Взаимосвязь SYNTAX score и фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде у пациентов после изолированного коронарного шунтирования



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель - выявить взаимосвязь между баллом SYNTAX score и развитием послеоперационной фибрилляции предсердий (ФП). Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 156 пациентов (средний возраст 59±7 лет), подвергшихся изолированному коронарному шунтированию (КШ). Критериями исключения являлись: ФП в анамнезе, поражения клапанного аппарата сердца, диаметр левого предсердия более 50 мм, повторные оперативные вмешательства на сердце. Были оценены SYNTAX score, клинические, лабораторные и эхокардиографические параметры. Результаты. Средний балл SYNTAX score составил 26,7; постоперационная ФП выявлена у 23 (14,7%) пациентов. Статистически значимые отличия выявлены во времени искусственной вентиляции легких (10,6±5,9 в сравнении с 21,6±33,5, p=0,001) и SYNTAX score-оценкой (25,7±8,7 против 32,7±11,4, р=0,001). SYNTAX score и время искусственной вентиляции легких являются независимыми предикторами возникновения послеоперационной ФП. Вывод. Высокий балл SYNTAX score связан с более частым послеоперационным нарушением ритма по типу ФП у пациентов, подвергающихся изолированному КШ.

Полный текст

Введение Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией после коронарного шунтирования (КШ) и возникает с частотой 5-40% [1-6]. Несмотря на развитие методик защиты миокарда, анестезии и хирургической техники, частота развития этого осложнения у больных после операций на сердце не уменьшается. ФП повышает смертность, риск тромбоэмболических осложнений, значительно снижает качество жизни пациента, увеличивает срок госпитализации, она связана с увеличением случаев повторного поступления в отделение интенсивной терапии, увеличивает затраты на лечение, а также является предиктором развития таких осложнений, как инсульт, почечная недостаточность, сердечная недостаточность, сепсис [4, 7]. Большинство случаев послеоперационной ФП приходится на 2-4-й день после кардиохирургического вмешательства с пиком проявления (примерно у 70% пациентов) в конце 4-х суток. К основным факторам риска ее возникновения относятся пожилой возраст, мужской пол, наличие гипертонической болезни, предшествующих пароксизмов ФП в анамнезе, застойной сердечной недостаточности и длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Дополнительными факторами риска остаются травма и ишемия миокарда, гипоксия, ацидоз, нарушение вегетативной регуляции, повышенная продукция катехоламинов, нарушение водно-электролитного баланса и послеоперационный перикардит [8, 9]. В данное исследование впервые включены новые, ранее непроанализированные факторы, по нашему мнению, имеющие важное прогностическое значение. В исследовании поставлена задача определить взаимосвязь поражения коронарного русла с развитием послеоперационной ФП. SYNTAX score (Sscore) - это шкала балльной оценки поражений в коронарной ангиографии, которая является руководством по выбору оптимального метода реваскуляризации при сложных формах ишемической болезни сердца [10, 11]. Она разработана для выбора метода реваскуляризации между чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и КШ [12-15]. Данные литературы свидетельствуют о том, что оценка коронарного поражения с помощью Sscore помогает прогнозировать осложнения после ЧКВ и КШ [16, 17]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Американской ассоциации по проблемам сердца (AHА) сформированы отдельные разделы, посвященные рискам развития и значению ФП у пациентов, подвергшихся реваскуляризации. Важность указанных факторов проанализирована и подробно описана рядом авторов, однако возможности шкалы Sscore в прогнозировании ФП не отражены. В доступной литературе есть единичные работы, указывающие на