Early and long-term outcomes of ischemic stroke in patients with stroke-associated pneumonia

Full Text

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГМ – головной мозг

ИАП – инсультассоциированная пневмония

ИБ – индекс Бартела

ИИ – ишемический инсульт

КТ – компьютерная томография

КШОПФ – Краткая шкала оценки психических функций

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

МоСА (Montreal Cognitive Assessment) – Монреальская шкала оценки когнитивных функций

NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) – Шкала инсульта Национального института здоровья

Введение

Острый ишемический инсульт (ИИ) – распространенное заболевание, характеризующееся высоким уровнем летальности и стойкой инвалидизации. Исходы острого периода ИИ в значительной степени определяются развитием инфекционных осложнений, в первую очередь со стороны нижних дыхательных и мочевыводящих путей. Показано, что указанные осложнения имеют место не менее чем у 12–16% пациентов с острым ИИ [1, 2]. Вместе с тем результаты современных исследований свидетельствуют о том, что истинная распространенность связанных состояний может быть намного выше, достигая 65% [3]. Cчитается, что наиболее значимый вклад в течение острого периода ИИ вносит патология нижних дыхательных путей, в первую очередь пневмония, относительно меньшее влияние оказывают инфекции мочевыделительной системы [4]. Результаты опубликованного метаанализа показали, что проблема инфекционных заболеваний мочевыводящих путей у больных с ИИ изучена относительно в меньшей степени, чем заболевания нижних дыхательных путей, при этом их распространенность у больных с инсультом достигает 19% [5]. Наиболее высокая распространенность инфекционных осложнений наблюдется у пациентов старших возрастных групп, с коморбидными состояниями, исходно более тяжелым ИИ [6, 7].

Постинсультные инфекционные осложнения тесно связаны с неблагоприятным ранним исходом ИИ, в частности развитием системной воспалительной реакции, увеличением сроков пребывания в отделении интенсивной терапии, в стационаре в целом, а также более высокой летальностью [8, 9]. Также показано, что пациенты с инфекционными осложнениями острого ИИ на момент окончания стационарного лечения характеризуются более тяжелым неврологическим дефицитом, большей зависимостью от посторонней помощи в повседневной жизни, нуждаются в более длительном периоде медицинских реабилитационных мероприятий и решении вопроса о выборе оптимальной тактики вторичной профилактики [10, 11]. Более того, некоторые исследования продемонстрировали, что инфекционные осложнения, перенесенные в остром периоде ИИ, ассоциированы не только с неблагоприятным ранним исходом, но и с высоким уровнем летальности и тяжелой инвалидизации на протяжении до 3 мес [12, 13]. Относительно меньше известно о том, как острые инфекционные осложнения ИИ влияют на отдаленные его последствия, в частности на выраженность неврологического дефицита и состояние когнитивных функций.

Цель исследования – оценка влияния инфекционных осложнений острого каротидного ИИ на отдаленные исходы заболевания.

Материал и методы

Наблюдали 98 больных с ИИ, у 46 развилась инсультассоциированная пневмония – ИАП (1-я группа), у 52 инфекционные осложнения отсутствовали (2-я группа). Всем больным проведены клинико-инструментальное обследование и унифицированное лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). Протокол исследования получил одобрение этического комитета медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Критерии включения в исследование: острый первичный/повторный ИИ в каротидной системе, радиологическое подтверждение ИИ по данным рентгеновской компьютерной томографии (КТ) головного мозга (ГМ), госпитализация в отделение для лечения больных с ОНМК в первые 12 ч от момента развития заболевания. Критерии невключения в исследование: геморрагический инсульт, лакунарный ИИ, ИИ в вертебрально-базилярной системе, проведенные тромбоэкстракция и/или тромболитическая терапия, острые или перенесенные ранее травматические или воспалительные заболевания ГМ со стойким очаговым неврологическим дефицитом, новообразования центральной нервной системы, острое инфекционное заболевание, предшествующее настоящему ИИ, проведение искусственной вентиляции легких в 1-е сутки госпитализации. Обследованные больные распределены в 2 группы: 1-ю составили 46 пациентов с инфекционными осложнениями ИИ (у 41 – ИАП, у 5 – острая инфекция мочевыводящих путей), 2-ю (n=54) – больные без инфекционных осложнений. Основные характеристики больных представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристики обследованных больных / Table 1. Characteristics of the examined patients

Показатель	1-я группа (n=46)	2-я группа (n=54)	p
Возраст, лет	68,3±12,3	56,8±9,3	0,042
Мужчин, абс. (%)	32 (69,6)	32 (59,3)	>0,05
Летальность, абс. (%)	10 (21,7)	7 (13,0)	0,032
ИИ в правой/левой каротидной системе, абс. (%)	24 (52,2)/22 (47,8)	29 (53,7)/25 (46,3)	>0,05
NIHSS, баллы	15,3±3,7	8,6±3,1	0,038
ШКГ, баллы	14,6±1,2	14,9±0,7	>0,05
Содержание глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л	7,9±0,8	7,7±1,1	>0,05
САД, мм рт. ст.	162,7±12,7	156,8±13,8	>0,05
ДАД, мм рт. ст.	97,3±8,2	95,4±7,5	>0,05
Примечание. ШКГ – Шкала комы Глазго, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление.

