Trimetazidine modified release in treatment of patients with the serious course of chronic ischemic heart disease: from the theory to real clinical practice

Full Text

Н есмотря на успехи в современной терапевти- ческой практике, ишемическая болезнь серд- ца (ИБС) продолжает оставаться лидирующим «поставщиком» смертности во всем мире. Суще- ствуют доказательства того, что нарушения энерге- тического метаболизма, в частности, выражающиеся в увеличении оксидации жирных кислот (ЖК), могут способствовать усугублению ишемической дисфунк- ции поврежденного миокарда [4, 16]. На протяжении последних десятилетий препараты метаболического действия привлекают внимание врачей-клиницистов с позиции их применения у па- циентов с заболеваниями сердца. Под «метаболиче- ской терапией» в кардиологии следует понимать фармакологическое воздействие, направленное на улучшение энергетического метаболизма кардио- миоцита посредством вмешательства в процессы об- разования и переноса энергии в нем без влияния на перфузию сердечной мышцы (величину коронарно- го кровотока) и гемодинамические условия ее функ- ционирования (силу и частоту сердечных сокращений - ЧСС, пред- и постнагрузку). Препаратом, офи- циально зарегистрированным в 80 странах мира, включая Европу, в качестве антиангинального сред- ства метаболического действия, является триметази- дин (ТМЗ) - 1-(2, 3, 4-триметоксибензил) пиперази- на дигидрохлорид [11]. В соответствии с существующими в настоящее вре- мя представлениями ТМЗ обеспечивает увеличение толерантности кардиомиоцитов к ишемии за счет подавления метаболизма ЖК и вторично - стимуля- ции метаболизма глюкозы [18]. Считается твердо до- казанной способность миокардиального цитопро- тектора ТМЗ в монотерапии и в комбинации с лю- бым из антиангинальных средств уменьшать количе- ство приступов стенокардии, потребность в нитро- препаратах короткого действия, улучшать переноси- мость физических нагрузок. У пациентов с хрониче- ской ИБС этот препарат увеличивает коронарный резерв, продолжительность физической нагрузки до появления изменения сегмента ST [3, 6, 28]. Кроме то- го, длительное лечение ТМЗ модифицированного Р А З Н О Е высвобождения (МВ) может положительно влиять на прогноз больных, перенесших острый инфаркт мио- карда, при котором высока вероятность появления хронической сердечной недостаточности (ХСН) [17]. Антиишемические и другие кардиопротективные эф- фекты не ассоциированы с изменениями ЧСС и арте- риального давления. ТМЗ может с успехом быть использован в лечении пациентов разного возраста, лиц с нарушениями уг- леводного обмена, при сопутствующей ХСН. В нацио- нальном многоцентровом исследовании ПРИМА у лиц со стенокардией напряжения препарат Пред- уктал МВ отчетливо подтвердил свои антиангиналь- ные свойства, а также способствовал уменьшению проявлений ХСН, снижению ее функционального класса [1]. Сообщается о способности ТМЗ к уменьше- нию сократительной дисфункции миокарда у лиц с ИБС. Так, в исследовании T.El-Kady и соавт. (2005 г.) установлено, что назначение больным с многососу- дистым поражением коронарного русла ТМЗ, в отли- чие от плацебо, сопровождалось достоверным улуч- шением показателя перфузии миокарда (по данным сцинтиграфии с 99mTc-MIBI) и увеличением его со- кратимости [10]. По мере развития сердечной недостаточности на- рушения энергетического метаболизма сказываются на функциональном состоянии миокарда. Снижается способность кардиомиоцитов к извлечению энер- гии, получаемой при метаболизме ЖК. Существенно, что ЖК представляют собой основной источник энергии в здоровом сердце. Ослабление транспорт- ной (механической) функции сердца усугубляется неэффективностью утилизации ЖК кардиомиоцита- ми [16, 23]. Дилатация и гипертрофия миокарда, часто наблю- даемые при ХСН, характеризуются универсальными изменениями биохимизма в кардиомиоцитах. В этом контексте доказано увеличение скорости окисления свободных ЖК на фоне угнетения окисления глюко- зы, ослабление Са2+ аденозинтрифосфатазы (АТФа- зы) саркоплазматического ретикулума и перегрузка ионами Са2+ кардиомиоцитов, нарушение синтеза и транспорта