National Medical Research Center for Preventive Medicine, Moscow, Russia

Full Text

Актуальность АГ представляет собой ведущий фактор риска развития ССЗ: инфаркта миокарда (ИМ), инсульта (как ишемического, так и геморрагического), транзиторной ишемической атаки, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек (ХБП). Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается 1,13 млрд пациентов с АГ, а это значит, что каждый 4-й мужчина и каждая 5-я женщина имеют гипертонию. АГ является причиной 13% смертей в мире (примерно 7,5 млн человек). Если посмотреть на карту мира, отражающую распространенность заболевания, то самая высокая частота АГ отмечается в странах Африки, примерно 46%, самая низкая - в американских регионах - примерно 35% [1]. По данным российских эпидемиологических исследований, распространенность АГ составляет 40%, среди мужчин частота заболевания несколько выше и в некоторых регионах составляет 47%, среди женщин распространенность АГ достигает 40% [2]. Отмечено, что частота АГ прогрессивно увеличивается с возрастом и у лиц старше 60 лет составляет более 60% [3]. Общее увеличение продолжительности жизни, высокая распространенность сидячего образа жизни, повышение числа пациентов с избыточной массой тела и ожирением приводят к увеличению лиц с АГ. По подсчетам экспертов, к 2025 г. число таких пациентов увеличится на 15-20%, достигнув 1,5 млрд [1]. Правила выбора рациональной антигипертензивной терапии Наглядно продемонстрировано, что снижение систолического артериального давления (САД) на 5 мм рт. ст. ассоциировано со снижением смертности от инсульта на 14%, сердечно-сосудистой смертности - на 9% и смертности от всех причин - на 7% [4]. Анализ данных исследования Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), включавшего 14 тыс. индивидуумов 18 лет и старше, за которыми наблюдали на протяжении 19 лет, показал, у пациентов с плохо контролируемой АГ достоверно повышен риск общей, сердечно-сосудистой и цереброваскулярной смертности [5]. Результаты Кохрейновского систематического обзора, опубликованного в 2019 г., свидетельствуют, что у лиц 60 лет и старше с АГ антигипертензивная терапия (АГТ) сопровождается снижением частоты инсульта, сердечных приступов и смерти [6]. Данные результаты подчеркивают важность назначения АГТ. В 2018 г. были представлены обновленные европейские рекомендации по лечению АГ [7], а в 2019 г. - российские клинические рекомендации по диагностике и лечению АГ под эгидой Российского медицинского общества по артериальной гипертонии [8]. В руководствах были представлены несколько алгоритмов по выбору оптимальной лекарственной терапии при АГ. В частности, алгоритм выбора терапии при неосложненной АГ. Обсуждению рекомендаций было посвящено несколько научных сессий на конгрессе «Человек и лекарство». Первым шагом в лечении неосложненной АГ является комбинированная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА) совместно с блокатором кальциевых каналов (БКК). При этом предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям. Важно отметить, что монотерапия возможна только у пациентов низкого риска с АГ 1-й степени (САД<150 мм рт. ст.), или у пациентов 80 лет и старше, или ослабленных пациентов. В случае отсутствия адекватного снижения АД на фоне двойной комбинации вторым шагом является усиление лечения с назначением трех антигипертензивных препаратов (АГП): как правило, блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ или БРА) в комбинации с БКК и диуретиком. Как и на первом этапе, предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям. Продемонстрировано, что тройная комбинация может обеспечить хороший контроль АД более чем у 80% больных [7]. Третьим шагом на пути достижения целевых показателей АД при резистентной АГ является тройная комбинация в сочетании со спиронолактоном (25-50 мг/сут) или другим препаратом. В качестве альтернативы спиронолактону можно рассмотреть другой диуретик, a-адреноблокатор (АБ) или b-АБ. Помимо этого, у больных резистентной АГ следует рассмотреть возможность направления в специализированный центр для дополнительного диагностического поиска и решения вопроса о лечении. Далее будут подробно рассмотрены диагностика и лечение больных резистентной АГ. Стоит обратить внимание, что b-АБ могут быть назначены на любом этапе лечения при наличии соответствующих показаний, например ХСН, ИБС, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, молодые женщины, планирующие беременность, или беременные. Многих слушателей конгресса «Человек и лекарство» интересовало: к каким же целевым значениям АД необходимо стремиться? Согласно российским рекомендациям, первичной целью лечения больных АГ является достижение АД<140 и 90 мм рт. ст. Дальнейшей целью терапии является достижение уровня САД<130 мм рт. ст., но не ниже 120 мм рт. ст. у пациентов моложе 65 лет. У пациентов старше 65 лет при хорошей переносимости уровень САД должен быть в пределах менее 140 до 130 мм рт. ст. Целевое значение диастолического АД (ДАД) у всех пациентов должно составлять менее 80 мм рт. ст., но не ниже 70 мм рт. ст. Большую проблему для практикующих врачей представляют пациенты, плохо переносящие АГТ. У данной группы пациентов снижать АД рекомендуется в несколько этапов. Вначале целесообразно снизить АД на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед с последующим возможным поддержанием на достигнутом уровне для адаптации пациента к более низким величинам АД. Дальнейшие темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Такой подход позволит не только повысить приверженность лечению, но и избежать эпизодов гипотонии, которые ассоциированы с повышением риска развития ИМ и инсульта [8]. Выбор АГТ у пациентов с АГ и ИБС АГ является основным независимым фактором риска ИБС для всех возрастных групп, вне зависимости от пола и расы. По данным метаанализа 61 клинического исследования с включением почти 1 млн взрослых, уровень АД от 115/75 до 185/115 мм рт. ст. тесно связан с фатальной ИБС. При этом повышение САД на 20 мм рт. ст. или повышение ДАД на 10 мм рт. ст. приводит к удвоению риска фатальных коронарных событий [9]. Абсолютный риск коронарных событий на фоне АГ достоверно повышается с возрастом. Так, например, риск фатальной ИБС повышается практически в 16 раз у лиц в возрасте 80-89 лет по сравнению с пациентами в возрасте 40-49 лет [10]. По данным Chicago Heart Association Detection Project in Industry, у мужчин в возрасте 18-39 лет с АГ 1-й степени на 60% повышен риск развития ИБС, общей частоты ССЗ или смертности от всех причин [11]. В Российских и Европейских клинических рекомендациях по лечению АГ предложен алгоритм лечения пациентов с сочетанием АГ и ИБС [7, 8]. Начальная терапия состоит в назначении двойной комбинации: ИАПФ или БРА совместно с БКК или b-АБ, альтернативой считается комбинация БКК и дуретика или b-АБ и диуретика. Монотерапия возможна, как и в случае с терапией несоложненной АГ, у больных низкого риска с АГ 1-й степени (САД<150 мм рт. ст.), у пациентов 80 лет и старше или ослабленных пациентов. Если у пациента не удается достичь целевого уровня АД, вторым шагом является назначение тройной комбинации перечисленных препаратов. При этом следует оценить целесообразность начала лечения при САД≥130 мм рт. ст. у данной категории пациентов очень высокого риска при наличии ИБС. Третьим шагом на пути достижения целевых показателей АД при резистентной АГ является тройная комбинация в сочетании со спиронолактоном (25-50 мг/сут) или другим диуретиком, a-АБ или b-АБ. Помимо этого, у больных резистентной АГ следует рассмотреть возможность направления в специализированное учреждение для дальнейшего обследования. Подходы к диагностике и лечению резистентной АГ АГ считается резистентной к терапии, когда не удается достичь снижения офисных показателей САД и ДАД до менее 140 мм рт. ст. и/или менее 90 мм рт. ст. соответственно на фоне применения рекомендованной тактики лечения и неадекватный контроль АД подтвержден с помощью суточного или дневного мониторирования АД у пациентов с подтвержденной приверженностью терапии. Важно отметить, что рекомендованная тактика лечения должна включать адекватные мероприятия по изменению образа жизни и применение оптимальных или хорошо переносимых доз трех или более препаратов, включая диуретик, ИАПФ, БРА или БКК. Кроме того, необходимо исключить наличие псевдорезистентности и вторичной АГ. По результатам проведенных исследований показано, что резистентная АГ встречается с частотой 5-30%. Однако после применения строгих критериев частота ее встречаемости составляет менее 10%. Важно отметить, что пациенты, страдающие резистентной АГ, имеют более высокий риск поражения органов-мишеней и преждевременных сердечно-сосудистых событий [12]. В ряде наблюдательных исследований продемонстрировано, что пациенты с резистентной АГ имеют более высокий риск неблагоприятных исходов по сравнению с пациентами без данной формы АГ. По данным ретроспективного исследования с включением более 200 тыс. пациентов с АГ, больные с резистентной АГ имели на 47% выше риск развития комбинированной конечной точки (смерть, ИМ, ХСН, инсульт или ХБП) на протяжении 3,8 года наблюдения [12]. В другом исследовании, включавшем более 400 тыс. пациентов, лица с резистентной АГ имели на 24% выше риск ишемических сердечных событий, на 46% выше риск ХСН, на 14% выше риск инсульта и на 6% выше риск смерти [13]. В рамках конгресса «Человек и лекарство» и III Кардио-Саммита обсуждались последствия резистентной АГ, в том числе контролируемой и неконтролируемой. Резистентная АГ ассоциирована с худшими исходами среди пациентов с коморбидными патологиями. Так, у больных с ХБП резистентная АГ ассоциирована с более высоким риском ИМ, инсульта, болезни периферических артерий, сердечной недостаточности и смертности от всех причин по сравнению с пациентами без резистентной