Clinical and medico-social effectiveness of therapeutic training of patients with atrial fibrillation

Full Text

Ф ибрилляция предсердий (ФП) – одно из самых распространенных нарушений ритма сердца, медицинская значимость которого опреде- ляется увеличением с каждым годом частоты встречае- мости в популяции [1, 2], снижением качества жизни (КЖ) пациентов [3], а также признанием ФП в качестве независимого предиктора смерти [4, 5]. ФП лидирует среди других аритмий по количеству обращений за не- отложной и плановой медицинской помощью, про- должительности госпитализаций и связанных с ними затрат на лечение. Несмотря на постоянное совершен- ствование лечения ФП, большая часть пациентов нуж- даются в повторных госпитализациях для купирова- ния приступов, коррекции медикаментозной терапии и лечения осложнений. Низкая эффективность лече- ния пациентов с ФП отчасти связана с их низкой при- верженностью лечению, что обусловлено недостаточной информированностью пациентов о заболевании. В последние годы для повышения информированности пациентов о своем заболевании внедряются специальные образовательные программы («Школы здоровья» для отдельных категорий больных [6–8]). Наряду с существующими школами для пациентов с гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, бронхиаль- ной астмой, уже доказавшими свою эффективность, на базе кафедры терапии и амбулаторной медицины ГБОУ ВПО ИвГМА была разработана и зарегистриро- вана «Школа для пациентов с ФП» [9]. Обучение в школе привело к повышению уровня информиро- ванности пациентов, их приверженности посто- янному медикаментозному лечению, снижению чис- ла обращений за медицинской помощью по поводу аритмии, улучшению КЖ больных. Положительная динамика этих показателей отмечена как сразу после обучения, так и в первые месяцы после его оконча- ния [10, 11]. Однако не оценивалась долгосрочная эффективность обучения. Цель исследования – оценка динамики показателей эффективности терапевтического обучения в школе для пациентов с ФП через 3 года после окончания об- учения. Таблица 1. Программа занятий школы для пациентов с ФП‌ № Название Цель занятия Содержание занятия 1 Понятие о ФП, клинические симптомы заболевания Сформировать понятие о сути заболевания, научиться выявлять его симптомы и правильно оценивать свое состояние Пациентам предоставляются краткие сведения о строении сердца и его проводящей системе, об анатомическом субстрате ФП, данные о клинической картине ФП с описанием симптомов аритмии. На занятии отрабатываются навыки определения частоты и ритмичности пульса, правила оформления и ведения дневников самоконтроля состояния 2 Причины развития ФП и ее осложнения Пациенты должны узнать о причинах развития ФП, ее осложнениях и способах профилактики Освещается круг заболеваний, являющихся причиной развития аритмии, факторы риска возникновения пароксизмов ФП или ухудшения состояния при постоянной форме ФП, разбираются вопросы, касающиеся осложнений ФП (инсульт), их профилактика 3 Лечение ФП Повыситьприверженность пациентов регулярному приему препаратов и сформировать навыки поведения в случае ухудшения самочувствия Разбираются основные цели лечения – профилактика или уменьшение частоты пароксизмов ФП, способы купирования пароксизма ФП, методы медикаментозной и немедикаментозной профилактики приступов при пароксизмальной или персистирующей форме ФП, урежение ЧСС, способы лечения при постоянной форме ФП Материал и методы исследования Исследование проводилось на базе ОБУЗ Кардио- логический диспансер г. Иванова. В него были включены 116 пациентов с ФП (61 женщина и 55 мужчин, средний возраст 60,6±8,4 года), проходив- ших обучение в школе в 2007–2008 гг. Постоянная форма ФП диагностирована у 30, пароксизмальная – у 69 (в том числе 15 больных с впервые выявленной ФП), персистирующая – у 17 человек. 58,6% больных имели среднее и средне-специальное образование, работающие пациенты составили 41,3%. Диагноз ФП устанавливался в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (2005 г.). Этиологическими факторами аритмии бы- ли гипертоническая болезнь – 50,5%, ишемическая болезнь сердца – 5,9%, сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца – 15,8%, миокардиодистрофия – 25,8% (10,9% – на фоне ги- пертиреоза, который на момент включения в иссле- дование был компенсирован, 5,9% – на фоне частого употребления алкоголя). У 2% пациентов установле- на идиопатическая форма ФП. В исследование не включались больные, имеющие в анамнезе мозговой инсульт или инфаркт миокарда давностью менее 1 года, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, хрони- ческую сердечную недостаточность выше II А стадии, а также хронические