D.D.Pletnev about mental symptoms in the picture of purely somatic diseases: lessons of history and today

Full Text

Всякий врач должен быть хорошо знаком с так называемой малой психиатрией. Это знакомство необходимо не только в видах понимания семиотики больного, но и как элемент в установке предсказания и лечения. Д.Д.Плетнев (1930 г.) Нельзя рассматривать больного сквозь узкое окно своей специальности. Необходимо всегда помнить, что организм – единое целое, и не терять самого главного – личности больного с его сложным миром переживаний и эмоций. Д.Д.Яблоков (1970-е годы). Эти замечательные слова принадлежат выдающимся ученым-клиницистам, терапевтам XX в., нашим соотечественникам – профессору Дмитрию Дмитриевичу Плетневу, одному из основоположников отечественной кардиологии и пионеру клинического направления психосоматической медицины в России, и академику АМН СССР Дмитрию Дмитриевичу Яблокову, известнейшему терапевту, который был нашим учителем и современником, продолжателем традиций М.Г.Курлова в развитии Сибирской терапевтической школы. Смысл сказанного двух видных терапевтов как нельзя лучше отражает современную тенденцию к совершенствованию и сближению медицинских знаний, основанную на интеграции научных и практических достижений междисциплинарного характера. Все отчетливее заметен пристальный интерес специалистов в области внутренней патологии к проблемам личности и психике пациента, изучению соотношения соматического и психического и возрастающей потребности в восполнении дефицита этих знаний, к обоснованию и формулировке синтетического диагноза, а главное – необходимости воспитания психосоматического подхода как основополагающего подхода к врачеванию. Профессиональная деятельность каждого врача предъявляет высокие требования к уровню его образования. Это продиктовано тем, что в своей повседневной работе врачи-терапевты, кардиологи и другие интернисты нередко сталкиваются с клиническими случаями, которые сложно объяснить без специальной подготовки, дополнительных знаний и умения интерпретации. Вопросы взаимосвязи внутренней и душевной патологии наиболее актуальны для врача-интерниста, их изучение раскрывает важнейшую по своей медико-социальной значимости проблему распространенности психических расстройств, являющихся наиболее частой причиной обращения пациентов в общемедицинские, а не в психиатрические учреждения. Функциональное единство Современные тенденции развития клинической психиатрии заключаются прежде всего в ее сближении с общей медициной. Так, зарубежные и отечественные клинические и клинико-эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют не только о высокой распространенности расстройств депрессивного и тревожного спектра в общемедицинской, и особенно кардиологической, практике, намного превышающей частоту этих расстройств в популяции, но и об их негативном влиянии на течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1–6]. Распространенность депрессивных расстройств среди больных с ССЗ варьирует от 18 до 60% [7–9], тревожных расстройств – от 15 до 30% и более [9–10]. Полученные результаты обусловливают необходимость более детального изучения причин формирования высокого уровня коморбидности указанных состояний, вариантов сочетания аффективной и сердечно-сосудистой патологии с позиции доказательной медицины, а также возможностей биопсихосоциальной реабилитации больных с использованием перспективного профилактического направления как в научном, так и клиническом аспектах, интегративного подхода к изучению данной проблемы на стыке терапии (в частности, кардиологии) и психиатрии. Д.Д.Плетнев это предвидел и доказал. Блестящее московское и европейское образование, глубочайшие знания не только терапии, но и психиатрии, физиологии, патофизиологии, общей патологии, других дисциплин, широта интересов, неординарность взглядов, богатый собственный клинический опыт и редкостная врачебная незаурядность выделяли Д.Д.Плетнева среди его коллег. По единодушному мнению современников, он был первым и лучшим терапевтом своей эпохи, признанным лидером страны и крупнейшим мировым авторитетом в области клинической медицины. Его главный труд «Болезни сердца» (1936 г.) – непревзойденное руководство, в котором обобщены основные принципы методологии и понятия о функциональном единстве организма и в котором можно найти ответы на проблемные вопросы современной кардиологии. Диалектика медицины и клиническое воплощение учения Д.