Priorities of self-monitoring of blood glucose in a treatment of diabetes mellitus

Full Text

Ахарный диабет (СД) - это тяжелое заболевание, связанное с развитием микро- и макрососудистых осложнений, определяющих прогноз жизни пациента. Больные СД в 2-3 раза чаще страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с общей популяцией. Заболевание представляет собой значимый фактор риска ухудшения кардиоваскулярного прогноза, что приводит у 60-75% пациентов к фатальным последствиям [1]. Основным повреждающим фактором для сердечно-сосудистой системы является гипергликемия [2] (рис. 1). Следует признать, многие пациенты с СД не достигают целевого уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Одной из причин низкого уровня гликемического контроля считается слабая приверженность больных лечению, повышение которой возможно за счет упрощения сахароснижающей терапии (ССТ) и самостоятельного измерения глюкозы крови. Согласно исследованию PANORAMA (кросс-секционный анализ данных по гликемическому контролю, собранных у 5817 пациентов с СД 2-го типа) в Европе большая доля больных СД 2-го типа имеют HbA1c≥7% [3] (рис. 2). Хотя известно, что в основе профилактики микро- и макрососудистых осложнений лежит достижение и поддержание целевых показателей гликемии, что способствует снижению уровня инвалидизации и смертности пациентов вследствие СД. Не менее важным является и предупреждение гипогликемий, которые также способствует высокому риску патологии сердца и сосудов [1, 4]. Согласно результатам исследования VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) гипогликемия наряду с уровнем HbA1с, липопротеидов высокой плотности, возрастом больных и предшествующими кардиоваскулярными событиями в наибольшей степени ассоциируется с высоким риском смерти больных СД 2-го типа, увеличивая его в 3-4 раза. Тяжелые гипогликемии являются основными предикторами инфаркта миокарда, инсульта и смерти от всех причин при СД 2-го типа [5]. Прогноз развития микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД связан не только с эффективностью ССТ, но и с тем, насколько тщательно они могут поддерживать концентрацию глюкозы крови в пределах целевых значений изо дня в день. В этом плане регулярное измерение уровня глюкозы является необходимым и решающим элементом успешного контроля СД и профилактики острых и хронических осложнений заболевания [6-8]. На настоящий момент самоконтроль гликемии (СКГ) с помощью портативного глюкометра - наиболее доступный метод в клинической практике. Благодаря многочисленным исследованиям четко показано, что программы терапевтического ведения, включающие регулярный СКГ, приводят к лучшему снижению уровня HbA1c у лиц с СД по сравнению с программами без самоконтроля и помогают многим пациентам избежать поздних осложнений [9-11]. Так, в исследовании ROSSO (Retrolective Study Self Monitoring of Blood Glucose and Outcome in people with Type 2 Diabetes) ретроспективно оценивали взаимосвязь СКГ в крови со смертностью и риском развития диабетических осложнений (острый инфаркт миокарда, инсульт, ампутации, слепота, необходимость гемодиализа); анализу были подвергнуты данные 3268 пациентов за период 6,5 года [12]. В группе СКГ риск развития осложнений и смерти от СД 2-го типа снизился на 32 и 51% соответственно. Кроме того, исследование подтвердило большую продолжительность жизни у пациентов, проводящих СКГ. Частота СКГ коррелирует с уровнем HbA1c [13, 14]. Осуществление регулярного СКГ невозможно без обучения больных СД, в процессе которого отрабатываются практические навыки, необходимые для самостоятельного измерения гликемии и интерпретации полученных результатов [15]. Интересные данные получены в недавнем исследовании с участием пациентов с СД на инсулинотерапии, в котором в течение 10 дней проводилось групповое структурированное обучение [16]. В исследовании приняли участие 346 респондентов (СД 1-го типа - 57 человек, СД 2-го типа - 289), психологическое состояние которых оценивали по шкале дистресса (Diabetes Distress Scale, DDS). Через 6 мес отмечено снижение HbA1c на 0,94%; индивидуальные показатели гликемии также значительно улучшились по сравнению с исходными. При этом существенно увеличилась частота самоконтроля (14,6 в неделю по сравнению с 4,3 в неделю; р<0,001). Важным результатом стало снижение среднего количества госпитализаций за период наблюдения по сравнению с 6-месячным периодом до включения в исследование (0,14±0,04 по сравнению с 0,59±0,09), улучшились показатели пациентов по шкале DDS (39,6±13,9 по сравнению 33,9±14,5; р<0,01), несмотря на увеличение частоты СКГ. Использование самостоятельного измерения уровня гликемии крови в сочетании со структурированным обучением пациентов напрямую связано с клинически значимым снижением показателя HbA1c, улучшением индивидуальных показателей гликемии крови и качества жизни больных СД. Ясно, что сам по себе СКГ не улучшит показатели гликемии, это происходит в том случае, когда обученный пациент использует результаты самоконтроля как отправную точку для принятия самостоятельных решений в разных жизненных ситуациях (в частности, для изменения дозировки сахароснижающих препаратов в зависимости от характера питания, коррекции питания, планирования физических нагрузок и т.