Chronic obstructive pulmonary disease as a predictor of unfavourable prognosis in patients after myocardial revascularization

Full Text

Введение Согласно ранее проведенным исследованиям убедительно доказано, что коронарное шунтирование (КШ) улучшает качество жизни и продлевает жизнь пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако результаты исследований, посвященных влиянию коморбидной патологии, а именно хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), на долгосрочный прогноз у данной категории пациентов, противоречивы [1-5]. Кроме того, основной задачей этих исследований явился анализ показателей смертности. Так, ряд исследователей считают, что наличие ХОБЛ у пациентов с ИБС, подвергшихся плановому КШ, ассоциируется с более высокой отдаленной смертностью [1-4]. Другие [5] данное предположение опровергают, утверждая о влиянии ХОБЛ только на ближайший послеоперационный прогноз. Этот факт был отражен и в публикациях, которые были представлены нашей исследовательской группой [6]. Ряд исследований [1-4] показал, что не у всех пациентов с сопутствующей ХОБЛ прогноз неблагоприятен. Плохой прогноз, по их мнению, ассоциирован с наличием умеренной или выраженной бронхиальной обструкции, как правило, у пациентов старшей возрастной группы (старше 75 лет). В связи с этим цель настоящего исследования заключалась в анализе результатов годового наблюдения пациентов после перенесенного КШ в зависимости от исходного наличия заболеваний респираторной системы. Материалы и методы Исходно в исследование включены 662 пациента с проведенной хирургической реваскуляризацией миокарда в условиях искусственного кровообращения на базе нашего института в 2011-2012 гг. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом учреждения, протокол №30 от 20.06.2011. До включения в исследование пациенты подписывали информированное согласие установленной формы. Учитывая исходно имеющуюся гетерогенность сопутствующей патологии бронхолегочной системы, а также выявленных нарушений вентиляционной функции легких, были выделены 3 группы пациентов. Первую группу составили 48 (7,2%) пациентов с заболеванием респираторной системы без нарушений вентиляционной функции легких (хронический бронхит, бронхиальная астма); вторая группа представлена 248 (37,5%) пациентами с заболеваниями респираторной системы - ХОБЛ, имеющих бронхиальную обструкцию; третья - 366 (55,3%) пациентов с изолированной ИБС. Всем пациентам выполнено КШ в условиях нормотермического искусственного кровообращения. Длительность искусственного кровообращения - 90 (66,0; 107,0) мин, количество наложенных шунтов - 2,55±0,82, количество дистальных анастомозов - 2,73±0,88. Пребывание в отделении интенсивной терапии составило 1,28±1,08 сут, а длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) - 625 (530,0; 832,5) мин. В ранее представленных публикациях мы привели подробную характеристику пациентов на момент включения в исследование [7]. В настоящем исследовании приведен анализ течения заболевания в течение года после выписки из стационара (табл. 1). Через год после хирургической реваскуляризации были обследованы и/или оценены исходы у 646 (97,6%) из 662 пациентов, подвергшихся КШ. Из 16 потерянных для контакта пациентов, согласно данным управления ЗАГС по Кемеровской области, смертей зарегистрировано не было. Посредством телефонного опроса родственников установили 12 (1,9%) случаев смерти пациентов в течение первого года после проведенного КШ и выписки из стационара. Принцип формирования групп оставался прежним. Из анализа были исключены потерянные для контакта, а также умершие. Таким образом, через год анализу были подвергнуты 45 (7,1%) пациентов из 1-й группы, 232 (36,6%) - из 2-й и 357 (56,3%) - из 3-й. Согласно данным сравнительного анализа, в группах сохранилась прежняя тенденция, а именно - была сопоставимость по половозрастным и основным клинико-анамнестическим данным (индексу массы тела, распространенности и длительности стенокардии и артериальной гипертензии, по функциональному классу - ФК хронической сердечной недостаточности - ХСН и стенокардии). На визите годового этапа проводилась оценка конечных точек. В качестве конечных точек были оценены смерть, госпитализации (как по поводу сердечно-сосудистых событий, так и по причине респираторных заболеваний), рецидивы инфаркта миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), прогрессирующая стенокардия, декомпенсация ХСН, нарушение ритма сердца, обострение ХОБЛ, прогрессирование дыхательной недостаточности, повторная реваскуляризация миокарда (КШ или проведение чрескожных коронарных вмешательств - ЧКВ), а также комплаенс. Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики. Гипотеза о нормальном распределении проверялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. В случае отсутствия нормального распределения количественные показатели были представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного расстояния (25%; 75%) - Ме (Lq; Uq). Показатели, имеющие нормальный закон распределения, были представлены в виде средних значений (М) и стандартного отклонения (SD). Качественные показатели представлены в виде частот (n, %), различия оценивались с использованием критерия c2 Пирсона. Анализ различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков осуществлялся с помощью углового преобразования Фишера. Cравнение независимых трех в средних уровнях показателей осуществлялось с помощью критерия Краскела-Уоллиса с последующим апостериорным сравнением средних. Критическим уровнем статистической значимости принимался 0,05. Эффект воздействия каждого конкретного фактора риска оценивался по величине отношения шансов (ОШ). Для проверки гипотезы об отсутствии различий использовался c2 для четырехпольной таблицы. Для демонстрации силы связи вычисляли 95% доверительный интервал (ДИ) для OШ по методу Woolf. Для этого рассчитывали нижнюю и верхнюю границы ДИ. Для оценки вариабельности результативных признаков под влиянием независимых факторов применялся дисперсионный анализ. Результаты В течение 1 года наблюдения среди 646 пациентов было зафиксировано 12 (1,8%) летальных исходов, 77 (11,9%) пациентов были госпитализированы в связи с развитием острого коронарного синдрома (ОКС), из которых 30 (4,6%) - по поводу нестабильной стенокардии, 2 (0,3%) - с развитием инфаркта миокарда, 6 (0,9%) пациентам из них выполнено ЧКВ с имплантацией стента. Повторного КШ не выполнялось. Через 12 мес после проведенной реваскуляризации миокарда наблюдалось закономерное снижение среднего ФК стенокардии у всех пациентов с 2,5-3,0 до 2,0 (2,0; 2,0). За анализируемый период новых случаев развития сахарного диабета, ОНМК, артериальной гипертензии и вновь выявленных нарушений ритма сердца зафиксировано не было. Необходимо отметить (табл. 2), что пациенты с патологией бронхолегочной системы без обструкции дыхательных путей (1-я группа) не различались по частоте развития конечных точек с пациентами 3-й группы (с изолированной ИБС). В то же время не наблюдалось различий в частоте развития конечных точек и среди пациентов с заболеванием бронхолегочной системы (1 и 2-й групп). Статистически значимые различия по развитию сердечно-сосудистых событий в течение первого года после реваскуляризации миокарда наблюдались среди пациентов, имевших исходно нарушение бронхиальной проводимости (2-я группа), и пациентов с изолированной ИБС (3-я группа). Так, у пациентов с ХОБЛ частота летальных исходов (р=0,023), госпитализаций по поводу острых сердечно-сосудистых событий (р=0,034), а также проведения ЧКВ (р=0,006) была выше, чем у пациентов с изолированной ИБС. Необходимо отметить, что развитие таких конечных точек, как прогрессирующая стенокардия, декомпенсация ХСН, а также количество возникших пароксизмов и/или персистирования фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов, имевших исходно обструкцию дыхательных путей (2-я группа), не различалось с показателями пациентов 1-й группы, но были статистически выше, чем у пациентов 3-й группы (изолированной ИБС). Наряду с сердечно-сосудистыми конечными точками анализу подвергалось развитие неблагоприятных респираторных событий и острых кардиологических событий в рамках обострения ХОБЛ. Развитие конечной точки - госпитализации по поводу заболеваний бронхолегочной системы - было закономерно чаще у пациентов, имевших исходно обструкцию дыхательных путей (табл. 3). Так, госпитализации были обусловлены у 19 (7,9%) пациентов обострением ХОБЛ и у 4 (1,7%) - развитием внебольничной пневмонии. Обращает на себя внимание, что развитие эпизодов обострения ХОБЛ, потребовавшего госпитализации, наблюдалось лишь у пациентов, которые не получали базисную терапию на протяжении