Д.Плетнева о функциональном единстве и взаимообусловленности органов и систем, сформулированного в 1930-х годах, тесно связаны с тем, что «каждый больной должен быть биологически подробно изучен параллельно в своих душевных и в своих физических проявлениях». Очень важным открытием для клиницистов-терапевтов и психиатров в 1927 г. стала работа «К вопросу о "соматической" циклотимии», в которой ученый обосновывает ряд абсолютно современных положений: «Соматические и психические симптомы связаны между собой и дополняют друг друга, будучи обусловлены общим этиологическим моментом». Подводя итог этой работы, Д.Д.Плетнев обращается к читателям, убеждая, по сути, уже не одно их поколение в необходимости «совместного и одновременного изучения соматической и психической симптоматики, между собой связанной», так как «нет соматических болезней без психических, из них вытекающих, отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». Пожалуй, главный тезис Д.Д.Плетнева: «Изучение медицины последнего времени приводит нас все больше и больше к тому, что психической симптоматике в картине чисто соматических заболеваний должна быть отведена значительно большая роль, чем это делалось до сих пор» – спустя 90 лет наконец приобретает реальное осмысление. Однако, несмотря на огромные достижения в области кардиологии и терапии в целом и большой объем накопленного за последние десятилетия научно-практического материала, изучение взаимосвязи и патогенетической общности сердечно-сосудистой патологии, а также психических расстройств до настоящего времени представляет собой многогранную, неоднозначную проблему в методологическом и прикладном аспектах и является перспективным научным направлением современной медицины. На современном этапе психосоматическая медицина постулирует концепцию биопсихосоциального единства и взаимодействия биологических, психических и социальных процессов, тесно связывающих человека с окружающей средой [11]. Благодаря созданию биопсихосоциальных модели (G.Engel, A.Schmale, 1977) и концепции (Th.Uexküll, W.Wesiak, 1990) современная психосоматическая медицина восстанавливает холистическую традицию, отражая необходимость интегративного подхода к пониманию этиологии и патогенеза, возможностей терапии мультифакторных заболеваний. В истории любой научной дисциплины происходит переосмысление предшествующих этапов ее развития под влиянием новых теорий, учений, концепций, направлений. Прогресс научного познания невозможен без знания прошлого. Исчерпывающее обоснование интегративной позиции и синтетического понимания медицины открывается нам в работах Д.Д.Плетнева, внесшего огромный вклад в развитие этого клинического направления. Как автор данной статьи, считаю своим долгом сказать, что возможностью изучить труды Д.Д.Плетнева, ознакомиться с основными вехами его блистательной и трагической судьбы мы, современные читатели, обязаны замечательной книге, которая так и называется: «Плетнев Д.Д. Избранное» [12], и ее авторам – известным отечественным ученым клиницистам В.И.Бородулину, В.Д.Тополянскому, академику АМН СССР Н.Р.Палееву. Приоритетные научные изыскания великого ученого в области психосоматической медицины для мировой науки остались невостребованными при жизни Д.Д.Плетнева в силу сложившихся обстоятельств1. Но именно он еще в начале прошлого века сформулировал концепцию о функциональном единстве организма. По мнению ученого, путь к пониманию сложной патологии болеющего человека ведет через сочетанное изучение сложных корреляций живого организма. В частности, рассматривая проблему сближения общих вегетоневрозов с психоневрозами, он отстаивал позицию единой психофизиологической целостности организма человека со всей его сложной психосоматической установкой. Многие работы Д.Д.Плетнева, посвященные изучению психической симптоматики в картине чисто соматических заболеваний, незаслуженно забытые, остаются приоритетными и актуальными и в настоящее время. Удивительно, насколько научное мировоззрение ученого выдержало испытание не только временем, но и самой медициной. И сегодня оно является источником новых знаний и помогает понять великое предвидение ученого, выдвинувшего «во всей полноте проблему неврозов во внутренней патологии», где Плетнев, опережая своих современников более чем на полвека, находился в первой шеренге тех, кто был близок к нашему времени, благодаря созданному им клиническому учению о психосоматических корреляциях у здорового и больного человека [12]. Соматические заболевания и «неврозы» Д.