возможную взаимосвязь Sscore и послеоперационной ФП, но данные исследования нерепрезентативны, так как включают сравнительно небольшую выборку пациентов, а также остались неоцененными, по нашему мнению, важные, прогностические факторы. Статья является первым российским исследованием по данной проблеме. С помощью программы IBM SPSS Statistics проведен многофакторный анализ. Выявлена статистически значимая взаимосвязь между степенью поражения коронарного русла и развитием ФП после изолированного КШ. Цели исследования 1. Выявить предикторы впервые возникшей послеоперационной ФП у пациентов после изолированного КШ. 2. Определить взаимосвязь между системой Sscore и риском возникновения ФП у пациентов, подвергшихся изолированному КШ. атериалы и методы Данное исследование разработано как нерандомизированное ретроспективное и проведено с целью оценки взаимосвязи между предоперационным баллом Sscore и развитием постоперационной ФП у пациентов после КШ. В исследование включены 156 пациентов. Клинико-демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Средний возраст составил 59,8±7,1 года. Средний балл Sscore всех пациентов, включенных в исследование, составил 26,7±9,4. Критерии исключения: наличие нарушений ритма по типу ФП в анамнезе; сопутствующая клапанная патология, в том числе ишемическая митральная недостаточность, требующая коррекции; диаметр левого предсердия более 50 мм; повторные операции на сердце. Хирургическая реваскуляризация проводилась пациентам согласно рекомендациям ESC [18]. В исследование включены клинические и лабораторные характеристики пациентов: гипертоническая болезнь, характеризующаяся повышением артериального давления (АД) более 140 мм рт. ст., и/либо прием гипотензивной терапии; поражение сонных артерий, наличие мультифокального атеросклероза, повышение уровня креатинина выше 115 мкмоль/л; индекс массы тела (ИМТ); пол; возраст; наличие легочной гипертензии (ЛГ); наличие зафиксированного инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе; наличие и время искусственного кровообращения (ИК), время окклюзии аорты; бимаммарное либо унимаммарное шунтирование; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в анамнезе (по данным спирометрии); время ИВЛ; выполненные рестернотомии; наличие инотропной терапии; гидроторакс, инфекционные и легочные осложнения в послеоперационном периоде. Легочные осложнения включали: респираторный дистресс-синдром, дыхательную недостаточность, аспирационную пневмонию и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Инфекционные осложнения включали: бактериемию, септический шок, сепсис, катетерсвязанные инфекции, грибковые инфекции, медиастинит, раневую инфекцию и инфекцию мочевыводящих путей. Пациентам до операции проводилось трансторакальное ультразвуковое исследование сердца (пациенты с размером левого предсердия более 50 мм исключались из исследования) [29]. Все клинические данные по пациентам были взяты из электронных историй болезни (Медиалог 7.10 В0119). Анестезиологическое обеспечение у всех рассматриваемых пациентов было однотипным - фентанил 10-15 мг/кг, мидазолам 0,1-0,15 мг/кг, рокурония бромид 1,5-2 мг/кг, постоянная ингаляция севофлурана 1,2-3,0 МАК (минимальная альвеолярная концентрация). Операции были выполнены из стандартной срединной стернотомии. Преимущественно выполнялись бимаммарное шунтирование бассейна левой коронарной артерии и аутовенозное шунтирование бассейна правой коронарной артерии. Перфузия проводилась в условиях нормотермии (36,5-36,6°С). Защита миокарда - антеградная кровяная кардиоплегия с высоким содержанием уровня калия. После хирургической процедуры пациенты транспортировались в палату реанимации, где были экстубированы при гемодинамической стабилизации. Пациенты получали антикоагулянтную терапию в палате реанимации и пожизненную дезагрегантную терапию. Каждые 24 и 48 ч