The influence of smoking on the clinical effects of a one-year program of physical rehabilitation of patients of working age who underwent acute myocardial infarction

Full Text

Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в профилактике, медикаментозном и хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС), эта патология и ее осложнения - острый инфаркт миокарда (ОИМ), нестабильная стенокардия - занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения индустриальных стран мира, в том числе и в России [1, 2]. По последствиям инвалидизации ИБС находится на пятом месте среди всех заболеваний и к 2020 г. может выйти на первое место [3]. Особенно важна в восстановлении функции больного сердца после осложнений ИБС (ОИМ) кардиореабилитация, представляющая собой трехэтапный и многокомпонентный процесс с участием реабилитационной команды. Физический аспект - это важная основа кардиореабилитации. Физические тренировки (ФТ) направлены на восстановление функции сердечно-сосудистой системы, предотвращение инвалидизации, повышение физической работоспособности (ФРС), улучшение клинического и психологического состояния пациента и возвращение его к профессиональному труду [4, 5]. При отсутствии вовлечения пациентов, перенесших ОИМ, в процесс реабилитации и активного наблюдения риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) остается высоким [6, 7]. Как показано в люберецком исследовании смертности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в условиях существующей практики почти 1/2 больных, выживших после ОИМ, умирают в течение первых 3 лет [8]. Большинство пациентов, перенесших ОИМ, имеют дополнительные факторы риска (ФР): курение, дислипидемию, артериальную гипертонию (АГ), ожирение, которые негативно влияют на прогрессирование атеротромботического заболевания и в определенной степени могут снижать эффективность назначаемой терапии [9], это приводит к ранней инвалидизации больного. По данным метаанализа (с включением 14 международных клинических исследований) 85% пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом (ОКС), имели хотя бы один ФР [10]. Курение - хорошо известный ФР развития и прогрессирования атеросклероза и ИБС [11, 12]. Установлено, что риск смерти или развития ОИМ у пациентов, продолжающих курить после успешной коронарной реваскуляризации, практически в 2 раза выше [13]. При этом на 25% увеличивается вероятность повторных чрескожных коронарных вмешательств. Повышенный риск дестабилизации ИБС (развитие активной ишемии миокарда) связывают с негативным прокоагуляционным и вазоконстрикторным влиянием курения [14]. Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности длительной (годичной) программы физической реабилитации с включением ФТ средней интенсивности на III (поликлиническом) этапе кардиореабилитации у больных с ИБС трудоспособного возраста, перенесших ОИМ, в зависимости от статуса курения. Материал и методы В исследование включались мужчины (n=241) после перенесенного ОИМ. Больные методом конвертов рандомизировались на 2 группы: основную - «О» (n=126), в которой больным на фоне стандартной терапии проводилась амбулаторная программа физической реабилитации в виде назначения регулярных ФТ под контролем кардиолога и методиста лечебной физкультуры; контрольную - «К» (n=115), в которой пациенты получали стандартную терапию и выписывались по месту жительства с рекомендацией наблюдения у кардиолога. В программу амбулаторной физической реабилитации больные включались не ранее чем через 3 нед от начала ОИМ. Следует отметить, что участники, вошедшие в исследование, не подвергались инвазивному вмешательству (чрескожному коронарному вмешательству). Далее каждая из групп больных разделялась на подгруппы в зависимости от присутствия или отсутствия ФР курения: • подгруппы основной группы «ФТ+»: 1-я подгруппа «курение+» (n=41) состояла из тренировавшихся пациентов, продолжающих курить после ОИМ; 2-я подгруппа «курение-» (n=85) - из тренировавшихся, но некурящих пациентов; • подгруппы контрольной группы «ФТ-»: 3-я