Arterial hypertension and chronic obstructive pulmonary disease: pathogenetic parallels and clinicofunctional features

Full Text

На рубеже веков наши представления о взаимосвязи сердечно-сосудистой патологии и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) стали стремительно меняться, это было связано с получением данных о структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с коморбидной патологией. По данным отечественных авторов, частота артериальной гипертонии (АГ) при ХОБЛ варьирует в широких пределах, достигая, по данным отдельных публикаций, 76,3%, и составляет в среднем 34,3% [1, 2]. В эпидемиологических исследованиях показано, что ухудшение функции легких является столь же сильным предиктором сердечно-сосудистой летальности, как и основные кардиоваскулярные факторы риска. В исследование The Lung Health Study были включены около 6000 курящих c умеренной степенью бронхиальной обструкции. В ходе анализа этого исследования было продемонстрировано, что 10% уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) увеличивало общую смертность на 14%, сердечно-сосудистую – на 28%, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) – на 20% [3, 4]. С учетом большой распространенности коморбидных состояний, большой интерес вызывает изучение влияния ХОБЛ на патогенез, течение и клинику таких ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний, как ИБС, АГ, развитие атеросклероза. Впервые Н.М.Мухарлямов в 1966 г. отметил, что у 20–25% больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) диагностируется АГ, связь которой с состоянием бронхиальной проходимости позволяет выделить ее в качестве самостоятельной симптоматической «пульмогенной» гипертонии. В генезе этой формы АГ Н.М.Мухарлямов предполагал участие гипоксии и гиперкапнии, нарушение роли легких в метаболизме биологически активных веществ (катехоламинов, серотонина, гистамина, кининов, ангиотензина II), которые являются вазоактивными агентами [5]. В свою очередь В.Ф.Жданов и соавт. отмечали связь развития системной АГ с бронхообструкцией при участии гипоксии, гиперкапнии, нарушений легочного газообмена и гемодинамики малого круга кровообращения у больных с ХНЗЛ, что подтверждается и более поздними исследованиями [6]. Современные аспекты патогенеза АГ при ХОБЛ По мнению большинства исследователей, основным звеном патогенеза АГ на фоне ХОБЛ, как системной, так и легочной, является гипоксия. По мере усиления степени вентиляционных нарушений увеличивается процент больных со стойким повышением АД. Гипоксия может разными путями привести к развитию АГ, в том числе повышая симпатическую вазомоторную активность [7–9]. Установлено нарушение деятельности гипофиза и глюкокортикоидной функции надпочечников у больных с ХОБЛ. Предположительно, это обусловлено гипоксемией, снижающей чувствительность коры надпочечников к действию адренокортикотропина. Глюкокортикоидная функция надпочечников активизируется по мере усиления степени тяжести бронхиальной обструкции и является по существу ключевым звеном в нарушении гомеостаза, способствует прогрессированию АГ при бронхиальной обструкции [10, 11]. Один из патогенетических механизмов гипоксической вазоконстрикции связан с хронической гипоксией головного мозга. Снижение оксигенации нервных центров и коры головного мозга ведет к возникновению застойных очагов возбуждения в подкорковых структурах, ответственных за формирование вазоконстрикторной доминанты с активацией симпато-адреналовой системы (САС). Наряду с гипоксией увеличение выработки катехоламинов приводит к включению в патогенез почечного звена формирования гипертонии, повышению активности юкстагломерулярного аппарата, гиперпродукции ренина и ангиотензина II, и почечный механизм формирования АГ при ХОБЛ быстро становится доминирующим [11]. Ведущая роль гипоксии в формировании АГ подтверждается в многочисленных исследованиях, посвященных синдрому обструктивного апноэ во сне (СОАС). СОАС – состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и дневной сонливости. Среди хронических последствий СОАС на первом месте стоит системная АГ, которая в основном и определяет прогноз пациентов с СОАС. Другими хроническими сердечно-сосудистыми осложнениями СОАС могут явиться легочная гипертензия, гипертрофия и дилатация полостей