The phenomenon of long-term commitment (16 years) patients with physical rehabilitation after acute myocardial infarction

Full Text

Кардиореабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), представляет собой комплексное вмешательство, целью которого является оптимизация их физического, психологического и социального функционирования [1]. Программы кардиореабилитации рассматриваются и как эффективное средство вторичной профилактики, поскольку они направлены на стабилизацию заболевания и предотвращение последующих сердечно-сосудистых осложнений (ССО), смертности и госпитализаций [2, 3]. В этом контексте, т.е. в контексте вторичной профилактики, реальными задачами комплексной кардиореабилитации являются: обучение пациентов в рамках программы «Школа для больных, перенесших ОИМ, и их родственников» с целью информирования их о благоприятном влиянии изменений образа жизни и модификации факторов риска (ФР) на течение заболевания и долгосрочную выживаемость; вовлечение пациентов в разные программы физической реабилитации с применением длительных физических тренировок (ФТ) в условиях лечебного учреждения (организованные ФТ) и дома (неконтролируемые «домашние» ФТ); психологическая адаптация к наличию хронического заболевания, а также повышение мотивации пациентов к участию в программах кардиологической реабилитации и вторичной профилактики, в том числе с помощью специалистов по психическому здоровью (психологов, психотерапевтов). Кардиореабилитация и вторичная профилактика - долгосрочная программа ведения больных после ОИМ, поскольку эти меры, будучи экономичными по стоимости, способствуют снижению инвалидизации и летальности в будущем. По данным крупного метаанализа, выполненного R.Taylor и соавт., участие больных в реабилитационных программах, основу которых составляли систематические ФТ, приводило к снижению смертности от сердечно-сосудистых причин на 26% и общей смертности - на 20% [4]. Метаанализ 63 рандомизированных исследований (n=21 295) продемонстрировал достоверное снижение риска развития повторного ИМ за 1 год на 17% и смертности за 2 года - на 47% после кардиореабилитации [5]. Системный обзор и метаанализ 2011 г., включающий 34 рандомизированных контролируемых исследования и 6111 пациентов после ОИМ, показал снижение риска общей смертности на 26% у приверженных реабилитации при сравнении с отказавшимися от нее [6]. По данным исследования B.Hammill и соавт., смертность у пациентов, перенесших ИМ, инвазивные или хирургические вмешательства на сосудах сердца, была достоверно ниже, чем у тех, кто не вовлекался в программу реабилитации: через 1 год 2,2% против 5,3% соответственно, а через 5 лет - 16,3% против 24,6% [7]. В 2015 г. в рамках когортного исследования в Нидерландах были опубликованы данные 4-летнего наблюдения за пациентами (n=11 014), получившими мультидисциплинарную реабилитационную помощь (85% пациентов тренировались, 75% прошли образовательный курс, 39% принимали релаксирующую терапию и 17% - терапию по модификации ФР) [8]. Результатом применения программ кардиореабилитации больным, перенесшим ОИМ, стало достоверное снижение риска смертности через 1 год на 45%, через 2 года - на 39% и через 4 года - на 32%. По данным Д.M.Аронова и соавт. (2009 г.), вовлечение больных, перенесших ОИМ (n=392), в программу реабилитации, основу которой составляли годичные ФТ умеренной интенсивности, в рамках единственного российского рандомизированного клинического исследования с участием 20 городов привело к снижению риска всех ССО, включая смерть, на 62,5% (р<0,05) [9]. В России остро стоит проблема применения комплексных программ реабилитации в практическом здравоохранении [10, 11]. Неблагоприятная судьба многих больных, выписанных после перенесенного ИМ под наблюдение в поликлинику, хорошо известна. Так, по данным Люберецкого регистра (n=1133) за 3 года после ОИМ умерли 50% больных, при этом в 82% случаев причинами смерти были разные осложнения ишемической болезни сердца (ИБС) [12]. Конечно, в России имеются организационные проблемы, с которыми пришлось столкнуться в рамках создания