 

Диагноз и патогенетический подтип ИИ устанавливался на основании клинической картины и анамнестических сведений, результатов КТ ГМ, ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий, холтеровского мониторирования электрокардиограммы. Выраженность неврологического дефицита оценивали по Шкале инсульта Национального института здоровья (National Institute Of Health Stroke Scale – NIHSS) США, уровень бодрствования на момент госпитализации – по Шкале комы Глазго, степень инвалидизации – на основании индекса Бартела (ИБ). Исследование состояния когнитивных функций проводилось на основании Краткой шкалы оценки психических функций (КШОПФ) и Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – МоСА). Обследование проводилось на момент госпитализации (за исключением нейропсихологического тестирования) и при выписке из стационара (7–11 сут), через 3, 6 и 12 мес.

Диагноз ИАП устанавливался при наличии не менее одного из следующих критериев [13, 14]:

1) лихорадка менее 38°С, не имеющая другой установленной причины;

2) лейкоцитоз менее 2,000 в 1 мм³;

3) угнетение сознания, не связанное с другими установленными причинами (для пациентов старше 70 лет), а также не менее двух из нижеперечисленных критериев:

а) впервые за последние 24 ч появившиеся гнойная мокрота (или изменение ее характера)/увеличение объема отделяемого из дыхательных путей/необходимость более частой санации бронхиального древа,

б) впервые появившиеся или усилившиеся по интенсивности кашель/диспноэ/тахипноэ (более 25 в минуту),

в) хрипы или крепитация, выслушиваемые при аускультации,

г) нарушение лабораторных параметров газообмена (значение индекса оксигенации менее 240),

д) необходимость ингаляции кислорода,

е) впервые обнаруженный или увеличивающийся в размерах инфильтрат, выявленный при одном из не менее чем двух рентгенографических исследований.

В соответствии с приведенными рекомендациями для диагностики ИАП не требовались положительные результаты первого рентгенологического обследования. Диагноз инфекционного поражения мочевыводящих путей устанавливался на основании не менее двух из перечисленных критериев:

1) наличие нитритов в общем анализе мочи;

2) наличие не менее 100 тыс. колоний в 1 мл при бактериологическом обследовании;

3) количество лейкоцитов не менее 35 в 1 мл;

4) повышение температуры тела выше 38°С [15, 16].

Лабораторно-инструментальное обследование проведено в соответствии с нормативными документами, регламентирующими оказание медицинской помощи больным с ОНМК, и включало КТ ГМ, электрокардиографию, ультразвуковое обследование экстракраниальных артерий головы и внутричерепных сосудов, клинический и биохимический анализы крови и мочи.

Полученные результаты обработаны статистически при помощи программы SPSS 20.0. Для сравнения двух независимых выборок использовали U-критерий Манна–Уитни и точный критерий Фишера (с поправкой Йейтса для малых выборок). Для оценки связи между независимыми переменными использовали коэффициент корреляции Пирсона (r). Статистически значимыми принимались различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Группы больных сопоставимы по половому составу, уровню бодрствования, локализации очага инфаркта в той или иной сосудистой системе, уровням гликемии, систолического и диастолического артериального давления в 1-е сутки ИИ, однако больные 1-й группы оказались достоверно старше, с более тяжелым неврологическим дефицитом, в 1-й группе была выше летальность (см. табл. 1).

На фоне проведенного лечения у пациентов обеих групп имела место положительная динамика в виде уменьшения выраженности неврологического дефицита, в первую очередь пирамидных двигательных нарушений (табл. 2). У больных 2-й группы различия по сравнению с исходным уровнем регистрировались уже при выписке из стационара и нарастали в последующем, тогда как у пациентов 1-й группы статистически значимое уменьшение значений по шкале NIHSS имело место при обследовании только через 3 мес. В последующем, через 6 и 12 мес, различия между группами отсутствовали, показатели в обеих группах достоверно отличались от исходных. Значения ИБ у больных 2-й группы нарастали (свидетельство снижения степени инвалидизации) начиная с момента выписки из стационара и увеличивались в последующем, достигая максимальных значений через 12 мес. У больных 1-й группы при выписке из стационара значения ИБ были достоверно ниже, чем во 2-й группе, оставались практически на этом уровне через 3 мес и только через 6 мес демонстрировали тенденцию к увеличению (различия по сравнению с исходным уровнем носили достоверный характер). Через 12 мес у больных обеих групп значения ИБ достигали максимальных показателей и не различались.