сердца, изменения в свертывающей системе крови, раннее развитие атеросклероза, инсульта, инфаркта миокарда. АГ встречается более чем у половины пациентов с СОАС и наблюдается в этой группе в 2 раза чаще, чем в популяции в целом. По данным эпидемиологических исследований, до 30% больных АГ имеют данную патологию той или иной степени выраженности. Обусловленная СОАС типичная «утренняя» АГ, преимущественно диастолическая, плохо поддается коррекции обычными гипотензивными препаратами [12, 13]. В основе формирования АГ у больных с СОАС лежат прежде всего такие физиологические механизмы, как развитие гипоксии, резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов апноэ, приводящие к активации симпатической нервной системы, и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – РААС, локальный ацидоз сосудистой стенки с развитием эндотелиальной дисфункции и усилением вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления могут изменить не только активность симпатической системы, но и других гормонов (простагландины, предсердный натрийуретический пептид). Конечно, нельзя полностью отождествлять развитие АГ при ХОБЛ и СОАС, однако следует признать некоторые сходства патогенеза этих патологических состояний [14, 15]. Имеются немногочисленные работы как экспериментального, так и клинического характера, в которых сообщается о существенной роли компонентов РААС в патогенезе сердечно-сосудистых изменений у больных с ХОБЛ. В условиях гипоксии повышается содержание ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в сосудах легких, увеличивается его активность, что, возможно, играет роль в развитии гипоксической системной АГ [16, 17]. Одним из факторов сосудистого повреждения при ХОБЛ принято считать гипоксию. Сосудистый ответ на гипоксию включает комплекс межклеточных взаимодействий с участием цитокинов и факторов роста. Гипоксия вызывает утолщение интимы за счет гипертрофии и гиперплазии эндотелия и субэндотелиальных слоев с нарушением эндотелиальных функций релаксации [18, 19]. У больных с ХОБЛ с гипоксемией уровень эндотелина-1 в артериальной крови выше, чем у больных с ХОБЛ без гипоксемии. Установлено повышение агрегации тромбоцитов, синтеза тромбоксана А2 и снижение выработки простациклина на фоне гипоксии у больных с ХОБЛ, что нарушает антитромбогенную активность эндотелия и может быть связано как с влиянием гипоксемии на метаболическую активность мембраны тромбоцитов, так и с нарушением функциональной активности эндотелия [18–21]. Известно, что гипоксия является одной из причин активизации процессов свободнорадикального и перекисного окисления, что служит связывающим звеном между ХОБЛ и АГ наряду с дисфункцией эндотелия. Окислительный стресс играет одну из основных ролей в патофизиологии ХОБЛ, приводя как к прогрессированию бронхиального повреждения, легочной гемодинамики, так и к системным расстройствам [22, 23]. Ткань легких содержит в большом количестве субстрат перекисного окисления липидов – ненасыщенные жирные кислоты, продукты окисления которых стимулируют активность протеинкиназы-С, высвобождение кальция, снижают синтез NO, уменьшают эндотелийзависимую вазодилатацию, нарушают репликацию эндотелиальных клеток и ангиогенез, индуцируют апоптоз [24]. В настоящее время установлено, что оксидативный стресс при ХОБЛ носит не только локальный, но и системный характер, о чем свидетельствует нарушение баланса антиоксидантов и прооксидантов в периферической крови, что приводит к повреждению сосудистой стенки и формированию эндотелиальной дисфункции [25, 26]. При ХОБЛ наблюдается не только активация оксидантных механизмов, но и изменение в системе антиоксидантов, при этом сведения об изменении антиоксидантных механизмов у больных с ХОБЛ разноречивы. Существуют доказательства снижения содержания в плазме аскорбата, b-каротина, витамина С. С другой стороны, некоторые авторы отмечают повышение антиоксидантной активности у пациентов с ХОБЛ [25, 26]. Оксидативный стресс и воспаление – взаимосвязанные процессы, играющие ключевую роль в развитии и прогрессировании как ХОБЛ, так и АГ. Воспаление играет основную роль в патогенезе ХОБЛ. Является общепризнанным и тот факт, что курение – основная причина воспалительного процесса в центральных и периферических бронхах и легочной