genetic polymorphism, matrix metalloproteinase-3

Full Text

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КА – коронарная артерия

КАГ – коронароангиография

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОИМбпST – острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ЭВП – эндоваскулярная процедура

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) – шкала

Актуальность

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения о причинах смертности с 2000 по 2016 г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохраняет статус основной причины летальности во всем мире [1]. Несмотря на снижение удельного веса ИБС в структуре смертности в Российской Федерации с 2000 по 2017 г. с 29,5 до 25,0%, данный показатель остается высоким [1]. Доля острого инфаркта миокарда (ОИМ) среди других причин смертности от ИБС в 2017 г. составляла 12,6% [1], причем в 70% случаев ОИМ протекает без подъема сегмента ST [2, 3]. Следует отметить, что госпитальная летальность у пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST (ОИМбпST) почти в 2 раза меньше, чем у больных с подъемом сегмента ST (3–4% против 7–8% соответственно) [2–4]. Однако уже через полгода данные показатели практически сравниваются и составляют 12 и 13%, а к 5-му году наблюдения смертность при ОИМбпST, по данным разных авторов, возрастает до 42% [2–4]. Очевидно, что такая, на первый взгляд, неожиданная, но крайне неблагоприятная тенденция у данной группы больных не может не иметь вполне объективных причин. Не вызывает сомнений огромная роль в данном процессе значительной клинико-анамнестической неоднородности пациентов, сопутствующих патологий [2, 5], пожилого возраста и довольно частого наличия многососудистого поражения коронарных артерий (КА) – от 40 до 80% [6, 7]. Общеизвестно, и это имеет принципиальное значение, что у больных с ОИМбпST по сравнению с пациентами с подъемом сегмента ST нет четкого обозначения инфаркт-ответственной артерии. В итоге врач сталкивается с большими сложностями при определении целевой для реваскуляризации КА и, как следствие, с выбором оптимальной тактики лечения [8, 9]. В результате в остром периоде при наличии многососудистого поражения КА определение инфаркт-ответственной артерии становится интуитивным и во многом зависит от опыта эндоваскулярного хирурга. Как следствие, не исключена вероятность ошибки, неадекватной реваскуляризации и повторных вмешательств [8, 9].

Также следует отметить, что порой пациенты с ОИМбпST госпитализируются в относительно стабильном состоянии и по этой же причине, по данным некоторых исследователей, со значительным интервалом времени между началом ангинозного приступа и поступлением в стационар [5, 10]. Изложенное нередко является поводом для недооценки реальных рисков возможных осложнений как самим больным на догоспитальном этапе, так и лечащим врачом после поступления в стационар [5, 11]. В результате теряется «золотое» время для вмешательства, что приводит к осложнениям как в ближайшем, так и в отдаленном периодах [10, 12]. Поэтому большинство клиницистов при выборе тактики наблюдения и лечения этих больных руководствуются разными прогностическими шкалами по стратификации рисков госпитальных и/или отдаленных осложнений (TIMI, GRACE, EuroSCORE II, SYNTAX, CAMI-NSTEMI Score) [8, 11, 13, 14].

Цель: в предложенной работе с целью оптимизации результатов лечения больных с ОИМбпST мы постарались выяснить зависимость исходного (при поступлении в стационар) состояния пациентов по шкале GRACE и времени от начала заболевания до госпитализации («боль–госпитализация»), а также уточнить влияние показателя GRACE на время до эндоваскулярных процедур (ЭВП) – «дверь–баллон» – в реальной клинической практике.

Материал и метoды

Прoведенo ретрoспективнoе исследoвание эндоваскулярного лечения 421 пациента с OИМбпST. Все больные прoхoдили стациoнарнoе лечение в Центре интервенциoннoй кардиoангиoлoгии с 2000 пo 2017 г. Диагнoз OИМбпST выставлялся по oбщепризнанным клинико-лабораторным и инструментальным методам обследования с обязательным пoдтверждением пoвышенными кардиoспецифическими ферментами на основе 4-го универсального определения ОИМ ESC/ACC/WHF от 2018 г. (Ferguson и соавт., 2019 г.).