новой трехэтапной системы медицинской реабилитации. В настоящее время разные составляющие предлагаемой системы реабилитации апробируются в рамках пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации », начатого в 2015 г. в 13 субъектах РФ [13]. Однако даже при хорошо налаженной системе реабилитационной помощи существует проблема недостаточной ее востребованности со стороны и врачей, и самих пациентов. По данным разных авторов число пациентов, направляемых лечебными учреждениями на кардиореабилитацию, в разных странах варьирует от 22 до 73% [14-18]. Называются разные причины, препятствующие участию пациентов в программах кардиореабилитации или предопределяющие их низкую приверженность [19, 20]. Сообщается о разном числе пациентов, прошедших полный курс кардиореабилитации. Так, японские исследователи указывают, что в течение 1 мес только 52% продолжают участие в программах кардиореабилитации, хотя в США только 17% пациентов не проходят курс 3-месячной программы реабилитации [14, 21]. M.Worcester и соавт. в рамках австралийского исследования (n=284) сообщили о высокой приверженности кардиореабилитации - 76% мужчин и 79% женщин выполняли полный реабилитационный курс [22]. Проблема низкой приверженности пациентов лечению, реабилитации и программам модификации ФР - одна из основных причин безуспешности терапии, повышенного риска ССО и повторных госпитализаций [23-25]. Российское исследование ЭФФОРТ показало, что из тех, кому по показаниям назначался статин, постоянно его принимали в течение первых 3 мес 65,8% больных, от 4 мес до 1 года - 30,1%, до 5 лет - 27,3% и более 5 лет - 6,9% [26]. В странах Европейского союза, по данным исследования EUROASPIRE III, большинство (69,8%) больных с ИБС имели низкую ежедневную физическую активность и только 23,9% больных после острого коронарного синдрома (ОКС) последовали рекомендациям врача и увеличили ее [23]. Среди основных причин низкой приверженности пациентов лечебно-реабилитационным мероприятиям называют отсутствие у больных внутренней мотивации [26, 27]. Мотивация - это стимул, или толчок к целенаправленному действию, вызванный потребностью (биологической или витальной) сохранения жизни в качестве долгосрочной цели. Однако мотивация не подкрепляется на уровне ощущений, как, например, потребность в лечении с целью уменьшения неприятных симптомов болезни и улучшения качества жизни (КЖ). Для зарождения мотивации у пациентов необходимы особые просветительские и практические действия, подтверждающие их пользу. Вовлечение больных в образовательные программы «Школы для больных» и регулярные контакты их с врачом повышают их приверженность лечению и реабилитации, способствуют разрушению «болезненных » (или приводящих к болезни) установок и воспитанию новых полезных поведенческих навыков [28, 29]. Доказано, что программы кардиореабилитации и систематические ФТ в лучшую сторону изменяют психологический профиль личности больного и мотивируют его к изменению и даже отказу от вредных привычек [30]. Участие больных в программе контролируемых ФТ, которое предполагает постоянный контакт с медицинским персоналом, способствует формированию позитивной мотивации больного, поддерживает его готовность выполнять рекомендации врача, контролировать свое состояние и не пропускать занятия по лечебной физкультуре [31]. Установлено, что инициация кардиореабилитации, программ лечебной физкультуры и систематических ФТ у больного в период его пребывания в клинике - более эффективный путь к повышению его приверженности врачебным предписаниям и мотивации на выполнение длительных домашних ФТ [32]. Цель настоящей работы - описание влияния систематических ФТ на некоторые показатели физической работоспособности (ФРС), а также оценка ежедневной двигательной активности и психологического статуса больных, перенесших ОИМ и находившихся под наблюдением в течение 16 лет. Материал и методы В 1999 г. проводилось Московское областное исследование, посвященное реабилитации больных с ИБС после ОКС. Основу программы реабилитации составляли контролируемые ФТ по методике, разработанной в ГНИЦ ПМ профессором Д.