подгруппа «курение+» (n=43) состояла из нетренировавшихся пациентов, продолжающих курить после ОИМ; 4-я подгруппа «курение-» (n=72) - из нетренировавшихся некурящих пациентов. К подгруппам курящих больных относились те, кто курил на момент включения в исследование или бросил курить в течение года до развития сосудистого события, а к подгруппам некурящих больных - те, кто никогда не курил или бросил курить давно (более 1 года назад). Программа физической реабилитации состояла из комплекса гимнастических упражнений, контролируемых ФТ умеренной интенсивности (50-60% от выполненной мощности при нагрузочном тесте) на велотренажере по методике, разработанной Д.М.Ароновым. Занятия были групповыми (до 10-12 человек), продолжительностью до 60 мин и проводились 3 раза в неделю в течение 1 года. Всем больным по показаниям была рекомендована стандартная медикаментозная терапия: b-адреноблокатор, ацетилсалициловая кислота или другой антитромботический препарат, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, статин, диуретик и нитрат (достоверных различий в терапии между группами не выявлялось). Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес. Эффективность лечебного воздействия оценивалась по результатам клинико-инструментальных исследований. Клиническое обследование больных включало: сбор анамнеза, физикальный осмотр, измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), антропометрическое обследование с определением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2. Инструментальное обследование включало: • снятие электрокардиограммы (ЭКГ) в покое по стандартной методике с регистрацией общепринятых 12 отведений; • проведение велоэргометрической пробы на велоэргометре Schiller SDS 200 в положении больного сидя по непрерывно ступенеобразно возрастающей методике при скорости педалирования 60 оборотов в минуту, начальная мощность физической нагрузки (ФН) - 25 Вт с увеличением на 25 Вт каждые 3 мин до достижения клинических или ЭКГ-критериев прекращения нагрузки (Всемирная организация здравоохранения, 1973; Д.М.Аронов, 1995) или субмаксимальной ЧСС (K.Andersen, 1971). Больным до проведения пробы отменяли за 48 ч b-адреноблокатор и за 24 ч - нитропрепарат. Анализировались показатели длительности (t, в мин) и достигнутой мощности ФН (W, Вт), суммарный объем выполненной работы (А, кДж) по формуле: W (Вт) × t (в мин) × 60/1000, скорость прироста ЧСС в ответ на ФН (ЧСС на высоте нагрузки - ЧСС покоя/время нагрузки, в мин), экономичность выполненной работы при ФН по ЧСС (в Вт/уд): отношение объема выполненной работы сердца (А, Вт×мин) к среднему приросту ЧСС за период нагрузки; • выполнение эхокардиографии (ЭхоКГ) по стандартной методике с определением линейных и объемных показателей сердца: максимального поперечного размера левого предсердия (ЛП), конечного диастолического размера (КДР) и конечного систолического размера (КСР) левого желудочка (ЛЖ), фракции выброса (ФВ) ЛЖ (по методу Симпсона); • проведение мониторирования ЭКГ в течение 24 ч по общепринятой методике с определением количества нарушений ритма и эпизодов депрессии сегмента ST (болевой и безболевой) при смещении сегмента ST ниже изолинии в точке, отстоящей от точки J на 60 мс≥1 мм, и продолжительностью 1 мин и более. Лабораторное тестирование состояло из определения (в ммоль/л) уровней общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) на автоанализаторе Mars (Корея) ферментативными диагностическими наборами, уровня холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) тем же методом, что и ОХС в супернатанте после осаждения липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), и липопротеидов очень низкой плотности смесью фосфовольфраматом натрия с 0,5 М хлорида магния. Содержание ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W.Friedwald и соавт. (1972 г.). Анкетирование пациентов проводилось по опроснику двигательной активности - ДА (ОДА23+), разработанному в ГНИЦ ПМ (патент на изобретение №2485895, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.06.2013), и анкете качества жизни (по Д.