выполнялся эхоконтроль плевральных полостей (в палате реанимации и стационара соответственно). Наличие гидроторакса у пациентов включено в исследование. После оперативного вмешательства проводился непрерывный мониторинг контроля сердечного ритма в 3 стандартных (I; II; III) и 3 усиленных (AVR; AVL; AVF) отведениях. Полный ЭКГ-мониторинг в 3 стандартных, 3 усиленных и 12 грудных (V1-V12) отведениях проводился каждые 12 и 24 ч в палате интенсивной терапии и в стационарном отделении соответственно. Дополнительный ЭКГ-контроль выполнялся, когда пациенты жаловались на одышку, сердцебиение или стенокардию. ЭКГ-мониторинг продолжался до выписки пациентов. ФП была описана как нерегулярные, быстрые колебания или волны фибрилляции вместо обычных P-зубцов на электрокардиограмме. Эпизод ФП длительностью более 5 мин был принят в качестве критерия включения пациентов во 2-ю группу [22]. Стандартное лечение пациентам с послеоперационной ФП проведено амиодароном (5 мг/кг) в течение 60 мин, а затем 900 мг/сут. Систолическое АД<90 мм рт. ст. определялось как гемодинамически нестабильное состояние, что требовало перевода пациента в палату реанимации с возможной электрической кардиоверсией. Стандартная антикоагулянтная терапия достигалась низкомолекулярными гепаринами. Sscore-оценка рассчитана для каждого пациента по данным коронарографии с использованием Sscore-калькулятора, версия 2.11 (www.syntax-score.com). Подсчет баллов проводился для каждого пациента в соответствии со следующими параметрами: тип коронарного русла; количество поражений; сегменты, участвующие в поражении; наличие окклюзии, трифуркации, бифуркации; тяжелая извитость, кальциноз, тромбоз, диффузное/небольшое поражение сосудов; длина поражения более 20 мм. Анализ выполнен опытными интервенционными хирургами. Пациенты разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли больные, у которых не возникало пароксизмов ФП, во 2-ю группу - больные с послеоперационной ФП. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы IBMR SPSSR Statistics Version 21 (21.0.0.0). Данные представлены в виде М±SD. Значимость различий между непрерывными переменными определялась с помощью теста Манна-Уитни. Значимость различий между категориальными величинами определялась с помощью Хи-квадрат-теста. Критический уровень значимости был принят за 0,05. Предикторы возникновения ФП после оперативного вмешательства выявляли с помощью множественной логистической регрессии. Чувствительность и специфичность модели изучали с помощью ROC-анализа. Результаты Послеоперационная ФП наблюдалась у 23 (14,7%) пациентов. У одного из этих пациентов синусовый ритм был восстановлен электрической кардиоверсией в палате интенсивной терапии в связи с гемодинамической нестабильностью. В табл. 2 отражено сравнение клинических и лабораторных переменных пациентов двух групп (1-я группа - пациенты без развития ФП; 2-я группа - с развитием послеоперационной ФП). Во 2-й группе - более длительное время ИВЛ (21,6±33,5 в сравнении с 10,6±5,9, p=0,001), более высокий балл Sscore (32,7±11,4 против 25,7±8,7, р=0,001), большее количество легочных осложнений [4 (17,3%) в сравнении с 1 (0,75%), p<0,001]. С целью определения предикторов ФП был выполнен множественный регрессионный анализ (табл. 3). При увеличении времении ИВЛ на 1 ч шанс возникновения в послеоперационном периоде пароксизма ФП возрастает на 8%. При увеличении значения Sscore на 1 ед шанс того, что у больного произойдет пароксизм ФП после операции увеличивается на 12%. На ROC-кривой представлена взаимосвязь между Sscore-баллом и послеоперационной ФП (см. рисунок). Площадь под кривой составила 0,802. ОбсуждениеФП является растущей глобальной проблемой здравоохранения, связанной с широким спектром медицинских осложнений, среди которых сердечная недостаточность, ишемический инсульт и смерть. Предполагается, что ФП