Д.Плетнев (в работах 1912–1936 гг.) одним из первых клиницистов-терапевтов обратил внимание на трудности дифференциально-диагностической оценки состояния соматических больных, имеющих психоэмоциональные («аффективного генеза») нарушения, что в современной медицине интерпретируется как разные проявления невротических и аффективных расстройств при заболеваниях внутренних органов. Ровно 100 лет назад, в 1912 г., в программном докладе и статье «О сердечно-сосудистых неврозах» [13], рассматривая последние как «проявления эмоционально-аффективных нарушений, при которых наибольшее значение имеют депрессивные аффекты и невроз страха», ученый с позиции диагностических и доказательных возможностей своего времени обосновывал те научные положения, которые в настоящее время широко изучаются в аспекте коморбидности ССЗ и психических расстройств тревожно-депрессивного спектра. Для современной науки передовой явилась точка зрения Д.Д.Плетнева на проблему «неврозов». Основываясь на свой клинический опыт в изучении органных и системных неврозов, ученый пришел к выводу, что органоневрозы, в частности неврозы сердца, – «не более, как одна из составных частей плюрисимптоматики неврозов вообще, т.е. психоневрозов, и не могут быть самостоятельным заболеванием». Отсутствие патологоанатомических критериев при сердечно-сосудистых неврозах Д.Д.Плетнев полагал недостаточным фактом для правильной биологической оценки разнообразных клинических картин. Так, боль в груди как основной признак грудной жабы (стенокардии) может быть обусловлена не только состоянием сосудов, но и возбудимостью центральной нервной системы под влиянием аффективных расстройств. Это был новый взгляд на природу ангинозного приступа. При этом подчеркивалось: «необходима крайняя осторожность: нет четкой грани между нервными и органическими заболеваниями сердца и сосудов. Грань эта затушевана наслоениями нервных симптомов на органические сосудистые изменения, начало которых не всегда удается точно квалифицировать» [13]. Неоднократно возвращаясь к этой теме, в монографии «Болезни сердца» Д.Д.Плетнев напишет: «Из всех депрессивных аффектов наибольшее значение принадлежит страху», при этом «болевые ощущения соединяются нередко с общим чувством страха... При его оценке необходимо анализировать, является ли страх больного за свое сердце тимопсихическим, а сердечно-сосудистые симптомы – происхождения психогенного или он возникает вторично в ответ на соматическое состояние. Но на практике принципиальное значение имеет знание того, что аффекты страха представляют собой так называемый симптом-мишень для адекватной индивидуализированной терапии психотропными препаратами». «Невроз страха» Глубокое понимание психосоматического подхода к диагностике и лечению больных не позволяло Д.Д.Плетневу изолированно рассматривать соматические и психические симптомы заболеваний. В работе «О сердечно-сосудистых неврозах» характеризуя такое состояние, как невроз страха, ученый дает, по сути, описание клинической картины панического расстройства, относящегося в современной классификации к рубрике тревожных расстройств, в сложной картине которых «психические и физические симптомы настолько перепутаны, что трудно провести грань между тем, где оканчиваются одни и начинаются другие». Д.Д.Плетнев очень четко характеризует невроз страха: «Каждый раз аффективное состояние усиливается воспоминаниями и впечатлениями о физических симптомах и располагает к новым кризам» [12], – поразительно точно и подробно описывая все клинические симптомы тревожного расстройства. В соответствии с современной трактовкой тревога – это проявление ведущего тревожного синдрома, а ее соматический и психический компоненты, сопровождающиеся приступами и феноменами болевых ощущений в грудной клетке, ощущениями сердцебиения, тахикардией, одышкой и иными кардиоваскулярными и внекардиальными проявлениями, а также страхом смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия, являются его составляющими и могут быть характерными психопатологическими симптомами невротических расстройств: соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, тревожно-фобических