М.Аронову) [15, 16]. Оценка осуществлялась по балльным шкалам. Кроме того, анализировались дневники пациентов, в которых они фиксировали количество приступов стенокардии и прием нитроглицерина для их купирования. Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ Statistical Analysis Systems (SAS Institute, США). Данные представлены в виде средних арифметических значений (М) и среднего квадратичного отклонения (s). Достоверность различий оценивали с помощью парного и непарного t-критерия Стьюдента, а также критерия c2. Различия, при которых р<0,05, рассматривали как статистически значимые. Результаты исследования В исследование вошли мужчины трудоспособного возраста, перенесшие первый ОИМ. При этом некурящие пациенты (2 и 4-я подгруппы) по возрасту были достоверно старше курящих больных (1 и 3-й подгрупп); табл. 1. Практически каждый второй пациент после ОИМ имел признаки сердечной недостаточности (СН) I-II стадии по NYHA. После ОИМ у пациентов сохранялись приступы стенокардии, количество которых варьировало в подгруппах от средних значений 3,1±4,1 до 3,7±4,5 в неделю (без достоверных различий между подгруппами). Уровни АД находились в пределах целевых значений (менее 140/90 мм рт. ст.). В течение всего годичного периода наблюдения за пациентами всех четырех подгрупп сохранялся хороший контроль (в пределах целевых значений) за уровнем «офисного» АД. Исходно больные имели избыточный вес или ожирение 1-й степени (см. табл. 1). Под влиянием регулярных ФТ отмечалось небольшое, но достоверное снижение величины ИМТ - показателя общего ожирения: у курящих на 3,3% (р<0,05 от исходного значения) и некурящих на 2,9% (p<0,05 от исходного) без достоверных различий между подгруппами. При отсутствии ФТ динамики ИМТ в подгруппах курящих и некурящих пациентов выявлено не было. Динамика показателей ФРС Под влиянием ФТ у больных, перенесших ОИМ, как курящих, так и некурящих, через 1 год по результатам велоэргометрической пробы произошло достоверное увеличение в равной степени показателей ФРС: длительности нагрузки с 11,2±3,0 до 14,6±3,4 мин (р<0,001) и с 10,9±3,2 до 14,0±3,7 мин (р<0,001) соответственно (без различий между группами) и мощности ФН с 93±28 до 122±30 Вт (р<0,001) и с 91±27 до 119±32 Вт (р<0,001) без различий между подгруппами (рис. 1). Это привело к достоверному повышению общего объема физической работы (см. рис. 1). Однако повышение экономичности выполнения физической работы под влиянием ФТ наблюдалось только у некурящих больных (на 3,8%, р<0,01) против отсутствия такой позитивной динамики у курящих (р<0,05 между подгруппами); рис. 2. Под влиянием ФТ как у курящих, так и некурящих в отчет на ФН произошло достоверное снижение скорости прироста ЧСС. В контрольных подгруппах при отсутствии ФТ только у некурящих больных после перенесенного ОИМ отмечалось повышение некоторых показателей ФРС: длительности нагрузки с 10,9±3,4 до 12,0±3,7 мин (р<0,01), мощности ФН с 89±27 до 99±32 Вт (р<0,05) и общего объема физической работы с 41,2±22,7 до 47,4±26,2 Дж (р<0,01); см. рис. 1. Однако степень повышения показателей ФРС у них было достоверно меньше при сравнении с некурящими тренировавшимися больными. При отсутствии фактора курения длительность нагрузки увеличилась на 28,4% у тренировавшихся больных против 10,1% у нетренировавшихся (р<0,01), мощность нагрузки - на 30,8% против 11,1% (р<0,05) соответственно и общий объем выполненной работы - на 55,4% против 15% (р<0,01). У курящих больных, которые не вовлекались в программу физической реабилитации, через 1 год после перенесенного ОИМ не имелось каких-либо благоприятных изменений в параметрах ФРС. При этом у них произошло достоверное снижение показателя экономичности выполняемой работы (см. рис. 2). Динамика показателей ежедневной ДА Для оценки ежедневной ДА больных в работе использовался опросник, разработанный в отделе, - ОДА23+. При набранной сумме баллов 62-84 ежедневная ДА оценивалась как умеренная и при сумме баллов 39-61 - как низкая. Исходно курящие и некурящие пациенты, рандомизированные