Учитывая факт, что точное время начала ОИМ у данной категории больных до их поступления в стационар и проведения исследований по выявлению инфаркт-специфических ферментов реально определить невозможно, нам представляется, что правильнее считать время начала заболевания как начало острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Особенно оправданным такой подход мы предполагаем в случаях, когда больные поступают в стационар позднее 72 ч от начала заболевания.

Тяжесть клинического состояния и возможные риски летальности пациентов оценивались по общепризнанным критериям шкалы GRACE (низкий риск – до 109, средний риск – 109–140 и высокий риск – более 140 баллов) [11, 14].

После госпитализации всем больным проводили селективную коронароангиографию (КАГ) с последующей ЭВП. При этом определяющим фактором экстренности исследования после поступления больного в стационар был показатель риска по шкале GRACE. Пo данным КАГ проводился качественный и кoличественный анализ степени поражения КА, и в совокупности с клиническим состоянием решался вoпрoс o тактике ЭВП.

Гемoдинамически значимыми для КА считались стенoзы ≥70%, а для ствoла левой КА – ≥50% [8]. При этом диаметр КА должен составлять >1,5 мм. После выполнения ЭВП состояние всех пациентов, кроме 1 больной, удовлетворительное. Летальный исход наблюдался только в 1 случае. Пациентка К. поступила в стационар с 5-часoвым OИМ в тяжелoм сoстoянии (GRACE>140), Killip 3-й степени. При экстренной КАГ выявили: стеноз ствола левой КА – 70%, устьевые субoкклюзии передней межжелудочковой и огибающей артерий. Пациентка скончалась при попытке проведения ЭВП. Во всех остальных случаях госпитальный период протекал без возобновления клинической картины стенокардии и явлений сердечной недостаточности [15].

Статистический анализ. Для сравнения дoлей применялся критерий c² [16]. При множественных сравнениях использовалась поправка Бонферрони. В качестве уровня статистической значимости принята величина р<0,05. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics, версия 20.0 (IBM, США).

Результаты

При поступлении больных (n=421) в стационар стратификация вероятности госпитальной летальности по шкале GRACE показала отсутствие значимой разницы между группами риска. В 26,1% (110) случаев риск низкий, в 44,7% (188) – средний и у 29,2% (123) – высокий (табл. 1). Однако следует отметить, что, несмотря на отсутствие значимой межгрупповой разницы, почти 3/4 больных – 73,9% (311) – имели средний и высокий риск госпитальной летальности.

При первичном анализе в общей группе больных (n=421) практически значимой разницы по промежуткам времени «боль–госпитализация» не выявили. Так, 39,7% (167) пациентов поступали до 6 ч, в 23,5% (99) случаев данный промежуток составил 6–24 ч и у 36,8% (155) – более 24 ч (см. табл. 1). Однако следует обратить внимание, что все-таки в 1-е сутки после начала заболевания поступили почти 63,2% – 266 больных. В более поздние сроки госпитализированы 36,8% (155) пациентов.

Анализ взаимосвязи тяжести клинического состояния по шкале GRACE и времени от начала заболевания до поступления в стационар показал, что среди больных с высоким риском по шкале GRACE до 6 ч госпитализация проводилась достоверно чаще (49,6%), чем в более поздние сроки (6–24 ч – 24,4% и спустя сутки – 26,0%, р<0,05). Немаловажно, что среди пациентов высокого риска по шкале GRACE 74% поступили в стационар в первые 24 ч от начала заболевания, при том что позднее 1-х суток достоверно чаще госпитализировались больные низкого и среднего рисков, чем высокого (26,0% против 41,3%, р=0,008); см. табл. 1.

