Current representation of endovascular treatment of patients with left main coronary artery disease

Full Text

Введение Гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии - ЛКА (стеноз от 50% и более) не только влияет на качество жизни пациента, но и сопряжено с повышенным риском развития инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти [1, 2]. Трехлетняя выживаемость пациентов с поражением ствола ЛКА, находящихся на медикаментозном лечении, составляет 50% [3, 4], а внезапная смерть таких больных возникает в 3-4 раза чаще, чем у пациентов с другой локализацией коронарного поражения [5]. Столь высокие цифры позволили M.Jotsman и соавт. (1973 г.) образно, но метко назвать ствол ЛКА «артерией внезапной смерти». В 1975 г. M.Cohen и R.Gorlin [6] впервые показали, что операция коронарного шунтирования (КШ) достоверно повышает 10-летнюю выживаемость в сравнении с медикаментозной тактикой у пациентов с поражением ствола ЛКА, что было доказано в крупнейшем исследовании CASS [7]. С тех пор и по нынешнее время операция КШ как эффективный и относительно безопасный метод является «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда при поражениях ствола ЛКА [8] и имеет наивысший уровень доказательности в европейских и американских рекомендациях. Однако развитие эндоваскулярных методов лечения, и в первую очередь снижение внутристентового рестеноза (и как следствие - улучшение долгосрочных прогнозов), способствует рассмотрению ангиопластики со стентированием ствола ЛКА как альтернативы КШ. Чрескожное коронарное вмешательство vs аортокоронарное шунтирование Сегодня баллонная ангиопластика (БАП), а также эндоваскулярное лечение с имплантацией стентов без лекарственного покрытия не должны применяться у пациентов с поражением ствола ЛКА. Накоплена достаточно убедительная доказательная база, свидетельствующая о преимуществах КШ перед этими методами. БАП ствола ЛКА без стентирования может даже ухудшать прогноз заболевания, это связано с анатомо-физиологическими особенностями ствола ЛКА, который имеет в своей стенке большее содержание эластических волокон по сравнению с другими участками коронарного русла. После баллонирования ствола ЛКА возникает эффект «эластического спадения» (recoil-эффект), что повышает риск рестеноза в краткосрочной перспективе [9]. В работах Eldar и соавт., Mathas и соавт. показано, что частота острых осложнений составила 5-7%, а частота развития рестеноза достигла 30-35% [9]. В другой работе было показано, что 3-летняя выживаемость таких больных составила 64% [10]. Эти же 64% соответствуют 10-летней выживаемости у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ) при поражениях стволов ЛКА [11]. Таким образом, БАП ствола ЛКА применялась только по жизненным показаниям и при невозможности проведения КШ. Появление коронарных стентов дало повод надеяться на конкурентоспособность эндоваскулярного лечения перед АКШ у данной категории больных, но, как оказалось, преждевременно. Показатель годичной летальности по результатам многоцентрового расширенного исследования ULTIMA составил 20%, а рестеноз стентированного сегмента в стволе ЛКА выявлен в 34% случаев [12]. Результаты других крупных исследований в Азии и Европе свидетельствовали о хорошем непосредственном успехе стентирования ствола ЛКА, однако частота рестеноза в непокрытых стентах составляла от 28 до 35%, что определяло высокий уровень рецидивов стенокардии и отдаленной летальности [13, 14]. Очевидно, что борьба с внутристентовым рестенозом (частота которого в стволах ЛКА была выше, чем в других отделах коронарного русла) предопределила эру стентов с антипролиферативным покрытием, которая наступила в 2002 г. Крупные международные исследования и регистры доказали преимущества стентов с антипролиферативным покрытием (Drug-Eluting Stents - DES) перед голометаллическими стентами (Bare-Metal Stents - BMS), имплантированными пациентам с поражением ствола ЛКА, что проявилось в снижении количества повторных реваскуляризаций и улучшении отдаленных клинических результатов [15, 16]. Например, в исследовании-регистре MAIN-COMPARE частота повторных вмешательств к третьему году у пациентов с BMS составила 17,5%, а у пациентов с DES - 9,3%. S.Park и соавт. показали, что отдаленная выживаемость в группе лечения с имплантацией покрытых стентов в ствол ЛКА составила 98%, у группы с непокрытыми стентами - 81% [17]. Более того, сравнительные исследования чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией DES и КШ у данной категории пациентов продемонстрировали сопоставимые показатели по эффективности и безопасности. Крупное рандомизированное проспективное исследование SYNTAX во многом определило тактику ведения пациентов с поражением ствола ЛКА, а европейские рекомендации 2014 г. учитывают стратификацию рисков по шкале SYNTAX SCORE. Рассмотрим исследование