The cardiorenal prognosis in patients underwent cardiac surgery therapy complicated by an acute kidney injury

Full Text

Введение Современная кардиология и нефрология между со- бой тесно интегрированы, что связано с общностью факторов риска заболеваний почек и сердечно-сосу- дистой системы, универсальными патогенетически- ми механизмами, взаимоотягощающим прогнозом и взаимосвязанной терапевтической стратегией неф- ро- и кардиопротекции [1-3]. Численность пациен- тов с коморбидными кардиоваскулярными и реналь- ными поражениями имеет устойчивую тенденцию к росту в мире [3, 4]. Этому способствуют старение на- селения планеты, совершенствование диагностиче- ских методов, введение новых понятий о кардиоре- нальном синдроме, кардиоренальном континууме, хронической болезни почек (ХБП), а также риск- стратификации нефрологических пациентов и т.д. [1, 2, 5]. Все это дает основание рассматривать кар- дионефрологию как междисциплинарную область науки и медицинской практики. Важно отметить, что расширение сети медицин- ских учреждений по оказанию высокотехнологич- ных видов помощи населению способствовало уве- личению численности больных, подвергшихся кар- диохирургическим вмешательствам, и повышению интереса к изучению кардиоренальных взаимоотно- шений [6]. Это вызвано также неуклонным ростом обнаружения ХБП у кардиологических пациентов, в том числе нуждающихся в хирургическом лечении [2, 6]. Известно, что кардиохирургическое вмешатель- ство с применением искусственного кровообраще- ния является серьезным фактором риска развития острого повреждения почек (ОПП), частота которо- го колеблется от 13 до 50% [7-9]. Также показано, что развитие ОПП в ранний послеоперационный период ассоциируется с высокой госпитальной и отдален- ной смертностью [10, 11]. Особенно большого вни- мания заслуживает изучение кардиоренального про- гноза у лиц с ХБП после кардиохирургических вме- шательств [7, 12]. По данным разных авторов, частота развития ОПП у пациентов с ХБП, подвергнутых опе- рациям на сердце, достигает 60,0% [8, 13, 14]. Однако результаты исследований, посвященных оценке отдаленного прогноза у лиц с ХБП, перенес- ших кардиохирургические вмешательства, ослож- ненные развитием ОПП, противоречивы. Так, наряду с регрессом почечной дисфункции, вызванным улуч- шением сократительной и насосной функций сердца после реваскуляризации миокарда и коррекции кла- панных пороков [7, 15], отмечается также прогресси- рование ХБП, требующей проведения заместитель- ной почечной терапии - ЗПТ [10, 12]. Таким образом, важно учитывать отдаленный кардиоренальный про- гноз в зависимости от наличия почечной дисфунк- ции у больных, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам. Именно поэтому изучение влияния ОПП, развившегося в раннем периоде кардиохирур- гических вмешательств, у больных с предшествую- щей ХБП представляется актуальным. Цель исследования: определение ближайшего и от- даленного кардиоренального прогноза в зависимости от исходного функционального состояния почек и развития послеоперационного ОПП у пациентов, под- вергшихся кардиохирургическим вмешательствам с применением искусственного кровообращения. Материал и методы В клиническое исследование были включены 1126 больных (595 мужчин и 531 женщина) в возрасте от 32 до 68 лет (средний возраст - 62,3±5,2 года). Из них у 495 пациентов выполнялись протезирование/пласти- ка клапанов сердца, у 487 лиц - аортокоронарное шунтирование (АКШ) и/или маммарно-коронарное шунтирование и у 144 - сочетанные операции. Опера- ции проводились в ФГБУ «Федеральный центр сердеч- но-сосудистой хирургии» (Пенза), и через 5-7 дней после операции больные для дальнейшей терапии пе- реводились в кардиологическое отделение ГБУЗ «Го- родская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г.