д.) [17]. СКГ отражается на клиническом профиле пациента. Так, было показано, что регулярный самоконтроль позволяет больным СД 2-го типа, принимающим пероральные сахароснижающие препараты, не только улучшить уровень HbA1c, но и снизить индекс массы тела, общий холестерин [18]. Особенно СКГ важен для пациентов с СД, подверженных высокому риску гипергликемических и гипогликемических событий. Регулярный самоконтроль позволяет избежать резких и опасных колебаний гликемии. При проведении ССТ существует вероятность развития гипогликемий, особенно на фоне препаратов сульфонилмочевины, инсулина [18]. Причем клинические признаки гипогликемии не всегда присутствуют у пациента, а отрицательное влияние бессимптомных гипогликемий вследствие применения сахароснижающих препаратов у больных часто недооценивается. СКГ позволяет повысить безопасность ССТ, как следствие - уменьшение общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистой патологии у пациентов с СД [4, 12, 20]. Современное понимание самоконтроля подразумевает определенную кратность систематических измерений уровней глюкозы крови (варьирует в зависимости от вида ССТ и степени компенсации СД) и является важным ориентиром, используемым и врачом, и пациентом для оценки результата лечения и его коррекции при необходимости [21, 22]. Рекомендуемая частота СКГ в зависимости от типа СД отражена в национальных и международных руководствах по лечению заболевания. В соответствии с российскими клиническими рекомендациями больным СД 1-го типа необходимо ежедневно не менее 4 раз определять гликемию, периодически измеряя ее в 3 ч ночи [8]. При СД 2-го типа в дебюте заболевания и декомпенсации СКГ необходимо осуществлять ежедневно несколько раз; в дальнейшем его частота определяется видом ССТ: • на интенсифицированной инсулинотерапии не менее 4 раз ежедневно; • на пероральной ССТ, и/или агонистах рецепторов глюканоподобного пептида-1, и/или базальном инсулине не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; • на готовых смесях инсулина не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; • на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток. Особое внимание к СКГ необходимо при диабете у беременных, получающих инсулинотерапию; в этом случае рекомендуемая частота СКГ не менее 7 раз в сутки (перед приемом пищи и через 1 ч после, на ночь, при необходимости - в 3 и 6 ч). Наличие современных глюкометров и умение ими правильно и регулярно пользоваться превращает пациента в активного и полноправного участника управления СД. Это позволяет пациенту не только увидеть результат лечения, разделяя ответственность с врачом за него, но и повышает мотивацию к врачебным вмешательствам [21, 22]. Отсюда влияние и на другую важную составляющую лечения - приверженность соблюдению врачебных рекомендаций, и в современных рекомендациях СКГ отводится существенная роль как способа улучшения взаимодействия врача и пациента [22]. Все перечисленное позволяет в итоге повысить эффективность и безопасность ССТ. Достижение и поддержание целевого уровня гликемии во многом зависит от точности показаний глюкометра, поскольку полученные результаты измерения служат основой для изменения ССТ при необходимости. С точки зрения врача наиболее важным критерием для выбора глюкометра является соответствие стандартам точности. Напомним, что аналитическая точность глюкометра - это близость результатов измерений концентрации глюкозы в крови в широком диапазоне, выполненных с помощью глюкометра, к результатам референтных измерений, получаемых с помощью эталонного лабораторного анализатора [24]. Результаты тестирования глюкометров оценивают в соответствии с критериями Международной организации по стандартизации ISO («Системы для диагностики in vitro. Требования к системам мониторинга уровня глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета») [25]. Однако, как показывают исследования, далеко не всегда глюкометры могут