Myocardial infarction - frequency, professional, clinical and sex-related peculiarities, medical rehabilitation

Full Text

А ктуальность проблемы инфаркта миокарда (ИМ) бесспорна и определяется тенденцией к росту заболеваемости и смертности лиц с ост- рыми и хроническими формами ишемической бо- лезни cердца в большинстве стран мира [1-5], что связано с увеличением основных факторов риска атеросклероза, включая и психосоциальные. ИМ - одна из весьма распространенных причин летально- сти и нарушения трудоспособности вплоть до инва- лидизации [6-8]. Неблагоприятное течение ИМ, раз- витие ряда жизнеугрожающих осложнений обуслов- лены, как правило, поздней диагностикой (обращае- мостью), сроками и объемом оказания неотложной помощи и поступления в специализированный ста- ционар, качеством и полнотой вторичной профи- лактики, наличием тревожно-депрессивных рас- стройств (ТДР), острых психозов (ОП), а также отсут- ствием рационального постоянного медико-психо- логического наблюдения постинфарктных пациен- тов (ПП) в течение всей последующей жизни [9, 10]. Несмотря на снижение стационарной смертности при ИМ, выживаемость остается низкой; ежегодная летальность составляет около 5%. Кроме этого, при- мерно у 27-60% пациентов с ИМ в ближайшие или более поздние сроки развивается сердечная недоста- точность, у 74-95% диагностируются разные формы желудочковых аритмий [11-15]. Именно поэтому важное значение имеет постгоспитальная реабилитация пациентов с ИМ [16-19]. Цель исследования - изучить в динамике частоту ИМ, половозрастные, социальные и профессиональ- ные особенности течения болезни, оценить систему восстановительного лечения в амбулаторно-поли- клинических условиях. Материалы и методы Осуществлены ретроспективный клинико-стати- стический анализ медицинской документации (исто- рии болезни, карточки вызовов, отчеты) больных с ИМ за 2000-2012 гг. и наблюдение случайной выбор- ки: 175 ПП - мужчин (М, n=109) и женщин (Ж, n=66) на амбулаторно-поликлиническом этапе в течение 2 лет с оценкой терапевтического результата и фор- мирования программы медико-психологического мо- ниторинга. По уровню образования высшее имели 19,6% Ж и 23,7% М; среднее - 29,7 и 38,5% соответ- ственно; начальное - 12,5 и 19,4%; не имели образова- ния - 7,3% Ж и 1,8% М. До болезни работали 64,9% М и 59,6% Ж. Результаты и обсуждение Всего зарегистрировано 6793 случая ИМ в возрасте 27-87 лет, в том числе 76,25% - у М и 23,75% - у Ж. Половозрастные характеристики ИМ представлены в табл. 1. Как следует из табл. 1, в 20-29 лет ИМ выявлен толь- ко среди М (0,2%), в 30-39 и 40-49 лет - у Ж (0,08 и 1,3% соответственно). С 30-39 лет среди М и с 50-59 Таблица 1. Половозрастные особенности ИМ в регионе (%) Возраст, лет М Ж 20-29 0,2 - 30-39 первичный ИМ повторный ИМ 0,08 4,8 0,3 40-49 22,3 4,3 1,3 50-59 27,6 25,8 первичный ИМ повторный ИМ 20,4 20,9 60-69 15,6 40,2 34,5 25,8 70-79 21,0 25,7 37,7 24,1 80 и более 8,3 3,6 5,9 36,9 Таблица 2. Время доставки в стационар Время М, % Ж, % Первые 6 ч 42,6 33,9 6-12 ч 16,8 13,6 12-24 ч 7,9 7,4 Более 24 ч 43,1 36,2 Рис. 1. Частота ИМ по годам у М и Ж. Рис. 2. Клинические формы ИМ с учетом пола. лет среди Ж регистрировались не только первичные, но и повторные ИМ. Частота ИМ в течение 13 лет имела в целом тенденцию к росту: от 24,8 до 30,0% - только у Ж в 2000-2001 гг.; от 26,3 до 33,1% - только у М в 2001-2002 гг. С 2003 г. отмечено снижение забо- леваемости ИМ как среди Ж (19,6%), так и М (20,6%) с постепенным увеличением в течение 5 последующих лет: до 28,9% у Ж и 31,5% у М в 2007 г. В 2008 г. заболе- ваемость ИМ несколько снизилась: до 27,6% у Ж и до 30,3% у М. В 2009 г. отмечено небольшое увеличение частоты ИМ как у Ж (29,6%), так и М (34,4%), которое сохранилось в 2010 г.