А.Захарьина». До операции у 656 (58,3%) пациентов величина скорости клубочковой фильтра- ции (СКФ), вычисляемая по формуле CKD-EPI (Chron- ic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), состави- ла более 60 мл/мин/1,73 м2 (1-я группа) и у 470 (41,7%) - от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа). Критерии исключения из исследования: больные, пе- ренесшие инфаркт миокарда за 3 мес и мозговой ин- сульт за 6 мес до операции; первичные заболевания почек; контрастиндуцированная нефропатия; повтор- ные кардиохирургические вмешательства. ОПП диагностировали и классифицировали по уровню креатинина сыворотки крови (sCr), исполь- зуя критерии AKIN (Acute Kidney Injury Network) [16, 17]. Содержание sCr определяли за 2-3 дня до опера- ции, после операции - ежедневно в стационаре, а также через 3, 6 и 12 мес. Результаты предстоящей операции прогнозировали путем вычисления сум- марного оперативного кардиоваскулярного риска - индекса EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Для оценки исходов ОПП изучали динамику макси- мальных уровней sCr при развитии ОПП после АКШ. Транзиторное ОПП означало восстановление доопе- рационных уровней sCr, в том числе у лиц с ХБП, в течение 4 нед [16, 17]. У больных, перенесших ОПП, манифестация ХБП предполагала сохранение величи- ны СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 мес и бо- лее, что, в свою очередь, свидетельствовало о перси- стирующем ОПП [5]. Стойкое увеличение исходных величин СКФ у пациентов с ХБП в течение года после операции рассматривалось как регресс почечной дис- функции, а прогрессирование предшествующей ХБП независимо от развития ОПП характеризовалось сни- жением величины СКФ на 5 мл/мин/1,73 м2 за год [5]. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (GCP - Good Clinical Practice) и принципами Хель- синкской декларации Всемирной медицинской ас- социации. Протокол исследования был одобрен Эти- ческим комитетом института. До включения в иссле- дование больные подписывали письменное инфор- мированное согласие. Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики с использованием пакета программ Statistica версии 6.0. Нормальность распре- деления признака определяли по тесту Колмогоро- ва-Смирнова. Достоверность различия средних по- казателей устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение частот бинарного признака в оценке возможного влияния признака на событие осуществлялось по методике «2×2» путем определе- Таблица 1. Сравнение исходных характеристик обследованных в группах в зависимости от развития ОПП после операции (M±SD) Признаки 1-я группа (n=656) 2-я группа (n=470) p Мужчины 339 (51,7%) 253 (53,8%) >0,05 Возраст, лет 62,2±3,2 63,2±2,9 0,023 Инфаркт миокарда 67 (10,2%) 76 (16,2%) 0,004 Ишемический инсульт 73 (11,1%) 78 (16,6%) 0,01 Давность порока сердца 7,2±1,5 9,6±2,3 <0,001 Индекс EuroSCORE, баллы 5,8±0,9 8,7±1,4 <0,001 Артериальная гипертензия 303 (46,2%) 261 (55,5%) 0,002 Сахарный диабет типа 2 129 (19,7%) 124 (26,4%) 0,01 ХСН II-III функционального класса 91 (13,9%) 101 (21,5%) 0,001 ФП 95 (14,5%) 97 (20,6%) 0,009 Анемия (гемоглобин <110 г/л) 42 (6,4%) 49 (10,4%) 0,02 Ожирение 157 (23,9%) 144 (30,6%) 0,015 Количество сосудистых шунтов 2,94±1,03 3,84±1,12 0,006 Количество корригированных пороков 2,03±0,42 2,58±0,35 0,017 sCr, мкмоль/л 79,4±8,5 87,5±7,3 0,022 СКФ, мл/мин/1,73 м2 75,6±7,0 54,6±4,5 <0,001 Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения в зависимости от исходной функции почек и развития ОПП Осложнения и показатели функции почек 1-я группа (n=656) 2-я группа (n=470) ОПП (-) ОПП (+) p ОПП (-) ОПП (+) p n=499 n=157 n=288 n=182 Острый