в программу ФТ (группа «О»), имели сопоставимый уровень ДА с курящими и некурящими больными, вошедшими в группу контроля (группа «К»); табл. 2. При этом у курящих, вошедших в 1-ю подгруппу «ФТ+» или 3-ю «ФТ-», уровень ежедневной ДА был достоверно ниже, чем у некурящих 2 и 4-й подгрупп. Под влиянием регулярных ФТ повышение уровня ежедневной ДА произошло как у курящих (на 22,2%, р<0,001), так и некурящих (на 19,4%, p<0,01); см. табл. 2. У пациентов группы контроля при отсутствии ФТ уровень ежедневной ДА не изменялся. На фоне ФТ увеличилось расстояние, которое больные проходили пешком: у курящих на 1,2 км в день (p<0,01) и некурящих на 1,0 км в день (p<0,05), в противоположность этому при отсутствии ФТ оно уменьшалось на 0,5 км в день (p<0,05) и 0,3 км в день (p<0,05) соответственно (см. табл. 2). Динамика показателей ЭхоКГ Исходно по данным ЭхоКГ между подгруппами не выявлялось различий в объемных показателях сердца и ФВ ЛЖ. Через год ФТ отмечалось достоверное уменьшение КСР ЛЖ у курящих больных на 2,6% (p<0,001) и некурящих - на 7,9% (p<0,001), без различий между подгруппами, повышение ФВ ЛЖ - на 6,7% (p<0,001) и 9,5% (p<0,001) соответственно (без различий между подгруппами). В то же время только у некурящих больных, перенесших ОИМ, через год ФТ имелось достоверное уменьшение КДР (на 2,1%, p<0,01) и размера ЛП (на 2,5%, p<0,05). У нетренировавшихся пациентов повышение ФВ ЛЖ (на 1,9%, p<0,05) выявлялось только у некурящих. В подгруппе курящих и нетренировавшихся больных через год наблюдения не определялось положительной динамики ЭхоКГ-показателей. Динамика показателей липидного транспорта Как у курящих, так и некурящих больных через 1 год систематических ФТ произошли положительные сдвиги антиатерогенной направленности в системе липидного транспорта крови (без достоверных различий между подгруппами): соответственно, снижение ОХС на 7,3% (р<0,05) и 8,8% (р<0,01), ХС ЛПНП на 9,8% (p<0,05) и 10,5% (p<0,05); табл. 3. Это сопровождалось достоверным увеличением концентрации ХС ЛПВП у некурящих на 20% (р<0,01) и у курящих на 22% (р<0,01). В результате произошло достоверное снижение индекса атерогенности крови - величины отношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП у некурящих на 20% (р<0,05) и у курящих на 18,2% (р<0,05). У курящих и некурящих больных группы «К» при отсутствии регулярных ФТ не отмечалось положительных изменений в уровнях липидов крови. Напротив, у курящих при отсутствии ФТ в течение года после ОИМ имелся рост содержания в крови ТГ (на 12,5%, р<0,05) против достоверного снижения (на 18,8%, р<0,05) этого показателя у курящих, но тренировавшихся больных. Клиническое состояние и исходы заболевания Под влиянием годичных ФТ у больных независимо от статуса курения, по данным опроса, произошло достоверное снижение количества приступов стенокардии в неделю: у курящих на 31,3% (р<0,05) и достоверно (р<0,05 между подгруппами) больше у некурящих - на 58% (р<0,001); табл. 4. У нетренировавшихся больных независимо от статуса курения количество регистрируемых приступов стенокардии не изменилось. Число принятых таблеток нитроглицерина в течение недели уменьшалось под действием ФТ у курящих на 54,5% (p<0,001) и некурящих - на 60,7% (p<0,001); см. табл. 4. При отсутствии ФТ изменений в количестве приема таблеток нитроглицерина в обеих подгруппах не произошло. Под влиянием систематических годичных ФТ наблюдалось улучшение показателей качества жизни: увеличение общего балла у курящих на 47,3% (p<0,001) и некурящих на 31,5% (p<0,001); см. табл. 4. Если больные после ОИМ не вовлекались в программу физической реабилитации, то улучшения качества жизни не происходило. При вовлечении больных в программу физической реабилитации количество всех ССО, развившихся за год, включая внезапную смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии, составляло в подгруппе курящих - 10 (24,4%) и подгруппе некурящих - 7 (8,2%). При отсутствии ФТ в течение года у курящих было зафиксировано 19 ССО (44,2%), а у некурящих - 12 (16,7%). Итак, под воздействием программы физической реабилитации у больных в течение года после перенесенного ОИМ развитие всех случаев ССО достоверно уменьшилось в подгруппе курящих на 44,8% (р<0,05) и подгруппе некурящих на 50,9% (р<0,05). Обращает на себя внимание факт сокращения дней временной нетрудоспособности (ВН) в течение года под воздействием ФТ. Общее количество дней ВН после годичной программы ФТ составило у курящих больных - 119 (при перерасчете на одного пациента - 3,1 дня) и некурящих больных - 66 (при перерасчете на одного пациента - 0,9 дня), т.