Evaluation of long-term outcomes following acute coronary syndrome in the clinical practice: results of the 5-year follow-up

Full Text

Введение Кардиоваскулярные заболевания на протяжении многих лет остаются одной из наиболее актуальных проблем российского и мирового здравоохранения. Это обусловлено сохраняющимися высокими показателями заболеваемости и смертности взрослого населения. Проведение в Российской Федерации модернизации оказания медицинской помощи пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), активное участие не только практического звена в здравоохранении, но и привлечение административных и финансовых ресурсов позволили улучшить ситуацию, однако смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России по-прежнему существенно превышает показатели развитых стран. По данным Минздрава России, в 2014 г. от ССЗ в России умерли около миллиона человек, коэффициенты смертности составили 646,7 для мужчин и 660,2 для женщин на 100 тыс. населения [1]. К сожалению, разработка рекомендаций по лечению пациентов с ИБС, внедрение самых современных методов лечения не могут обеспечить существенного улучшения ситуации при низкой приверженности пациентов терапии, неудовлетворительном проведении первичной и вторичной профилактики на амбулаторном этапе. Кроме этого, в России мало реальных данных о ведении пациентов с ИБС в клинической практике. Зачастую мы опираемся на результаты международных клинических исследований или данные официальной статистики, которые по ряду причин отнюдь не всегда отражают существующее положение. Это делает актуальным изучение ведения пациентов в реальной клинической практике, оценку последствий перенесенных атеро-тромботических событий, что позволит выявить причины неэффективности профилактических и лечебных мероприятий, а значит, и наметить пути оптимизации ведения пациентов для улучшения прогноза. Цель - оценить амбулаторное ведение больных, приверженность терапии, клинические последствия и летальность в отдаленном периоде (5 лет) после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС). Статистическая обработка данных включала описательную статистику, расчет для ряда параметров 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты описательной статистики представлены в форме среднее ± среднеквадратичное отклонение для числовых (измеряемых) величин и в форме абсолютных (n) и относительных (%) частот для качественных (счетных) показателей. Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения, которое включало: пакет программ для статистического анализа Statistica версии 10.0 производства компании StatSoft. Материалы и методы В группу исследования вошли 255 пациентов в возрасте не старше 65 лет, госпитализированных в Региональный сосудистый центр (Петрозаводск, Россия) по поводу ОКС, средний возраст 52,3±7,04 года, преобладали мужчины (203 человека; 80,2%). Критерии включения: наличие ОКС согласно общепринятым критериям [2, 3], прохождение стационарного этапа лечения в ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А.Баранова», возраст 65 лет и менее, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие клапанной патологии ревматического генеза, онкологической, онкогематологической патологии в анамнезе, хронического гепатита, острых и/или хронических воспалительных, аутоиммунных заболеваний, летальный исход в период госпитализации. Всем пациентам исследуемой группы была проведена оценка анамнеза, традиционных факторов риска (ТФР), коморбидных состояний, клинической картины, медикаментозной терапии и осложнений. Общая характеристика больных представлена в табл. 1. Во всех случаях было проведено стандартное клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса. У всех обследованных была выполнена оценка распространенности следующих ТФР: пола, возраста, дислипидемии, артериальной гипертензии (АГ), отягощенной по ранним ССЗ, наследственности, абдоминального ожирения, анамнеза курения. Дислипидемия Определение показателей липидного спектра было выполнено в лаборатории ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А.