М.Ароновым и соавт., 2 раза в неделю на протяжении 1 года в режиме нагрузок средней интенсивности (50-60%) [33]. В дальнейшем всем больным рекомендовалось продолжить выполнение программы ФТ в домашних условиях (подобранный комплекс гимнастических упражнений с периодичностью не менее 3 раз в неделю и продолжительностью занятий 30-40 мин). Под нашим наблюдением находились 11 пациентов (9 мужчин и 2 женщины), которые продолжили программу ФТ как в лечебном учреждении, так и в условиях дома (наблюдение за больными составило 16 лет). Программа физической реабилитации включала: циклическую нагрузку умеренной интенсивности на велотренажере и беговой дорожке, дозированную ходьбу; другие гимнастические упражнения специального воздействия в виде общеразвивающих упражнений (ОРУ) для верхних и нижних конечностей, шеи, туловища, выполняемые свободно со статическим мышечным усилием малой интенсивности, с использованием предметов, тренажерных устройств; ОРУ для мелких, средних и крупных групп мышц с целью улучшения системного и регионального (мозгового) кровообращения; ОРУ на расслабление разных групп мышц; дыхательные упражнения; упражнения, улучшающие функцию вестибулярного аппарата; упражнения для увеличения силы и тонуса мышц шеи, межлопаточного пространства плечевого пояса с целью создания мышечного корсета позвоночника; упражнения для улучшения подвижности грудной клетки, шейно-грудного отдела позвоночника, плечевых и тазобедренных суставов. Следует отметить, что программы систематических ФТ, выполняемые в условиях лечебного учреждения, проводились с небольшими перерывами (в 2014-2015 гг. больные тренировались постоянно, т.е. период непрерывных ФТ составил 2 года), тогда как программу домашних тренировок пациенты старались выполнять постоянно. Для оценки клинического состояния пациентов проводилась нагрузочная проба на велоэргометре (ВЭМ-проба) по протоколу субмаксимальной нагрузки [34]: в начале 2014 г. - перед очередным возобновлением ФТ в лечебном учреждении и через 2 года (конец 2015 г.) от их начала. При этом в анализ для сравнения были включены результаты ВЭМ-пробы, выполненной больным в конце годичного курса ФТ в 1999 г. (т.е. через 1 год после перенесенного ИМ). Показатели ВЭМ-пробы у больных, участвовавших в длительных ФТ Показатель, M±. 1999 г. (окончание ФТ после ОИМ) 2014 г. (перед возобновлением ФТ в группе) 2015 г. (после 2 лет ФТ) Мощность нагрузки, Вт 122±25 107±20 113±25 Длительность нагрузки, мин 14,3±3,7 12,9±2,2 13,7±2,6 Суммарный объем работы (А), кДж . мин 62,8±34,8 52,8±15,2 59,3±19,1 А/ЧСС, кДж/уд/мин 2,38±0,6 2,61±0,61 2,55±0,61 А/ДП, кДж/усл.ед. 0,84±0,24 1,01±0,26** 1,0±0,31** .ЧСС/мин 4,3±1,6 3,5±1,3 4,1±2,0 Уровень ФН 75 Вт ЧСС, уд/мин 110±9 106±11 112±16 САД, мм рт. ст. 168±28 166±20 154±19**# АДср, мм рт. ст. 118±15 110±7* 104±6**# ДП, усл.ед. 185±40 176±28 174±38 Уровень максимальной (пиковой) ФН ЧСС, уд/мин 135±10 126±14 128±15 САД, мм рт. ст. 194±20 185±29 185±27* АДср, мм рт. ст. 132±15 120±12** 116±22 ** ДП, усл. ед. 273±41 221±43 241±57** *р<0,05; **р<0,01 - при сравнении с показателем 1999 г.; #р<0,05 - при сравнении с показателем 2014 г. Критериями прекращения ВЭМ-пробы были достижение общепринятых клинических и/или электрокардиографических критериев прекращения физической нагрузки (ФН) или субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по Andersen (1971 г.). Анализировались следующие показатели ФРС: длительность выполнения (Т, мин) и достигнутая мощность (W, Вт) ФН, общий объем выполненной работы (А, кДж . мин), двойного произведения (ДП, усл. ед.), экономичность работы по среднему приросту ЧСС (А/ЧСС, кДж/уд/мин) и ДП за период нагрузки (А/ДП, кДж/усл. ед.), скорость прироста ЧСС в ответ на ФН (.ЧСС, уд/мин). Все больные заполнили опросник ОДА23+, оценивающий ежедневную двигательную активность [35]. В работе у всех пациентов исследовался уровень субъективного контроля по опроснику Дж.Роттера в модификации Е.Ф.Бажина и соавт. [36], уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале (HADS) [37]. Приверженность терапии оценивалась по шкале комплаентности Мориски-Грина [38]. Статистический анализ выполнен с помощью пакета прикладных программ Excel. Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум) и среднее групповое значение (М), среднее квадратичное отклонение (.), а также стандартную ошибку среднего (SD). Результаты и обсуждение Средний возраст обследуемых пациентов в 2014 г. варьировал от 57 до 73 лет и составил в среднем 65,4±5,6 года. В 1999 г. пациенты были моложе (средний возраст 51,4±5,2 года), т.е. они перенесли ИМ в трудоспособном возрасте. Все пациенты, составившие группу наблюдения, имели высшее образование. Все мужчины в группе (9 человек) были женаты, тогда как 2 женщины были не замужем, но у 1 были дети. В 1999 г. 9 пациентов курили, к 2014 г. - курящих остались 2 человека, т.е. 7 пациентов отказались от курения при поддержке других членов группы. Артериальной гипертензией (АГ) страдали 9 пациентов (нет разницы между 1999 и 2014 г.). По результатам повторных измерений артериального давле ния (АД) в покое у пациентов отмечались его стабильность и соответствие рекомендуемым целевым значениям (<140/90 мм рт. ст.). В 2014 г. (до начала организованных ФТ) у пациентов систолическое АД (САД) было 127,9±15,2 мм рт. ст. и диастолическое АД (ДАД) - 74±6,3 мм рт. ст. Такие результаты позволяют сделать заключение, что больные, страдающие АГ, на протяжении десятилетия регулярно принимали антигипертензивные препараты. Поддержанию АД в рекомендуемых пределах также способствовали подвижный образ жизни и постоянные занятия лечебной физкультурой. Через 2 года (в 2015 г.) после возобновления организованных ФТ уровень САД несколько снизился до 121,2±7,0 мм рт. ст. (р<0,05 к значению в 2014 г.), уровень ДАД не изменился (79,9±5,4 мм рт. ст.). Пациенты контролировали свой уровень холестерина в крови: 4 (36%) пациента посредством диеты и приема статинов, 6 (54,5%) пациентов - только приемом статинов и только 1 пациент - посредством диеты. Из тех, кто принимал статины (10 человек), только 1 принимал их нерегулярно - курсами, остальные (90%) - ежедневно на протяжении 16 лет. В 1999 г. 6 (54,5%) пациентов употребляли алкоголь, в 2014 г. - 9 (82%) пациентов, но в небольшом количестве (в пересчете на спирт): 8,4±12,0 и 12,6±10,1 мл соответственно, что соответствует рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Двигательная активность у пациентов наблюдаемой группы в 2014 г. оказалась на уровне умеренной (77,2±8,3 балла по опроснику ОДА23+), а у 3 пациентов она была высокой (от 85 до 88 баллов). В период наблюдения (до 2015 г.) двигательная активность оставались на том же хорошем уровне. Это объяснимо, так как пациенты в течение всего периода 16-летнего наблюдения занимались лечебной физкультурой и ФТ разного вида. В таблице представлены результаты ВЭМ-пробы, включая данные 1999 г. За период 16-летнего наблюдения у пациентов не было отмечено какой-либо отрицательной динамики со стороны таких показателей ФРС, как мощность выполняемой ФН и ее длительность. У больных сохранялась средняя толерантность к ФН, и они выполняли одинаковый объем общей физической работы при ВЭМ-пробе и в 1999, и в 2015 г., т.е. через 16 лет. Для оценки гемодинамической нагрузки в период ВЭМ-пробы анализировались изменения показателей на уровне ФН 75 Вт. Было зафиксировано достоверное снижение уровня САД на 7,8% по отношению к показателю 1999 г. (р<0,01) и на 7,3% - к показателю 2014 г. (р<0,05), а также уровня среднего АД (АДср) - на -8% (p<0,01) и -5,7% (p<0,05) соответственно. На пике ФН отмечены снижение уровня САД на 4,6% (р<0,05) к значению 1999 г. и отсутствие таковой динамики при сравнении значений 2014 и 2015 г. Но при этом имелось достоверное снижение уровня АДср, оцениваемого в 2015 г. на пике нагрузки (на 12%, р<0,01), при сравнении со значением этого показателя в 1999 г. Величина пикового АДср, измеряемая в 2014 г., оказалась также ниже (на 8%, р<0,01) значения 1999 г. Важно отметить, что при одинаковой физической работе во всех исследуемых временных промежутках было отмечено достоверное снижение пиковой величины ДП по отношению к показателю 1999 г. на 14,9% (р<0,01) в 2014 г. и на 12,1% (р<0,01) - в 2015 г., что свидетельствовало о снижении потребления миокардом кислорода на фоне долгосрочной адаптации пациентов после ИМ к регулярным ФН. На это указывает и повышение показателя экономичности работы сердца по ДП в 2014 г. на 34,8% (р<0,01) и в 2015 г. - на 33,4% (p<0,01) при сравнении со значением 1999 г. В работах Д.