Quality of life after surgical treatment of atrial fibrillation

Full Text

Ведение Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее грозной суправентрикулярной тахиаритмией, которая ухудшает естественное течение заболеваний митрального клапана [1]. Распространенность ФП повышается с увеличением возраста и наличием клапанной патологии или ишемической болезни сердца [2, 3]. В условиях митрального порока сердца ФП в основном возникает из-за дилатации левого предсердия и является причиной повышенной заболеваемости и смертности от прогрессирующей сердечной недостаточности, инсульта и других тромбоэмболических осложнений [4, 5]. У больных с ФП качество жизни (КЖ) существенно хуже, чем у здоровых людей или больных с ишемической болезнью сердца и синусовым ритмом [4, 6]. В исследованиях AFFIRM, RACE, PIAF и STAF не было выявлено разницы КЖ при сравнении стратегий контроля ритма сердца и частоты сердечных сокращений. КЖ значительно ухудшается у больных с ФП по сравнению со здоровыми людьми. Результаты ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что удержание синусового ритма может улучшить КЖ и выживаемость пациентов. Для оценки КЖ у пациентов чаще всего применяют вопросник SF-36, который позволяет измерить общее КЖ [6-8]. Референтная база популяционных значений стандартизованных показателей опросника SF-36 может оказаться полезной для сравнения КЖ пациентов с различными заболеваниями в соответствии с возрастом и полом, а также при оценке эффективности терапии во время проведения научных исследований [9]. Хирургическое вмешательство для лечения ФП было предложено в 1987 г. J.Cox [10]. На протяжении более двух десятилетий процедура Cox-Maze представляет собой стандарт лечения ФП [11]. Сегодня считается, что целесообразность хирургической аблации ФП следует рассмотреть у больных, которым проводятся операции на сердце (класс доказательности IIA) [10, 12]. По данным ряда авторов, эффективность процедуры Cox-Maze IV составляет от 71 до 94% [13, 14]. В последние два десятилетия имеются работы по изучению эффекта инвазивной стратегии лечения ФП. Большинство исследований КЖ посвящено малоинвазивной методике или изолированной процедуре Maze. Степень успеха сочетанных операций с Maze оценена во многих исследованиях c точки зрения клинических, объективных аспектов, но изучение КЖ присутствует в малой доле исследований и оценено у небольшой выборки пациентов. Таким образом, имеется необходимость в продолжении изучения КЖ у пациентов после процедуры Maze IV и сочетанной хирургической коррекции в долгосрочной перспективе. Цель исследования - оценить КЖ у больных с ФП после хирургического лечения аритмии при открытых операциях на сердце. Материалы и методы В ретроспективное одноцентровое рандомизированное исследование включен 71 больной с проанализированным КЖ после операции Cox-Maze IV и коррекцией митральной патологии, прооперированный в ФГБУ ФЦССХ с 2008 по 2016 г. Давность наблюдения составила от 6 мес до 6 лет. В контрольную группу вошли 48 больных с ФП, которым не выполнялась процедура «лабиринта» во время открытой операции на сердце. У всех пациентов была длительно персистирующая форма ФП. При классификации ФП мы использовали рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (ACC/AHA). Клинико-демографические характеристики больных представлены в табл. 1. По основным клинико-демографическим характеристикам статистически значимых различий между группами не было. Всем пациентам из экспериментальной группы выполнялась процедура Cox-Maze IV. Операции проводились в условиях искусственного кровообращения и нормотермии. В качестве кардиоплегического раствора использовался Кустодиол®. Операцию Cox-Maze IV выполняли по следующей методике. После вскрытия перикарда, подключения искусственного кровообращения на работающем сердце и параллельном кровообращении осуществлялась аблация устьев легочных вен. Каждое воздействие длилось от 10 до 30 с до сигнала о трасмуральности повреждения и повторялось не менее 5-6 раз. Затем, после выполнения кардиоплегии, осуществлялись соединительные аблации между площадками правых и левых легочных вен, ушком левого предсердия и задней полуокружностью митрального клапана, аблация кавотрикуспидального перешейка и ушка правого предсердия (аблацию ушка проводили через отдельный небольшой разрез). Ушко левого предсердия резецировалось. Далее выполнялась кардиальная коррекция основного заболевания. Исследование КЖ осуществлялось по опроснику SF-36 [15]; 36 его пунктов сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (Physical Functioning - PF), ролевая деятельность (Role-Physical Functioning - RP), телесная боль (Bodily Pain - BP), общее здоровье (General Health - GH), жизнеспособность (Vitality - VT), социальное функционирование (Social Functioning - SF), эмоциональное состояние (Role Emotional - RE) и психическое здоровье (Mental Health - MH). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по восьми шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. Физическое функционирование (PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. 4. Общее состояние здоровья (GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже баллы по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. 5. Жизненная активность (VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (MH) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о депрессивных, тревожных переживаниях, психическом неблагополучии. Шкалы группируются в два показателя - «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»: 1. Физический компонент здоровья (Physical Health - PH). Составляющие шкалы: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья. 2. Психологический компонент здоровья (MH). Составляющие шкалы: психическое здоровье; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; социальное функционирование; жизненная активность. Для каждого респондента по всем шкалам рассчитывался Z-счет по отношению разницы трансформированного значения каждой шкалы с его средним значением в популяции к стандартному отклонению. Для стандартизации значений каждой шкалы были выбраны 50% уровень от «идеального» здоровья и одинаковое стандартное отклонение, равное 10. Шкалы нормированы для популяции США 1998 г. и России по данным исследования МИРАЖ [9]. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 21 (SPSS, Чикаго, США). Средние величины представлены в виде M±SD. Статистическая значимость различий между сравниваемыми группами определялась t-тестом для независимых групп. Критический уровень значимости a был взят за 0,05. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивались при помощи c2-теста (критерий c2). Для выявления предикторов низкого КЖ использовалась множественная логистическая регрессия. Результаты Срок наблюдения больных составил до 6 лет. Синусовый ритм в экспериментальной группе в сроки наблюдения до 6 лет сохранился у 47 (66%) больных. Сравнительная характеристика КЖ по группам представлена в табл. 2. Результаты анализа КЖ указывают на то, что в группе радиочастотной аблации (РЧА) выше жизненная активность (VT) и социальное функционирование (SF), т.е. психологический компонент здоровья, по остальным шкалам статистически значимых различий нет. Графическое отображение анализа КЖ представлено на рис. 1. Физический компонент здоровья значительно снижен по сравнению с основной популяцией, но по другим шкалам значения КЖ приближаются к общим показателям. Различия между группами по физическому и ментальному здоровью представлены на рис. 2. Ментальное здоровье больных контрольной группы снижено и уходит за пределы норм популяции. Влияние различных факторов на КЖ больных после операции проанализировано с помощью логистической регрессии (табл. 3). Наличие у больного ФП после операции увеличивает вероятность низкого КЖ в отдаленном периоде. Обсуждение В результате проведенного исследования выявлен низкий уровень КЖ пациентов с патологией митрального клапана и сопутствующей ФП после оперативного лечения, что может быть обусловлено наличием исходно у данной категории больных сердечной недостаточности клапанной этиологии, усугубленной аритмогенным компонентом. Некоторые исследования показали, что пациенты с ФП имеют значительно более низкое КЖ, чем здоровое население и больные с другими сердечно-сосудистыми проблемами [16]. Только коррекция митрального порока не решает проблему аритмии, таким образом, сочетанная операция на митральном клапане и хирургическая РЧА могут быть более полезны для пациента [17]. Результаты анализа КЖ указывают на то, что в РЧА-группе выше жизненная активность (NBS VT 54,5±8,2, р=0,03, SBS VT 54,1±8,5, р=0,001) и социальное функционирование (SBS SF 45,0±10,2, р=0,001), т.е. улучшается психологический компонент здоровья, по остальным шкалам статистически значимых различий нет. S.Joshibayev и соавт. [18] наблюдали значимое улучшение всех показателей по КЖ у пациентов, перенесших вмешательство на митральном клапане в сочетании с РЧА и предсердной реконструкцией, что подтверждает эффективность процедур для восстановления и сохранения синусового ритма. В целом показатели КЖ улучшились у 74% пациентов после сочетанной хирургической операции, в то время как только 57% больных, перенесших только хирургическое вмешательство на митральном клапане, отметили улучшение КЖ. Вероятно, на отсутствие значимого прироста показателей КЖ имеют влияние выраженные необратимые процессы ремоделирования левого предсердия (структурного и электрического) за счет длительности существования порока сердца и продолжительности ФП. Это приводит к увеличению частоты рецидива ФП, необходимости строгой антиаритмической и антикоагулянтной терапии после операции, имеющих ряд побочных эффектов и требующих регулярного лабораторного контроля, иногда даже в поликлинических условиях, что, конечно же, снижает КЖ человека. Физические ограничения также оказывают влияние на эмоциональный и психологический статус. Хотя обе фармакологические стратегии по контролю ритма сердца или контролю частоты сердечных сокращений связаны с улучшением КЖ [4, 19]. Нами отмечено, что физический компонент здоровья значительно снижен по сравнению с основной популяцией, но по другим шкалам значения КЖ приближаются к общим показателям. Ментальное здоровье больных контрольной группы снижено и уходит за пределы норм популяции. В шведском исследовании [20] обнаружили, что показатели КЖ после процедуры Maze значительно улучшились и достигли уровня шведской популяции по всем пунктам, за исключением телесной боли, которая была нормальной до вмешательcтва. Это делает возможным предположение, что полученные нами показатели могут быть применимы к общей популяции. Классическая процедура Maze имеет высокий уровень успеха в восстановлении и сохранении синусового ритма. Свобода от ФП регистрируется в 64-97% случаев по данным исследований с долгосрочным периодом наблюдения не менее 4 лет, что сопоставимо с нашими результатами отдаленного наблюдения до 6 лет [21-25]. В данном исследовании выявлено, что наличие у больного ФП после операции увеличивает вероятность того, что в отдаленном периоде будет низкое КЖ. В нашей работе мы изучали категорию пациентов с сочетанной митральной патологией и длительно персистирующей ФП и выявили статистически значимое улучшение КЖ по ряду показателей (жизненная активность и социальное функционирование), р=0,001. Что показывает, что сопутствующая процедура Maze IV может быть более полезна данной категории пациентов в отношении улучшения КЖ. Выводы КЖ после хирургического лечения митральной патологии и ФП статистически значимо выше в отношении жизненной активности и социального функционирования. Физический компонент здоровья значительно снижен по сравнению с основной популяцией, но по другим шкалам значения КЖ приближаются к общим показателям. Наличие у больного ФП после операции увеличивает вероятность того, что в отдаленном периоде будет наблюдаться низкое КЖ.

About the authors

V. V Bazylev

Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

440071, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 6

E. V Nemchenko

Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

440071, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 6

G. N Abramova

Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: galana2004@mail.ru
440071, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 6

V. A Karnakhin

Federal Center for Cardiovascular Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

440071, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 6

References

Supplementary files