Таблица 1. Зависимость времени госпитализации («боль–госпитализация») и степени риска госпитальной летальности по шкале GRACE (n=421)
Риск по шкале GRACE	Время «боль–госпитализация», ч
Риск по шкале GRACE	До 6 ч (n=167 – 39,7%)	6–24 ч (n=99 – 23,5%)	Позднее 24 ч (n=155 – 36,8%)
(1) Низкий риск (n=110 – 26,1%)	34 (30,9%)	32 (29,1%)	44 (40,0%)
(2) Средний риск (n=188 – 44,7%)	72 (38,3%)	37 (19,7%)	79 (42,0%)
(3) Высокий риск (n=123 – 29,2%)	61 (49,6%)	30 (24,4%)	32 (26,0%)
р	0,013* р_1–2=0,199 р_1–3=0,012* р_2–3=0,147	0,175	0,013* р_1–2=0,733 р_1–3=0,072 р_2–3=0,012*
*Различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Не вызывает сомнения, что временной интервал от поступления больного с ОИМбпST в стационар до реваскуляризации является одним из основных факторов, определяющих как ближайший, так и отдаленный результат лечения. Проведенный нами анализ времени от начала госпитализации до выполнения ЭВП («дверь–баллон») в общей группе пациентов показал, что в 51,8% случаев реваскуляризация проводилась в первые 6 ч (см. табл. 2). При этом особенно следует отметить, что до 24 ч ЭВП выполнены у 90,7% больных и лишь в 9,3% (39) случаев данная процедура откладывалась на более поздние сроки. Последние часто изначально сами категорически отказывались от вмешательства. В 6 случаях у пациентов с невысокими баллами по шкале GRACE и при относительно стабильном клиническом состоянии имелись явления почечной недостаточности, что вынудило выполнить ЭВП отсроченно, после их специальной подготовки.

Таблица 2. Зависимость времени от начала госпитализации до ЭВП («дверь–баллон») от степени риска госпитальной летальности по шкале GRACE (n=421)
Риск по шкале GRACE	Время «дверь–баллон», ч
Риск по шкале GRACE	До 6 ч (n=218 – 51,8%)	6–24 ч (n=164 – 38,9%)	Позднее 24 ч (n=39 – 9,3%)
(1) Низкий риск (n=110 – 26,1%)	36 (32,7%)	61 (55,5%)	13 (11,8%)
(2) Средний риск (n=188 – 44,7%)	101 (53,7%)	75 (39,9%)	12 (6,4%)
(3) Высокий риск (n=123 – 29,2%)	81 (65,8%)	28 (22,8%)	14 (11,4%)
р	<0,001* р_1–2<0,001* р_1–3<0,001* р_2–3=0,102	<0,001* р_1–2=0,030* р_1–3<0,001* р_2–3=0,006*	0,186
*Различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Учитывая решающую роль показателей шкалы GRACE в определении экстренности эндоваскулярного вмешательства, следует отметить, что почти 2/3 (65,8%) больных высокого риска и более 1/2 (53,7%) среднего риска подвергались реваскуляризации в первые 6 ч с момента поступления в стационар (см. табл. 2).

Обсуждение

В медицинской литературе в последние годы стали уделять большое внимание изучению разных аспектов клинической картины и лечения больных с ОИМбпST. Это вызвано такими вполне объективными причинами, как рост частоты данной патологии [3, 5] и неожиданно высокие показатели летальности уже к 6-му месяцу с дальнейшей прогрессией в отдаленном периоде [2–4]. И это вопреки широкому внедрению ЭВП и явному прогрессу методов медикаментозного лечения ИБС.

Особого внимания заслуживает тот факт, что, несмотря на относительно небольшую, с первого взгляда, область поражения миокарда у больных с ОИМбпST, частота многососудистой патологии КА среди них достигает 80% [6, 7]. Как показали проведенные нами исследования, при OИМбпST мнoгoсoсудистoе пoражение кoрoнарнoгo русла наблюдалось более чем в 1/2 (58,0%) случаев. В то же время окклюзия ИOА встречалась лишь у 27,5% пациентов. Данные показатели перекликаются с литературными данными [6, 9, 17].

Не вызывает сомнений, что и для госпитальных, и для отдаленных результатов большое значение имеют такие факторы, как исходная тяжесть клинического состояния пациента и, конечно, интервал времени до проведения реваскуляризации миокарда [7, 11]. Последнее определяется двумя временными составляющими: «боль–госпитализация» и «дверь–баллон».

О тяжести исходного состояния обсуждаемых пациентов свидетельствует тот факт, что риск по шкале GRACE почти у 3/4 больных (73,9% – 311) при поступлении был средним и высоким.