- 29,5% у Ж и 33,6% у М; в 2011 г. - 30,1 и 35,6% соответственно; в 2012 г. - 33,4 и 36,7% соответственно (рис. 1). Частота ИМ среди Ж чаще ассоциировалась с низ- ким уровнем образования (p<0,05); среди М досто- верной зависимости ИМ и образования не установ- лено. Для уточнения возможной роли производ- ственных факторов в развитии болезни выполнен- ный анализ случайной (20%) выборки Ж и М с ИМ позволил определить преобладание ИМ (43,8%) у лиц напряженного эмоционального труда (водители транспорта, диспетчеры, контролеры, медицинские работники - врачи, сотрудники отдела внутренних дел), несколько реже (32,1%) - у педагогов (учителя, преподаватели вузов), экономистов, торговых работ- ников; еще реже (24,1%) - у лиц физического труда (животноводы, штукатуры, маляры и дворники). О роли характера работы и профессионального стресса в развитии ИМ и стенокардии напряжения свидетельствуют результаты выполненных ранее ис- следований [20-23]. По форме наиболее распространенной оказалась классическая (ангинозная), которая зарегистрирова- на у 62% Ж и 58% М; достоверно реже абдоминальная у 31 и 34% соответственно; аритмическая - у 5 и 6% соответственно; церебральная - 2% у М и Ж (рис. 2). В целом частота крупноочагового (39,7 и 35,9%) и мелкоочагового (57,6 и 58,1%) достоверно не раз- личалась у М и Ж. По локализации ИМ передней стенки диагности- рован традиционно в подавляющем числе случаев - у 62,8% Ж и 74,2% М; задней локализации - у 34,2% Ж и 18,7% М; циркулярный ИМ установлен в 3,0 и 7,1% соответственно (рис. 3). Особый интерес представляют сроки поступления больных в специализированное учреждение (табл. 2). Важное значение раннего начала квалифициро- ванной помощи больным с ИМ не вызывает сомне- ния; благоприятным «окном» (до 6 ч от начала при- ступа загрудинных болей) начала лечения среди лиц моложе 65 лет удалось воспользоваться 61,8% М и 69,6% Ж. При этом в пожилом возрасте (старше 65 лет) своевременное начало лечения осуществлено лишь 18,9% М и 20,6% Ж. Это означает, что более 75% больных с ИМ неотложная помощь «запаздывает» - через 12-24 ч и более (?), что повышает риск разви- тия серьезных осложнений, включая летальный ис- Рис. 3. Локализация ИМ. ход. Данное обстоятельство и объясняет особенно- сти и разнообразие клинических проявлений ИМ в пожилом возрасте [24, 25]. Как показал анализ, тра- диционные факторы риска в структуре предикторов ИМ достоверно преобладали: артериальная гипер- тензия (АГ; 83,6%), курение (85,7%), избыточная мас- са тела (59,4%), сахарный диабет (СД) типа 2 (52,9%) и дислипидемия (49,6%) среди М (p<0,01) и реже (p=0,05) у Ж (70,2; 23,6; 63,8; 54,6; 51,7% соответственно). Сочетание факторов риска ИМ также пре- обладало у М (более 75%); низкая приверженность лечению была характерна для большинства пациен- тов обоего пола. Вместе с этим 19,8% лиц старше 65 лет поступили в стационар с ангинозными болями, которые были неинтенсивными, сжимающими, а их «посредниками» были дискомфорт и/или тяжесть за грудиной, реже колющие/ноющие боли. У 1/4 пожи- лых независимо от пола ИМ развивался без предше- ствующих характерных симптомов; иногда реги- стрировались волнообразные болевые ощущения, проявления осложнений (приступы сердечной аст- мы, симптомы отека легких, проявления гипотонии, нарушения ритма