АТФ, увеличение продукции свободных радикалов кислорода, активация фосфолипаз и про- теаз, процессов воспаления и апоптоза [27, 32, 35]. Важное значение в реализации структурно-функцио- нальных нарушений в сердце при ХСН имеют избы- точная симпатическая стимуляция, гиперактивность циркулирующей и локальной интракардиальной ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы, повы- шенная продукция провоспалительных цитокинов [5, 8, 15, 19, 26]. На фоне хронической гиперкатехола- минемии наблюдается возрастание интенсивности липолиза, а следовательно, увеличение поступления в системный кровоток свободных ЖК и их захват кар- диомиоцитами [34, 36]. У пациентов с ишемическим генезом ХСН существенную роль может играть фено- мен гибернирующего миокарда, состоящий в вы- ключении части сократительного миокарда из актив- ного функционирования в результате длительного снижения коронарного кровотока. Для гибернирую- щего миокарда характерны повышенная активность анаэробного гликолиза, перекисного окисления ли- пидов, апоптоза [14, 31]. Потенциально сохраненная жизнеспособность кардиомиоцитов в зоне выражен- ного хронического нарушения метаболизма пред- располагает к применению препаратов, способных оптимизировать энергетический метаболизм кар- диомиоцита. | www.con-med.ru | 2014 | ТОМ 5 | № 1 | КАРДИОСОМАТИКА Фармакологические эффекты ТМЗ, выражающиеся в способности воздействовать на универсальные ин- тракардиальные механизмы декомпенсации сердца, обосновывают его применение в лечении пациентов с ХСН преимущественно ишемического генеза. К со- жалению, немногочисленность долгосрочных дан- ных в пользу лечения ТМЗ, основанных на достиже- нии твердых конечных точек, таких как общая и сер- дечно-сосудистая смертность, затрудняет повсемест- ное признание этого относительно нового препара- та. Установлено, что кардиопротективные свойства ТМЗ связаны с уменьшением оксидативного стресса, подавлением воспалительных и апоптозных процес- сов, улучшением эндотелиальной функции [9, 33, 37]. Этот препарат модулирует митохондриальный мета- болизм в интересах поддержания энергетического баланса и жизнеспособности в поврежденном мио- карде. Передовые научные исследования свидетель- ствуют о том, что ТМЗ способен обеспечить защиту уязвимого, лишенного кислорода, но потенциально жизнеспособного миокарда. С патогенетической точки зрения ТМЗ рассматривается как эффективное средство лечения ХСН. В соответствии с патогенети- ческой гипотезой энергетического голодания недо- статочная обеспеченность АТФ, лежащая в основе сократительной дисфункции миокарда, предраспо- лагает к применению ТМЗ, позволяющего трансфор- мировать улучшение энергетического обмена в кар- диомиоцитах в механическую эффективность сер- дечной функции и регресс клинических проявлений [21]. Сочетание энергетического эффекта с другими свойствами препарата (восстановление фосфорили- рования, подавление воспаления, оксидативного по- вреждения и апоптоза, улучшение коронарной мик- роциркуляции) препятствует развитию структурно- функционального и электрического ремоделирова- ния сердца [7, 20-22]. Противовоспалительные свой- ства ТМЗ подтверждены исследованиями, указываю- щими на способность препарата уменьшать уровень высокочувствительного С-реактивного белка [25, 37]. В метаанализе 17 опубликованных исследований, включающих данные по 955 больным с ХСН, приме- нение ТМЗ сопровождалось увеличением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), уменьшением конечного диастолического объема ЛЖ, повышени- ем толерантности к физической нагрузке у пациен- тов с ХСН как ишемического, так и неишемического генеза. Наиболее существенным результатом этого метаанализа оказалось то, что применение ТМЗ ассо- циировалось с относительным уменьшением общей смертности на 71% и риска кардиоваскулярных событий на 58% [13]. Данные 16 рандомизированных контролируемых исследований с вовлечением 884 пациентов с ХСН были объединены в метаанализ с целью оценки эф- фективности ТМЗ [38]. Назначение этого препарата ассоциировалось с относительным уменьшением числа госпитализаций по кардиальным