предшествующего года, несмотря на рекомендации врача. Из 23 пациентов 2-й группы, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ и пневмонии, у 17 (73,9%) в период обострения развивались острые кардиологические события: у 6 (2,5%) пациентов наблюдалась прогрессирующая стенокардия, у 7 (2,9%) - декомпенсация ХСН и у 4 (1,7%) - развитие пароксизма ФП. Далее проведен анализ получаемой медикаментозной терапии. Обращает на себя внимание, что в сравнении с исходными (предоперационными) значениями увеличилась частота приема b-адреноблокаторов (с 91,1 до 94,3%) и статинов (с 75,9 до 90%), наряду с этим отмечалось уменьшение приема нитратов [до операции их принимали 97 (14,6%) пациентов, через год препараты данной группы никто не принимает], диуретиков (с 30,2 до 8,8%), а также блокаторов кальциевых каналов (с 68,6 до 29,4%). По сравнению с коронароактивной терапией меньшие изменения коснулись препаратов базисной терапии ХОБЛ, рекомендованной при выписке из стационара. При верификации диагноза ХОБЛ 127 пациентам, исходно имевшим умеренные и значительные обструктивные нарушения вентиляционной функции легких, была назначена базисная терапия в соответствии с современными рекомендациями. Но в течение года рекомендуемую терапию в полном объеме получали лишь 38 (29,9%), 19 (14,9%) получали ее в неполном объеме и 70 (55,2%) вообще не принимали терапии ХОБЛ. При уточнении причин некомплаентности 49 (70%) пациентов отметили, что не считали необходимым принимать рекомендованную терапию, 12 (17,1%) пациентов объясняли тем, что данная терапия не была рекомендована лечащим врачом по месту жительства, 9 (12,9%) не получали лекарства из-за отсутствия финансов для их приобретения. Проведен дисперсионный анализ для определения предикторов годового неблагоприятного прогноза у пациентов с ИБС, подвергшихся реваскуляризации миокарда. К возможным факторам влияния были отнесены все дооперационные клинико-анамнестические и инструментальные параметры. Согласно полученным данным, к факторам неблагоприятного прогноза были отнесены: возраст пациента старше 59 лет (ОШ 3,40; 95% ДИ 0,39-29,81; р<0,001); курение (ОШ 10,69; 95% ДИ 2,20-51,91; р=0,004); фракция выброса левого желудочка менее 40%, оцененная до КШ (ОШ 5,70; 95% ДИ 1,02-31,71; р=0,021); дооперационный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду 85% и менее от должного (ОШ 13,01; 95% ДИ 1,54-109,96; р=0,003), дооперационное значение индекса Тиффно 69% и менее от должного (ОШ 8,20; 95% ДИ 1,54-43,41; р=0,008); наличие ХОБЛ (ОШ 18,62; 95% ДИ 2,43-87,34; р=0,004); перенесенный до КШ инсульт (ОШ 13,54; 95% ДИ 2,29-82,25; р=0,005). Таким образом, наряду с ранее доказанными предикторами неблагоприятного прогноза, такими как возраст, курение, фракция выброса, продемонстрировано, что сам факт наличия ХОБЛ, а также степень обструкции дыхательных путей, оцененная уровнем объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и индексом Тиффно, выступают в качестве потенциальных факторов риска развития смертности в течение года после выполнения КШ. Обсуждение Так, через год было зарегистрировано 12 (1,8%) летальных исходов, больший процент - среди пациентов с ХОБЛ. Кроме того, пациенты с ХОБЛ чаще других были госпитализированы по поводу декомпенсации ХСН, ОКС с проведением ЧКВ и нарушения ритма. Отсутствие адекватного медикаментозного контроля ХОБЛ закономерно ассоциировалось с развитием обострений, а в период госпитализации у большинства этих пациентов наблюдались неблагоприятные сердечно-сосудистые события в виде усугубления течения ИБС, ХСН и развития ФП. Согласно ранее проведенным исследованиям [8-11], обострение ХОБЛ проявляется не только усилением респираторной симптоматики, но и развитием ОКС, прогрессированием или усугублением имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, что нашло отражение и в данном исследовании. В настоящем исследовании показано, что пациенты с заболеваниями респираторной системы без обструктивных нарушений (1-я группа) не имели различий по частоте развития сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами с изолированной ИБС и группой с ХОБЛ. Кроме этого, проведенный анализ показал низкую приверженность медикаментозному лечению пациентов с ХОБЛ. В ранее опубликованных исследованиях мы описывали факт низкой осведомленности пациентов о наличии сопутствующей ХОБЛ и, соответственно, низкого процента пациентов, принимающих до проведения КШ базисную терапию ХОБЛ. После проведения КШ всем пациентам, имевшим исходно среднетяжелую обструкцию дыхательных путей, было назначено базисное лечение ХОБЛ. Однако в течение индексного года рекомендованную пульмонологом терапию не получали больше 1/2 пациентов. Итог отсутствия адекватной терапии - развитие обострений, госпитализации, более частые неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Необходимо помнить, что после проведенной хирургической коррекции ИБС пациенты с коморбидной патологией должны соблюдать все рекомендации, а не только те, которые непосредственно относятся к основному заболеванию (ИБС). Ведь эффективность проведенной реваскуляризации будет зависеть и от компенсации сахарного диабета, АГ, почечной дисфункции, а в данном случае и от стабильного течения ХОБЛ, так как доказано, что обострение ХОБЛ инициирует различные сердечно-сосудистые катастрофы [8-11]. Проведенный дисперсионный анализ позволил утверждать, что наряду с возрастом пациента, низкой сократительной способностью миокарда наличие коморбидной ХОБЛ, а соответственно, и степень выраженности обструкции дыхательных путей у пациентов с ИБС являются фактором неблагоприятного годового прогноза. Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что ХОБЛ является одним из факторов неблагоприятного годового прогноза, что согласуется с данными других исследователей [12-14]. Факт влияния ХОБЛ на прогноз пациентов хирургического профиля представлен в исследовании H.Gupta и соавт. [13]. Были включены около 500 тыс. пациентов, причем у 5% была верифицирована ХОБЛ. Убедительно доказано, что пациенты с ХОБЛ имели неблагоприятный 30-дневный прогноз. Так, неблагоприятный исход был выявлен у 1/4 пациентов (25,8% против 10,2% пациентов без ХОБЛ), по 30-дневной выживаемости была аналогичная тенденция. Так, смертность составила 6,7% у пациентов с ХОБЛ против 1,4% у пациентов без таковой. Показательными являются и результаты исследования, выполненного H.-J.Kim и соавт. [14], продемонстрировавшие важность для оценки прогноза не только наличия самой патологии респираторной системы (ХОБЛ), но и степени обструкции дыхательных путей. Результаты другого исследования [15] продемонстрировали факт значительного сокращения 7-летней выживаемости после проведенного КШ у пациентов с сопутствующей ХОБЛ. Результаты ранее проведенных исследований в нашем центре показали [16], что пациенты с ИБС, коморбидной с ХОБЛ, требуют более длительной ИВЛ, в результате чего увеличивается срок пребывания в отделении реанимации. А по данным J.Efird и соавт. [3], у пациентов с ХОБЛ после КШ более длительное проведение ИВЛ в госпитальном периоде через год ассоциируется с более высоким риском летального исхода. Аналогичный результат был продемонстрирован А.Hassan и соавт. [17], которые показали неблагоприятную связь между длительностью пребывания в отделении интенсивной терапии с выживаемостью в течение 3 лет после кардиохирургической операции. Заключение Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что у пациентов с ИБС сопутствующая ХОБЛ является одним из факторов риска развития неблагоприятного годового прогноза после проведенной реваскуляризации миокарда. А пациенты с заболеванием бронхолегочной системы, но не имевшие исходно нарушения вентиляционной функции легких, занимают срединную позицию по прогнозу между пациентами с заболеванием респираторной системы, имеющими бронхиальную обструкцию, и пациентами с изолированной ИБС.

About the authors

E. D Bazdyrev

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: edb624@mail.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi b-r, d. 6

O. M Polikutina

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: ompol@rambler.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi b-r, d. 6

Yu. S Slepynina

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: Yulia42@rambler.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi b-r, d. 6

N. P Garganeeva

Siberian State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: garganeeva@gmail.com
634050, Russian Federation, Tomsk, Moskovskii trakt, d. 2

O. L Barbarash

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: olb61@mail.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi b-r, d. 6

References

Supplementary files