расстройств, в частности тревожного (панического расстройства), и других психических расстройств. Подтверждением выраженности страха являются неоднократные обращения таких пациентов к разным специалистам: терапевту, неврологу, психотерапевту, поиски выхода из сложившейся ситуации путем попыток избавления от вредных привычек, активные занятия спортом, а также готовность больных к дальнейшему обследованию. На фоне психовегетативных пароксизмов происходит постепенная трансформация из развернутой картины кардиофобического синдрома в стойкое тревожно-фобическое состояние и формирование панического расстройства с ведущим танатофобическим синдромом (страх смерти), становление которого происходит по механизму тревожного ожидания, предвосхищения приступов. Как правило, опасения по поводу возможного заболевания сердца и смерти от инфаркта миокарда у больных с синдромом тревоги подкрепляются повторяющимися приступами с более яркими вегетативными и аффективными проявлениями и переживаниями, круг которых постепенно расширяется. За яркой манифестностью психопатологического состояния и пароксизмов всеохватывающего страха смерти (по определению О.П.Вертоградовой, стержня кардиофобических приступов) бывает достаточно сложно распознать клинические признаки ангинозного приступа, который, протекая не совсем типично, модифицируется, перекрывается симптомами тревожного расстройства у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [14]. В подтверждение нашего клинического наблюдения обратимся к Д.Д.Плетневу. В одной из дискуссий на съезде российских терапевтов он признался: «В данное время невозможно установить ясные грани, где начинаются неврозы и где оканчиваются. Это дело будущих исследователей». Но легко ли распознать, впервые диагностировать приступ стенокардии у больного с пароксизмами панического расстройства в наше время? Определить границы и глубину лабораторно-инструментальных диагностических вмешательств, являющихся гарантией своевременного выявления одного из самых прогностически неблагоприятных заболеваний современного человека – ИБС, даже для квалифицированного кардиолога считается делом непростым. В арсенале современного врача-кардиолога имеются широкие диагностические возможности первичного распознавания коронарного атеросклероза. Однако это не освобождает врача от ошибочного заключения, если он не находит симптомов сердечного заболевания у пациента с тревогой или депрессией и не может, как говорил Д.Д.Плетнев, установить, где начинается невроз и где оканчивается, и вследствие неправильной интерпретации клинических данных не проводит углубленного клинико-инструментального обследования больного. Чтобы разобраться в сложной диагностической картине, зачастую необходимы совместные усилия кардиолога (терапевта) и психиатра [14]. Маскированная депрессия Значительным событием для науки и клинического изучения семиотики и диагностики психосоматических расстройств являлся выход статьи Д.Д.Плетнева «К вопросу о "соматической" циклотимии», опубликованной на русском (1927 г.) и немецком (1928 г.) языках. Ученый впервые описывает фазовые состояния с отчетливой периодичностью в развитии соматических расстройств, назвав их «диагностическими контурами психогенных нарушений в клинике внутренних болезней» и являющимися «одновременным выражением патологической динамики организма», при которых «соматические и психические симптомы связаны между собой и дополняют друг друга, будучи обусловлены общим этиологическим (психогенным) моментом». Термин «соматическая циклотимия» впервые также введен Д.Д.Плетневым [15]. Наблюдения ученого относительно общих психогенных соматических и психических симптомов у больных с соматической циклотимией находят свое подтверждение в современной психиатрии. Лишь спустя 50 лет (в 1970–80-х годах), обращаясь к работам Д.Д.