Diet counseling for young people: assessment and correction of eating habits

Full Text

Питание является неотъемлемой частью ежедневного образа жизни и наряду с другими поведенческими факторами риска (ФР) вносит серьезный вклад в формирование состояния здоровья как на уровне индивидуума, так и популяции в целом. В течение последних 50 лет составляющие образа жизни определены как изменяемые факторы, связанные с уровнем смертности в популяции. Несмотря на то что вклад в показатели смертности вносят в основном болезни, оздоровление поведенческих ФР способно снизить риск смертности. Разница ожидаемой продолжительности жизни между популяцией с низким профилем риска (здоровое питание, адекватная двигательная активность, отсутствие курения) и популяцией с высоким профилем риска (высокая распространенность курения, низкая физическая активность - ФА, нездоровое питание), по оценкам экспертов, составляет 10-15 лет [1]. С позиций ранней профилактики ФР развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в популяции целесообразнее превентивные мероприятия начинать в более раннем возрасте - среди молодежи. С окончанием школьного периода заканчивается период контролируемого диспансерного наблюдения и плановых ежегодных осмотров. Ответственность за состояние собственного здоровья возлагается на самого молодого человека. Молодые люди меняют учебное заведение, круг общения, и вместе с этим происходит изменение всего образа жизни, привычного ранее. Начинается этап самостоятельного формирования поведенческих привычек и ответственности за состояние своего здоровья. На возраст 20-30 лет приходится сразу несколько очень важных и даже судьбоносных жизненных этапов: поступление и учеба в учебном заведении, служба в армии, начало трудовой деятельности и адаптация в рабочем коллективе, образование семьи и появление детей. Молодые люди в данном возрасте практически одновременно осознают себя в нескольких статусах: студент, военнослужащий, работник по найму, родитель. Одновременно с изменением жизненного статуса происходят изменение образа жизни, формирование тех или иных привычек питания и уровня ФА, осознание ответственности за свой образ жизни и его последствия. Именно в это возрастное десятилетие происходит формирование устойчивого (привычного) образа жизни. По определению Организации Объединенных Наций, к молодежи относятся лица в возрасте 15-24 лет [2]. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), подростки - лица 10-19 лет, а молодые люди - 20-24 года. В Российской Федерации люди в возрасте до 29 лет входят в состав Российского союза молодежи и относятся к лицам молодого возраста. В статье рекомендации ориентированы на лиц 18-29 лет. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики на 1 января 2017 г. в РФ проживают 19 млн 707 тыс. человек в возрасте 20-29 лет, и это 13,4% населения нашей страны [3]. Характер питания лиц молодого возраста на современном этапе Современные исследования указывают, что происходящие изменения в фактическом питании населения сопровождаются увеличением потребления продуктов животного происхождения, насыщенных и гидрогенизированных растительных масел, содержащих трансизомеры жирных кислот, и снижением потребления зерновых продуктов, фруктов и овощей [4]. Это подтверждают результаты российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором недостаточное потребление овощей и фруктов было наиболее выражено в возрастной группе 25-34 года. В этом же возрастном диапазоне отмечено и более низкое потребление рыбы и морепродуктов по сравнению с другими возрастами, что также относится к факторам нерационального питания [5]. Данные выборочного наблюдения рационов питания россиян, проведенного Росстатом в 2013 г., тоже демонстрируют отличительную структуру питания среди лиц 16-29 лет по сравнению с другими возрастными группами. В рационе молодых людей увеличена доля жиров - до 40,2% у мужчин и 40,9% - у женщин (вместо рекомендованных 30%) и снижена доля углеводов - до 46,5% у мужчин и до 46,9% - у женщин (вместо рекомендованных 55-60%) при сохранении доли пищевого белка (13,2%) в рекомендуемый пределах - 10-15% [6]. В рационе мужчин отмечается высокое потребление соли - 13,2 г против рекомендованных 5,0 г. Потребление соли в рационе женщин несколько аккуратнее - 8,7 г. Ежедневно потребляют овощи и фрукты только 60 и 55,4% молодых людей соответственно, женщины чаще - 67,0 и 69,4% соответственно [6]. При этом потребление мясоколбасных изделий у мужчин практически сопоставимо с уровнем потребления фруктов - 52,9%. Около 30% молодых людей ежедневно или большинство дней в неделю употребляют мясные деликатесные изделия (копчености), являющиеся источниками высокого содержания насыщенных жиров и соли. Среди молодых женщин отмечается более здоровый рацион питания - они чаще потребляют овощи, фрукты и реже - мясоколбасные и мясокопченые изделия, однако и их рацион далек от соответствия рациону здорового питания. Среди молодежи отмечается частое потребление продуктов, имеющих ограниченное использование в рационе здорового питания. Так, у 16,8% фиксируется частое употребление сладких газированных напитков, 6,3% - продуктов быстрого приготовления (каш, лапши, картофельного пюре и др.), 8,7% - пикантных закусок (сухариков, картофельных чипсов, крендельков). В данном возрасте отмечается наибольшее число лиц, посещающих предприятия общественного питания несколько раз в неделю [6]. В силу возросшего ритма жизни и неупорядоченности досуга 31,9% мужчин и 29% женщин в возрасте 18-29 лет имеют нарушения режима питания [7]. Каждый 5-й (20,6%) мужчина в возрасте 16-29 лет не завтракает ежедневно, а 10,7% вообще не имеют привычки завтракать. Среди женщин ситуация хуже - у каждой 4-й (23,5%) отсутствует традиция ежедневного завтрака, и 11,9% всегда пропускают его [6]. Распространенность среди молодых людей ФР ХНИЗ, обусловленных нерациональным характером питания Возрастающая актуальность профилактических мер в отношении основных поведенческих ФР ХНИЗ для лиц молодого возраста продиктована и увеличивающейся их частотой в российской популяции. Данные российского национального проспективного исследования, выполненного на представительной выборке, показали сравнительно невысокую распространенность ФР ХНИЗ, обусловленных нерациональным питанием и низкой ФА среди молодых людей 20-летнего возраста [8]. Одновременно выявлено многократное увеличение таких показателей к 30-летнему возрасту. Среди мужчин распространенность избыточной массы тела в возрасте 20 лет составляет 15%, 25-29 лет - уже 26,9%, а к периоду 30-35 лет жизни подрастает до 34%. Среди женщин также прослежено возрастассоциированное (период 20-35 лет) увеличение массы тела. В возрастной группе 20-25 лет распространенность избыточной массы тела составляет 14,4%, увеличиваясь до 23,1% в возрастном диапазоне 25-29 лет, и достигает уже 38% к периоду 30-35 лет [8]. В 20-летнем возрасте распространенность ожирения составляет 1% среди мужчин и 1,6% среди женщин, тогда как в 30 лет эти показатели уже 7,4 и 13,9% соответственно [8]. Эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ, проведенное в 2013 г., демонстрирует уже более высокие показатели ожирения. Так, среди лиц 25-34 лет оно составляет 14,3% у мужчин и 10,5% - у женщин [9]. По данным исследования RLMS-HSE наличие хронических заболеваний увеличивается в 2 раза к 30-летнему периоду жизни как среди мужчин, так и среди женщин по сравнению с 20-летним возрастом [7]. И это ожидаемо, поскольку распространенность ФР развития ХНИЗ среди молодых людей в российской популяции достаточно велика. Так, повышенное артериальное давление имеет место у 21,6% мужчин и 7,9% женщин в возрасте 25-34 лет, повышенный уровень общего холестерина крови - у 41,4% мужчин и 33,0% женщин, а повышенный уровень глюкозы крови - у 2,0 и 0,9% соответственно [5]. Анализ динамики и структуры причин смертности среди молодежи РФ и стран Европы за 1959-2014 гг., проведенный Е.А.Николаюк [10], показал увеличение разницы в показателях за последние 50 лет. По публикации автора со ссылками на Human Mortality Database, базы данных ВОЗ и демографического центра Российской экономической школы, смертность среди молодежи в России в 2013 г. была ниже, чем в 1959 г. лишь на 15%, в то время как в некоторых странах Европы этот показатель снизился в 2 раза и более. В Белоруссии, Литве и Эстонии также отмечено снижение смертности на 37, 39, 51%, соответственно. Показатели смертности среди российской молодежи в возрасте 15-29 лет выше аналогичных - в других странах разница в интервале от 1,64 (Белоруссия) до 6,19 раза (Испания). Болезни системы кровообращения находятся на втором месте среди причин смертности молодых людей в России, уступая «внешним причинам». Внутри класса болезней системы кровообращения большее количество случаев смерти в возрасте 15-29 лет приходится на «прочие