 

Таблица 2. Результаты динамического обследования больных (баллы, M±m) / Table 2. Results of dynamic examination of patients (points, M±m)

Показатель		1-е сутки	9–11-е сутки	3 мес	6 мес	12 мес
NIHSS	1-я группа	15,2±2,4 (n=46)1	14,8±2,6 (n=35)	9,5±1,03 (n=34)	8,1±0,83 (n=34)	4,7±0,873 (n=34)
	2-я группа	8,7±2,94 (n=54)	6,0±1,13,4 (n=47)	5,3±1,13 (n=47)	5,3±1,13 (n=47)	4,1±0,73 (n=47)
ИБ	1-я группа	–	60,4±7,8 (n=35)	63,2±6,9 (n=34)	63,3±5,2 (n=34)	81,8±5,93 (n=34)
	2-я группа	–	72,3±6,84 (n=47)	75,3±6,84 (n=47)	79,3±6,83,4 (n=47)	89,5±5,23 (n=47)
КШОПФ	1-я группа	–	24,1±1,6 (n=18)2	23,9±1,0 (n=18)	24,1±0,6 (n=18)	27,6±1,23 (n=18)
	2-я группа	–	27,9±0,94 (n=19)	28,5±0,84 (n=19)	28,5±0,84 (n=19)	28,1±0,93 (n=19)
МоСА	1-я группа	–	23,8±1,2 (n=17)	24,6±1,1 (n=17)	25,2±0,8 (n=17)	26,7±1,43 (n=17)
	2-я группа	–	27,8±0,84 (n=19)	29,4±1,13,4 (n=19)	29,4±1,13,4 (n=19)	28,3±0,73 (n=19)
1Приведены значения числа больных с учетом летальности; 2приведено число больных без речевых нарушений, которым проведено нейропсихологическое тестирование; 3различия достоверны по сравнению с исходным уровнем (p<0,05); 4различия между группами достоверны (p<0,05).

 

Показатели по КШОПФ и МоСА у пациентов 2-й группы нарастали начиная с 3 мес (различия по сравнению с исходным уровнем носили достоверный характер) и достигали максимума через 12 мес. У больных 1-й группы значения по шкалам КШОПФ и МоСА на 3 и 6-й месяцы были выше исходных, однако отличия не носили достоверного характера, статистически значимые различия регистрировались только при обследовании через 12 мес. Соответственно, при обследовании через 3 и 6 мес показатели по указанным шкалам были достоверно ниже у пациентов 1-й группы, различие регрессировало только при обследовании через 12 мес.

Установлена прямая зависимость риска развития ИАП и инфекции мочевыводящих путей с возрастом больных (r=0,632; p<0,05), исходной тяжестью неврологического дефицита (r=0,502; p<0,05), наличием дисфагии (r=0,536; p<0,05). Не выявлено статистически значимых отличий выраженности неврологического дефицита, степени инвалидизации и характера инфекционных осложнений.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о том, что инфекционные осложнения острого ИИ чаще развиваются у более пожилых пациентов, с изначально более выраженным неврологическим дефицитом, в частности с нарушением глотания. Инфекционные осложнения связаны с более высоким уровнем летальности в остром периоде ИИ и замедленным восстановлением неврологических и когнитивных функций в постинсультном периоде. Через 12 мес после перенесенного каротидного ИИ выраженность очагового неврологического дефицита, уровень независимости от посторонней помощи в повседневном быту и состояние когнитивных функций существенным образом не отличаются у пациентов с инфекционными осложнениями острого ИИ и без таковых.

Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Liana V. Santikova

Berbekov Kabardino-Balkarian State University

Email: dinara.chipova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3361-6819

Graduate Student

Russian Federation, Nalchik

Aslan Ch. Zhemukhov

Berbekov Kabardino-Balkarian State University

Email: dinara.chipova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8877-9965

Graduate Student

Russian Federation, Nalchik

Dinara T. Chipova

City Clinical Hospital №1

Author for correspondence.
Email: dinara.chipova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1641-3681

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Nalchik

Larisa B. Tlapshokova

Berbekov Kabardino-Balkarian State University

Email: dinara.chipova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8564-1242

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Nalchik

References

Supplementary files