Плетнева, понятие соматической циклотимии психиатры стали трактовать как маскированную депрессию [16] (P.Kielholz, 1973) либо скрытую, ларвированную, алекситимическую депрессию, либо как тимопатические (депрессивные) эквиваленты (J.Lopez Ibor, 1973). Ведущее положение в клинической картине маскированной депрессии занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективного регистра на уровне общих симптомов. Пациенты с признаками маскированной депрессии могут не осознавать депрессивного расстройства, оставаться убежденными в наличии какого-либо редкого, трудно диагностируемого соматического заболевания и настаивать на многочисленных обследованиях в общемедицинских учреждениях. При активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги, безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на телесных ощущениях [9]. В клинической медицине термин «маскированная депрессия» хорошо известен не только психиатрам, но и врачам-кардиологам, терапевтам и другим интернистам, так как именно у больных кардиологического профиля маскированная депрессия является часто встречающимся психопатологическим расстройством. Как правило, кардиологи и терапевты сталкиваются со стертыми, атипичными формами депрессии, диагностируемыми в рамках дистимии, невротических, нозогенных и других депрессивных расстройств. Наибольшие трудности в общетерапевтической практике возникают при распознавании депрессии, когда симптоматика маскирована соматическими расстройствами, а также при формах депрессии, коморбидных соматическому заболеванию. И в том, и в другом случае сложность выявления психопатологических расстройств усугубляется тем, что клиническая картина депрессии включает ряд соматовегетативных симптомокомплексов, характерных и для аффективной патологии, и для соматического заболевания. Не менее сложной является и первичная, ранняя диагностика соматического заболевания, в частности ИБС, клиническая картина которого перекрывается симптомами депрессии [17]. В условиях первичного звена медико-санитарной помощи нередко возникают проблемы дифференциально-диагностического порядка при обращении больных к терапевту или кардиологу поликлиники, обусловленные тем, что соматические симптомы, входящие в структуру психического расстройства, приводят или к гипердиагностике соматического заболевания, или к неправильной интерпретации имеющихся нарушений. В связи с этим еще более убедительно звучат слова Д.Д.Плетнева (1930 г.), взятые для эпиграфа к данной статье: «Всякий врач должен быть хорошо знаком с так называемой малой психиатрией. Это знакомство необходимо не только в видах понимания семиотики больного, но и как элемент в установке предсказания и лечения». Биологический подход Чем больше вчитываешься в работы Д.Д.Плетнева, тем яснее осознаешь абсолютную их истинность и современность. В настоящее время как никогда актуальны вопросы повышения квалификации врачей-интернистов (кардиологов, терапевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов и других специалистов) и необходимость их дополнительного образования в области психиатрии и психосоматической медицины. Но пока процесс усовершенствования в этом русле осуществляется преимущественно в рамках личной заинтересованности врача, а не в качестве обязательного специального предмета его профессиональной деятельности. Д.Д.Плетнев – один из немногих ученых, которые видели развитие и прогресс медицины как науки в зависимости от достижений других наук: химии, физики, математики, биологии, а также развития научной методологии исследования и практического приложения научных истин как в диагностике, так и в лечении, и в профилактике. Обобщая научные подходы к функциональным исследованиям, Д.Д.Плетнев в статье «Проблемы современной клиники» (1930 г.) выдвигает положение о целесообразности синтетического понимания патологического процесса и, по существу, раскрывает методологию научного поиска – изучения психосоматических соотношений. Д.Д.Плетнев излагает последовательность клинического и научного исследования: «Для понимания «души» сложного явления клиницист должен в порядке клинического исследования изучить функции различных органов, интимно связанных между собой. Провести физиологический эксперимент. Найти внутреннюю связь отдельных симптомов, возникающих в разных органах. В каждом отдельном случае искать изменения морфологического субстрата, – что, по мнению ученого, является недостаточным фактом, так как поиск закономерностей связи заболевания с материальным субстратом не всегда удается. – Все клинические явления должны быть рассматриваемые в динамическом функциональном разрезе (динамический учет симптомов и динамическое понимание патофизиологических процессов). Наряду с анализом в процессе научного разрешения проблемы применять и метод синтеза». В своих изысканиях главным условием Д.Д.