сердца), а также боли в области живота (абдоминальный вариант). И, наконец, в 12,7% случаях у М и 9,4% случаях у Ж диагноз ИМ установлен электрокардиографическим методом. Представленная информация, демонстрирующая атипичное начало болезни, по-видимому, оказалась одной из причин позднего обращения лиц пожило- го возраста. При этом несвоевременная госпитали- зация, как правило, сопровождается прогредиент- ным течением ИМ, развитием осложнений и ростом показателей внутрибольничной летальности. В част- ности, показано: среднее время поступления в ста- ционар пациентов старше 65 лет достоверно боль- ше, чем у лиц до 65 лет; частота атипичных форм ИМ и признаки сердечной недостаточности регистри- ровались несколько чаще. В целом пожилые боль- ные имеют больший риск госпитальной смертно- сти, которая, возможно, обусловлена поздним по- ступлением в стационар и частотой развития сердеч- ной недостаточности [25]. Анализ материалов скорой помощи (20,0% выбор- ка) обнаружил недостатки: 1) трехступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублингваль- ного приема нитроглицерина для купирования сте- нокардического приступа используется ненаркоти- ческий анальгетик (метамизол натрия - анальгин) с димедролом (дифенгидрамин) в большинстве случа- ев (63,5%); 2) применение миотропных спазмолити- ческих средств, - как исключение используется реко- мендованный ранее папаверин, замененный дрота- верином (но-шпой), - не улучшающих перфузию пораженной зоны миокарда, однако повышающих по- требность последнего в кислороде (19,5%); 3) неже- лательно применение атропина с целью предупреж- дения вагомиметических эффектов морфина (тош- нота, рвота, влияние на ритм сердца и уровни арте- риального давления), так как он может способство- вать тахикардии. Превентивное назначение лидокаи- на всем больным с острым ИМ без учета реальной си- туации для профилактики развития фибрилляции желудочков может существенно увеличить леталь- ность вследствие асистолии [26]. Достаточно часто для достижения цели обезболивания врачи скорой медицинской помощи неоправданно используют комбинированный препарат метамизола натрия с фенпиверина бромидом и питофенона гидрохлори- дом (баралгин, спазмалгин, спазган и т.д.) или трама- дола (трамал), фактически не влияющего на работу сердца, следовательно, не показанного в таких слу- чаях. Представляет опасность использование при ИМ в качестве антиагрегантного и коронаролитиче- ского средства дипиридамола (курантила), достовер- но повышающего потребность миокарда в кислоро- де. И, наконец, ошибочным считается достаточно распространенное назначение калия и магния ас- партата (панангин, аспаркам), не влияющих ни на внешнюю работу сердца, ни на потребление миокар- дом кислорода, ни на коронарный кровоток [26]. За- служивает внимания строгая тенденция к сокраще- нию неоправданных действий медицинских работ- ников при оказании неотложной помощи и оптими- зации последней за последние 4 года (2010-2013 гг.). В целом на госпитальном этапе осложнения заре- гистрированы в 18,7% наблюдений, что соответству- ет данным литературы [3, 11, 25, 27, 28]: кардиоген- ный шок (6,5%), нарушения ритма сердца (желудоч- ковая тахикардия, фибрилляция желудочков и пред- сердий - 5,2%) и проводимости (атриовентрикуляр- ная блокада 2 и 3-й степени - 4,8%), отек легких (1,1%). Наряду с этим психоэмоциональные рас- стройства психотического и непсихотического ха- рактера установлены в 11,7% наблюдений, чаще сре- ди Ж и значительно чаще (p<0,01) у лиц старше 65 лет. Указанные проявления определяют как ОП [29], которые встречаются в широком диапазоне (от 30 до 80%) в ряду иных осложнений ИМ [20-23, 30]. Уста- новлено, что с 2003 г. частота ОП при ИМ имеет тен- денцию к росту - от 3,9-4,3 до 10,4-12,8%. По дан- ным американских исследований, ОП («делирий») регистрируется у 15-20% больных отделений кар- диореанимации [31, 32], что не противоречит пред- ставленным нами данным. Вместе с тем в тщательно спланированном проекте М.