М.Аронова было показано, что краткосрочная адаптация к ФН у больных, находящихся в стадии выздоровления после ИМ, происходит в условиях повышенного по сравнению со здоровыми лицами потребления кислорода [39]. Степень превышения потребления кислорода на единицу нагрузки тем выше, чем выраженнее коронарная недостаточность. При этом у больных благоприятных функциональных классов (I, II) увеличение потребления кислорода происходит в основном во время самой нагрузки, а у тяжелых больных (III функциональный класс) - в восстановительном периоде, т.е. после прекращения нагрузки. После долговременных ФТ адаптация больных с ИБС к стресс-нагрузке улучшается, происходит реальная экономизация работы сердца по сравнению с исходным состоянием [39]. Это подтверждают и данные 16-летнего наблюдения за больными, перенесшими в 1999 г. ИМ. Однако даже у хорошо тренированных больных ИБС энергозатраты никогда не бывают ниже уровня, свойственного здоровым людям. Итак, при неоднократно возобновляемых ФТ в условиях лечебного учреждения и практически регулярной лечебной гимнастике в домашних условиях в течение длительного времени у пациентов после перенесенного ОИМ наблюдаются положительные качественные сдвиги ФРС на фоне улучшения показателей экономичности работы сердца. Важно отметить, что пациенты изначально составили единую группу и в таком составе продолжали тренироваться в течение 16 лет. В целом такую сплоченную группу можно рассматривать как «Клуб коронарных больных», что обеспечивает дополнительное психотерапевтическое воздействие на людей, страдающих похожими заболеваниями и имеющих общие проблемы со здоровьем, а также формирует единое стремление к изменению образа жизни. Регулярные встречи и беседы с инструктором по лечебной физкультуре и кардиологом (по потребности) позволяют больным справляться с невротическими пере живаниями и обеспечивают психосоциальную адаптацию. Пациенты отмечают, что занятия ФТ в группе изменили их отношение к неприятностям, появились уверенность и моральная поддержка. Все пациенты в группе социально активны. Пациенты мотивированы на возвращение прежнего уровня жизни после перенесенного ИМ (по данным опроса). Под воздействием ФТ и регулярных занятий лечебной гимнастикой они отмечают улучшение самочувствия и физического состояния, повышение мышечного тонуса, они ощущают бодрость и психологический комфорт. Опросник уровня субъективного контроля Дж.Роттера в модификации Е.Ф.Бажина и соавт. выявил у наблюдаемых пациентов высокий уровень ответственности за собственное здоровье (по субшкале интернальности здоровья) и в целом за свои неудачи и успехи (по шкале общей интернальности): 7 пациентов полагают, что выздоровление во многом зависит от их действий, а 4 пациента считают, что выздоровление приходит в результате действий других людей, в частности врачей. Для оценки тревожно-депрессивной симптоматики использовалась субъективная шкала тревоги и депрессии (HADS): при оценке в 2014 г. средний балл по уровню тревоги был 5,7±0,8 и по уровню депрессии - 5,8±0,6, показатели оставались таковыми и в 2015 г. (средний балл по уровню тревоги и депрессии не выходил за границы нормы). Все пациенты стараются принимать назначенную терапию ежедневно без пропусков, вести здоровый образ жизни, придерживаются диетических рекомендаций. Согласно шкале комплаентности Мориски- Грина у пациентов средний балл был 3,8±0,2, что соответствует хорошей приверженности, при этом 7 (63,6%) пациентов показали высокий уровень приверженности лечению (набрали максимальное количество баллов - 4). Оказалось, что 3 пациента с субъективными или клиническими симптомами тревоги и депрессии по HADS (балл в пределах цифр 8-12) хуже выполняли рекомендации врача (т.