Плетнев считает неразрывность клиники и физиологии, обращая внимание на то, что физические и душевные проявления пациента в равной степени должны подвергаться тщательному, подробному биологическому изучению, так как соматические и психические симптомы, наблюдаемые у каждого индивидуума, являются одновременным выражением патологической динамики организма и, следовательно, взаимообусловлены. Выпадение или резкое изменение функции одного органа сейчас же сказывается на гармонической жизни всего организма в определенных его проявлениях [18]. «Клиническая медицина, опирающаяся на законы физики и химии, общие для всех биологических дисциплин, является в своей многогранности и своем многообразии наукой». Законченность и обобщенность научных истин поражают соответствием требованиям времени, и тем актуальнее работы Д.Д.Плетнева. В.Д.Тополянский, В.И.Бородулин, Н.Р.Палеев отметили, что они «являются отправной точкой, к которой стоит вернуться, чтобы осмыслить заново достижения медицины и биологии сегодняшнего дня». Сейчас такой биологический подход нас не удивляет. Отправной точкой может служить широкое использование медико-биологических наук в том объеме, которого требует современная психосоматическая медицина для изучения причинно-следственных закономерностей в научных исследованиях с целью оценки общности патогенетических механизмов при разных мультифактороных заболеваниях. Однако в 1930-х годах идею Д.Д.Плетнева о биологическом подходе к проблемам функциональной патологии, а также его высказывания о материальном и духовном единстве биологии и медицины, о необходимости введения клинической медицины в круг биологии и биологического мышления – в клиническую практику не поддержали. Напротив, это явилось одним из поводов для обвинения ученого в приверженности буржуазной идеологии. В научных исследованиях нашего времени поиски патофизиологических закономерностей в механизмах взаимосвязи соматической и психической патологии, основанных на методах системного анализа и доказательной медицины, определяют приоритет современного понимания проблемы биопсихосоматического единства в контексте психосоматической медицины. Перспективным направлением фундаментальных исследований в этой области медицины является развитие медико-биологических наук: психонейроиммунологии, нейроэндокринологии, молекулярной биологии, генетики, нейрофизиологии, психофизиологии. Мы можем лишь предполагать, но, по-видимому, именно такое медико-биологическое направление медицины предвидел Д.Д.Плетнев. Современный научный подход к медико-биологическим исследованиям характеризуется возрастанием роли системности и основывается на патофизиологическом анализе заболеваний и знаниях теории диагностики. Интеграция внутренней медицины на основе общей патологии и синтетического понимания патологического процесса – кардинальная цель научных и практических исследований Д.Д.Плетнева. В связи с этим ученый был убежден в необходимости овладения смежными диагностическими приемами. Психокардиология Клинический полиморфизм психоэмоциональных нарушений – от донозологических форм невротических расстройств до расстройств личности, аффективных, когнитивных расстройств – в последние годы рассматривается в качестве важной общемедицинской проблемы [17]. Сердечно-сосудистая система, как эффектор большинства адаптационных реакций организма, чаще других испытывает повреждающее действие психосоциального стресса, обусловливающего развитие симптомов психической дезадаптации. Среди них наиболее значимыми являются тревожные, тревожно-депрессивные, депрессивные, астенические расстройства, оказывающие существенное влияние на течение и прогноз ССЗ, в частности ИБС и артериальной гипертензии, занимающих ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения. Проблемы психического здоровья общества неразрывно связаны с ССЗ [18]. Психосоциальный стресс и депрессия играют значимую роль в возникновении приступов стенокардии и острых коронарных синдромов [19, 20], сопряжены с разными болевыми и вегетативными феноменами. У пациентов, перенесших мощное психотравмирующие событие, на фоне приступа стенокардии выявляются симптомы депрессии, тревоги, психовегетативные расстройства, психологические проблемы. Невротические и аффективные расстройства, связанные со стрессом, отличаются полиморфизмом симптоматики, имеют или самостоятельную динамику, или наслаиваются на клиническую картину ИБС, затрудняя дифференциальную диагностику, лечение и профилактику кардиоваскулярной патологии. При многообразии кардиальных и экстракардиальных проявлений, взаимосвязанных с психоэмоциональным напряжением, возникают сложности в интерпретации клинических данных и в первичной диагностике ИБС [15]. Известно, что в популяции только 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным [21]. Как это ни парадоксально, но в 1932 г. Д.