паренхиме. Воспаление при ХОБЛ носит не только местный, но и системный характер. Так, установлено повышение концентрации циркулирующих CD8+, интерлейкинов-6, -8, -1β, ФНО-α, лейкоцитарных молекул адгезии (сICAM-1), Е-селектина и острофазовых белков, включая С-реактивный белок (СРБ), у больных с ХОБЛ не только в период обострения, но и ремиссии [27]. Системный воспалительный процесс при ХОБЛ приводит к повреждению эндотелия. Экспрессия различных молекул адгезии на поверхности нейтрофилов и эндотелиоцитах является одним из значимых этапов патогенеза ХОБЛ [26]. СРБ является как маркером воспаления, так и фактором развития атеросклероза, частично активизируя эндотелиальные и гладкомышечные клетки, может оказывать негативные эффекты на синтез NO, усиливая дисфункцию эндотелия. СРБ признается суррогатным маркером дисфункции эндотелия при разнообразных патологиях, сопровождающихся системным воспалением низкой градации [28]. Повышение уровня СРБ при субклинических проявлениях васкулярной патологии является маркером развития не только сосудистых катастроф, но и АГ. Также существует предположение, что увеличение уровня СРБ может играть важную роль в прогрессировании атеросклероза у больных с ХОБЛ. Системное воспаление низкой градации присутствует у больных с умеренной и тяжелой степенью бронхиальной обструкции и ассоциировано с повышенным риском развития кардиальной патологии [29]. Таким образом, не вызывает сомнения наличие общих патогенетических механизмов при ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии, таких как системное воспаление, эндотелиальное повреждение, нарушение баланса оксидативных и антиоксидантных систем. Необходимо продолжение углубленных исследований с выявлением возможных механизмов формирования АГ и увеличения сердечно-сосудистого риска при ХОБЛ. Кроме того, представляется целесообразным изучение патогенетических и клинико-функциональных особенностей АГ при ХОБЛ для оптимизации терапии в данной клинической группе. Клинико-функциональные и патогенетические характеристики АГ у больных с ХОБЛ В результате проведения большого количества исследовательских работ в нашей клинике установлено наличие следующих клинико-функциональных особенностей АГ у больных АГ и ХОБЛ [30–39]. • Нарушения суточного профиля артериального давления (АД) с преобладанием пациентов с повышением АД в ночном периоде (non-dippers, night-peakers), высокие показатели вариабельности АД, особенно в ночное время. При исследовании суточного профиля АД было выявлено, что в группе пациентов с АГ и ХОБЛ превалировали типы суточного профиля АД с отсутствием снижения или повышением АД в пассивном периоде – non-dippers и night-peakers. Тип «dippers» отмечен только у 31% больных. У лиц с изолированной АГ преобладал тип dippers (50%), у 30% пациентов зарегистрирован тип non dippers при отсутствии типа night-peakers (рис. 1). Среднесуточные и дневные показатели систолического АД (САД) были сопоставимы в группах АГ и сочетанной патологии (ср.САД24 – 147,3±13,3 и 144,7±8,0 мм рт. ст. соответственно). У больных АГ среднесуточные и дневные показатели диастолического АД (ДАД) были выше, чем у пациентов с АГ и ХОБЛ. Ночные значения САД и ДАД в группе больных АГ и ХОБЛ превышали таковые в группе больных с изолированной АГ (ср.САД – 139,9±4,4 и 134,3±3,1; р<0,05). Обращает на себя внимание повышение показателей вариабельности САД и ДАД (на 8–29%) в группе пациентов с сочетанной патологией, достоверности различия достигли в ночной период для САД и ДАД и за сутки для ДАД р<0,05 (см. рис. 1). Таким образом, в группе больных АГ и ХОБЛ выявлено преобладание патологических типов суточной кривой АД (non-dippers, night-peakers), характеризующихся недостаточной степенью ночного снижения АД. По-видимому, это связано с увеличением степени бронхиальной обструкции во время сна у больных с ХОБЛ и возникновением значительной гипоксемии и гиперкапнии с активацией нейрогуморальных систем, регулирующих АД. Наряду с гипоксией причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов затруднения дыхания, которые приводят к значительной активации симпатической нервной системы, развитию вазоконстрикции и как следствие к повышению АД [7, 8]. Эти же механизмы, вероятнее всего, лежат в основе повышения вариабельности АД в группе пациентов с сочетанной патологией. • Увеличение степени диастолической дисфункции и гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). При анализе морфофункциональных параметров сердца, наряду с закономерным нарушением функции правых отделов у больных АГ и ХОБЛ в сравнении с изолированной АГ, обнаружено более выраженное нарушение диастолической функции ЛЖ с преобладанием патологических типов геометрии ЛЖ (концентрическая гипертрофия), что свидетельствует о большем ремоделировании при сопоставимом уровне АД (рис. 2). Не было выявлено статистически значимых отличий в объемных показателях и контрактильной функции желудочков. При изучении диастолической функции желудочков получена статистически значимая разница между значениями индекса VE/VA как ЛЖ, так и правого желудочка (ПЖ) у группы больных с сочетанной патологией и пациентов с изолированной АГ (р=0,0260 и р<0,0001 соответственно). При этом значения индекса VE/VA ЛЖ и ПЖ в группе АГ были в пределах нормальных значений и составили 1,0±0,3 и 1,1±0,3 ед соответственно. В группе пациентов с сочетанной патологией значения изучаемого показателя ЛЖ 0,8±0,2 ед и ПЖ 0,9±0,2 ед оказались ниже нормальных значений в связи с преобладанием пациентов с диастолической дисфункцией как ПЖ, так и ЛЖ (79 и 71% соответственно). Более чем у половины (51%) больных с сочетанием АГ и ХОБЛ выявлена гипертрофия миокарда ЛЖ, что превышает число пациентов с подобными изменениями в группе с изолированной АГ – 40% (рис. 3). Более выраженное ремоделирование ЛЖ у больных АГ и ХОБЛ, вероятнее всего, связано с влиянием гипоксических и воспалительных стимулов с активацией САС и тканевой РААС [9–11]. Таким образом, при сочетании АГ и ХОБЛ в отличие от изолированной АГ наблюдается больший процент лиц с гипертрофией миокарда ЛЖ, диастолической дисфункцией как ЛЖ, так и ПЖ, что свидетельствует о прогрессировании органных повреждений и повышении сердечно-сосудистого риска. • Выраженные изменения в системе тромбоцитарного гемостаза, реологии крови и микроциркуляторные нарушения. У больных АГ в сочетании с ХОБЛ выявлено увеличение среднего радиуса агрегатов по сравнению с больными с изолированной АГ: на 14,4% (р<0,01) при спонтанной агрегации, на 41,6% (р<0,01) при 0,5 mкМ АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и на 20,2% (р<0,01) при 5,0 mкМ АДФ-индуцированной агрегации. В обеих группах показатели вязкости крови и плазмы находились в пределах нормы. В то же время индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) и индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ), которые оставались нормальными у больных АГ, претерпевали изменения у больных АГ и ХОБЛ. Так, ИАЭ был выше на 9,4% (р<0,01), а ИДЭ ниже на 15,7%; р<0,01 (рис. 4). Следовательно, тромбоцитарно-сосудистый гемостаз и реологический статус у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ характеризуются более выраженными нарушениями. Усиление агрегации эритроцитов, уменьшение их способности к деформированию в потоке усиливают имеющиеся нарушения кислородтранспортной функции крови, в результате чего еще больше усугубляется гипоксия. Показана зависимость эластичности эритроцита от происходящих в нем процессов диффузии газов (О2, СО2), что отражается на реологических свойствах крови [16, 17]. Анализ состояния микрокровотока позволил сделать заключение, что при АГ в сочетании с ХОБЛ преобладают патологические спастико-гиперемический (45% случаев) и гиперемический (30%) гемодинамические типы микроциркуляции и также присутствуют наиболее неблагоприятные спастико-стазический и стазический типы. При изолированной АГ превалирует спастический тип (50%) и отсутствуют застойные явления в микроциркуляторном русле (см. таблицу, рис. 4). Сосудистые реакции микроциркуляторного русла – результат комплексного взаимодействия между метаболическими, нейрогуморальными, эндотелийзависимыми и физическими факторами, влияющими на сосудистую стенку. Установлено, что характер изменений тканевого микрокровотока зависит от клинического варианта АГ. Для изолированной АГ характерно повышение миогенной активности микрососудов, в качестве компенсаторной реакции наблюдается возрастание нейрогенного компонента в регуляции микрососудов и повышение их тонуса. Для больных АГ в сочетании с ХОБЛ характерны патофизиологические