инфаркт миокарда 22 (4,4%) 15 (9,6%) 0,025 25 (8,7%) 19 (10,4%) >0,05 Ишемический инсульт 26 (5,2%) 17 (10,8%) 0,022 28 (9,7%) 22 (12,1%) >0,05 ОСН III-IV класса по Killip 29 (5,8%) 21 (13,4%) 0,003 31 (10,8%) 33 (18,1%) 0,033 Желудочковые аритмии 47 (9,4%) 27 (17,2%) 0,011 43 (14,9%) 39 (21,4%) >0,05 Пароксизмы ФП и/или трепетания предсердий 59 (11,8%) 33 (21,0%) 0,006 53 (18,4%) 51 (28,0%) 0,02 Постперикардиотомный синдром 35 (8,8%) 19 (12,1%) >0,05 30 (10,4%) 27 (14,8%) >0,05 Сепсис 24 (4,8%) 12 (7,6%) >0,05 26 (9,0%) 19 (10,4%) >0,05 Максимальные уровни sCr, мкмоль/л, M±SD 80,7±8,6 195,9±44,6 <0,001 102,2±9,9 239,4±43,2 <0,001 СКФ, мл/мин/1,73 м2, M±SD 79,3±8,0 43,5±3,4 <0,001 56,2±4,0 43,8±3,6 0,007 Проведение сеансов гемодиализа - 14 (8,9%) - - 32 (17,6%) - Внутрибольничная летальность 10 (2,0%) 16 (10,2%) <0,001 19 (6,6%) 29 (15,9%) 0,002 ния непараметрического критерия 2 с поправкой по Йетсу. Данные были представлены в виде средне- арифметическое (M) ± стандартное отклонение (SD). Различия считались достоверными при р<0,05. Результаты С учетом динамики sCr в ранний послеоперацион- ный период ОПП диагностировали у 157 (23,9%) больных 1-й группы и 182 (38,7%) пациентов 2-й (2=27,8; p<0,001). В результате в каждой группе выде- лялись две подгруппы лиц - с ОПП и без него. Ретроспективный анализ исходных клинико-ин- струментальных данных в группах выявил, что во 2-й группе в сравнении с 1-й в анамнезе чаще обнаружи- вались инфаркт миокарда, ишемический инсульт, за- стойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и фибрилляция предсердий - ФП (табл. 1). Во 2-й группе исходные показатели СКФ были до- стоверно ниже, а уровень sCr выше, чем в 1-й. Индекс EuroSCORE был достоверно выше у лиц с ОПП в сравнении с больными без ОПП в обеих группах, а также у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й независимо от развития ОПП. Сравнение течения раннего послеоперационного периода показало, что в обеих группах острая сердечная недостаточность (ОСН) III-IV класса по Killip и пароксизмы ФП/трепетания предсердий достоверно чаще встречались у лиц с ОПП (табл. 2). Кроме того, в 1-й группе периоперационный ин- фаркт миокарда и инсульт у пациентов с ОПП обна- руживались чаще, чем у больных без ОПП (p<0,05). Кроме этого, в обеих группах у лиц с ОПП в сравне- нии с пациентами без ОПП максимальные уровни sCr оказались достоверно выше, а величины СКФ - досто- верно ниже. Сеансы гемодиализа проводились чаще во 2-й группе, чем в 1-й: 17,6% против 8,9% (2=4,68; p=0,031). Внутрибольничная летальность у лиц с ОПП в сравнении с больными без ОПП была достоверно выше в обеих группах, а также во 2-й группе у пациен- тов без ОПП по сравнению с 1-й (p=0,002). Показано, что III стадия ОПП, согласно критериям AKIN, во 2-й группе обнаруживалась чаще, чем в 1-й (табл. 3). Кроме того, в 1-й группе у 10 (5,7%) больных, пере- несших ОПП персистирующего течения, в дальней- шем отмечалась манифестация ХБП. Во 2-й группе регресс ХБП у пациентов, перенесших ОПП, выявлен в 47,9% случаев и у лиц без ОПП - в 56,9% (p>0,05), од- нако прогрессирование ХБП - в 11,0 и 4,5% случаев соответственно (2=6,20; p=0,013). Оценка отдаленных результатов спустя 12 мес после операции на сердце показала, что в 1-й группе Таблица 3. Стадии и исходы ОПП в сравниваемых группах Стадии ОПП, течение ОПП и ХБП 1-я группа (n=157) 2-я группа (n=182) абс. % абс. % I стадия 103 65,6 59 32,4** II стадия 45 28,7 82/ 45,1* III стадия 9 5,7 41/ 22,5** Транзиторное ОПП 104 66,2 85/ 46,7** Переход ОПП в ХБП 10 5,7 - - Регресс ХБП - - 87 47,9 Прогрессирование ХБП - - 20 11,0 Примечание. Различие по сравнению с 1-й группой: *p<0,01; **p<0,001. Таблица 4. Сравнение клинических исходов