SYNTAX подробнее: 705 пациентам с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА были проведены КШ (n=348) и ЧКВ с имплантацией покрытых стентов (n=357). Через год наблюдения количество неблагоприятных кардио- и цереброваскулярных событий (Major adverse cardiac and cerebrovascular event - МАССЕ) было сравнимо в обеих группах (13,7% в группе КШ и 15,8% в группе ЧКВ; р=0,44). Достоверное отличие зафиксировано в количестве повторных реваскуляризаций (11,8% в группе ЧКВ против 6,5% в группе КШ; р=0,02) и частоте острых нарушений мозгового кровообращения (0,3% и 2,7% соответственно; р=0,01) [18]. Через 2 и 3 года наблюдения результаты были схожими, через 5 лет частота смерти (ЧКВ 12,8% vs КШ 14,6%; р=0,53) и ИМ (ЧКВ 8,2% vs КШ 4,8%; р=0,1) значимо не различалась, однако по-прежнему КШ ассоциировалось с повышенным риском инсульта (ЧКВ 1,5% vs КШ 4,3%; р=0,03) и меньшим числом повторных реваскуляризаций (ЧКВ 26,7% vs КШ 15,5%; р=0,001), разница в МАССЕ оказалась незначительной (ЧКВ 36,9% vs КШ 31,0%; р=0,12) [19]. Однако стоит учесть, что при дифференциации пациентов по тяжести поражения коронарного русла результаты сравниваемых показателей между группами ЧКВ и КШ разнятся. Шкала SYNTAX SCORE позволяет оценить степень поражения коронарного русла и риски неблагоприятных событий у пациентов при выполнении ЧКВ. Исследование SYNTAX показало, что через 5 лет наблюдения у больных с низким (менее 22 баллов по шкале SYNTAX SCORE) и средним (от 22 до 32 баллов) риском частота развития МАССЕ в группах ЧКВ и КШ была идентичной. Однако у пациентов с высоким риском (более 32 баллов, как правило, с трехсосудистым поражением) КШ ассоциировалось с достоверно меньшей смертностью (14,1% в группе АКШ vs 20,9% в группе ЧКВ; р=0,11), значительно меньшей частотой повторных реваскуляризаций (11,6% vs 34,1%; р=0,001), но с повышенным риском инсульта (4,9% vs 1,6%; p=0,13). Полученные данные легли в основу последних европейских рекомендаций по реваскуляризации миокарда [20]. Согласно им проведение ЧКВ у пациентов с поражением ствола ЛКА и оценкой SYNTAX SCORE менее 22 баллов относится к I классу рекомендаций (уровень доказательности В), пациентам со средним риском (22-32 балла) присваивается IIa класс рекомендаций (уровень доказательности В), пациентам с высоким риском (более 32 баллов) - III класс (уровень доказательности В). Корейский регистр ASAN [21], а также крупное исследование PRECOMBAT [22], 5-летние результаты которого опубликованы в 2015 г., показали, что в сравниваемых группах ЧКВ и КШ не было достоверной разницы не только по смертности и ИМ, но и по количеству инсультов; однако риск повторной реваскуляризации в группе ЧКВ был выше. Факторы, влияющие на прогноз при ЧКВ на стволах ЛКА Локализация поражения Изолированное поражение устья и среднего сегмента (тела) ствола ЛКА встречается не более чем в 30% случаев и является хорошим показанием к стентированию. Техника операции относительно проста и требует установки единственного стента. Исследование DISTAL показало, что непосредственные и отдаленные результаты при таком поражении лучше, чем результаты вмешательств на дистальном сегменте ствола ЛКА [23], что связано в первую очередь с меньшим риском рестеноза. В случае поражения терминального отдела ствола ЛКА предпочтительна (если это возможно) имплантация одного стента (из ствола с переходом в пораженный сосуд) с возможностью при необходимости дополнительного стентирования. Y.Kim и соавт. показали, что тактика двух стентов увеличивает риск рестеноза. Более того, сама локализация поражения в стволе ЛКА ассоциируется с повышенным риском рестеноза при использовании двух стентов по сравнению c бифуркационным поражением другой локализации [9]. Не стоит забывать, что конструкции из двух стентов могут затруд нять повторные вмешательства, а также повышают риск позднего тромбоза, что ухудшает отдаленный прогноз. При стратегии с использованием двух стентов возможны техники: cullote-, V-, Т-стентирование, ТАР (Т and protrusion), crush- и minicrush-стентирование, double-kissing crush-стентирование. Выбор техники зависит от анатомических особенностей (например, cullote предпочтительна при равновеликом диаметре передней межжелудочковой и огибающей ветви, а также с углом менее 60% между ними; Т-стентирование - в случае если этот угол близок к 90%, и т.