Dynamics and correlation anxious-depressive, cognitive disorders and quality of life of patients undergoing coronary artery bypass grafting

Full Text

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - хирургический метод лечения ишемической болезни сердца, являющийся «золотым стандартом» при мультифокальном поражении коронарных артерий [1]. По данным исследования EUROASPIRE III, среди 8580 пациентов с ишемической болезнью сердца распространенность депрессии составляла 8,2-35,7% среди мужчин и 10,3-62,5% среди женщин. Тревожные расстройства встречались у 12,0-41,8% мужчин и у 21,5-63,7% женщин [2]. Депрессия является доказанным значимым неблагоприятным прогностическим фактором после АКШ [3]. У пациентов с депрессией более чем в 2 раза выше риск фатальных и нефатальных кардиособытий. Предоперационная тревога ассоциируется с более высокой общей смертностью независимо от возраста, заболевания почек, сопутствующего вмешательства на клапанах сердца, цереброваскулярной болезни и болезни периферических сосудов. Таким образом, депрессия и тревога играют важную роль в заболеваемости после АКШ [4]. Постоперационные когнитивные дисфункции (ПОКД) встречаются у кардиологических пациентов в 30-80% случаев через несколько недель и в 10-60% случаев через 3-6 мес после кардиохирургических вмешательств [5]. Любое психоэмоциональное возбуждение относят к независимым факторам риска смертности и заболеваемости в структуре сердечно-сосудистой патологии [6]. Хотя нейропсихологические дисфункции после операций хорошо задокументированы, найдена слабая связь между депрессией, тревогой и когнитивными функциями (КФ) в ранних и отдаленных точках исследований. Ни депрессия, ни тревога, ни стресс не имели связи с нейропсихологическими дисфункциями через 6 мес и через 5 лет наблюдения [4]. Также следует учитывать, что пациенты, страдающие ПОКД, могут неадекватно оценивать свое состояние, а пациенты с эмоциональным дискомфортом могут не замечать у себя каких-либо когнитивных отклонений [7]. Важным показателем оценки эффективности АКШ является качество жизни (КЖ) пациентов после операции. В большинстве случаев пациенты отмечают улучшение КЖ после АКШ [8, 9], в том числе пожилые пациенты [10]. Однако пациенты с симптомами депрессии демонстрируют менее выраженное улучшение КЖ по сравнению с пациентами без таковых [11]. Существует ряд проблем, связанных с дефиницией и методами исследования ПОКД. Необходимо дальнейшее исследование причин и механизмов возникновения ПОКД для более точного понимания данного феномена и разработки подходящих методов обследования пациентов с целью выявления легких форм когнитивных нарушений [12]. Цель нашего исследования - изучить периоперационный нейропсихологический статус пациентов с АКШ и его влияние на КЖ пациентов. Материал и методы В исследование включены 90 пациентов мужского пола. Критериями исключения служили: плохое зрение пациента, нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы в анамнезе, а также наличие стенозов брахиоцефальных артерий более 50%. Психологический статус пациентов оценивался на основании шкалы депрессии Цунга в адаптации Т.И.Балашовой, шкалы реактивной и личностной тревожности (ЛТ) Спилбергера-Ханина. Сбор материала производился путем самостоятельного заполнения анкет больными до оперативного вмешательства, через 2 нед и через 6 мес после него. КЖ оценивалось по шкале Short Form General Health Survey (SF-36) перед АКШ и через 6 мес после него. Для оценки КФ использован программно-аппаратный комплекс Status PF, разработанный на базе Кемеровского государственного университета. Программа имеет свидетельство №2001610233 об официальной регистрации Российского агентства по патентам и товарным