причинам на 57% (p=0,03), общей смертности - на 53% (p=0,27). Терапия, содержавшая ТМЗ, способствовала увеличе- нию ФВ ЛЖ на 6,46% (p=0,0001) и продолжительно- сти времени выполнения дозированной физической нагрузки на 63,75 с (p=0,0001), уменьшению конеч- ного диастолического размера ЛЖ на 6,05 мм (p=0,0001), снижению уровня В-типа натрийурети- ческого пептида на 203,4 пкг/мл (p=0,0002). Данные о высокой клинической эффективности ТМЗ, полученные в приведенных двух метаанализах, подтвердились и в крупном когортном исследовании (669 больных) по применению этого препарата у больных с ХСН ишемической этиологии. Лечение ТМЗ с большой достоверностью снижало риск смер- ти и обострения ХСН на 11,4% и продлевало жизнь без осложнений на 7,8 мес [12]. Основные позитивные эффекты ТМЗ при сердеч- ной недостаточности обусловлены главным образом влиянием на функциональное состояние ЛЖ, что клинически выражается в увеличении толерантно- сти к физической нагрузке и уменьшении потребно- сти в госпитализациях по кардиальным причинам. Снижение концентрации мозгового натрийуретиче- ского пептида в сыворотке крови является важным свидетельством уменьшения левожелудочковой дис- функции. ТМЗ характеризуется нейтральностью в от- ношении показателей кровяного давления и ЧСС. Вместе с тем отмеченное уменьшение ЧСС в покое на 2,6 уд/мин может свидетельствовать об улучшении сократительной способности миокарда в целом [38]. Высокая клиническая эффективность ТМЗ МВ при ХСН подтверждена и в российских многоцентровых программах ПРИМА и ПРЕАМБУЛА [1]. Поскольку основную долю случаев ХСН в настоя- щее время составляют пациенты пожилого возраста, важно обратить внимание на возможность (в прин- ципе весьма низкую) возникновения актуальных для этого контингента потенциальных побочных эф- фектов: тремора рук, замедления движений, ухудше- ния равновесия, нарушения речи [29, 30]. В отече- ственных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (2013 г.) подчеркивается, что назначение ТМЗ МВ должно быть рассмотрено у больных с ХСН ише- мической этиологии в дополнение к основным сред- ствам лечения декомпенсации для устранения симп- томов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повтор- ных госпитализаций (класс рекомендаций IIA, уро- вень доказательности В) [2]. Польза ТМЗ, доказанная в лечении пациентов с ХСН ишемического про- исхождения, не противоречит использованию этого препарата в терапии больных со сниженной сокра- тительной функцией ЛЖ иного происхождения, од- нако требует подтверждения в специально сплани- рованных контролируемых исследованиях. Описание клинического случая Из анамнеза известно, что пациент С. (мужчина, возраст на текущий период - 73 года) в возрасте 55 лет (1995 г.) стал отмечать периодические сжи- мающие боли в области сердца при интенсивной, а в последующем при умеренной физической нагрузке. В этот период за медицинской помощью не обра- щался, существенного значения болевому синдрому не придавал. В возрасте 58 лет (1998 г.) перенес трансмуральный нижний инфаркт миокарда, в связи с чем прошел все этапы лечения и реабилитации. Тогда же отказался от курения, к которому был ранее пристрастен. На протяжении последующих 8 лет ка- чество жизни было удовлетворительным, регулярной терапии ИБС пациент не получал. В 2007 г. (в возрас- те 67 лет) в связи с рецидивом стенокардии напряже- ния больной был обследован с выполнением корона- роангиографии, ангиографии магистральных сосу- дов головы, по результатам которых определены по- казания к реваскуляризации миокарда и оперативно- му лечению стеноза правой общей сонной артерии. Тогда же была выполнена операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровооб- ращения (маммарокоронарный анастомоз с перед- Рис. 1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (на основе сцинтиграфии миокарда с Tc99) у пациента С. Отчетливо виден статический дефект перфузии в зоне кровоснабжения правой (RCA) и огибающей (LCX) коронарных артерий. Рис. 2. ЭКГ пациента С. со сложными нарушениями ритма, проводимости, рубцовыми изменениями. ней межжелудочковой артерией и аутовенозный