д.) и предпочтений оператора. Обязательным условием любого вида бифуркационного стентирования является финальная kissing-дилатация, которая достоверно снижает риск рестеноза в боковой ветви бифуркации [24]. Сахарный диабет Исследований, с помощью которых изучают влияние сахарного диабета (СД) на результаты стентирования изолированного ствола ЛКА, нет. Однако исследование FREEDOM (исключающее пациентов с поражением ствола ЛКА) показало, что у больных СД с тяжелым поражением коронарного русла выполнение КШ по сравнению с ЧКВ приводит к статистически значимому снижению общей смертности (ЧКВ 16,3% vs КШ 10,9% через 5 лет наблюдения) и частоты развития ИМ (13,9% vs 6% соответственно), но увеличению частоты инсультов [25]. Высокая эффективность КШ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с СД объясняется использованием внутренней грудной (маммарной) артерии, наличие именно маммарного шунта (как наиболее надежного) достоверно улучшает отдаленный прогноз [26]. Таким образом, КШ является методом выбора реваскуляризации при многососудистом поражении (с вовлечением ствола ЛКА или без него) у больных СД; при невозможности проведения КШ или отказе от него пациента ЧКВ может рассматриваться как альтернативный метод лечения у больных СД при SYNTAX менее 22 баллов. Выбор стента с лекарственным покрытием Риск развития рестоноза и тромбоза неодинаков при использовании стентов с различным типом антипролиферативного покрытия. Метаанализ на основе исследований SPIRIT II, III, IV и COMPARE показал преимущество эверолимус-покрытых стентов (ЭПС) перед паклитаксель-покрытыми стентами по таким показателям, как частота развития ИМ, повторных реваскуляризаций, подтвержденного тромбоза стента. При сравнении сиролимус-покрытых стентов (СПС) с ЭПС в исследовании LESSON было показано достоверное снижение числа ИМ в группе ЭПС по сравнению с СПС (3,3% vs 5,0%; р=0,017) и числа повторных реваскуляризаций (7,0% vs 9,6%; р=0,039). Более низкая частота ИМ в группе ЭПС ассоциирована с меньшим количеством внутристентовых тромбозов по сравнению с СПС [27]. В 2013 г. получены годичные результаты исследования ISAR-LM 2, в котором сравнивалась эффективность стентов, покрытых эверолимусом и зотаролимусом: достоверной разницы в сравниваемых группах ни по одной из конечных точек (смерть, ИМ, повторные вмешательства, инсульт) получено не было [28]. Таким образом, стенты II поколения, покрытые эверолимусом или зотаролимусом, имеют схожие результаты клинических исследований, они достаточно эффективны и могут применяться при стентировании ствола ЛКА. Ведение пациентов после стентирования ствола ЛКА Согласно последним рекомендациям ESC/EACTS пациентам со стабильной ИБС после ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием показаны пожизненное использование ацетилсалициловой кислоты и 6-месячный прием тиенопиридинов (клопидогрел или прасугрел). Однако, учитывая риск позднего тромбоза стента [29, 30] и фактически гарантированный фатальный исход в случае его возникновения при поражении ствола ЛКА, многие специалисты склонны продлевать двойную антиагрегантную терапию (ДАТ) до года и более. В 2015 г. получены результаты исследования DAPT, в котором сравнивались результаты ДАТ в течение 12 и 30 мес после стентирования коронарных артерий. Анализ исследования показал, что пролонгированная (30 мес) ДАТ снижает риск тромбоза и ИМ по сравнению с годичным приемом ДАТ, но увеличивает риск кровотечений [31]. В группе пациентов со стабильной ИБС использование длительной терапии ДАТ по сравнению с годичным приемом ДАТ ассоциировалось с абсолютным снижением риска тромбоза на 0,7%, а в группе с исходным ИМ - на 1,1%, при этом зафиксировано абсолютное повышение риска умеренных и тяжелых кровотечений на 0,9% в группе со стабильной ИБС и 1,1% в группе с исходным ИМ. Таким образом, учитывая, с одной стороны, полученную разницу случившихся внутристентовых тромбозов и исключительную важность ствола ЛКА в кровоснабжении миокарда, а с другой - повышенный риск кровотечений, имеются свои за и против по поводу применения пролонгированной ДАТ при стентировании стволов ЛКА; очевидно, что окончательная точка в этом вопросе еще не поставлена. Заключение БАП с имплантацией стентов с антипролиферативным покрытием может и должна применяться у пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. Собрана достаточная доказательная база, подтверждающая состоятельность этого метода, а развитие эндоваскулярных методов лечения и совершенствование инструментария год за годом улучшают отдаленный прогноз у больных, подвергшихся стентированию ствола ЛКА. Однако решение о выборе тактики терапии в каждом индивидуальном случае должно приниматься коллегиально с лечащим врачом и хирургом, учитывая стратификацию рисков, тяжесть состояния пациента, отягощающие факторы и опыт операционных хирургов.

About the authors

V. Yu Vlasov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: avrelliy@yandex.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

B. A Rudenko

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

A. S Shanoyan

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

V. P Mazaev

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

A. Sh Akhadova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

F. B Shukurov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files