болезни сердца», «алкогольную кардиомиопатию», «кардиомиопатию» и «другие формы острой ишемической болезни сердца». Согласно выводам автора Россия начала отставать в снижении смертности среди молодых лиц от других стран с начала 1970-х годов. В 1990-е годы отмечался рост смертности среди молодежи, а с середины 2000-х годов наблюдалось снижение, однако в последние годы фиксируется замедление снижения данного показателя. Для преодоления этой разницы необходимы изменения самосохранительного поведения у молодых людей [10]. Все эти обстоятельства делают проблему сохранения здоровья молодежи крайне актуальной, а формирование приверженности здоровому образу жизни (ЗОЖ), включая соблюдение рациона здорового питания, - приоритетным направлением профилактической медицины. Мотивация и приверженность ЗОЖ Стимулирование практики ЗОЖ для лиц молодого возраста имеет решающее значение как для здоровья населения и социальной инфраструктуры страны, так и для предотвращения проблем со здоровьем конкретного человека в зрелые годы. Большинство людей в возрасте 21-30 лет отмечают хорошее состояние здоровья и имеют низкую мотивацию к построению здоровьесохраняющих основ [2]. Наряду с этим появилась возрастающая активность молодых россиян в плане воспитания самосохранительного поведения, которое в последние годы становится более осознанным и рациональным. В исследовании RLMS-HSE отмечено, что каждый 4-й в возрасте 18-25 лет не употребляет алкогольные напитки, и доля этих лиц стабильно увеличивается с 26,4% в 2006 г. до 34,7% в 2010 г [11]. Рост числа лиц с высоким уровнем ФА среди молодежи подтверждается исследованием Росстата. Охват регулярными занятиями физической культурой и спортом составляет 55,3% среди лиц 20-24 лет и 43,1% в возрасте 25-29 лет. Большая часть из них - 77,6% в возрасте 20-24 лет и 72,4% в возрасте 25-29 лет уделяют физическим нагрузкам от 2 до 6 ч в неделю [12]. Среди молодежи распространены отдельные привычки питания, соответствующие здоровому рациону. Так, 72,4% лиц 20-29 лет никогда не досаливают приготовленные блюда, 79,7% - предпочитают нежирное красное мясо или заменяют его рыбой или птицей; 67,9% - выбирают обезжиренные молочные продукты или низкой жирности, 20% почти всегда заменяют на десерт кондитерские изделия фруктами [6]. Наиболее частыми источниками получения информации о здоровом питании среди лиц 20-29 лет являются в 55,8% случаев - специальные выпуски теле- и радиопередач, специализированные интернет-сайты, 35,4% - средства массовой информации (газеты, журналы) и только в 5,6% - медицинские работники [6]. Последнее свидетельствует о необходимости модернизации оказания профилактических услуг в области популяризации ЗОЖ для данной возрастной категории в условиях медицинских учреждений. Таким образом, в настоящее время профилактические начинания специалистов обоснованы не только медицинской потребностью в ранней коррекции ФР ХНИЗ, но и востребованы социальной и одновременно медицинской активностью самой молодежи. Кроме того, молодые люди, занимающие активную позицию, могут являться проводниками перемен, инициируя действия по выбору здоровых форм поведения и активизируя общественные движения по ЗОЖ. Рациональное питание, формирование здоровых пищевых привычек и адекватный уровень ФА в молодом возрасте закладывают основы хорошего состояния здоровья в более старших возрастах. Предоставление обоснованной информации превентивного содержания компетентным лицом - медицинским специалистом - быстрый и эффективный способ выявления и решения проблемы в случае ее возникновения [2]. Организация в рамках первичной медико-санитарной помощи оказания профилактической помощи с проведением профилактического консультирования для лиц молодого возраста В настоящее время в первичном звене здравоохранения существует много возможностей для получения адресной профилактической консультации по построению рациона здорового питания или индивидуальной коррекции существующего рациона. Пациент имеет возможность ежегодного обращения в центр здоровья для профилактического скринирующего обследования и получения консультирования по коррекции ФР [13]. В соответствии с «Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» [14] молодые люди с 21-летнего возраста один раз в 3 года приглашаются в территориальное медицинское учреждение для прохождения диспансеризации с целью раннего выявления ХНИЗ и основных ФР их развития, определения группы