е. при отсутствии курения дней ВН было меньше на 53 (или на 2,2 дня при перерасчете на одного пациента, р<0,05). При отсутствии ФТ больные не работали чаще: курящие - 269 дней (при перерасчете на одного пациента - 5,1 дня) и некурящие - 119 дней (при перерасчете на одного пациента - 3,5 дня), но и здесь меньше дней ВН было у некурящих (на 1,6 дня при перерасчете на одного пациента, р<0,05). Итак, при вовлечении после ОИМ в программу физической реабилитации курящих пациентов количество дней ВН при перерасчете на одного пациента сократилось на 2 дня (р<0,05) по сравнению с нетренировавшимися курящими, а некурящих - на 2,6 (р<0,05) относительно некурящих без ФТ. Обсуждение В представленном исследовании курящие пациенты, перенесшие в своей жизни первый ОИМ, по возрасту были достоверно старше, чем некурящие (соответственно 53,3±4,2 года против 49,3±3,9 года). Это подтверждает доказанный факт, что при курении манифестация ИБС и ее осложнений происходит раньше (в более молодом возрасте), чем при отсутствии этого кардиоваскулярного ФР [17]. Установлено, что негативный эффект курения проявляется на каждой стадии формирования атеромы и ее тромботических осложнений [18]. У курящих преобладают атеросклеротические бляшки с крупным липидным ядром и тонкой фиброзной покрышкой, склонной к разрыву. Это связывают с известной способностью курения вызывать эпизоды коронарной вазоконстрикции, усиливать оксидативный стресс, стимулировать провоспалительный эффект в атероме и сосуде. При курении серьезно нарушается гомеостаз сосудистой стенки, приводящий к дисфункции эндотелия, повышаются вязкость крови и концентрация фибриногена, усиливается агрегация тромбоцитов. Однако следует заметить, что молекулярные механизмы, лежащие в основе взаимосвязи курения и атеросклероза, полностью не изучены, поскольку в этот комплексный процесс вовлекаются разные типы клеток и разные компоненты табачного дыма [14]. В последнем содержится более 400 различных компонентов (никотин, монооксид/диоксид углерода, аммоний, фенол, синильная кислота, акролеин и др.) [19]. Выполненное исследование наглядно демонстрируют положительные результаты вовлечения больных после ОИМ в программу физической реабилитации, и особенно пациентов, продолжающих курить или недавно отказавшихся от этой привычки. Годичная программа реабилитации, основанная на выполнении систематических ФТ умеренной интенсивности, на амбулаторном (III) этапе у пациентов трудоспособного возраста после перенесенного ОИМ позволила улучшить контроль сопутствующих кардиоваскулярных ФР, клиническое течение заболевания и качество жизни. Регулярные ФТ, выполняемые в аэробных условиях, в равной степени как у курящих, так и некурящих больных вызывали достоверное снижение величины ИМТ, повышение показателей ФРС и уровня ежедневной ДА, уменьшение размеров ЛЖ (КСР) и повышение сократимости (ФВ ЛЖ) миокарда, некоторое снижение уровня атерогенных липидов и липопротеидов (ОХС, ХС ЛПНП) на фоне заметного повышения (до 18,2-20%) концентрации антиатерогенного ХС ЛПВП. При этом положительный эффект от ФТ у некурящих пациентов в отличие от курящих был более комплексным и дополнительно сопровождался: 1) повышением показателя экономичности физической работы, что отражало меньший расход кислорода при выполнении возросшей ФН и свидетельствовало о значимом улучшении функционирования кардиореспираторной системы (у курящих этот показатель не изменялся); 2) более заметным предупреждением структурного ремоделирования сердца после ОИМ - достоверным уменьшением