может составлять от 10 до 15% всех инсультов, ассоциированных со смертельным исходом [22, 28]. G.Mariscalco и соавт. определены процентные соотношения риска послеоперационной ФП: 22,9% - для изолированного КШ, 39,8% - для изолированной клапанной хирургии сердца, 45,2% - при сочетании КШ и клапанной хирургии соответственно [23]. По данным ряда авторов, частота возникновения ФП выше после операции на сердце, чем в несердечной хирургии [24]. В нашем исследовании процентная составляющая послеоперационной ФП составила 14,7%, что соответствует данным мировой литературы. J.Mathew и соавт. и S.Walsh и соавт. в своих исследованиях показали, что частота послеоперационной ФП увеличилась до 43% при наличии у пациентов бронхообструктивных заболеваний, что явилось наиболее частой причиной сердечных аритмий [25, 26]. Тем не менее точный механизм, который вызывает развитие послеоперационной ФП у больных ХОБЛ, остается неясным. Возможно, внутрилегочное шунтирование, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, уменьшение жизненной емкости легких ведут к гипоксии и/или ЛГ. Гипоксия - триггер, запускающий очаги эктопического возбуждения в стенке легочных вен, ведущие к развитию ФП. Sscore отражает сложность поражения коронарного русла и является стандартом решения вопроса между ЧКВ и КШ. В мировой литературе отражена прогностическая значимость Sscore на краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные события после реваскуляризации [12]. Однако взаимосвязь между баллом Sscore и ФП плохо изучена. Интересен тот факт, что Sscore оказался независимым предиктором послеоперационной ФП в нашем исследовании. Sscore был создан для определения степени анатомической сложности поражения коронарного русла и помощи в принятии решения о стратегии васкуляризации. Тем не менее данные доступной литературы о его связи с неблагоприятными кардиальными и цереброваскулярными событиями побудили нас разработать данное исследование [27]. Очевидно, что не представляется возможным объяснить рост заболеваемости послеоперационной ФП с единой системой подсчета баллов, но Sscore-счет был одним из независимых факторов в многомерном анализе. С помощью этого исследования мы обнаружили, что балл Sscore был независимым прогностическими показателем послеоперационной ФП у пациентов, подвергающихся изолированному КШ. При увеличении значения Sscore на 1 ед шанс того, что у больного произойдет пароксизм ФП после операции, увеличивается на 12%. В данном исследовании выявлена статистически значимая взаимосвязь продолжительности ИВЛ с частотой развития ФП. При увеличении времении ИВЛ на 1 ч шанс того, что в послеоперационном периоде возникнет пароксизм ФП, возрастает на 8%. В меру наших знаний, это первое российское исследование, сообщающее, что оценка Sscore связана с послеоперационной ФП, по крайней мере у данной когорты пациентов. Недостатки исследования Основными недостатками данного исследования являются сравнительно небольшой размер выборки и нерандомизированный характер исследования. Объем левого предсердия не был рассчитан долгосрочно. Регистрация электрокардиограммы в палате интенсивной терапии и блоке стационара проводилась ежедневно, но не исключается возможность пропуска некоторых пароксизмальных эпизодов ФП. Воспалительные и кардиотропные маркеры не были измерены в нашем исследовании, хотя их прогностическая роль для послеоперационной ФП была показана в предыдущих исследованиях мировой литературы. Кроме того, все операции КШ не были выполнены одним хирургом или хирургической бригадой, и это также может быть важным прогностическим фактором. Выводы 1. При увеличении значения Sscore на 1 ед шанс того, что у больного произойдет пароксизм ФП после операции, увеличивается на 12%. 2. При увеличении времени ИВЛ на 1 ч шанс того, что в послеоперационном периоде возникнет пароксизм ФП, возрастает на 8%.
×