гарантировать точность измерений, на которую влияют многочисленные факторы [26] (табл. 1). Понятно, что из-за неточных измерений уровня глюкозы крови с помощью глюкометра неправильно подбирается дозировка сахароснижающих препаратов, повышается риск гипо- и гипергликемии, как следствие - падает эффективность ССТ и профилактики осложнений СД. Инновационной разработкой в сфере управления СД является глюкометр Контур Плюс Уан (Contour Plus One), который показал высокую точность в лабораторных и клинических условиях [27]. Система позволяет тестировать свежую цельную капиллярную кровь, полученную из подушечки пальца или ладони, венозную кровь. Глюкометр Контур Плюс Уан - современный прибор, отвечающий обновленным стандартам точности, превосходящий требования ISO 15197:2013 [25] (рис. 3). Согласно стандарту ISO 15197:2013 95% результатов и более измерения глюкозы крови должны находиться в пределах ±0,83 ммоль/л от результатов лабораторного анализатора при концентрации глюкозы менее 5,55 ммоль/л и в диапазоне ±15% при концентрации 5,55 ммоль/л и выше; 99% результатов измерений глюкозы крови должно находиться в зонах A и B согласительной решетки ошибок. Точность глюкометра Контур Плюс Уан продемонстрирована даже при более жестком диапазоне отклонений, чем требует ISO 15197:2013, с 95% результатов в пределах ±0,52 ммоль/л или ±9,4% (в сравнении с результатами YSI-анализатора). Высокой точности измерения глюкозы крови в системе мониторинга Контур Плюс Уан удалось добиться благодаря совершенствованию методики определения гликемии (табл. 2). Мультиимпульсная технология позволяет многократно оценить образец крови с помощью нескольких электрических импульсов, что существенно повышает точность измерения глюкометром [27]. Электрод в тест-полоске корректирует показания с учетом уровня гематокрита, что дает возможность получать высокую точность при широком диапазоне гематокрита, который может быть понижен или повышен в результате различных заболеваний. С точки зрения пациента, наиболее важными критериями для выбора глюкометра являются удобство и простота использования (см. табл. 2). Технология «Без кодирования» устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием, так как для части пациентов введение кода может быть проблематично. Важным преимуществом глюкометра Контур Плюс Уан является технология «Второй шанс»: если с первого раза было нанесено недостаточно крови, на протяжении 60 с можно повторить забор [27]. Глюкометр Контур Плюс Уан имеет дополнительные возможности, которые позволяют пациентам активно использовать СКГ в повседневной жизни. Этот прибор может автоматически синхронизироваться с мобильным Приложением Contour Diabetes, являющимся по сути многофункциональным электронным вариантом дневника самоконтроля. Приложение позволяет пациентам детализировать их данные глюкозы крови в повседневной жизни, различных ситуациях. В частности, можно ставить метки «до еды» и «после еды», оставлять примечания, подробные записи о съеденном, хлебных единицах, используемых лекарствах и их дозировках, физической активности, прикреплять фото, строить графики с динамикой изменения сахара в крови, рассчитывать среднее значение за 7, 14, 30 и 90 дней. Используя функцию отчетов для врача, пациент может предоставлять в электронном виде достоверную информацию, которая синхронизируется непосредственно из Приложения Contour™ Diabetes. Это имеет большое значение при назначении и коррекции ССТ, так как дает специалисту информацию о причинах изменения уровня глюкозы крови. Таким образом, достижение и поддержание целевого уровня гликемии невозможно без активного полноправного участия самого пациента в лечении СД. Благодаря совершенствованию технологий, повышающих точность измерений глюкозы крови, процедура СКГ упрощается, что способствует повышению эффективности ССТ и приверженности терапии. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors

About the authors

Elena V. Biryukova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation; A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center of the Department of Health of Moscow

Email: lena@obsudim.ru
1, 20, Delegatskaia st., Moscow, 127473, Russian Federation

Mikhail V. Shinkin

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center

Junior Researcher 86, Entuziastov hwy., Moscow, 111123, Russian Federation

Catherine S. Ganekova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Clinical Resident Doctor of the Department of Endocrinology and Diabetology 1, 20, Delegatskaia st., Moscow, 127473, Russian Federation

References

Supplementary files