размеров сердца (КДР ЛЖ и ЛП). При отсутствии ФТ после ОИМ только у некурящих больных отмечалось некоторое повышение показателей ФРС и ФВ ЛЖ, но достоверно в меньшей степени, чем у некурящих, но тренировавшихся больных. У курящих при отсутствии ФТ, напротив, произошло достоверное снижение величины экономичности работы, что указывало на необходимость больших затрат кислорода для сохранения прежнего уровня ФРС. Известно, что окись углерода, содержащаяся в табачном дыме, обладает сродством к гемоглобину с образованием недиссоциирующего соединения - карбоксигемоглобина, содержание которого в крови у курящих достигает 7-10%, что существенно сокращает резервы кислорода для миокарда [20]. Курение имеет негативные последствия для кислородного баланса миокарда как за счет увеличения потребности миокарда в кислороде (у длительно курящих уже в покое рост потребления кислорода составляет 6-18% по сравнению с некурящими), так и снижения его доставки. При ИБС, когда значение любых резервных и компенсаторных механизмов чрезвычайно возрастает, снижение поступления кислорода из крови за счет связывания гемоглобина угарным газом становится весьма ощутимым. Кроме того, при курении ухудшается дыхательная функция не только вследствие прямого повреждающего воздействия на бронхиально-легочную систему, но и опосредованно через другие нелегочные механизмы, например, скелетную мускулатуру [14]. Клинические и экспериментальные исследования демонстрируют отрицательное влияние курения на морфологические, метаболические, биоэнергетические и функциональные изменения в мышцах [21-23]. При отсутствии ФТ как у курящих, так и некурящих больных не наблюдалось благоприятного увеличения уровня ежедневной ДА, позитивных изменений в липидном спектре крови, напротив, у курящих даже отмечался рост уровня ТГ в крови. Определено, что курение повышает концентрацию неэстефицированных жирных кислот, избыток которых стимулирует синтез атерогенных липопротеидов очень низкой плотности - основных переносчиков эндогенных ТГ [20]. После годичных ФТ уменьшилось количество приступов стенокардии, но в большей степени у некурящих (разница между подгруппами «курение-» и «курение+» составила 26,8%), улучшились показатели качества жизни (в равной степени у курящих и некурящих), снизилось число ССО (в большей степени у некурящих), сократились дни ВН (на 2,2 дня больше при расчете на одного некурящего пациента относительно курящего). При отсутствии ФТ и у курящих, и некурящих позитивных сдвигов в показателях качества их жизни, клиническом течении заболевания, включая развитие ССО и дни ВН, не выявлялось. Причем у нетренировавшихся курящих пациентов при сравнении с таковыми, но некурящими больше в течение года регистрировалось ССО (44,2% против 16,7%) и дней ВН (при перерасчете на одного пациента - 5,1 дня против 3,5 дня). По данным J.Rivers и соавт., 20% пациентов, продолжающих курить после тромболизиса при ОИМ, перенесут повторный инфаркт миокарда в ближайший год [24]. Таким образом, программа кардиореабилитации с включением систематических ФТ умеренной интенсивности на амбулаторном (III) этапе способна улучшать клиническое течение болезни, качество жизни пациентов и предупреждать развитие серьезных ССО после ОИМ независимо от статуса курения. В то же время курение следует рассматривать как фактор, снижающий реабилитационный потенциал пациента, перенесшего ОИМ, и препятствующий достижению лучших результатов при кардиореабилитации. В этой связи прекращение курения - обязательное условие ведения больных, перенесших ОИМ. Вынужденный отказ от курения в первые дни болезни и период реконвалесценции создает идеальные условия для высокой мотивации больного к полному прекращению курения в будущем. Согласно Российским клиническим рекомендациям «ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ: реабилитация и вторичная профилактика» (2014 г.) курящие больные ОИМ должны быть консультированы и включены в программы по отказу от курения (доказательность: класс I, уровень А) [25]. При этом лечебные учреждения, оказывающие