Баранова». Дислипидемия определялась как критерий из следующих: повышение уровня общего холестерина выше 4,0 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности - более 1,8 ммоль/л, триглицеридов - более 1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности - менее 1,0 ммоль/л (у мужчин) и менее 1,2 ммоль/л (у женщин). Артериальная гипертензия Под АГ понималось повышение артериального давления (АД)>140/90 мм рт. ст. и/или постоянная гипотензивная терапия. Абдоминальное ожирение диагностировалось при окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин. Также по данным личного опроса пациентов учитывались анамнез курения и наличие отягощенной по сердечно-сосудистой патологии наследственности (атеротромботические события или внезапная сердечная смерть у ближайших родственников в молодом возрасте: до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин). В отдаленном периоде проведена оценка медикаментозной терапии, отдаленных последствий и летальности методом телефонного опроса больных (или их родственников). Период наблюдения составил 5 лет. Была получена информация о 126 пациентах. Результаты Госпитальный этап ведения пациентов Большинство больных исследуемой группы к моменту госпитализации по поводу ОКС имели сочетание нескольких ТФР. Так, 177 (69,4%) человек были курильщиками, у 200 (78,4%) выявлена АГ, 245 (96,1%) - дислипидемия, 109 (42,7%) указали на отягощенную по ранним ССЗ наследственность, 66 (25,9%) страдали абдоминальным ожирением, 39 (15,1%) - сахарным диабетом. Была проведена оценка распространенности ассоциированных и коморбидных состояний. Получены следующие результаты. Предшествующий анамнез стабильной стенокардии имели 89 (34,9%) человек, анамнез хронической сердечной недостаточности (ХСН) -52 (20,2%), столько же пациентов переносили ранее острый инфаркт миокарда (ОИМ). Кроме того, 5 (1,9%) пациентов страдали бронхиальной астмой (БА), 8 (3,1%) - хронической обструктивной болезнью легких. В группе исследования 122 (47,3%) пациентам при поступлении проведена реперфузионная терапия, из них системная тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена 30 (24,6%) больным, 92 (75,4%) по экстренным/срочным показаниям выполнена коронароангиография (КАГ), из них 89 (96,7%) проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) - баллонная ангиоплатистика и/или стентирование. У 3 пациентов с учетом коронарной анатомии технической возможности для ЧКВ не было. Кроме того, 6 больным (6,5% от всех лиц, перенесших ЧКВ) во время ЧКВ выполнен интракоронарный тромболизис, 2 - после неэффективной системной ТЛТ проведено спасительное ЧКВ (табл. 2). По результатам КАГ клинико-определяющим поражением чаще всего являлось поражение передней нисходящей артерии (45,7%) или правой коронарной артерии (44,6%), достоверно реже ОКС развивался на фоне поражения огибающей ветви (4,4%), ствола левой коронарной артерии (1,1%) или многососудистого поражения (4,4%). Оценка медикаментозной терапии, проводимой на госпитальном этапе у пациентов основной группы, показала следующие результаты. Антикоагулянты получали 249 (97,6%) пациентов, ацетилсалициловую кислоту (АСК) - 251 (98,4%) человек. Не назначена АСК в 4 случаях в связи с наличием противопоказаний, наиболее частым из которых было поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (острые эрозии, язва, в том числе осложнившаяся у 1 пациента гастродуоденальным кровотечением). У 1 больного в анамнезе была аллергия на АСК, в связи с чем данный препарат также не был назначен. Ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел или тикагрелор) получали 253 (99,2%) человека, b-адреноблокаторы (b-АБ) - 241 (94,5%). Наиболее часто неназначение b-АБ было связано с наличием нарушений проводимости, и/или брадикардии, и/или гипотонии; 7 пациентов страдали БА, что также явилось противопоказанием к назначению препаратов данной группы. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) получали 234 (91,8%) человека. Препараты группы статинов были назначены практически всем больным (253; 99,2%). Результаты анализа медикаментозной терапии, проводимой на госпитальном этапе, представлены на рис. 1. Несмотря на проводимую в большинстве случаев в должном объеме медикаментозную терапию и высокий процент реваскуляризации, большое число пациентов исследуемой группы имели осложненное течение заболевания. Так, фибрилляция желудочков развилась у 13 (5,1%) человек, желудочковая экстрасистолия зарегистрирована - 47 (18,4%), наджелудочковая экстрасистолия - 12 (4,7%), желудочковая тахикардия - 35 (13,7%), фибрилляция предсердий и/или пароксизм суправентрикулярной тахикардии - 17 (6,7%). Ранняя постинфарктная стенокардия развилась у 11 (4,3%) пациентов, синоатриальная и/или атриовентрикулярная блокада - 21 (8,2%), полная блокада правой/левой ножки пучка Гиса - 17 (6,7%), у такого же числа больных течение ОКС осложнилось развитием острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Другие осложнения выявлялись реже. Был проведен анализ исходов ОКС на момент выписки из стационара. Результаты оказались следующие: у 118 (46,3%) пациентов диагностирован Q-инфаркт миокарда (ИМ), 76 (29,8%) - нестабильная стенокардия, 58 (22,8%) - не Q-ИМ. Кроме того, у 3 (1,2%) человек диагностирован кардиальный синдром Х. Результаты представлены в табл. 3. Результаты 5-летнего наблюдения пациентов, перенесших ОКС Данные отдаленного наблюдения продемонстрировали, что через 5 лет после перенесенного ОКС продолжают амбулаторное наблюдение в поликлинике только 71,9% больных, из которых 49% наблюдаются у кардиолога, 22,9% - у терапевта (рис. 2). При оценке приверженности медикаментозной терапии установлено, что АСК продолжают принимать 80,2% пациентов, клопидогрел - 12,5%, ИАПФ/БРА - 66,7%, статины - 64,6%, b-АБ - 68,8%, нитраты - 18,8%. Результаты представлены на рис. 3. При анализе эффективности медикаментозной терапии были оценены целевые показатели по данным, полученным при расспросе пациентов. Так, целевой уровень АД (за целевой был принят уровень менее 140/90 мм рт. ст.) достигнут у 77,9%, целевая частота сердечных сокращений (равная 55-60 в минуту в покое на фоне терапии b-АБ) - только у 35,4% больных. Оценка эффективности гиполипидемической терапии продемонстрировала, что 49% пациентов не знают свой уровень холестерина, 3,3% его ни разу не измеряли в течение 5 лет после выписки из стационара и лишь у 12,5% достигнут целевой уровень (менее 4,0 ммоль/л). В ходе проведенного анализа отдаленных последствий ОКС установлено, что у большого числа пациентов развились нефатальные атеротромботические события: 10,4% больных перенесли ИМ, 3,1% - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), 1% - тромбоэмболию легочной артерии. Реваскуляризация миокарда в отдаленном периоде была выполнена 39,6% пациентов, из которых 29,2% перенесли стентирование коронарных артерий, 10,4% - коронарное шунтирование. Оценка отдаленных клинических последствий выявила, что 59,4% пациентов через 5 лет после перенесенного ОКС имеют симптомы стабильной стенокардии, 53,1% - клинические проявления ХСН. Результаты представлены на рис. 4. Анализ 5-летней выживаемости выявил следующие результаты. Летальность в течение 5 лет после перенесенного ОКС составила 30 (23,8%) пациентов, из которых 9 (30%) скончались от ОИМ или инсульта, 2 (6,7%) - от других заболеваний, у остальных больных причина смерти неизвестна. Обсуждение Оценка госпитального этапа ведения пациентов В ходе анализа стационарного этапа ведения больных установлено, что у госпитализированных по поводу ОКС есть большое количество ТФР - 80% пациентов имели 4 или более факторов риска. При этом большинство из них являются модифицируемыми. Высокая распространенность ТФР вообще характерна для российской популяции [4]. Так, по данным регистра CLARIFY, в который вошли 2249 пациентов с ИБС, распространенность корригируемых ТФР (таких как курение, АГ, дислипидемия), а также доля больных, переносивших ранее ОИМ, оказались достоверно выше по сравнению с пациентами других стран [5]. В то же время в нашем исследовании продемонстрировано, что и после перенесенного атеро-тромботического события зачастую не было коррекции модифицируемых факторов риска (АГ, дислипидемия). При этом необходимо отметить, что наличие ТФР ассоциировано с повышением риска смерти. В частности, установлено, что к увеличению уровня смертности у пациентов молодого возраста приводят такие ТФР, как повышенное АД (p=0,001), курение (p=0,0001) и низкий уровень липопротеидов высокой плотности (p=0,02), которые могут быть учтены при формировании многофакторной модели смертности от всех причин [6]. Высокая распространенность ТФР в исследуемой группе и на момент развития ОКС, а также в отдаленном периоде свидетельствует о неудовлетворительном проведении как первичной, так и вторичной профилактики, что можно расценивать как одну из причин сохраняющейся высокой смертности от ССЗ в России [5]. В исследуемой группе также с высокой частотой выявлялись ассоциированные и коморбидные состояния, что в ряде случаев лимитировало терапию ОКС (при наличии БА, хронической обструктивной болезни легких). Однако сопутствующие заболевания важно учитывать в клинической практике не только при планировании объема медикаментозной терапии, но также и в связи с тем, что наличие ряда ТФР и коморбидных состояний ассоциировано с ухудшением прогноза у пациентов с ИБС [7]. Установлено, что ряд больных, госпитализированных по поводу ОКС, имели предшествующий анамнез ИБС: страдали стабильной стенокардией (34,5%) и/или переносили ранее ОИМ (21,6%). Но более чем у 1/2 пациентов ОКС явился клиническим дебютом ИБС, что соответствует статистическим данным [8]. Среди вариантов ОКС в основной группе у 1/2 (49,8%) пациентов был диагностирован ОКС с элевацией сегмента ST, тогда как, согласно статистическим данным, чаще встречается ОКС без стойкой элевации сегмента ST (Ю.А.Карпов и соавт., 2013). Вероятно, такое расхождение связано как с тем, что в исследуемую группу вошли пациенты молодого возраста (старше 65 лет - критерий исключения), у которых ИБС чаще дебютирует ОИМ с подъемом сегмента ST, так и с большими трудностями в диагностике ОКС без подъема сегмента ST. Реперфузионная терапия проводилась у 47,8% пациентов. Перенесшим реперфузию в 73% случаев выполнялось ЧКВ. Следует отметить, что доля инвазивной стратегии оказалась не столь высокой в сравнении с современными данными других российских центров. Так, по результатам регистра РЕКОРД-3 реперфузионная терапия при ОКС проведена в 68% случаев [9]. Следует учитывать, что наши данные получены при наблюдении пациентов, лечившихся по поводу ОКС более 5 лет назад, и в настоящее время доля инвазивных вмешательств стала выше, что демонстрируют и сравнительные данные российских регистров РЕКОРД, РЕКОРД-2 и РЕКОРД-3 [9, 10]. Медикаментозная терапия проводилась на госпитальном этапе лечения в соответствии с рекомендациями по ведению пациентов с ОКС [2, 3]. Все необходимые препараты назначались с высокой частотой (более чем в 95% случаев). Неназначение препаратов было обусловлено наличием противопоказаний. Однако, несмотря на современное лечение, у пациентов часто развивались осложнения ОКС, в том числе жизнеугрожающие. Это может быть связано с неоптимальной тактикой ведения вследствие недооценки индивидуального риска больного. Ряд авторов полагают, что существующие на сегодняшний день методы риск-стратификации несовершенны. Во многих случаях, особенно у пациентов, переносящих ОКС без подъема сегмента ST в молодом возрасте, происходит недооценка реального риска при использовании стандартных шкал (GRACE, TIMI и др.). Это определяет необходимость поиска новых предикторов осложненного течения ОКС и неблагоприятного прогноза, которые позволят повысить эффективность лечения данной патологии [11]. Оценка ведения пациентов в отдаленном периоде В ходе работы получены данные о 5-летнем наблюдении 126 пациентов, перенесших ОКС, в реальной клинической практике Республики Карелия. Оценка ведения больных в отдаленном периоде после перенесенного ОКС продемонстрировала, что около 1/3 не наблюдаются у врача, при этом более 1/2 имеют клинические проявления стабильной стенокардии и/или ХСН, более 40% перенесли реваскуляризацию миокарда, около 15% - повторные атеротромботические события. Анализ проводимой через 5 лет после перенесенного ОКС медикаментозной терапии продемонстрировал невысокую приверженность пациентов лечению, в то время как это является фактором, ассоциированным с неблагоприятным прогнозом у больных с ИБС [12]. Согласно полученным результатам АСК продолжают принимать 80,2% больных, ИАПФ/БРА - 66,7%, b-АБ - 68,8%, а статины - лишь 64,6%. По данным регистра GRACE, через 2 года после ОКС АСК продолжают принимать 69,8% пациентов, b-АБ - 80,4%, ИАПФ/БРА - 69,8%, статины - 80,2% [13]. По данным С.