кардиохирургических вмешательств через 12 мес в зависимости от наличия дисфункции почек Признаки 1-я группа (n=630) 2-я группа (n=422) ОПП (-) ОПП (+) ОПП (-) ОПП (+) n=489 n=141 n=269 n=153 Острый инфаркт миокарда 15 (3,1%) 11 (7,8%)* 20 (7,4%) 14 (9,2%) Чрескожные коронарные вмешательства 7 (1,4%) 7 (5,0%)* 9 (3,3%) 8 (5,2%) Ишемический инсульт 20 (4,1%) 13 (9,2%)* 19 (7,1%) 17 (11,1%) Прогрессирование ХСН 23 (4,7%) 8 (5,7%) 18 (6,7%) 14 (9,2%) Программный гемодиализ - - 2 (0,7%) 8 (5,2%)** sCr, мкмоль/л, M±SD 79,3±7,7 82,1±8,3 85,5±7,6 94,8±8,4* СКФ, мл/мин/1,73 м2, M±SD 76,4±6,9 73,5±6,0 69,4±5,2 65,7±5,8 Сердечно-сосудистая смертность 10 (2,0%) 11 (7,8%)** 14 (5,2%) 18 (11,8%)* Примечание. Различие между больными, перенесшими ОПП, и без него в группах: *p<0,05; **p<0,01. у больных, перенесших ОПП, частота инфаркта мио- карда, инсульта и чрескожных коронарных вмеша- тельств была достоверно выше, чем у лиц без ОПП (табл. 4). Во 2-й группе у больных, перенесших ОПП, уровни sCr были достоверно (p=0,036) выше, чем у пациен- тов без ОПП. Величины СКФ в 1-й группе как при на- личии (p=0,026), так и при отсутствии послеопера- ционного ОПП (p=0,034) оказались достоверно вы- ше, чем во 2-й. Кроме того, сердечно-сосудистая смертность в течение года после выписки из стацио- нара была достоверно выше у пациентов, перенес- ших ОПП, чем у лиц, не имевших послеоперацион- ного ОПП, в обеих группах. Следует отметить, что при отсутствии ОПП смертность в 1-й группе была достоверно ниже, чем во 2-й (p=0,031). Необходимо отметить, что во 2-й группе у 8 (5,2%) больных, перенесших ОПП, и у 2 (0,7%) пациентов, не имевших ОПП, в связи с прогрессированием ХБП проводился программный гемодиализ (2=6,62; p=0,01). Благодаря проведению ЗПТ и улучшению почечных функций показатели СКФ и sCr у большин- ства больных значительно улучшились. Обсуждение Один из важных аспектов прогнозирования влия- ния почечной дисфункции у кардиохирургических пациентов - определение факторов риска развития ОПП [6, 8]. Доказано, что наличие ХБП является силь- ным фактором риска развития послеоперационного ОПП [7, 11]. Так, у больных даже с умеренно выражен- ной ХБП частота развития ОПП после операций на сердце в 1,5-2 раза выше, чем у лиц с интактной по- чечной функцией [9, 12-14]. Нами показано, что раз- витие послеоперационного ОПП часто ассоцииру- ется с наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, застойной ХСН, сахарного диабета типа 2 и ФП. Именно поэтому у больных, перенесших ОПП, суммарный оперативный риск кардиоваскулярных осложнений - индекс EuroSCORE - оказался досто- верно выше, чем у лиц без ОПП, независимо от нали- чия ХБП в анамнезе. Установлено, что развитие ОПП как при исходной интактной функции почек, так и при наличии пред- шествующей ХБП неблагоприятно влияет на бли- жайший прогноз после АКШ [10, 13, 14]. При этом ча- стота ранних сердечно-сосудистых осложнений и уровень госпитальной летальности достоверно вы- ше, чем у больных без ОПП. Необходимо отметить, что ближайший послеоперационный кардиореналь- ный прогноз зависит не только от исходного функ- ционального состояния сердечно-сосудистой систе- мы и почек, но и от применения искусственного кро- вообращения и его длительности, наличия хирурги- ческих осложнений, требующих повторных опера- ций, особенно в течение первых 48 ч [6, 18]. Нами показано, что на ближайший прогноз суще- ственное неблагоприятное влияние оказывают тя- жесть и продолжительность (исходы) ОПП [10, 14]. Так, при наличии предшествующей ХБП частота тя- желой стадии ОПП - III стадии по критериям AKIN, соответствующей клинике острой почечной недо- статочности, по сравнению с больными, не имевши- ми ХБП, - значительно выше: 22,5 и 5,7% соответ- ственно (p<0,01). В связи с этим ЗПТ - гемодиализ - у лиц с ХБП проводилась достоверно чаще, чем при исходно интактной функции почек: 8,9% против 17,6% (p<0,05). В других работах показано, что прове- дение ЗПТ у пациентов с ХБП до и после кардиохи- рургических вмешательств значительно улучшает кардиоренальный прогноз по сравнению с исполь- зованием ЗПТ только после операции [11, 15]. Небла- гоприятное влияние послеоперационного ОПП на отдаленный прогноз по сравнению с больными без ОПП, особенно при отсутствии предшествующей ХБП, более выражено, но различие недостоверно (p>0,05). Результаты клинических исследований, посвящен- ных оценке влияния предшествующей ХБП на отда- ленный кардиоренальный прогноз у больных, под- вергшихся АКШ, существенно отличаются в зависи- мости от развития ОПП [10, 11, 14, 15]. Так, при отсут- ствии послеоперационного ОПП у лиц с ХБП в 56,9% случаев благодаря улучшению состояния кровообра- щения, в том числе перфузии почек, отмечается ре- гресс имеющейся дисфункции почек. Однако у дан- ной категории больных в случае развития послеопе- рационного ОПП регресс дисфункции почек наблю- дался реже (в 47,9% случаев). Это означает, что у па- циентов с ХБП в дальнейшем возможно улучшение функции почек (регресс ХБП), несмотря на перене- сенное послеоперационное ОПП. Наоборот, прогрессирование исходной ХБП у больных, перенесших ОПП, отмечалось чаще, чем у лиц без ОПП: 11,0% против 4,5% (p=0,013). Наряду с этим у пациентов с исходно интактной почечной функцией развитие послеоперационного ОПП спо- собствовало манифестации ХБП в 5,7% случаев. У больных с предшествующей ХБП развитие после- операционного ОПП в отдаленном периоде сопро- вождалось высокой частотой инфаркта миокарда, ишемического инсульта и чрескожных коронарных вмешательств, а также значительным уровнем сер- дечно-сосудистой смертности. Установлено, что течение (регресс или прогрессирование) ХБП кор- релирует с динамикой структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы после АКШ. Заключение Результаты проведенного исследования свидетель- ствуют о том, что наличие в анамнезе ХБП у больных, подвергшихся АКШ, независимо от развития после- операционного ОПП, влияет в основном на отдален- ный кардиоренальный прогноз. При этом отдален- ные исходы АКШ зависят от гемодинамической эф- фективности операции реваскуляризации миокарда и степени восстановления клубочковой фильтрации. Очевидно, важное значение имеет коррекция основ- ных риск-факторов ОПП и прогрессирования ХБП как в предоперационный период, так и после опера- ции, особенно в госпитальный период. Поскольку обнаружена прямая корреляция частоты развития послеоперационного ОПП и выраженности дис- функции почек, актуальными задачами становятся диагностика и стратификация ХБП у больных, нуж- дающихся в хирургической реваскуляризации мио- карда. Это подтверждается увеличением потребно- сти в проведении программного амбулаторного ге- модиализа у пациентов с ХБП, подвергшихся АКШ и перенесших послеоперационное ОПП. Сказанное подчеркивает важность организации мероприятий по успешной профилактике и эффективной реаби- литации лиц, подвергшихся операции АКШ и имею- щих дисфункцию почек. Эти мероприятия могут способствовать улучшению ближайшего и отдален- ного кардиоренального прогноза.

About the authors

B. G Iskenderov

Penza Institute of Post-graduate Medical Training of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: iskenderovbg@mail.ru
440060, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 8A

O. N Sisina

Penza Institute of Post-graduate Medical Training of the Ministry of Health of the Russian Federation

440060, Russian Federation, Penza, ul. Stasova, d. 8A

References

Supplementary files