АГ [14]. Аналогичная картина наблюдается у пациентов с ИБС. Для таких пациентов характерно увеличение риска ИМ, инсульта и смертности [15, 16]. Любопытно, что резистентная АГ не связана с повышением частоты неблагоприятных событий у больных с ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка и даже может снижать риск повторной госпитализации по причине сердечной недостаточности [17]. Среди больных резистентной АГ более низкие показатели АД ассоциированы с уменьшением риска кардиоваскулярных событий. Так, в исследовании REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) неконтролируемая резистентная АГ сопровождалась двукратным повышением риска ИБС по сравнению с контролируемой резистентной АГ. А вот различий по риску инсульта и смертности получено не было [18]. В более крупном исследовании с более 118 тыс. пациентов с леченой АГ, среди которых более 40 тыс. человек имели резистентную АГ, контроль АД приводил к статистически значимому снижению инсульта и ИБС, при этом различий в частоте сердечной недостаточности не наблюдалось [19]. Контроль АД сопровождался снижением риска инсульта, ИБС на 13% среди лиц с резистентной АГ в сравнении с 31% снижением риска данных событий у пациентов без резистентной АГ. Хотя контроль АД и ассоциирован с уменьшением риска некоторых сердечно-сосудистых событий, возможно, что польза от снижения АД менее выражена для больных резистентной АГ по сравнению с пациентами, не страдающими резистентной формой заболевания [20]. Как было сказано выше, у пациентов с подозрением на резистентную АГ необходимо исключить псевдорезистентность. К ее основном причинам относятся: - плохая приверженность терапии (50% случаев и менее, частота прямо коррелирует с количеством таблеток); - феномен «белого халата» (встречается нередко, поэтому для диагноза резистентной АГ офисные значения АД должны быть подтверждены суточным или дневным мониторированием АД); - нарушение правил измерения офисного АД, включая использование манжеты меньшего размера, которое может привести к ложному завышению АД; выраженный кальциноз плечевой артерии (частая причина у пожилых больных с выраженным кальцинозом артерий); - клиническая инертность, приводящая к назначению неадекватных доз или нерациональных комбинаций АГП [7]. Другими причинами резистентной АГ считают: - образ жизни (ожирение или быстрый набор массы тела, чрезмерное употребление алкоголя и высокое употребление поваренной соли); - применение вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия, растительных препаратов или наркотиков (к примеру, кокаин, анаболические стероиды); - синдром обструктивного апноэ сна; - недиагностированные причины вторичной АГ; - прогрессирующее поражение органов-мишеней, особенно ХБП или жесткость крупных артерий. У кого из пациентов в первую очередь можно заподозрить резистентную АГ? Данная форма заболевания чаще встречается у пожилых лиц (особенно старше 75 лет), у мужчин, у лиц с более высокими исходными показателями АД, тех, кто часто ходит к врачу, страдает ожирением, СД, атеросклерозом, ХБП и имеет 10-летний коронарный риск по Фремингемской шкале более 20% [7]. После исключения псевдорезистентности у больных необходимо также исключить вторичные причины АГ. К наиболее частым этиологиям вторичных АГ можно отнести: синдром обструктивного апноэ сна, ренопаренхиматозные заболевания, атеросклероз почечных артерий, фибромускулярную дисплазию, первичный альдостеронизм, феохромацитому, синдром Кушинга, гипертиреоз и гипотиреоз, гиперапаратиреоз, коарктацию аорты. Помимо этого, выделяют лекарственные причины (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, антиангиогенные противоопухолевые препараты) и генетические причины [7]. Каковы же подходы к рациональной фармакотерапии при истинной резистентной АГ? Первым шагом является усиление мероприятий по изменению образ жизни, в частности ограничение употребления соли. Далее рекомендовано добавление к проводимой терапии спиронолактона в дозе 25-50 мг/сутки или добавление других диуретиков при непереносимости спиронолактона, включающих эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидовых/тиазидоподобных диуретиков или петлевые диуретики, или добавление бисопролола или доксазозина [7]. Заключение АГ является лидирующей причиной кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Современные АГП позволяют значительно улучшить прогноз пациентов. При назначении АГТ необходимо стремиться к достижению целевого уровня АД - для большинства пациентов 130 и 80 мм рт. ст. и менее. Примерно у 10% пациентов с АГ наблюдается резистентность к проводимой терапии. Такие больные требуют исключения псевдорезистентности и вторичной АГ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Yulia V. Evsyutina

National Medical Research Center for Preventive Medicine

Email: evsyutina.yulia@gmail.com
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

References

Supplementary files