аортокоронарный шунт с задней межжелудочковой артерией), а также правосторонняя эндартерэкто- мия. В последующем пациент находился под динами- ческим наблюдением кардиолога, регулярно прини- мал b-адреноблокатор, антиагрегант, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, периодиче- ски - статин. В марте 2010 г. в связи с возобновлени- ем болевого синдрома в грудной клетке, усилением одышки при умеренных физических нагрузках, по- явлением отеков на нижних конечностях был по- вторно комплексно обследован в условиях кардио- хирургического стационара, где наряду с нагрузоч- ными тестами и эхокардиографией (Эхо-КГ) выпол- нена кардиовентрикулография, в результате чего принято решение о выполнении коронарного ре- шунтирования (огибающей артерии, диагональной ветви левой коронарной артерии), пластики (им- плантации опорного кольца) митрального клапана в связи с его относительной недостаточностью. Ретро- спективно был заподозрен боковой инфаркт мио- карда, перенесенный ориентировочно за 1 мес до госпитализации. После завершения оперативного лечения пациент был выписан под наблюдение кар- диологом с продолжением применения базисной кардиотропной терапии. В поле зрения авторов настоящей статьи пациент оказался в ноябре 2010 г., когда был в плановом по- рядке госпитализирован в кардиологическое отделе- ние клиники терапии им. Н.С.Молчанова. В этот пе- риод в клинической картине больного доминирова- ли явления недостаточности общего кровообраще- ния (ХСН IIБ-стадии, III функционального класса) на фоне низкой сократительной способности ЛЖ (ФВ 28%). По данным однофотонной эмиссионной томографии миокарда, выполненной в покое и с на- грузкой внутривенным введением АТФ, выявлены глубокие, преимущественно статические, нарушения перфузии миокарда в бассейнах правой и огибаю- щей коронарных артерий (рис. 1). В этот период на- блюдался доминирующий синусовый ритм (с ЧСС 60-80 уд/мин, чередующихся с частыми эпизодами предсердного ритма; частота сокращения желудоч- ков - ЧСЖ 50-60 в минуту). Отмечена склонность к гипотензии (артериальное давление 100-110/60-65 мм рт. ст.). Из сопутствующей патологии было обра- щено внимание на хроническую болезнь почек III стадии, представленную вторичной нефропатией атеросклеротического генеза (скорость клубочковой фильтрации - СКФCKD-EPI 48 мл/мин, уровень калия сыворотки 4,8 моль/л), хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) III стадии вследствие дли- тельного анамнеза курения (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1 48% от должного). Уро- вень общего холестерина (ХС) составлял 3,5 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) - 2,68 ммоль/л (без гиполипидемической те- рапии), глюкозы сыворотки - 5,2 ммоль/л. С учетом особенностей клинических, лабораторно-инстру- ментальных данных, характера сопутствующей пато- логии в этот период была сформулирована тактика ведения больного, нацеленная на сдерживание про- грессирования сердечной недостаточности (карве- дилол, спиронолактон, фозиноприл в малых дозах, фуросемид - в зависимости от выраженности оте- ков, варфарин - под контролем международного нормализованного отношения - МНО, ТМЗ МВ, тио- тропия бромид). От назначения статинов было реше- но воздержаться вследствие тяжелой сердечной не- достаточности и нахождения атерогенных липидов в пограничном диапазоне значений. На протяжении последующих трех лет пациент ре- гулярно принимал назначенную терапию с очень вы- соким комплаенсом, обеспеченным тщательным контролем со стороны супруги. В ходе краткосроч- ных госпитализаций в клинику госпитальной тера- пии с периодичностью 2-3 раза в 1 год, обусловлен- ных постепенным нарастанием симптомов ХСН, осу- ществлялись подходы к интенсификации терапии в виде курса внутривенных инфузий петлевых диуре- тиков, препаратов метаболического действия, про- изводилась коррекция доз лекарственных средств с учетом особенностей сердечного ритма, функцио- нального состояния почек, бронхиального дерева. Обсуждались показания для проведения кардиоре- синхронизирующей терапии, однако в связи с доми- нирующим предсердным