заболевания в стадии суб- и де- компенсации. Протокол исследования больных утвержден этическим комитетом ГБОУ ВПО ИвГМА. Все больные получали терапию по поводу основного заболевания, а также при необходимости – анти- аритмические препараты или препараты для контро- ля частоты сердечных сокращений (ЧСС). Занятия в школе проводились подготовленным врачом в группах по 5–6 человек. Курс обучения со- стоял из 3 занятий, каждое продолжительностью не более 60 мин. Программа их представлена в табл. 1. Эффективность обучения оценивалась по динами- ке информированности пациента о своем заболева- нии, мотивации к обучению в школе, приверженно- сти постоянному медикаментозному лечению и КЖ. Динамика этих показателей оценивалась через 3 года и сопоставлялась с данными, полученными через 1, 3 и 6 мес после окончания обучения. Информированность пациентов о заболевании из- учалась с помощью оригинальной анкеты, включаю- щей 10 вопросов, касающихся причин ФП, клиниче- ских проявлений, осложнений, а также уточняющих наличие навыков контроля своего состояния. Резуль- таты анкетирования оценивались в баллах (макси- мально – 10 баллов). Уровень информированности менее 5 баллов оценивался как низкий, 6–8 – сред- ний, 9–10 – высокий. Приверженность пациентов лечению изучалась по данным опроса и характеризовалась как высокая (точное выполнение больным рекомендаций врача по приему лекарств), средняя (частичное следование рекомендациям) или низкая (невыполнение схемы лечения). Клиническая эффективность терапевтического об- учения пациентов с ФП оценивалась по динамике числа эпизодов ФП у больных с пароксизмальной и персистирующей формами аритмии и по динамике доли пациентов с постоянной формой ФП, эффек- тивно контролирующих ЧСС. Медико-социальные критерии эффективности оценивались по динамике количества госпитализа- ций, вызовов скорой помощи, обращений в поликли- нику по поводу ухудшения состояния. КЖ больных изучалось по опроснику Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Status Sur- vey (MOS SF-36), по 8 шкалам: физического функцио- нирования, физически-ролевого функционирова- ния, интенсивности боли, общего состояния здо- ровья, жизнеспособности, социального функциони- рования, эмоционально-ролевого функционирова- ния, психического здоровья. Показатели шкалы варь- ируют от 0 до 100 баллов – полное здоровье оцени- валось в 100 баллов. Для каждой шкалы рассчитыва- лись медиана и интерквартильный размах (25–75%). Через 3 года в исследовании приняли участие 93 человека (39 мужчин и 54 женщины), которые об- учались в школе (75,2%), в том числе с постоянной формой ФП – 22 и с пароксизмальной или персисти- рующей формой аритмии – 71 человек, средний воз- раст составил 63,7±9,1 года. 17 человек (18,3%) отка- зались от дальнейшего участия в исследовании, 6 че- ловек (6,5%) умерли. Результаты До обучения у 78,6% пациентов была выявлена не- достаточная (низкая – 47% или средняя – 37,6%) при- верженность постоянному медикаментозному лече- нию. Уровень информированности пациентов в среднем составил 4,4±2,3 балла. Низкий уровень ин- формированности выявлен у 68,1% опрошенных, вы- сокий – лишь у 3,4%. 25,9% пациентов ранее не имели никакой информации о заболевании. Остальные ча- ще получали информацию от медицинских работни- ков (69%), реже – из медицинской литературы (7,8%), средств массовой информации (3,4%), сети Интернет (3,4%). При этом никто из больных не отказался от посещения занятий в школе, что свидетельствует о Рис. 1. Динамика доли пациентов с ФП с разным уровнем информированности о своем заболевании. Рис. 2. *Достоверность различий с уровнем информированности до начала обучения (p<0,05). высокой мотивации данной категории к терапевти- ческому обучению. Наибольший интерес у пациен- тов вызвали вопросы лечения ФП, а также действия при ухудшении состояния, причины развития и осложнения ФП. КЖ пациентов с ФП исходно было снижено за счет как психического, так и физическо- го компонентов здоровья. Суммарный показатель физического компонента здоровья составил в сред- нем 40,6 (34,5–46,2) балла, психического – 42 (32,4–47,4) балла. В ряду изучаемых показателей са- мым низким оказался показатель по шкалам общего состояния здоровья – 47,5 (35–55), интенсивности боли – 51,5 (47–74) и жизнеспособности – 52,5 (30–55). Сразу после обучения уровень информированно- сти пациентов достиг 8,1±1,6 балла (p<0,05), через 1 мес – 7,5±1,7, через 3 мес – 7,1±1,7, через 6 мес – 6,6±1,7 балла. Спустя 3 года после обучения в школе уровень информированности снизился до 6,1±1,4 балла, но оставался достоверно выше, чем до обуче- ния (p<0,05). То есть через 1 мес после обучения 89% пациентов имели высокую и