изменения в системе микроциркуляции с преобладанием гиперемических и застойных явлений в венулярном звене, к которым присоединяются реологические расстройства, связанные с внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, нарушением функции тромбоцитов и локальным стазом в микрососудах. Подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока сопровождается компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции, которая направлена прежде всего на разгрузку венулярного звена микроциркуляторной системы. • Высокая степень системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и оксидативного стресса. Механизмы сосудистого повреждения при ХОБЛ реализуются прежде всего через активацию хронического воспаления, интенсификацию процессов свободнорадикального окисления на фоне бронхиального воспалительного повреждения и гипоксии. В настоящее время доказано, что повышение уровня СРБ является неблагоприятным прогностическим фактором развития сердечно-сосудистой патологии и используется как суррогатный маркер дисфункции эндотелия при разнообразных патологиях, сопровождающихся системным воспалением низкой градации [28, 29]. Зафиксировано достоверное повышение данного показателя у пациентов с изолированной АГ и сочетанной патологией. При этом у больных АГ и ХОБЛ были получены большие значения СРБ (р<0,002; рис. 5). Наиболее ранним этапом эндотелиального повреждения следует считать прилипание моноцитов к активированным клеткам эндотелия вследствие чрезмерной экспрессии на их поверхности молекул адгезии сосудистого эндотелия (VCAM-1). Эндотелиальные молекулы адгезии, специфически и прочно связываясь с моноцитами и лимфоцитами крови, являются основой последующей дифференцированной миграции этих клеток под влиянием специфических факторов в субэндотелиальное пространство сосудов [25]. В нашем исследовании было установлено, что поражение сосудистой стенки при АГ в сочетании с ХОБЛ характеризуется высоким уровнем растворимой формы молекулы межклеточной адгезии – VCAM-1. Наблюдались высокие значения VCAM-1 у пациентов обеих групп по сравнению с группой «здоровых» курящих (р<0,0001). Уровень VCAM-1 в группах АГ и сочетанной патологии статистически значимо не различался. Однако при разделении больных АГ и ХОБЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции c ОФВ1>50 и <50% от должного (что соответствует среднетяжелой и тяжелой стадии ХОБЛ, по GOLD 2006) были получены достоверные отличия. Так, в группе больных с выраженной бронхиальной обструкцией уровень экспрессии молекулы адгезии был на 23% выше, чем у больных с ОФВ1>50% (р<0,05), и статистически значимо превышал показатели группы АГ (р<0,01; см. рис. 5). Данный факт свидетельствует о патогенетическом влиянии степени бронхиальной обструкции на процессы эндотелиального повреждения при ХОБЛ [40]. Полученные результаты свидетельствуют о наличии у больных АГ и ХОБЛ цитокинопосредованного механизма воспаления, в котором VCAM-1 модулирует реакции иммунного воспаления как на клеточном, так и на гуморальном уровнях. Повышение сосудисто-клеточной молекулы адгезии, а также СРБ являются признаками эндотелиальной дисфункции, которая во многом определяет прогрессирование сердечно-сосудистой патологии у больных с ХОБЛ. У пациентов с АГ и ХОБЛ установлено увеличение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) – ацилгидроперекисей на 77% (р<0,001) в сравнении с контрольной группой здоровых курящих, что отражает высокий уровень оксидативных повреждений в этой группе. Показано, что интенсификация процессов ПОЛ может влиять на структуру и барьерные свойства клеточных мембран, вызывая нарушение их нормального функционирования и приводя к формированию сосудистого повреждения. В механизме развития дисфункции эндотелия при АГ и ХОБЛ лежит гемодинамический и оксидативный стресс, повреждающий эндотелиоциты и разрушающий систему NO. При анализе состояния оксидативного статуса было выявлено, что направленность изменений в обеих группах была однотипной – наблюдали повышение продуктов ПОЛ ацилгидроперекисей в сравнении с контролем как в группе АГ на 31,3% (р<0,004), так и у больных АГ и ХОБЛ на 50% (р<0,0001). При сравнении концентрации ацилгидроперекисей у пациентов с АГ и ХОБЛ с таковой в группе пациентов с изолированной АГ было установлено