знакам. С помощью данной программы оценивались следующие показатели: • Память: объем механической, смысловой памяти и образная память. • Внимание: объем внимания, тест «отыскивание чисел». • Мышление: «составление простых аналогий», тесты «индукция», «абстракция». • Нейродинамика: сложная зрительно-моторная реакция (СЗМР). Сбор материала производился путем занятий с пациентами на персональном компьютере перед АКШ, через 2 нед и через 6 мес после операции. Результаты обрабатывались с помощью программы Statistica 8.0. Результаты представлены в виде М±s, где М - средняя величина, s - среднее квадратичное отклонение. Статистически значимыми результаты считались при p<0,05. Результаты При сравнительном анализе КФ через 2 нед после АКШ по сравнению с данными перед ним у пациентов наблюдались снижение образной памяти (7,9±1,4 балла против 8,3±1,1 балла; p<0,006) и улучшение показателя мышления по тесту «простые аналогии» (19,7±6,5 балла против 18,3±6,5 балла; p=0,0003). Показатели внимания и нейродинамики существенно не отличались через 2 нед после АКШ в сравнении с данными перед ним. Через 6 мес после АКШ выявлено улучшение КФ по сравнению с данными перед операцией: объем механической памяти (5,3±1,5 балла против 4,9±2,0 балла; p<0,05); тест «простые аналогии» (20,7±7,1 балла против 18,3±6,5 балла; p<0,0001); тест «абстракция» (4,5±3,7 балла против 3,8±3,0 балла; p=0,009); СЗМР (1,2±1,0% ошибок против 1,8±1,4%; p=0,001); остальные параметры улучшились статистически незначимо. Таким образом, у пациентов наблюдалось улучшение КФ через 6 мес после АКШ. При сравнительном анализе уровней депрессии, полученных по шкале Цунга, достоверных различий перед операцией, через 2 нед и через 6 мес после нее не было получено. Однако 30% пациентов имели признаки депрессии перед АКШ, 33,3% - через 2 нед после АКШ и 40% - через 6 мес после АКШ. Перед оперативным вмешательством пациентов с признаками истинного депрессивного состояния не было (рис. 1). Согласно шкале Цунга перед АКШ пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - пациенты без признаков депрессии (n=63, средний балл по шкале Цунга составил 40,8±5,2); 2-я - пациенты с признаками депрессии (n=27, средний балл по шкале Цунга составил 55,3±4,8). Группы были сопоставимы по клинико-демографическим данным (табл. 1). При сравнении показателей КФ перед АКШ у пациентов с депрессией выявлены более низкие показатели всех функций по сравнению с пациентами без депрессии; статистически значимо хуже оказались память («образная память»: 4,7±2,3 балла против 5,0±4,7 балла; p=0,004) и мышление (тест «абстракция»: 2,7±1,6 балла против 4,2±3,3 балла; p<0,05). Через 2 нед после АКШ у пациентов с депрессией по сравнению с пациентами без нее выявлены статистически значимо более низкие показатели по большему количеству КФ (табл. 2). Через 6 мес после АКШ у пациентов с депрессией значимо ниже в сравнении с пациентами без депрессии оказались следующие показатели КФ: тест «образная память» (7,8±1,1 балла против 8,6±1,2 балла; p<0,01), объем внимания (4,6±1,6 балла против 6,1±1,9 балла; p<0,001), количество ошибок в тесте СЗМР (1,7±1,0% против 1,1±1,0%; p<0,01). При корреляционном анализе КФ в зависимости от уровня депрессии перед АКШ выявлены отрицательные связи по объему смысловой памяти (r=-0,2; p=0,04), образной памяти (r=-0,3; p=0,004), тесту «абстракция» (r=-0,3; p=0,01), а также прямая связь в тесте СЗМР (r=0,3; p=0,007). Следовательно, чем выше уровень депрессии перед АКШ, тем хуже память, мышление и нейродинамика. Через 2 нед после операции при повышении уровня депрессии отмечалось снижение следующих КФ: память (объем механической памяти - r=-0,2; p=0,02; образная память - r =-0,3; p=0,01), мышление (тест «индукция» - r=-0,3; p=0,007; тест «абстракция» - r=-0,02; p=0,03) и нейродинамика (СЗМР: минимальная экспозиция - r=-0,2; p=0,2; процент ошибок - r=0,02; p=0,03); рис. 2. Через 6 мес после АКШ при высоком уровне депрессии у пациентов отмечались более низкие показатели памяти (образная память: r=-0,2; p=0,03), объема внимания (r=-0,4; p<0,0001) и нейродинамики (процент ошибок в СЗМР: r=0,3; p=0,003). Таким образом, чем выше уровень депрессии, тем хуже показатели КФ у пациентов до и после операции. Перед АКШ 51,1% пациентов имели высокий уровень ЛТ (средний балл ЛТ составил 51,7±4,1 по шкале Спилбергера-Ханина) и 48,9% - умеренный уровень ЛТ (средний балл составил 41,9±3,3). При сравнении КФ перед АКШ пациенты с высокой ЛТ (ВЛТ) совершали большее количество ошибок в тесте СЗМР по сравнению с пациентами с умеренной ЛТ - УЛТ (2,2±1,5% против 1,4±1,2%; p=0,01); остальные показатели были статически незначимо ниже. Через 2 нед после АКШ также наблюдались более низкие показатели КФ у пациентов с ВЛТ по сравнению с пациентами с УЛТ (табл. 3). Через 6 мес после АКШ у пациентов с ВЛТ статистически значимо ниже были следующие показатели КФ в сравнении с пациентами с УЛТ: образная память (8,1±1,4 балла против 8,6±0,9 балла; p=0,03), объем внимания (5,2±2,1 балла против 6,1±1,7 балла; p=0,04), СЗМР (1,5±1,2% ошибок против 0,9±0,7%; p<0,01). При корреляционном анализе наблюдалась значимая отрицательная связь между уровнем ЛТ и тестом на образную память (r=-2; p=0,04) и средняя прямая связь между уровнем ЛТ и количеством ошибок в тесте СЗМР (r=0,3; p=0,005) перед АКШ. Т.е. чем выше уровень ЛТ, тем хуже показатели памяти и нейродинамики перед оперативным вмешательством. Через 2 нед после АКШ наблюдались значимая связь между уровнем ЛТ и тестом «индукция» (r=-0,2; p=0,04), т.е. при высоком уроне ЛТ у пациентов страдает мышление через 2 нед после АКШ. Через 6 мес после АКШ значимые связи обнаружены между уровнем ЛТ и образной памятью (r=-0,3; p=0,004), объемом внимания (r=-0,2; p=0,2) и количеством ошибок в СЗМР (r=0,3; p=0,004). Таким образом, высокий уровень ЛТ негативно отражается на КФ пациентов как перед АКШ, так и после него. Перед АКШ средний балл по шкале Цунга у пациентов с ВЛТ составил 50,7±7,1 балла, у пациентов с УЛТ - 39,4±5,1 балла (p<0,00001); через 2 нед после АКШ у пациентов с ВЛТ - 50,9±9,8 балла, у пациентов с УЛТ - 37,7±5,2 балла (p<0,00001); через 6 мес после АКШ: у пациентов с ВЛТ - 52,3±9,9 балла, у пациентов с УЛТ - 39,2±8,3 балла (p<0,00001). Таким образом, пациенты с ВЛТ имеют более выраженные симптомы депрессии. С помощью шкалы SF-36 было оценено КЖ пациентов перед АКШ и через 6 мес после операции. Значимо улучшился физический компонент здоровья (Physical Component of Health - PCH) - 34,5±9,0 балла перед АКШ и 38,2±9,9 балла после него (p=0,002), в то время как психологический компонент здоровья (Mental Component of Health - MCH) улучшился незначимо (46,2±10,5 и 47,7±10,2 балла соответственно; p>0,05). При сравнительном анализе показатели КЖ у пациентов с депрессией оказались значимо ниже по сравнению с пациентами без нее как перед АКШ (PCH: 31,5±8,9 балла против 35,8±8,7 балла; p=0,04; MCH: 36,9±9,2 балла против 50,2±8,2 балла; p<0,00001), так и после него (PCH: 34,5±7,9 балла против 39,8±10,3 балла; p=0,02; MCH: 40,0±10,2 балла против 51,0±8,2 балла; p<0,00001); рис. 3. У пациентов с ВЛТ MCH оказался значимо ниже, чем у пациентов с УЛТ, как перед АКШ (средний балл ЛТ составил 41,3±10,4 и 51,4±7,9 балла соответственно; p=0,00003), так и после него (42,9±10,0 и 52,7±7,7 балла соответственно; p<0,00001). PCH у пациентов с ВЛТ оказался значимо ниже, чем у пациентов с УЛТ перед АКШ (30,8±8,2 и 38,5±8,3 