помощь больным ОИМ, должны иметь разработанные протоколы по отказу от курения (доказательность: класс I, уровень С). Отказ от курения уже в течение первого года снижает риск развития ИБС на 50%, а при отказе от курения в течение 5-15 лет риск развития ОКС и инсульта у пациентов уравнивается с некурящими [26]. Исследование SAVE (Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints), в которое включались больные после ОИМ с систолической дисфункцией ЛЖ, показало прямую связь прекращения курения со снижением всех случаев смерти (на 40%), смерти от повторного инфаркта миокарда и частоты госпитализации из-за СН (на 30%). Поэтому у пациента, выжившего после ОИМ, следует использовать разные методы воздействия для отказа от курения, активно направлять к специалистам, профессионально занимающихся данной проблемой, привлекать членов семьи. Нет никаких возрастных ограничений для прекращения курения. В отказе от курения эффективны как индивидуальные, так и групповые занятия с пациентами. Необходимо постоянно мотивировать больного на прекращение табакокурения, особое внимание уделять борьбе с неверными стереотипами (усиление кашля, повышение массы тела и пр.), которые часто являются для пациента способом ухода от проблемы. Мероприятия по отказу от курения, проводимые во время пребывания в больнице, должны быть продолжены после выписки больного для достижения и закрепления успеха. Консультации больного по отказу от курения, начатые во время его госпитализации, а также дополнительные контакты в течение месяца после выписки увеличивали на 65% вероятность отказа от курения (95% доверительный интервал - ДИ 1,44-1,90, р<0,05) [25]. В результате участия в программе кардиореабилитации от курения отказались 48,5% больных, перенесших ОИМ, тогда как среди пациентов, получавших обычную помощь, только 4% [27]. Вовлечение больных с ИБС в программы кардиореабилитации (по данным исследования EUROASPIRE III survey) повышало (на 73%) риск отказа от курения и приводило к прекращению курения 52,8% пациентов [28]. В то же время установлено, что курение - один из главных факторов низкой приверженности мужчин и женщин с ИБС программам кардиореабилитации (относительный риск составлял 4,41; 95% ДИ 1,25-15,62, p=0,02) [29]. Это определяет целесообразность более активного вовлечения в программы кардиореабилитации пациентов, продолжающих курить после ОИМ, а также их удержания в этих программах за счет привлечения в реабилитационную команду клинических психологов и психотерапевтов. В рамках ранее выполненной многоцентровой программы в реальной клинической практике (программа ПЕРСПЕКТИВА) показано, что из 2768 пациентов со стенокардией преимущественно II-III функциональных классов (из них 41,4% перенесли ОИМ) курили 18,5% (в среднем 17,24±0,63 сигареты в день) [30]. К сожалению, рекомендацию прекратить курить получили лишь 28,8% пациентов: 17,3% в виде памяток и 11,5% в устной форме (врач просто сказал, что необходимо полностью отказаться от курения), к психотерапевту были направлены 3,8%, какой-то препарат был рекомендован 5,2% пациентов, но они его не принимали. Конечно, прекращение курения - комплексный и трудный процесс, поскольку курение вызывает сильное фармакологическое и психологическое привыкание, но врачи должны прикладывать максимальные усилия по решению данной проблемы. Этому способствует принятый в 2014 г. Федеральный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака». Для лечения никотиновой зависимости предназначается никотинзаместительная терапия (НЗТ), цель которой - как снижение мотивации к курению, так и нивелирование синдрома отмены. Но особенно сложно подобрать НЗТ для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и в первую очередь перенесшим ОИМ, инвазивные или хирургические операции на сосудах сердца, поскольку сердечно-сосудистая патология пациента может быть противопоказанием к их назначению или требовать осторожного применения. Конечно, для оценки безопасности применения НЗТ у пациентов с ССЗ необходимы дополнительные исследования. Варениклин (Чампикс®) - препарат, уникальный по своему механизму действия, он оказывает наиболее сильный эффект в отучении от курения и является безопасным средством для применения у курящих пациентов с ССЗ. К достоинствам варениклина можно отнести: отсутствие никотина - вещества, формирующего зависимость, влияние на механизм формирования табачной зависимости на уровне рецепторов головного мозга, двойной эффект действия - с одной стороны, снижение удовольствие от курения, с другой - уменьшение симптомов отмены (отказ от курения более легкий и естественный), простую схему приема - 2 раза в день (утром и вечером после еды), отсутствие значимых лекарственных взаимодействий, хорошую изученность, наличие обширной доказательной базы (240 клинических исследований) и регистрацию в 80 странах мира. Применение варениклина для прекращения курения соотносится с рекомендациями I класса и уровнем доказательности А (согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике, 2016; Российским клиническим рекомендациям «Коронарное шунтирование больных ИБС: реабилитация и вторичная профилактика», 2016) [31, 32]. Варениклин утраивает шансы курильщика в успешном отказе от курения в течение года [33]. Эффективность лечения препаратом увеличивается в зависимости от длительности курса приема и может достигать 88,6% (при соблюдении полного 12-недельного курса лечения) [34]. В двойном слепом рандомизированном исследовании EAGLES (The Evaluating Adverse Events in a Global Smoking Cessation Study) варениклин продемонстрировал большую эффективность в прекращении курения при сравнении с плацебо, бупропионом и НЗТ в виде никотинового пластыря [35]. В исследовании EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-Acute Coronary Syndrome) у пациентов с ОКС варениклин в сравнении с плацебо более эффективно прекращал курение (через 4 нед у 52% против 32,5% больных на плацебо, р<0,001; а через 12 нед - у 44,3% против 29,8% пациентов соответственно, р=0,013) или снижал количество выкуриваемых сигарет у продолжающих курить (через 4 нед: у 87,2% против 74,8%, р=0,009; через 12 нед: у 77,6% и 61,6% пациентов, р=0,004) [36]. Важно отметить, что частота развития основных ССО (включая смерть, ОИМ, нестабильную стенокардию) при применении варениклина оказалась сопоставимой с плацебо (4% против 4,6%). В другом исследовании у курящих пациентов с подтвержденными ССЗ (инфарктом миокарда в анамнезе, состоянием после стентирования коронарных артерий, стабильной стенокардией, заболеванием периферических сосудов, инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, АГ) и высокой степенью тяжести никотиновой зависимости были подтверждены высокая эффективность и безопасность варениклина (n=355) в сравнении с плацебо (n=359). В течение года наблюдения от курения отказались 47% больных, получавших варениклин, против 13,9% на плацебо (относительный риск 6,11; 95% ДИ 4,18-8,93, p<0,0001) [37]. Переносимость варениклина у таких пациентов также была хорошей, препарат не влиял на уровни АД и ЧСС. По данным метаанализа, включающего 22 исследования с варениклином и 9232 пациента, страдающего ССЗ, установлено отсутствие достоверного повышения частоты развития ССО, которые могли быть связаны с применением варениклина (количество таких событий на варениклине - 0,63% и плацебо - 0,47%, р=0,15) [38]. В целом в мире с курением связывают около 6 млн смертей в год, что объясняет актуальность данной проблемы для сохранения здоровья людей [14]. Для достижения цели - отказа от курения необходимо активно и настойчиво применять разные имеющиеся на современном этапе в арсенале практикующего врача методы немедикаментозного и медикаментозного воздействия, в том числе проводимые в рамках программ профилактики и реабилитации.

About the authors

M. G Bubnova

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mbubnova@gnicpm.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

D. M Aronov

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

V. B Krasnitskii

National Medical Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files