Л.Гринберга, Я.Л.Габин- ского (2006 г.), хотя и обнаружен рост частоты ОП с 1,57 до 5,65% у пациентов с ИМ в крупном специали- зированном клиническом центре за последние 10 лет [29], но их распространенность оказалась ниже. Не- обходимо подчеркнуть, что ОП зависели (p<0,01) как от возраста (средний 73,8±2,1 года), пола (Ж) и тяже- сти ИМ, так и распространенности поражения мио- карда (у 16,8% больных с Q-ИМ и 2,7% больных не Q-ИМ), что необходимо учитывать при формирова- нии индивидуальной рациональной терапии. Пред- ставленные результаты о частоте ОП при ИМ являют- ся основанием для оптимизации методов ранней ди- агностики и своевременного лечения нервно-психи- ческих расстройств и ТДР для предупреждения про- гредиентного течения и развития жизнеугрожаю- щих осложнений ИМ. По нашим данным (10-15% выборка), симптомы ТДР регистрировались достаточно часто: 34,5 и 41,9% среди М и Ж соответствен- но, что подчеркивает необходимость их своевремен- ного выявления и лечения. По мнению ряда авторов [7, 9, 33-35], ТДР считаются предиктором неблаго- приятного течения ИМ и высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений. В настоящее время в структуре последних особе ме- сто занимает ранняя постинфарктная стенокардия (РПС), оказывающая негативное влияние на успеш- ность процесса реабилитации [25] и потому требую- щая адекватной коррекции лечения. Выполненный нами сравнительный анализ выборки пациентов с ИМ обнаружил признаки РПС в 22,4% случаев, частота которой зависела от возраста (29,7% у лиц старше 65 лет и 15,1% у лиц моложе 65 лет; p<0,01) и была об- условлена особенностями клиники ИМ и наличием выраженных нервно-психических симптомов. При этом у первых наблюдались 9 случаев повторного ИМ, а среди пациентов до 65 лет возможной причи- ной РПС следует считать значительные ТДР. Роль по- следних в развитии и формировании клинической картины ИМ показана в ряде работ [6, 9, 34, 35]. Представленные сведения имеют практическое значение и требуют обязательного учета при органи- зации комплекса мероприятий как на госпитальном (включая высокотехнологичные кардиохирургиче- ские вмешательства), так и на амбулаторном этапе восстановительного лечения и реабилитации боль- ных с ИМ, о чем свидетельствуют результаты реали- зованного проекта [8, 12]. Динамическое наблюдение непреднамеренной вы- борки 175 ПП (109 М и 66 Ж) на амбулаторно-поли- клиническом этапе в течение 18-24 мес обнаружило стабилизацию психосоматического статуса, исчез- новение (20,5%) или уменьшение (57,3%) приступов сосудисто-нервной компрессии, сглаживание и/или исчезновение ТДР (63,5%), а также ухудшение состоя- ния (учащение приступов), появление нарушений ритма сердца, гипертонических кризов и клинико- инструментальных признаков хронической сердеч- ной недостаточности у 59 (33,7%) человек, включая 39 (37,1%) М и 20 (30,3%) Ж, что несколько выше данных литературы [3, 28]. Осуществленный ретроспек- тивный анализ медицинской документации (выпис- ки из лечебно-профилактических учреждений, амбу- латорные карты) 87 ПП (54 М и 33 Ж), а