Как показали проведенные нами исследования, результаты которых соответствуют мировым данным, значимой разницы по времени «боль–госпитализация» (до 6, 6–24 и более 24 ч) в общей группе пациентов нет [5, 18].

Однако при анализе временных показателей госпитализированных больных вызывает определенный оптимизм тот факт, что почти 2/3 (63,2%) пациентов поступили в первые 24 ч заболевания. Особенно следует подчеркнуть, что среди больных с высоким риском по шкале GRACE до 6 ч госпитализация проводилась достоверно чаще, чем в более поздние сроки, а в первые 24 ч поступили 74% пациентов данной группы (GRACE>140 баллов).

В литературе много дискуссий относительно вопроса о наиболее допустимом интервале времени от поступления в стационар до ЭВП у пациентов с ОИМбпST. Одни авторы рекомендуют проведение вмешательства в первые 2 ч [19, 20], другие критическими считают первые 6 ч [21], третьи – 12 ч [22]. Существует немало исследований, доказывающих, что при отсутствии значительного исходного увеличения кардиоспецифических ферментов реваскуляризация безопасно может проводиться в течение 24 ч [7, 23] или даже 48 ч [6, 12].

Наверное, не будет преувеличением считать, что среди больных, госпитализированных в первые 24 ч заболевания, в отличие от поступивших в более поздние сроки, начало сердечного приступа в преобладающем большинстве случаев можно рассматривать как начало ОИМ. Подобный подход принципиально важен, так как получается, что почти 2/3 всех больных и 3/4 пациентов с высоким риском госпитальной летальности имеют показатель «боль–госпитализация» до 24 ч. Таким образом, основная масса обсуждаемых пациентов, особенно с исходным тяжелым состоянием по шкале GRACE, поступали еще в то время, когда, по данным литературы, адекватная ЭВП может предупредить возможные тяжелые осложнения как ближайшего, так и отдаленного периодов [7, 23].

Примечательно, что показатель «дверь–баллон» менее 6 ч в общей группе наблюдался у 51,8% пациентов. Среди больных с высоким риском по шкале GRACE в данном интервале реваскуляризированы 65,8%.

Следует особенно отметить, что у 90,7% пациентов ЭВП успешно выполнялись в первые 24 ч госпитализации. В остальных случаях были субъективные (отказ больного) или объективные причины (наличие выраженной почечной недостаточности) отсрочки вмешательства [24].

Может быть, наши данные не всегда и не во всем на 100% совпадают с последними рекомендациями Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии [8], однако следует отметить, что рекомендация – это цель, к которой нужно стремиться. Вместе с тем ради справедливости нужно подчеркнуть, и практикующие врачи это прекрасно знают, что реальная жизнь ставит свои определенные условия, в которых надо максимально правильно действовать [10, 18].

Полученные нами результаты лечения больных с OИМбпST (низкая летальность – 1 пациентка, отсутствие перед выпиской явлений стенокардии и/или сердечной недостаточности) указывают на то, что как общая организация – «боль–госпитализация», так и выбранная тактика ведения данной группы больных после госпитализации – «дверь–баллон» объективно обоснованы и реально успешны.

Заключение

Проведенное нами исследование показало, что при поступлении в стационар в большинстве случаев (73,9%) пациенты с ОИМбпST имеют высокий и средний риск по шкале GRACE. Анализ взаимосвязи показателя «боль–госпитализация» и риска внутрибольничной летальности выявил, что среди больных высокого риска по шкале GRACE до 6 ч госпитализация проводилась достоверно чаще (49,6%), чем в более поздние сроки (6–24 ч – 24,4% и спустя сутки – 26,0%, р<0,05). Интервал «дверь–баллон» до 6 ч был отмечен более чем в 1/2 всех случаев и почти у 2/3 пациентов высокого риска. В первые 24 ч госпитализации у 90,7% больных были успешно выполнены ЭВП. Таким образом, полученные нами результаты (низкая смертность, отсутствие клинической картины стенокардии и явлений сердечной недостаточности после ЭВП) свидетельствуют о правильно выбранной тактике ведения и лечения больных с ОИМбпSТ, которая исходит из реальных жизненных обстоятельств и может быть использована для реальной клинической практики.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.