среднюю информиро- ванность о заболевании, через 3 года после обучения их доля снизилась до 69%, но оставалась достоверно выше исходного уровня (p<0,05). Доля пациентов с низким уровнем информированности составляла че- рез 3 года 31% от группы в целом (рис. 1). Как следствие роста информированности, произо- шел и рост приверженности медикаментозной тера- пии. Так, через 1 мес выявлено достоверное увеличе- ние доли пациентов с высокой приверженностью лечению с 21,8 до 79,2% (p<0,05), уменьшение доли пациентов с низкой и средней приверженностью до 20,8% (p<0,05). Данная тенденция сохранялась и в дальнейшем: даже через 3 года после обучения более 1/2 опрошенных (51,3%) выполняли рекомендации врача в полном объеме. У 17 человек (18,3%) через 3 года мотивация к обучению исчезла, в связи с чем они отказались от дальнейшего участия в исследова- нии. Шесть человек (6,5%) умерли (причиной смерти у троих был инсульт, у одного – инфаркт миокарда, у двух пациентов причина смерти не уточнена). Это были лица с исходно более низкими показателями приверженности лечению, по данным исследования. Повышение приверженности лечению привело к уменьшению числа пароксизмов ФП как в целом по группе (с 973 за 6 мес до включения в исследование до 475 за 6 мес сразу после обучения и до 623 за ана- логичный период времени через 3 года после обуче- ния), так и в расчете на одного наблюдаемого паци- ента (р<0,05). В группе больных с постоянной формой ФП доля пациентов, эффективно контролирую- щих частоту желудочковых сокращений, достоверно выросла с 26,7% до обучения до 68,4% через 3 мес и 75,9% – спустя 6 мес после обучения. Через 3 года после обучения этот показатель снизился до 56,4%, однако достоверность различий с исходными пока- зателями сохранялась (р<0,05). Через 3 года после обучения отмечено достовер- ное уменьшение среднего количества случаев обра- щений за всеми видами медицинской помощи по по- воду пароксизмов и ухудшения состояния при ФП. Так, потребность в амбулаторных посещениях сни- зилась с 0,84 до 0,52 на одного больного (р<0,05), число госпитализаций – с 0,71 до 0,25 (р<0,05), вызо- вов скорой медицинской помощи – с 1,19 до 0,74 (р<0,05), число дней временной утраты трудоспособ- ности сократилось с 12,4±2,4 до 8,5±1,7 на одного больного (р<0,05). После обучения зарегистрировано достоверное улучшение КЖ наблюдаемых больных по всем шка- лам опросника SF-36. Из составляющих физического компонента здоровья максимальная динамика была выявлена по шкалам интенсивности боли и физиче- ского функционирования. Из шкал КЖ, отражающих психический компонент здоровья, в наибольшей степени увеличились средние показатели социаль- ного функционирования. Данная тенденция стойко сохранялась и спустя 3 года после обучения (рис. 2). Обсуждение полученных результатов Несмотря на некоторый опыт обучения пациентов с ФП (школа для пациентов с ФП, получающих анти- коагулянтную терапию [12], наличие информацион- ных бюллетеней [13, 14], ознакомительных компью- терных программ и сайтов в сети Интернет), тера- певтическое обучение пациентов с ФП еще не полу- чило широкого развития. Среди больных с ФП вы- явлена высокая мотивация к обучению, чего не было отмечено другими авторами при иных заболеваниях (гипертоническая болезнь [15], хроническая сердеч- ная недостаточность [8]). Полученные нами данные о низком уровне информированности пациентов о своем заболевании и их высокая мотивация к обуче- нию подтверждают необходимость последнего. Полученный рост уровня информированности па- циентов о заболевании, повышение их привержен- ности лечению, а также улучшение КЖ свидетель- ствуют об эффективности терапевтического обуче- ния больных с ФП. Результаты обследования пациен- тов спустя 3 года после обучения в школе выявили го- товность 75,2% из них продолжать участие в данном проекте, эти лица демонстрировали наибольший уровень мотивации к обучению и, как следствие – со- хранение более высокого уровня информированности о заболевании и более выраженную привержен- ность лечению. Это, в свою очередь, привело к сни- жению количества обращений за амбулаторной и стационарной медицинской помощью в связи с ухуд- шением течения аритмии.‌‌‌‌‌ Таким образом, полученные результаты доказы- вают эффективность разработанной программы те- рапевтического обучения пациентов с ФП, которая позволит улучшить контроль за данным заболевани- ем.

About the authors

A. V Muromkina

Cardiological Dispensary, Ivanovo

Email: AMuromkina@mail.ru

O. A Nazarova

Ivanovo State Medical Academy

Email: oanazarova@mail.ru

Yu. V Intyakova

Ivanovo Regional Center of Hygiene and Epidemiology

Email: intyaky@mail.ru

References

Supplementary files