Об авторах

Владлен Владленович Базылев

ФГБУ ФЦССХ

Email: galana2004@mail.ru
д-р мед. наук, глав. врач

Евгений Владимирович Немченко

ФГБУ ФЦССХ

д-р мед. наук, зав. кардиохирургическим отд-нием №1

Ярослав Сергеевич Сластин

ФГБУ ФЦССХ

врач сердечно-сосудистый хирург

Вадим Александромвич Карнахин

ФГБУ ФЦССХ

Email: vkhin@mail.ru
врач сердечно-сосудистый хирург

Александр Александрович Павлов

ФГБУ ФЦССХ

врач сердечно-сосудистый хирург

Список литературы

  1. Halpin L.S, Barnett S.D, Burton N.A. et al. National databases and clinical practice specialist: decreas-ing postoperative atrial fibrillation following cardiac surgery. Outcomes Manage 2004; 8: 33-8.
  2. Ad N, Barnett S.D, Haan C.K et al. Does preoperative atrial fibrillation increase the risk for mortality and morbidity after coronary artery bypass grafting? Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 901-6.
  3. Rogers C.A, Angelini G.D, Culliford L.A et al. Coronary surgery in patients with preexisting chronic atrial fibrillation: early and midterm clinical outcome. Thorac Surg 2006; 81: 1676-82.
  4. Maesen B et al. Post-operative atrial fibrillation: a maze of mechanisms. Europace 2012; 14 (2): 159-74. DOI: 10.1093/ europace/eur208
  5. Funk M. et al. Incidence, timing, symptoms, and risk factors for atrial fibrillation after cardiac surgery. Am J Critical Care 2003; 12 (5): 424-33.
  6. Peretto G et al. Postoperative arrhythmias after cardiac surgery: incidence, risk factors, and therapeutic management. Cardiol Res Pract 2014; 2014: 615987.
  7. Aranki S.F, Shaw D.P, Adams D.H. et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery. Current trends and impact on hospital resources. Circulation 1996; 94: 390-7.
  8. Бокерия О.Л., Канаметов Т.Н. Послеоперационная фибрилляция предсердий: роль воспалительных цитокинов и использование колхицина как профилактического средства. Неинвазивная кардиология. 2015; 3 (2): 141-51
  9. Tongtong Sh, Qijun Sh, Biao Yu et al. Predictors of post coronary artery bypass grafting atrial fibrillation. NMU Natural Sciences 2007; 3 (15): 139-142.
  10. Sianos G, Morel M.A, Kappetein A.P. et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Euro Intervention 2005; 1: 219-27.
  11. Capodanno D. Syntax score: reaching optimal revascularization far complex coronary artery disease. Syntax score: reaching optimal revascularization far complex coronary artery disease. ESC Council Cardiology Practice 2009; 8 (5).
  12. Valgimigli M, Serruys P.W, Tsuchida K et al. Cyphering the complexity of coronary artery disease using the SYNTAX score to predict clinical outcome in patients with three-vessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2007; 99: 1072-81.
  13. Lemesle G, Bonello L, de Labriolle A et al. Prognostic value of the SYNTAX score in patients undergoing coronary artery bypass grafting for three-vessel coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73: 612-7.
  14. Capodanno D, Di Salvo M.E, Cincotta G et al. Usefulness of the SYNTAX score for predicting clinical outcome after percutaneous coronary intervention of unprotected left main coronary artery disease. Circ Cardiovasc Interv 2009; 2: 302-8.
  15. Birim O, van Gameren M, Bogers A.J. Complexity of coronary vasculature predicts outcome of surgery for left main disease. AP Ann Thorac Surg 2009; 87: 1097-104.
  16. Serruys P.W, Onuma Y, Garg S et al. Assessment of the SYNTAX score in the SYNTAX study. Euro Intervention 2009; 5: 50-6.
  17. Fukui T, Uchimuro T, Takanashi S. Euro SCORE II with SYNTAX score to assess risks of coronary artery bypass grafting outcomes. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 47: 66-71.
  18. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet J. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2014; 35: 2541-619.
  19. Ozaydın M, Dede O, Varol E et al. Effect of renin-angiotensin aldosteron system blockers on postoperative atrial fibrillation. Int J Cardiol 2008; 127: 362-7.
  20. Sanjuan R, Blasco M, Carbonell N et al. Preoperative use of sotalol versus atenolol for atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004; 77: 838-43.
  21. Maisel W.H, Klersy C, Zanobini M et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135: 1061-73.
  22. Mariscalco G. Atrial fibrillation after isolated coronary surgery affects late survival. Circulation 2008; 118: 1612-8.
  23. Mariscalco G, Engstrom K.G. Postoperative atrial fibrillation is associated with late mortality after coronary surgery, but not after valvular surgery. Ann Thorac Surg 2009; 88: 1871-6.
  24. Almassi G.H, Schowalter T, Nicolosi A.C et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? Ann Surg 1997; 226: 501-11.
  25. Mathew J.P, Fontes M.L, Tudor I.C. et al. Investigators of the Ischemia Research and Education Foundation; Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. JAMA 2004; 291: 1720-9.
  26. Walsh S.R, Fontes M.L, Tudor I.C. et al. Postoperative arrhythmias in general surgical patients. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 91-5.
  27. Carnero-Alcazar M, Maroto Castellanos L.C, Silva Guisasola J.A et al. SYNTAX Score is associated with worse outcomes after off-pump coronary artery bypass grafting surgery for three-vessel or left main complex coronary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 142: 123-32.
  28. Sianos G, Morel M., Kappetein A.P. et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Euro Intervention 2005; 1: 219-27.
  29. Rodrigo R, Korantzopoulos P, Cereceda M et al. A randomized controlled trial to prevent postoperative atrial fibrillation by antioxidant reinforcement. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1457-65.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Эко-Вектор", 2018

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 64546 от 22.01.2016. 


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах