The correlation between traditional risk factors and the severity of acute coronary syndrome and long-term prognosis

Full Text

Актуальность проблемы Актуальность кардиоваскулярной патологии для современного здравоохранения несомненна, что обусловлено сохраняющимися на протяжении нескольких десятилетий высокими показателями заболеваемости и смертности как в российской популяции, так и во всем мире [1, 2]. Одним из перспективных направлений по улучшению ситуации является внедрение эффективных мер первичной и вторичной профилактики. В рамках этой концепции большое внимание уделяется оценке традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (ТФР). Роль ТФР в формировании риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) хорошо изучена и не вызывает сомнений [3]. По результатам исследования Interheart открыто 9 факторов, влияющих на риск развития инфаркта миокарда (ИМ). Среди них 6 факторов, повышающих риск развития острого ИМ, - ОИМ (дислипидемия - ДЛП, курение, артериальная гипертензия - АГ, абдоминальное ожирение - АО, сахарный диабет - СД, психосоциальные факторы), и 3 фактора, приводящих к снижению риска атеротромботических событий (употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная физическая активность) [4]. В то же время результаты многочисленных исследований демонстрируют, что ТФР не только увеличивают риск развития первичных и повторных атеро-тромботических событий, но и ассоциированы с их осложненным течением. Так, по данным национального регистра Швеции и Великобритании, включающего более 500 тыс. пациентов с ОИМ, ряд ТФР (курение, мужской пол, пожилой возраст, наличие АГ и СД) ассоциирован с осложненным течением заболевания и повышенным риском летального исхода в течение 30 дней [5]. Сходные данные получены и в российской популяции [6-8]. Для нашей страны роль ТФР в прогнозировании риска особенно актуальна в связи с их высокой распространенностью. По данным статистики, в России курят 59,8% взрослых мужчин и 9,1% женщин, имеют АГ - 39,9 и 41,1%, гиперхолестеринемию - 56,9 и 55,0%, ожирение - 11,8 и 26,5% соответственно [4]. При этом, несмотря на ассоциированность ТФР с повышенным риском осложненного течения и неблагоприятного исхода при остром коронарном синдроме (ОКС), в реальной клинической практике оценка ТФР не проводится при риск-стратификации и определении тактики ведения больных с данной патологией. Кроме того, не изучен вклад коррекции ТФР в рамках профилактических мероприятий в изменение тяжести течения и прогноза при ОКС. Цель исследования: оценить влияние ТФР на частоту развития осложнений ОКС и прогноз. Статистическая обработка данных включала описательную статистику, анализ и проверку статистической достоверности межгрупповых различий, а также исследование статистической значимости влияния ТФР на ряд показателей с помощью расчета для них относительного риска (ОР) и его 95% доверительного интервала. Результаты описательной статистики представлены в форме среднее ± среднеквадратичное отклонение для числовых (измеряемых) величин и в форме абсолютных (n) и относительных (%) частот для качественных (счетных) показателей. Уровень значимости для всех результатов статистической обработки данных и проверки статистических гипотез был принят равным 0,05 (p<0,05). Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения, которое включало пакет программ для статистического анализа Statistica версии 10.0 производства компании StatSoft; пакет программ для статистического анализа StatTools версии 1.0 производства компании «ИнтелТек Лаб». Материалы и методы исследования В группу исследования вошли 255 пациентов в возрасте не старше 65 лет, госпитализированных в ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А.Баранова» Минздрава Республики Карелия (Петрозаводск) по поводу ОКС. Критерии включения: наличие ОКС, прохождение стационарного этапа лечения в ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А.Баранова», возраст не старше 65 лет, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие клапанной патологии ревматического генеза, онкологической и онкогематологической патологии в анамнезе, хронического гепатита, аутоиммунных заболеваний, острых и хронических воспалительных заболеваний, летальный исход в период госпитализации. Всем больным исследуемой группы были проведены оценка анамнеза, ТФР, коморбидных состояний, клинической картины, медикаментозной терапии, осложнений, а также прогноза в отдаленном периоде (12 мес). В группе исследования преобладали пациенты мужского пола (203 чел; 80,2%). Средний возраст больных - 52,3±7,04 года. Характеристика участников исследования представлена в табл. 1. Во всех случаях было проведено стандартное клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса. У всех обследованных была выполнена оценка распространенности следующих ТФР: пол, возраст, ДЛП, АГ, отягощенная по ранним ССЗ наследственность, АО, анамнез курения. Дислипидемия Определение показателей липидного спектра было выполнено в лаборатории ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А.Баранова». ДЛП определялась как любое из следующего: повышение уровня общего холестерина более 4,0 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности более 1,8 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л (для мужчин) или менее 1,2 ммоль/л (для женщин). Артериальная гипертензия Под АГ понималось повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст. или постоянный прием гипотензивных препаратов. АО диагностировалось при объеме талии более 94 см у мужчин, более 80 см - у женщин. Также учитывались анамнез курения (по данным личного опроса пациентов) и наличие отягощенной по сердечно-сосудистой патологии наследственности (ранние ССЗ у ближайших родственников: моложе 55 лет - у мужчин, моложе 65 лет - у женщин). Критерии верификации ОКС были следующими [9, 10]: Клиническая картина: развитие ангинозного приступа в покое, и/или длительность ангинозного приступа более 20 мин, и/или впервые возникшая стенокардия напряжения II-III функционального класса или прогрессирующая стенокардия (появление ангинозных приступов при нагрузках в пределах III-IV функционального класса). Данные электрокардиографии: элевация сегмента ST≥0,2 мВ в отведениях V2-V3 у мужчин в возрасте 40 лет и более, или 0,25 мВ и более у мужчин моложе 40 лет, или 0,25 мВ и более у женщин, или новая элевация ST≥0,1мВ в двух других последовательных отведениях, или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q, горизонтальная нисходящая депрессия ST>0,05 мВ не менее чем в двух смежных отведениях, инверсия зубца Т, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. Данные эхокардиографии (ЭхоКГ): появление новых зон нарушения локальной сократимости. Повышение уровня тропонина, которое определялось при концентрации более 1,0 нг/мл, с последующим его снижением до нормальных значений. Данные коронароангиографии (КАГ): выявление стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и/или интракоронарного тромбоза. Значимый стеноз определялся как сужение более 50% диаметра просвета главной эпикардиальной артерии или ее первичных ветвей. Определение уровня тропонина I выполнено в лаборатории ГБУЗ РК «Республиканская больница им. В.А.Баранова». Всем пациентам осуществлена регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях по стандартной методике. ЭхоКГ выполнялась при помощи аппарата Vivid 7 pro (General Electric, США) по стандартному протоколу. КАГ осуществлялась при помощи ангиографического комплекса Advantx LC+ (General Electric, США) или ангиографического комплекса Innova 3100 (General Electric, США). Исследование проводилось феморальным доступом по методике М.Judkins. Кроме того, была проведена оценка предшествовавшего анамнеза ИБС, присутствия хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Наличие указанной патологии определялось на основании клинических, анамнестических данных и анализа медицинской документации. Результаты исследования Оценка распространенности ТФР в исследуемой группе Большинство ТФР выявлялось в исследуемой группе с высокой частотой. Анамнез курения имелся у 177 (69,4%) пациентов; АГ - у 200 (78,4%); ДЛП - у 245 (96,1%); отягощенная по ранним ССЗ наследственность - у 109 (42,7%); АО - у 66 (25,9%); СД страдали на момент развития ОКС 35 (13,7%) пациентов. У большинства больных имелось сочетание нескольких ТФР. Так, 1 ФР в исследуемой группе имелся только у 1 (0,39%) пациентки; 2 ФР - у 9 (3,5%) больных; 3 ФР - у 41 (16,1%); 4 ФР - у 76 (29,8%); 5 ФР или более - у 129 (50,6%). Результаты представлены на рис. 1. Оценка наличия ассоциированных и коморбидных состояний, особенностей течения ОКС и проводимой терапии В ходе анализа ассоциированных и коморбидных состояний у пациентов исследуемой группы было обнаружено, что предшествующий анамнез стабильной стенокардии имели 89 (34,9%) человек, анамнез ХСН был у 52 (20,2%) больных, столько же пациентов переносили ранее ОИМ. Кроме того, 5 (1,9%) человек страдали бронхиальной астмой, 8 (3,1%) пациентов - хронической обструктивной болезнью легких. В исследуемой группе у 127 (49,8%) лиц был диагностирован ОКС с подъемом сегмента ST; у 32 (12,6%) - ОИМ без подъема ST; у 82 (32,2%) - нестабильная стенокардия; 122 (47,3%) больным при поступлении проведена реперфузионная терапия. При анализе объема медикаментозной терапии ОКС на госпитальном этапе установлено, что антикоагулянты были назначены 249 (97,6%) пациентам, ацетилсалициловая кислота - 251 (98,4%), ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрел или тикагрелор) - 253 (99,2%), b- адреноблокаторы - 241 (94,5%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II - 234 (91,8%), статины - 253 (99,2%) пациентам. Частота развития осложнений у больных, переносящих ОКС В исследуемой группе в большом проценте случаев диагностировалось осложненное течение ОКС. Фибрилляция желудочков (ФЖ) развилась у 13 (5,1%) лиц, желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) зарегистрирована у 47 (18,4%) пациентов, наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС) - у 12 (4,7%), желудочковая тахикардия (ЖТ) - у 35 (13,7%), фибрилляция предсердий (ФП) и/или пароксизм суправентрикулярной тахикардии (СВТ) - у 17 (6,7%). Ранняя постинфарктная стенокардия развилась у 11 (4,3%) лиц, синоатриальная (СА) и/или атриовентрикулярная (АВ) блокада - у 21 (8,2%) пациента, полная блокада правой/левой ножки пучка Гиса (БНПГ) - у 17 (6,7%) пациентов, у такого же числа больных течение ОКС осложнилось развитием острой левожелудочковой сердечной недостаточности (ОЛЖСН). У 2 (0,8%) больных отмечалось синкопальное состояние, у 10 (3,9%) на фоне ОИМ сформировалась аневризма левого желудочка, у 7 (2,7%) пациентов по данным ЭхоКГ выявлена дисфункция папиллярных мышц митрального клапана со значимой митральной регургитацией, у 1 (0,4%) человека на фоне ОИМ диагностирован эпистенокардический перикардит. В 3 (1,2%) случаях диагностирован рецидив ОИМ, у 6 (2,4%) пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, выявлен подтвержденный результатами повторной КАГ тромбоз стента. Результаты представлены на рис. 2. Влияние ТФР на риск развития осложнений ОКС Проведенный анализ установил ассоциативную связь между наличием определенных ТФР и статистически достоверным повышением риска развития ряда осложнений ОКС. В исследуемой группе наличие АО было ассоциировано с повышенным риском НЖЭС (ОР 4,01), БНПГ (ОР 3,22), анамнез СД - с высоким риском развития НЖЭС (ОР 3,14), отягощенная по ранним ССЗ наследственность была связана с существенным увеличением риска развития дисфункции папиллярных мышц МК у пациентов с ОИМ (ОР 8,04), анамнез курения достоверно повышал риск развития ФЖ у пациентов старше 50 лет (ОР 7,48). Наличие некоторых ТФР было, напротив, ассоциировано со снижением риска развития ряда осложнений. Так, у пациентов мужского пола реже встречались ранняя постинфарктная стенокардия (ОР 0,31) и ХСН (ОР 0,62). Предшествовавший анамнез АГ был соотнесен со снижением риска развития ЖТ (ОР 0,18), что может быть обусловлено предшествовавшей гипотензивной терапией, однако ее анализ не проводился. Взаимосвязь ТФР с отдаленным прогнозом у пациентов, перенесших ОКС В ходе исследования проведен анализ ассоциации ТФР с неблагоприятным прогнозом в отдаленном периоде после перенесенного ОКС. Летальность