Д.Плетнев предлагает оригинальную концепцию патогенеза грудной жабы (участие психических факторов в развитии ангинозного приступа) и спазма венечных артерий. «Грудная жаба есть в первую очередь психическое переживание больного, в центре стенокардического синдрома – боль и смерть. Анатомический субстрат изменения венечных артерий не является решающим моментом для возникновения припадка грудной жабы», – пишет ученый [22]. Тем не менее его концепция о необязательном участии органического поражения коронарных артерий в развитии ангинозных приступов и концепция коронарного спазма получили в настоящее время четкое клиническое подтверждение. Сегодня происходит накопление научно-практического опыта и сближение профессиональных интересов (кардиолога – терапевта, психиатра, психотерапевта, психолога), но это по-прежнему остается скорее исключением, чем правилом. Сотрудничество, основанное на объединении усилий интернистов и психиатров, способствует обогащению знаний в смежных специальностях и направлено на оказание реальной и эффективной помощи пациентам со сложной сочетанной соматической и психической патологией. Для этого, с точки зрения Д.Д.Плетнева, необходимо синтетическое понимание патологического процесса: «Больной человек не представляет собой скрытый внутри него патологоанатомический препарат, выявляющийся теми или другими объективными и субъективными признаками: больным является весь человек». Можно сказать, такое понимание созвучно принципам биопсихосоматического единства, базирующимся на интегративном подходе к диагностике, лечению и профилактике. Все то, о чем писал и рассуждал профессор Д.Д.Плетнев, воплощается в клинической медицине нашего времени. Изучение проблемы коморбидности соматической и психической патологии приобретает все большую актуальность и новое освещение. Но признание глубины данной проблемы и пути ее решения пришли в российскую науку значительно позже и преимущественно из источников зарубежных исследований. Приоритетность и актуальность превентивного направления предусматривают общую стратегию первичной и вторичной профилактики ССЗ, а также реабилитации больных воздействием на известные патогенетические звенья и факторы сердечно-сосудистого риска с учетом личностно-психологических, медицинских и социальных характеристик пациента. С этих позиций большим достижением и прогрессом для науки и практики являются принятые в России рекомендации по профилактике ССЗ (пересмотр 2012 г.), где наряду с известными факторами риска учитываются психосоциальные факторы, влияющие на кардиоваскулярный риск и прогноз (психосоциальный стресс, депрессия, тревога, агрессия, тип личности Д, социальная изоляция и др.) [23]. Современная кардиология, представляющая собой один из важнейших разделов внутренних болезней, имеет ряд самостоятельных направлений. Примером является проблема сочетанных с ССЗ других нозологических форм, в частности кардиои психопатологии. В связи с этим появился новый термин «психокардиология». Так же, как и 100 лет назад, современно звучат слова Д.Д.Плетнева о том, что сложности, возникающие на стыке проблем, «не позволяют нам делать из отдела ССЗ замкнутой главы, она требует дальнейшей упорной работы и подлежит неоднократному пересмотру». Лишь спустя десятилетия, в 1989 г., наши современники В.И.Бородулин, В.Д.Тополянский, Н.Р.Палеев, возвращая России имя «самого знаменитого профессора-терапевта» тех лет, имя русского ученого, клинициста, философа, напишут в свой книге: «Трудно сказать… во что обошлось нашей медицине забвение работ Д.Д.Плетнева» [24]. С трагической гибелью Дмитрия Дмитриевича Плетнева прервалась не только жизнь выдающегося российского ученого, но и на долгие годы оборвалась линия передовой научной мысли и медицинской науки.

About the authors

N. P Garganeeva

SBEI HPE Siberian State Medical University Ministry of Healthcare of Russian Federation, Tomsk

Email: garganeyeva@mail.tomsknet.ru

References

Supplementary files