также ком- плексное их обследование выявили неконтролируе- мую АГ у 19 (21,8%) М и 17 (19,5%) Ж, аритмии сердца у 14 (16,1%) и 9 (10,3%) соответственно, психосоци- альное перенапряжение, ТДР, отсутствие мотивации (приверженности) выполнять рекомендации - у 21 (24,1%) и 7 (8,0%) соответственно. Эти сведения согласуются с данными ряда проектов [12, 27, 28]. Привлекают внимание результаты суточного мони- торирования артериального давления и электрокар- диограммы случайной выборки 19 М и 16 Ж. У ПП с АГ 1 и 2-й степени определены отклонения показате- лей суточного профиля артериального давления (66,6%) и кардиогемодинамики - эпизоды ишемии миокарда (60,0%) и нарушений ритма сердца (54,3%), в том числе и безболевые («немые») их формы (42,8 и 36,8% соответственно), что может сопровождаться неблагоприятным течением болезни и развитием жизнеугрожающих осложнений вплоть до внезап- ной сердечной смерти. Представленные данные сле- дует расценить как предикторы неблагоприятного течения постинфарктного кардиосклероза, включая развитие повторных коронарных событий и внезап- ной сердечной смерти, требующие своевременной диагностики и рационального лечения. Благодаря комплексной медико-психологической работе (уча- стковый врач, кардиолог и психолог, консультации профессора - руководителя проекта) со всеми 87 больными, перенесшими ИМ, достигнуты положи- тельные изменения в мотивации пациентов - к осо- знанному выполнению рекомендаций и активному участию в реализации индивидуальных лечебно- профилактических мероприятий. К окончанию пе- риода наблюдения (мониторинга) на основании ди- намики клинико-инструментальных параметров постинфарктных лиц значительное улучшение опре- делено у 21,7%, улучшение - у 47,5%, незначительное улучшение - у 15,3%, без динамики - у 4,8% и ухудше- ние - у 9,7% больных. Отсутствие изменений психо- соматических параметров и ухудшение состояния, как показал специальный ретроспективный анализ, объяснялись прежде всего низкой мотивацией на лечение, неуверенностью в себе и достижении цели несмотря на систематическую медико-психологиче- скую работу (36,5%), а также наличием АГ и ТДР (27,5%), АГ и СД типа 2 (27,5%), АГ, СД типа 2 и ТДР (8,5%). На основании представленных материалов разра- ботан рациональный медико-психологический мо- ниторинг (индивидуальный и общий) постинфаркт- ных больных, рекомендованный врачам амбулатор- но-поликлинической сети, включая кардиологов. Заключение Полученные результаты явились основанием для формирования базы данных «Психосоматический статус постинфарктных больных» и разработки практических рекомендаций по своевременной ди- агностике ИМ и оказанию неотложной помощи, ор- ганизации рационального медико-психологическо- го мониторинга постинфарктных больных с целью обеспечения результативного контроля их психосо- матического статуса, стабилизации состояния и про- филактики осложнений, включая улучшение каче- ства жизни.

About the authors

L. V Betuganova

Kh.M.Berbeov’s Kabardino−Balcarian State University, Russian Federation, Nalchik

A. A Elgarov

Kh.M.Berbeov’s Kabardino−Balcarian State University, Russian Federation, Nalchik

Email: mara- tusnn@mail.ru

M. B Baysultanova

Kh.M.Berbeov’s Kabardino−Balcarian State University, Russian Federation, Nalchik

M. A Elgarov

Kh.M.Berbeov’s Kabardino−Balcarian State University, Russian Federation, Nalchik

Email: maratusnn@mail.ru

M. A Kalmykova

Kh.M.Berbeov’s Kabardino−Balcarian State University, Russian Federation, Nalchik

References

Supplementary files