в исследуемой группе в течение периода наблюдения (12 мес) составила 5,5%, что сопоставимо с литературными данными для больных молодого возраста [11]. В группе умерших преобладали пациенты со следующими ТФР: мужской пол, курение, отягощенная по ранним ССЗ наследственность, СД. Однако статистически достоверных межгрупповых различий получено не было. Результаты представленына рис. 3. Обсуждение результатов Распространенность ТФР и их ассоциация с риском развития осложнений ОКС Результаты проведенного нами исследования продемонстрировали, что у пациентов, переносящих ОКС, с высокой частотой встречаются ТФР, что характерно для российской популяции [12]. В исследуемой группе у большинства лиц имелось сочетание нескольких ТФР: у всех больных было выявлено не менее 2 ФР, у 80% - 4 ФР или более. Полученные результаты соответствуют данным Федерального регистра больных с ОКС (А.Ю.Карпов, 2013). Выявление в большом проценте случаев корригируемых ТФР свидетельствует об отсутствии адекватной первичной профилактики ССЗ в исследуемой группе. Помимо этого в настоящее время установлено, что ТФР не только способствуют развитию атеротромботического события, но и приводят к значимому увеличению риска развития осложнений ОКС, в том числе жизнеугрожающих, а также ухудшению прогноза [5, 13]. Согласно результатам нашего исследования продемонстрирована связь между наличием ТФР и повышенным риском развития ряда осложнений ОКС. Полученные данные подтверждаются результатами других исследований. Так, по данным исследования В.Ю.Голофеевского и соавт. (2007 г.), продемонстрирована достоверная зависимость осложненного течения ОИМ и летальности у пациентов в возрасте до 60 лет с наличием таких ТФР, как курение, ДЛП и АГ [6]. Кроме того, в настоящее время установлено также, что наличие СД и АО ассоциировано с повышенным риском осложнений чрескожного коронарного вмешательства, в том числе тромбоза стента [14], а пациенты с анамнезом курения являются более угрожаемой группой по развитию прогностически неблагоприятных желудочковых аритмий, в первую очередь ЖТ и ФЖ в сравнении с некурящими больными [13]. Представленные результаты обусловливают необходимость оценки ТФР не только в рамках профилактических мероприятий, но и с целью повышения результативности риск- стратификации у пациентов, переносящих ОКС. Взаимосвязь ТФР и отдаленного прогноза после перенесенного ОКС В нашем исследовании не выявлено статистически достоверного влияния ТФР на отдаленный прогноз после перенесенного ОКС. Литературные данные свидетельствуют о том, что наличие у пациента ТФР ассоциировано с повышенным риском неблагоприятного исхода как во время госпитализации по поводу ОКС, так и в отдаленном периоде [4], что обусловливает возможность оценки ТФР в дополнение к существующим методам определения риска при данном состоянии с целью оптимизации тактики ведения, а также необходимость коррекции ТФР в рамках мероприятий по первичной и вторичной профилактике. Заключение Обнаруженная взаимосвязь между наличием определенных ТФР и повышенным риском развития ряда тяжелых осложнений ОКС обусловливает необходимость их оценки при риск-стратификации и последующем определении тактики ведения больных. Высокая распространенность ТФР у пациентов, переносящих ОКС, не только свидетельствует об отсутствии эффективной профилактики, но и приводит к увеличению количества осложнений ОКС и ухудшению прогноза, что показывает высокие показатели инвалидизации и смертности населения.

About the authors

I. S Skopets

Petrozavodsk State University

Email: ingas@karelia.ru
185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr-t Lenina, d. 33

N. N Vezikova

Petrozavodsk State University

Email: vezikov23@mail.ru
185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr-t Lenina, d. 33

I. M Marusenko

Petrozavodsk State University

Email: imarusenko@yandex.ru
185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr-t Lenina, d. 33

O. Yu Barysheva

Petrozavodsk State University

Email: olvar@karelia.ru
185910, Russian Federation, Petrozavodsk, pr-t Lenina, d. 33

References

Supplementary files