повышение данного показателя в группе больных с сочетанной патологией на 14,3%, но различия были недостоверны. При разделении группы больных АГ и ХОБЛ в зависимости от степени бронхиальной обструкции зарегистрирована большая активность ПОЛ в группе ОФВ1<50% на 25,4% (р<0,0001) в сравнении с менее выраженной обструкцией, что также подтверждает значение вентиляционных нарушений в прогрессировании оксидативного стресса при ХОБЛ (рис. 6). Одну из первых линий защиты клеток от агрессивного действия свободных радикалов обеспечивают антиоксидантные ферменты – супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глутатионзависимые пероксидазы (ГПО), удаляющие органические перекиси [40]. Система ПОЛ – антиоксиданты в норме хорошо сбалансирована и работает по принципу обратной связи. Постоянство содержания естественных антиоксидантов служит одним из основных показателей нормального гомеостаза. Ответной реакцией на усиление ПОЛ является активация антиперекисной системы клетки, в том числе глутатионпероксидазы. Активность ГПО была увеличена у пациентов с АГ и ХОБЛ в сравнении с таковой у больных АГ на 70% (р<0,0001) при отсутствии различий с группой контроля. Анализируя значения сывороточной концентрации СОД и активности эритроцитарной СОД у пациентов каждой группы и сравнивая их с значениями в контрольной группе, мы получили статистически незначимую разницу. Отсутствие увеличения этого антиоксидантного фермента в условиях активации оксидативного стресса у больных с ХОБЛ свидетельствует об истощении антиоксидантных механизмов и прогрессировании сосудистого повреждения (см. рис. 6). Наблюдали повышение общей антиоксидантной активности (емкости) сыворотки крови (ОААС) в обеих группах в сравнении с контролем (р<0,0001), что свидетельствует о закономерной активизации антиоксидантных механизмов защиты на фоне усиления оксидативного стресса. Было отмечено снижение ОААС у пациентов с АГ и ХОБЛ в сравнении с больными АГ на 28,6% (р<0,0001), что, возможно, является отражением срыва антиоксидантных протекторных механизмов на фоне активации ПОЛ. Изложенное позволяет сделать вывод, что у больных АГ в сочетании с ХОБЛ имеется более выраженное, чем у больных АГ, нарушение функции эндотелия на фоне активного системного воспаления и нарушения баланса в системе оксидант – антиоксидант. Степень эндотелиального повреждения, состояние оксидативного статуса и антиоксидантной защиты тесно связаны с выраженностью вентиляционных нарушений у больных АГ и ХОБЛ. Таким образом, установлены следующие клинико-функциональные и патофизиологические особенности АГ у больных с ХОБЛ: • изменения суточного профиля АД с недостаточным снижением или повышением АД в ночное время, высокие показатели вариабельностью АД; • структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ и ПЖ – гипертрофия и увеличение степени диастолической дисфункции; • нарушение тканевой перфузии в виде изменений в системе тромбоцитарного гемостаза и реологии крови, тканевого микрокровотока с преобладанием гиперемических и застойных явлений; • увеличение экспрессии провоспалительных факторов, высокая степень системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, активация оксидативного стресса с истощением механизмов антиоксидантной защиты. Таким образом, у пациентов с АГ и ХОБЛ наблюдается более высокая степень сосудистого и органного повреждения, что увеличивает сердечно-сосудистый риск и диктует необходимость индивидуализации схем терапии с подбором антигипертензивных препаратов с выраженными органопротективными, антиоксидативными и эндотелийрегулирующими эффектами в сочетании с базисной терапией ХОБЛ.

About the authors

V. S Zadionchenko

Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russian Agency for Health Care

T. V Adasheva

Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russian Agency for Health Care

I. V Fedorova

Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russian Agency for Health Care

S. V Pavlov

Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russian Agency for Health Care

V. V Li

Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russian Agency for Health Care

O. I Nesterenko

Moscow State University of Medicine and Dentistry, Russian Agency for Health Care

References

Supplementary files