Н.Толпыгиной и соавт., в России статины через 4 года после назначения принимают 67% пациентов [14], что сопоставимо с полученными в нашей работе результатами. Следует отметить, что среди больных, получающих медикаментозную терапию, в большинстве случаев не достигнута коррекция модифицируемых факторов риска, таких как АГ и дислипидемия. По нашим данным, целевое АД имели 77,9%, а целевой уровень липидного спектра через 5 лет после перенесенного ОКС - только 12,5% пациентов. Полученные данные соответствуют другим работам. Так, по результатам международного многоцентрового исследования EUROASPIRE IV целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности у больных с ИБС, получающих лечение, был достигнут лишь в 15,9% случаев [15]. Следует отметить, что повышенные уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в отдаленном периоде ассоциированы с повышенным риском повторных атеротромботических событий и неблагоприятного исхода [16]. Реваскуляризация миокарда в отдаленном периоде выполнена 39,6% наблюдаемых пациентов, из которых 29,2% перенесли стентирование коронарных артерий, 10,4% - аортокоронарное шунтирование (АКШ). По данным крупных регистров, реваскуляризация в отдаленном периоде проводится реже. К примеру, у пациентов, вошедших в регистр GRACE, в течение 2 лет 14,3% больных выполнена КАГ, 8,7% - ЧКВ, 2% - АКШ. А в течение 5 лет после ОКС повторная реваскуляризация требовалась 17% больных [17]. В повторной госпитализации нуждались 24,2% [12]. Крайне важной представляется оценка риска повторных атеротромботических событий. По результатам 5-летнего наблюдения в регистре GRACE UK-Belgian Study, 9,3% больных перенесли в отдаленном периоде ОИМ, 7,7% - ОНМК [17]. В исследуемой нами группе пациентов в течение 5 лет наблюдения нефатальный ОИМ перенесли 10,4%, ОНМК - 3,1%. Сведения о летальности в отдаленном периоде после ОКС разнятся по результатам разных исследований. Так, по данным регистра GRACE UK-Belgian Study, в течение 5 лет умерли 19,8% больных [17], тогда как, согласно публикациям других авторов, летальность после перенесенного ОИМ достигала 46,2% [18]. Такие различия могут быть связаны с разнородностью пациентов, входящих в исследования, по возрасту, тяжести состояния, сопутствующим заболеваниям и пр. В нашем исследовании смертность в течение 5 лет составила 23,8%. Заключение Нами продемонстрированы результаты ведения пациентов, перенесших ОКС, в отдаленном периоде в реальной клинической практике Республики Карелия (5-летнее наблюдение). Установлено, что, несмотря на адекватную терапию на госпитальном этапе, больные имели повышенный риск развития клинических последствий, чаще требовалась реваскуляризация в отдаленном периоде, а смертность оказалась выше в сравнении с данными европейских регистров. Одной из причин неэффективности вторичной профилактики, по-видимому, являются невысокая приверженность пациентов медикаментозной терапии, а также отсутствие в большом проценте случаев эффективной коррекции модифицируемых факторов риска.

About the authors

I. S Skopets

Petrozavodsk State University

Email: ingas@karelia.ru
185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr. Lenina, d. 33

N. N Vezikova

Petrozavodsk State University

Email: vezikov23@mail.ru
185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr. Lenina, d. 33

O. Yu Barysheva

Petrozavodsk State University

Email: olvar@karelia.ru
185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr. Lenina, d. 33

A. V Malafeev

Republican Hospital V.А.Baranova

Email: amalafeev1978@gmail.com
185019, Russian Federation, Petrozavodsk, ul. Pirogova, d. 3

A. N Malygin

Republican Hospital V.А.Baranova

Email: chuki@karelia.ru
185019, Russian Federation, Petrozavodsk, ul. Pirogova, d. 3

A. V Leontyev

Petrozavodsk State University

Email: artemleon@outlook.com
185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr. Lenina, d. 33

A. A Ispravnikova

Petrozavodsk State University

Email: hosptherapy@mail.ru
185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr. Lenina, d. 33

References

Supplementary files