ритмом, наличием протеза митрального клапана, отсутствием должных крите- риальных признаков диссинхронии миокарда по данным серии ультразвуковых исследований специа- листы-аритмологи воздержались от такового метода инвазивного лечения. В динамике четырехлетнего наблюдения заслужи- вали внимание данные электрокардиографических исследований (ЭКГ), свидетельствовавших о пре- обладании предсердного ритма, наличии умеренной желудочковой эктопии, Эхо-КГ с оценкой ФВ ЛЖ (30-40%), лабораторных исследований, свидетель- Рис. 3. Фрагмент холтеровского мониторирования ЭКГ у пациента С. Визуализируются желудочковые нарушения сердечного ритма высоких градаций. Рис. 4. Рентгенография грудной клетки пациента С. Заслуживают внимания кардиомегалия, признаки правостороннего гидроторакса. ствовавших о низкой СКФ (25-40 мл/мин по форму- ле CKD-EPI), оценки функции внешнего дыхания (ОФВ1 в диапазоне 46-58%). В период очередной госпитализации в ноябре 2013 г., обусловленной усилением явлений левожелудоч- ковой недостаточности, был выполнен курс должной интенсивной терапии, проведена скрининговая оценка состояния основных систем организма. При- водим некоторые данные клинического и лабора- торно-инструментального обследования пациента С. в этот период. Объективно на момент завершения интенсивной терапии декомпенсации сердечной недостаточно- сти: акроцианоз губ, кончиков пальцев, набухание и пульсация шейных вен. Удовлетворительного пита- ния (индекс массы тела 22,4 кг/м2). Частота дыхания 18 в минуту, пульс - 60 в минуту, ритмичный, арте- риальное давление 100 и 65 мм рт. ст. По средней линии - постстернотомический рубец. Границы сердца расширены вправо и влево на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, выслушиваются ослабление I тона и систолический шум над вер- хушкой, патологический III тон, акцент II тона над легочной артерией, шум трикуспидальной недоста- точности. Над легкими - ясный легочный звук с ко- робочным оттенком, притупление перкуторного звука справа ниже угла лопатки, дыхание жесткое, рассеянные пневмосклеротические единичные сви- стящие хрипы в двух легких, справа в нижних отде- лах (в проекции притупления перкуторного звука) дыхание ослаблено. Размеры печени по Курлову - 12, 10, 9 см, признаков асцита нет. Пульсация на со- судах нижних конечностей (a. tibialis posterior, a. po- plitea) сохранена. В проекции общих сонных и по- чечных артерий патологические шумы не выслуши- ваются. Отеков нижних конечностей нет. Со сторо- ны других органов и систем существенных отклоне- ний не выявлено. Клинический анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты 4,9×109/л, СОЭ 5 мм/ч; общий анализ мо- 137 ммоль/л, аланинаминотрансфераза - 40 ед/л, глюкоза венозной сыворотки натощак - 5,3 ммоль/л, N-концевой мозговой натрийуретический пептид значимо повышен - 890 пг/мл, МНО - 2,12 ед. ЭКГ: Р’ 0,08 c, Р’Q 0,18 с, QRS 0,14 с, QT 0,38 с. Предсердный ритм с ЧСЖ 68 в минуту, на фоне которого отмечается желудочковая экстрасистолия; полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка с преимущественным блокированием задней ветви; рубцовые изменения в переднебоковой обла- сти ЛЖ (рис. 2). Эхо-КГ: объем левого предсердия увеличен (Vлп=78,7 мл, индекс объема левого предсердия - 36 мл/м2), толщина межжелудочковой перегородки - 9,6 мм; толщина задней стенки ЛЖ - 11,6 мм; конеч- ный диастолический размер ЛЖ - 64 мм; ФВ (по Симпсону) ЛЖ - 38%; индекс массы миокарда ЛЖ - 209 г/м2; диаметр правого желудочка - 34 мм; давле- ние в легочной артерии - 40 мм рт. ст.; признаки на- личия протезированного кольца митрального клапа- на; регургитация на митральном и пульмональном клапанах 2-й степени, на трикуспидальном клапане - 2-й степени; диффузное снижение глобальной со- кратимости миокарда. Холтеровское мониторирование ЭКГ: доминирую- щий предсердный ритм с ЧСЖ 49-76 в минуту, сред- няя ЧСЖ (сутки/день/ночь) - 64/65/61 в минуту. За- регистрированы следующие нарушения ритма и проводимости: частые политопные, полиморфные желудочковые экстрасистолы (всего 2857 эпизодов), неустойчивые пароксизмы мономорфной желудоч- ковой тахикардии (9 эпизодов); одиночные наджелу- дочковые экстрасистолы (всего 77 эпизодов); рис. 3. Рентгенография органов грудной полости: диф- фузный пневмосклероз, эмфизема легких, правосто- ронний гидроторакс (справа до уровня передней пластинки V ребра), увеличение размеров сердца в поперечнике (рис. 4). Исследование функции внешнего дыхания (до/после пробы с бронхолитиком): жизненная емчи: плотность - 1012, следы белка, эритроциты и лейкоциты единичные в поле зрения. Биохимическое кость легких (ЖЕЛ) - 43/42%, ОФВ1 ЖЕЛ - 94/102. - 39/42%, ОФВ1/ исследование крови: ХС - 3,82 ммоль/л, триглицери- ды - 0,83 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,14 ммоль/л, ХС липо- протеинов высокой плотности - 1,04 ммоль/л, креа- тинин - 150 мкмоль/л (СКФCKD-EPI - 39 мл/мин), общий белок - 79 г/л, калий - 5,25 ммоль/л, натрий - Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: печень не увеличена, желчный пу- зырь, поджелудочная железа, селезенка без значимой патологии. Почки расположены в типичном месте, нормальной подвижности, контуры ровные; правая почка 9,0/4,5 см, левая почка 9,5/5,9 см, паренхима неоднородная, конкрементов нет. В ходе обследования был установлен диагноз: Гене- рализованный атеросклероз. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (1998, 2010 гг.) кардиосклероз. Сложные нарушения ритма и проводимости: пред- сердный ритм, частая полиморфная желудочковая экстрасистолия, неустойчивые пароксизмы желудоч- ковой тахикардии, полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка с преимуществен- ным блокированием задней ветви. Операции коро- нарного шунтирования (2007 г.) и решунтирования (2010 г.), пластики митрального клапана на опорном кольце в условиях искусственного кровообращения (2010 г.). Атеросклероз сонных артерий. Каротидная эндартерэктомия справа (2007 г.). ХСН IIБ-стадии, III→II функционального класса. Легочная гипертен- зия 1-й степени. Хроническое субкомпенсированное легочное сердце. Хроническая болезнь почек III ста- дии (СКФCKD-EPI 39 мл/мин). Нефропатия атеросклеротического генеза. ХОБЛ III стадии. Дыхательная недостаточность 1-й степени. Приведенный клинический случай являет собой пример тяжелой коморбидной патологии с трудным принятием однозначных врачебных решений по применению тех или иных фармакологических пре- паратов. Кажущееся противоречие в некоторых ле- чебных подходах (карведилол и ХОБЛ, карведилол и предсердный ритм, карведилол и склонность к гипо- тензии, спиронолактон и почечная дисфункция) применительно к тяжелой ХСН в сочетании с брон- холегочной патологией, почечной дисфункцией с точки зрения формальной логики компенсируется удовлетворительными результатами реальной кли- нической практики ведения трудного пациента с ис- ходно неблагоприятным долговременным прогно- зом. Осторожное продолжительное применение (с регулярной коррекцией доз) карведилола, фозино- прила, спиронолактона, варфарина не оказало не- благоприятного влияния на показатели сердечно-со- судистой, дыхательной, выделительной систем. В пе- речне базисных препаратов лечения нашего пациен- та также представлен ТМЗ МВ (Предуктал МВ), пока- занный к применению с учетом имеющегося много- сосудистого поражения коронарного русла и дис- функции миокарда ишемического генеза. Отсутствие гемодинамических, бронхоконстрикторных эффек- тов Предуктала МВ, а также нахождение СКФ в диапа- зоне, достоверно превышающем 15 мл/мин, позво- лило назначать данный препарат в дозе 70 мг/сут на протяжении трехлетнего периода. Представленный случай имеет целью акцентировать внимание на рас- ширении применения в реальной клинической прак- тике средств с высокой патогенетической обосно- ванностью и минимальным набором потенциальных побочных эффектов. Одним из таких лекарственных препаратов служит оригинальный ТМЗ МВ, сегодня официально рекомендуемый для лечения пациентов с тяжелым хроническим течением ИБС.

About the authors

A. V Barsukov

Military medical academy named after S.M.Kirov, Saint−Petersburg

D. V Glukhovskoy

Military medical academy named after S.M.Kirov, Saint−Petersburg

References

Supplementary files