здоровья и выбора тактики лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение риска заболеваний и их осложнений. Согласно Порядку на заключительном этапе диспансеризации проводится обязательное профилактическое консультирование по коррекции ФР, включая оздоровление рациона питания [15]. В настоящее время структуры медицинской реабилитации (стационарные отделения, центры медицинской реабилитации) укрепляются специалистами - врачами-диетологами, что также создает возможность осуществления консультирования по рациону здорового питания [16]. Для выработки тактики ведения пациента и определения направленности профилактического консультирования медицинскому специалисту необходимо изучить наличие алиментарно-зависимых ФР (АЗФР) ХНИЗ у пациента и оценить имеющиеся привычки питания. Оценка ФР, обусловленных нездоровым питанием У молодых пациентов основной проблемой, с которой чаще встречаются медицинские работники, является наличие АЗФР. Молодой возраст - период, когда пока еще нет сформированного алиментарнообусловленного заболевания, и потому это время для активного внедрения профилактических подходов и формирования устойчивых навыков здоровьесохраняющего образа жизни. К АЗФР ХНИЗ, обусловленных нерациональным характером питания, относятся: избыточная масса тела, ожирение, гиперхолестеринемия и дислипидемия, гипергликемия и повышение артериального давления. Критериями оценки служат целевые показатели в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями [17]. Оценка привычек питания Объем оказания профилактического консультирования по рациональному питанию включает оценку и коррекцию характера питания. В отличие от специализированного диетологического приема назначение лечебного рациона питания не входит в задачи профилактического консультирования и проводится на уровне коррекции пищевых привычек. Анализ существующего характера питания позволяет получить наглядное представление о рационе и пищевых привычках, на основании чего выстраиваются объем консультирования и тактика ведения пациента с необходимой коррекцией. Оценка характера питания осуществляется при сборе пищевого анамнеза пациента, включая частоту ежедневного и еженедельного приема пищевых продуктов с уточнением их пищевых и энергетических характеристик. Уточняется режим питания - кратность и время приема, чтобы получить информацию о равномерности распределения пищевой нагрузки в течение дня. Дополнительно выясняется уровень питьевого режима, наличие пищевой аллергии или непереносимости, применение витаминно-минеральных комплексов. Сбор пищевого анамнеза всегда занимает большое количество времени на приеме, что сокращает время самого консультирования по коррекции рациона. Между тем для проведения консультирования по коррекции пищевых привычек требуется ограниченный объем информации, необходимый для цели оказания такого вида помощи. Потому опрос пациента о пищевом анамнезе с использованием алгоритма сбора информации, дополненного анализом существующих пищевых привычек на соответствие рациону здорового питания и формированием рекомендации по модификации рациона, значительно облегчает работу медицинского специалиста, требуя от него коррекции лишь с учетом индивидуальных особенностей пациента. Предлагаемый в статье алгоритм анализа и коррекции пищевых привычек на соответствие рациону здорового питания осуществляется опросным методом по частоте потребления основных групп пищевых продуктов с дополнительной количественной оценкой потребления сахара в сырьевом виде (сахар-рафинад, сахар-песок). Анкета опроса представлена в Прил. 1. Вопросник включает анализ частоты потребления основных рационформирующих пищевых продуктов, рекомендованных для ежедневного, еженедельного и ограниченного потребления в рамках рациона здорового питания. В оценку и анализ также включены и отдельные привычки пищевого поведения: досаливание уже приготовленного блюда непосредственно перед его употреблением, потребление молочных продуктов высокой жирности, предпочтение хлебобулочных изделий из муки высшего сорта. Потребление поваренной соли оценивается по привычке «досаливать уже готовые блюда» и частоте потребления солений и маринадов, мясоколбасных изделий и копченостей. Анализируется режим питания по кратности приемов пищи в течение дня. При заполнении анкеты (опросе пациента) возможны варианты - самозаполнение или сбор данных о характере питания непосредственно медицинским работником (интервьюером), также существует возможность дистанционного заполнения формы и формирования рекомендации. После завершения опроса в программе формируется перечень рекомендаций для пациента по коррекции рациона питания. В компьютерной программе [18] анализ характера питания на соответствие принципам здорового питания проводится по разработанному алгоритму в соответствии с рекомендациями ВОЗ [19], с учетом существующих в РФ регламентирующих документов по характеристикам пищевой продукции [20]. С целью удобства анализа, интерпретации исходного характера питания и плана для коррекции рациона в данной статье приведен пример в Прил. 1, где зеленым цветом выделены поля, соответствующие рациону здорового питания. Комплексный анализ привычек питания, диагностика АЗФР ХНИЗ позволяют медицинскому специалисту определиться с тактикой ведения конкретного пациента, объемом коррекции рациона питания и временем наблюдения. Алгоритм проведения профилактического консультирования В рамках проведения профилактического консультирования медицинскому специалисту необходимо выполнить ряд последовательных действий (алгоритм), направленных на реализацию цели консультирования. • Спросить пациента, как он оценивает характер своего питания в соответствии с уровнем ФА. • Узнать мнение о наличии ФР, связанных с питанием. Информировать о выявленных АЗФР. Объяснить пациенту с ФР необходимость их коррекции и поддержания ЗОЖ. • Оценить отношение пациента к ФР, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, индивидуальные особенности (наследственность, привычки и режим питания, уровень ФА). • При готовности лица к коррекции АЗФР провести непосредственно консультирование по изменению рациона питания. Обсудить план действий и составить согласованный с пациентом конкретный и реалистичный план оздоровления, график повторных визитов и частоту контроля ФР. • Уточнить, насколько пациент понял рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Обязательно предоставить ему рекомендации в письменном виде (памятки, листовки и пр.); пример в Прил. 2. Ответить на вопросы пациента. • Научить пациента конкретным навыкам: составлению рациона питания, замене продуктов и способам приготовления блюд. • Проводить необходимую коррекцию в тактике ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Осуществлять контроль за выполнением рекомендаций и изменением характера питания, АЗФР. Одобрять позитивные изменения. Важно проводить консультирование в форме беседы, выслушивая мнение пациента и отвечая на все возникающие у него вопросы (соблюдение принципа «обратной связи»). Консультирование по рациону питания целесообразно осуществлять в индивидуальной форме, что позволяет медицинскому специалисту учитывать особенности общения с данным лицом, его пищевые привычки, реакцию на изменения в характере питания. Ввиду большого объема содержание информационной части консультирования в данной статье не приведено, поскольку уже отражено в соответствующих документах [21]. В заключение следует подчеркнуть важность проведения более ранних профилактических мероприятий по формированию навыков здорового питания. Для достижения эффективности рекомендаций по изменению питания требуется особый подход к пациенту, который бы обеспечивал полноценное внедрение и долгосрочную приверженность изменениям. Этой цели в значительной мере способствуют междисциплинарный подход и привлечение не только специалистов медицинской профилактики, но и узких специалистов: врачей-диетологов, врачей лечебной физкультуры, психологов и других подготовленных специалистов. Ключевую роль играют осведомленность врача о текущих современных рекомендациях и способность донести их до пациента в таком виде, чтобы он их принял и внедрил в свою повседневную жизнь. Возросший в последние годы интерес молодежи к проблемам ЗОЖ ставит перед профилактической медициной новые задачи. Медицинским работникам в силу своей профессиональной деятельности необходимо владеть современными знаниями и навыками профилактического консультирования по вопросам здорового питания с учетом особенностей целевой аудитории - лиц молодого возраста.

About the authors

N. S Karamnova

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: nkaramnova@gnicpm.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

O. V Izmailova

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

A. M Kalinina

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files