е. имели 3 балла, что соответствует недостаточной приверженности). Кроме того, у этих пациентов определялся более низкий уровень субъективного контроля, т.е. они полагали, что их выздоровление в большей степени зависит от действия других людей (врачей), чем от них самих. Именно общение этих пациентов с другой частью группы пациентов, составляющей большинство и убежденной в том, что здоровье напрямую связано с поведением человека, помогает данным больным быть приверженными физической реабилитации на протяжении 16 лет. За период наблюдения (16 лет) у 1 больного развился повторный ИМ, у 2 больных выполнено стентирование коронарных артерий (2000 г.) и у 2 больных была операция аортокоронароного шунтирования (в 2002 и 2003 г.). Итак, у 5 пациентов возникли серьезные ССО в среднем в пределах 3-4 лет после ОИМ, которые благополучно разрешились, что позволило пациентам продолжить тренироваться и вести активный образ жизни. В настоящее время показан «дозозависимый» эффект кардиореабилитации на риск развития ССО. Так, пациенты, которые тренировались более 25 раз (более 3 мес), по сравнению с тренировавшимися менее 25 раз имели 5-летнюю смертность на 20% ниже [7]. В 1999 г. инвалидность была оформлена 6 пациентам, в последующем продолжили работу 9 из 11 пациентов. К 2014 г. инвалидность имелась у 7 пациентов, остальные пациенты перешагнули пенсионный возраст. Однако по настоящее время продолжают работу 9 пациентов. Интересно отметить, что у 2 неработающих пациентов в возрасте от 65 до 70 лет с инвалидностью были отмечены самые высокие показатели ФРС и ежедневной двигательной активности. Это является следствием их активного участия во всех домашних делах и активной работы на дачном участке. Заключение Больные, перенесшие ОИМ, в течение 16 лет были вовлечены в разные программы физической реабилитации, которая выполнялась как в условиях лечебного учреждения, так и дома. Предложенные больным программы ФТ в домашних условиях учитывали особенности образа жизни пациента, его физические и бытовые возможности. Важно, что пациенты исходно обучались правильности выполнения и контроля программы ФТ в домашних условиях, в дальнейшем им передавался видеофильм с записью этих упражнений. Эффективной методикой в описанном феномене длительной приверженности физической реабилитации явилось участие пациентов в занятиях в составе группы, которая отличалась своей сплоченностью и, по своей сути, стала второй семьей пациента, помогая ему в преодолении неприятностей и оказывая моральную поддержку. Наладив социальные связи внутри группы, пациенты становятся способными включаться в психосоциальные отношения. Это обеспечило высокие показатели приверженности терапии и физической реабилитации, что позволило пациентам, перенесшим ИМ, сохранить в течение 16 лет на хорошем уровне показатели ФРС и обеспечить оптимальное КЖ. В групповом психологическом портрете пациентов надо отметить главную черту - высокий уровень ответственности за собственное здоровье и в целом за свои неудачи и успехи. Последнее обстоятельство наравне с высоким уровнем информированности благодаря регулярным контактам с врачом в существенной мере объясняет феномен длительной высокой приверженности этих пациентов физической реабилитации и лечению. Очевидно, что выявление подобных характеристик у больных с ИБС, перенесших ИМ, поможет при формировании устойчивых групп длительного наблюдения и тренировок.

About the authors

M. G Bubnova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mbubnova@gnicpm.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

V. B Krasnitskii

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

D. M Aronov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

N. K Novikova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

E. B Kadushina

V.P.Serbskii State Scientific Center for Social and Forensic Psychiatry

119991, Russian Federation, Moscow, Kropotkinskii per., d. 23

I. F Matveeva

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigskii per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files