балла соответственно; p=0,00003), а после АКШ незначимо ниже (36,8±9,1 и 39,8±10,6 балла соответственно; p>0,05). При корреляционном анализе обнаружено, что чем выше уровень ЛТ перед АКШ, тем ниже PCH (r=-0,3; p=0,04) и MCH (r=-0,6; p<0,001) перед АКШ и MCH (r=-0,6; p<0,001) после АКШ. Таким образом, уровень ЛТ влияет на КЖ пациентов. Кроме того, при корреляционном анализе КФ обнаружено, что чем выше уровень MCH перед АКШ, тем лучше память (образная память: r=0,3; p=0,006) и мышление (тест «абстракция»: r=0,2; p=0,2); при этом, чем выше MCH через 6 мес после операции, тем лучше показатели памяти (образная память: r=0,3, p=0,002). Также уровень МСН перед операцией значимо влияет на память через 2 нед после АКШ (r=0,2; p=0,02). Таким образом, при более высоких показателях MCH у пациентов отмечаются лучшие показатели памяти перед АКШ и после него (рис. 4). Обсуждение ПОКД чаще выявляются в раннем послеоперационном периоде [5], также в нашей работе через 2 нед после АКШ наблюдалось ухудшение некоторых КФ, особенно памяти, а через 6 мес после АКШ - их улучшение по сравнению с данными перед АКШ. По нашим данным, около 30-40% пациентов испытывают симптомы депрессии как до, так и после АКШ, что не противоречит данным литературы [4]. Причем чем выше уровень депрессии у пациента, тем у него обычно выше и уровень тревоги, что также наблюдается в нашей работе. В нашем исследовании выявлено улучшение КЖ пациентов после операции, что было доказано и в других работах [8-10]. В одном из исследований через 6 мес после АКШ отмечалось улучшение КЖ по сравнению с исходными данными, однако пациенты с депрессией, с симптомами посттравматического стресса, признаками когнитивного дефицита имели значимо меньшие показатели КЖ по сравнению с пациентами без таковых [13]. В другой работе [14] была доказана значимая связь между показателями КФ и изменениями в показателях КЖ. В нашей работе у пациентов с признаками депрессии, ВЛТ, низкими показателями КФ отмечались более низкие уровни КЖ как в пред-, так и в послеоперационном периоде АКШ. Таким образом, наше исследование показало, что у пациентов с признаками депрессии показатели КФ оказались хуже по сравнению с пациентами без таковых, а также пациенты с ВЛТ имеют более низкие показатели КФ по сравнению с пациентами с УЛТ, что не было доказано в других исследованиях. У пациентов с симптомами депрессии выявлены более выраженные нарушения КФ перед АКШ и после него. У пациентов с ВЛТ хуже показатели КФ до и после АКШ по сравнению с пациентами с УЛТ, главным образом за счет показателей нейродинамики. Высокий уровень ЛТ негативно отражается на КФ пациентов как перед АКШ, так и после него. Очевидно, необходимы выявление и периоперационная коррекция когнитивных и тревожно-депрессивных нарушений у пациентов с ишемической болезнью сердца, готовящихся и перенесших АКШ, так как их наличие негативно отражается на КЖ больных. Это может снижать эффективность АКШ по субъективной оценке больных даже при прекращении приступов стенокардии.

About the authors

Yu. V Chugunova

Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Altai Regional Cardiological Dispensary

Email: julia.zykova@hotmail.com
656055, Russian Federation, Barnaul, ul. Malakhova, d. 46

G. A Chumakova

Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Scientific Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: g.a.chumakova@mail.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi b-r, d. 6

T. N Demenko

Altai State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Regional Clinical Hospital of Emergency

Email: tatiana.demenko@yandex.ru
656038, Russian Federation, Barnaul, Komsomol'skii pr-t, d. 73

References

Supplementary files