Cardiovascular multimorbidity and temporary disability among health professionals of the multidisciplinary city hospital



Cite item

Abstract

Relevance. The article highlights the topical issues of cardiovascular mulimorbidity (CVM) and temporary disability (TD) among medical workers of a large multi-profile city clinical hospital. Aim. To assess the incidence of chronic noncommunicable diseases, CVM and TD in medical workers of the city clinical hospital. Materials and methods. 527 physicians (207 men and 320 women) aged 25 to 79 (42±9.8) years and 857 nurses (32 men and 825 women) aged 19 to 79 (41±9) years were included in a retrospective, open-label study. The medical documentations analysis was performed. Results. Hypercholesterolemia was diagnosed in 38%, overweight - in 26%, obesity - in 4.8%, smoking - in 27,2%, hypertension - in 9.1%, coronary artery disease - in 3%, diabetes mellitus - in 3.2%, CVM - in 2.3% of health care workers. Over the 3-year period, 42.3% of cases of TD were recorded. TD was associated with the female sex (OR 2.4, 95% CI 1.7-3.4; p<0.001), working in the outpatient department (OR 2.0, 95% CI 1.3-3.0; p<0.001), hypertension (OR 31.4, 95% CI 12.1-82.0; p<0.001), as well as age both in men (OR 1.03, 95% CI 1.0-1.1; p=0.045) and in women (OR 1.02, 95% CI 1.0-1.03; p=0.001). The relationship between age and CVM was confirmed (OR 1.08, 95% CI 1.05-1.12; p<0.001). Conclusion. Among medical workers of city clinical hospital there was a high incidence of smoking, overweight and hypercho-lesterolemia. Coronary heart disease, diabetes and hypertension were prevailed among the diseases. CVM was revealed among 2.3% of health workers, with an average age of 41 years. Persons with CVM were older than those without CVM and among them women were prevailed. Over the 3-year period, 42.3% of cases of TD were recorded, which associated with age, working in the outpatient department and hypertension, the most important component of multimorbidity.

Full Text

Основные хронические неинфекционные заболевания - ХНИЗ (заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы, онкологические заболевания, сахарный диабет - СД) являются ведущей причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и составляют более 2/3 всех причин смерти в мире [1, 2]. В настоящее время общепризнанно, что развитие и распространенность ХНИЗ тесно связаны с особенностями образа жизни, факторами риска и условиями работы, а их изменение способствует снижению заболеваемости и смертности. Работа медицинских сотрудников имеет важное социальное значение, поскольку относится к сфере деятельности, не принимающей непосредственное участие в процессе производства. Но этот вид профессиональной деятельности необходим для сохранения здоровья работников всех отраслей экономики с целью ее нормального функционирования. Высокий уровень профессиональной ответственности создает основу для возникновения заболеваний, требующих временной отстраненности от работы, в связи с чем анализ факторов, приводящих к их развитию и влияющих на состояние здоровья медицинских работников, имеет большое значение. Цель исследования - оценить встречаемость ХНИЗ, сердечно-сосудистой мультиморбидности (ССМ) и временной утраты трудоспособности (ВУТ) у медицинских работников многопрофильной городской клинической больницы (ГКБ). Материалы и методы Проведено ретроспективное открытое исследование. Критерии включения: сотрудники ГКБ с высшим и средним медицинским образованием, работающие в течение 3-летнего периода, у которых имелись случаи нетрудоспособности, обусловленные артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и СД, зафиксированные отделом кадров медицинского учреждения. Критерии исключения: технический и административный персонал, случаи ВУТ по причине травм, оперативных вмешательств и декретного отпуска. В исследовании проведен анализ медицинских карт сотрудников, листков временной нетрудоспособности, выписных эпикризов из историй болезней 1384 врачей и среднего медицинского персонала (СМП) ГКБ. Анализируемая группа медицинских сотрудников составила 90% от всего медицинского персонала ГКБ, работающего в настоящее время. В эту группу вошли все сотрудники, работавшие в течение последних 3 лет (независимо от того, нуждались или нет в листке нетрудоспособности), и уволенные, но имевшие листок нетрудоспособности в связи с ВУТ. Уволенные сотрудники, которые не нуждались в листке нетрудоспособности за последние 3 года, cоставили 10% от всего медицинского персонала, и их данные не анализировались. Учитывались следующие показатели: пол, возраст, профиль отделения, факторы риска ХНИЗ (курение, избыточная масса тела, ожирение, употребление алкоголя, гиперхолестеринемия), сердечно-сосудистые заболевания - АГ, ИБС и ассоциированные клинические состояния, в частности СД. При индексе массы тела (ИМТ) от 25 до 29,9 кг/м2 пациента рассматривали как имеющего избыточную массу тела, 30 кг/м2 и более - ожирение [3]. Гиперхолестеринемия расценивалась при отклонении от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин - ХС³5 ммоль/л; ХС липопротеидов высокой плотности у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л; ХС липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л). АГ рассматривалась при уровне систолического артериального давления 140 мм рт. ст. и выше, диастолического - 90 мм рт. ст. и выше или приеме антигипертензивных препаратов. Комбинацию минимум из 2 заболеваний (АГ/ИБС/СД) рассматривали в качестве ССМ. Учитывая высокую медико-социальную значимость СД, неуклонное нарастание его случаев в последние годы, а также тяжесть сердечно-сосудистых осложнений, это заболевание отнесено в группу ССМ. Использовались данные медицинской документации сотрудников за период с января 2015 г. по декабрь 2017 г. в ГБУЗ ГКБ №13. Исследование принято к сведению этическим комитетом ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». Статистический анализ выполнен с применением программы StatPlus:mac, версия 6. (AnalystSoft Inc., USA), SPSS Statistics version 20.0 (IBM, USA). Результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения. Сравнение количественных признаков проводили по ранговому U-критерию Манна-Уитни, качественных - с использованием таблиц сопряжѐнности по критерию x2 Пирсона с поправкой Йетса и точному критерию Фишера. Ассоциации между переменными выявляли с помощью коэффициента корреляции (r) Пирсона при нормальном распределении сравниваемых выборок и коэффициента корреляции Спирмена при ненормальном распределении или малых размерах выборок. Для оценки влияния признака применялся логистический регрессионный анализ с определением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различие считали статистически значимыми при значениях двустороннего p<0,05. Результаты Проанализированы данные медицинской документации 1384 сотрудников, среди которых 527 (38%) врачей и 857 (62%) СМП в возрасте от 19 до 79 (41,2±11,1) лет. Среди 1384 медицинских работников было 239 (17%) мужчин в возрасте от 19 до 79 лет и 1145 (83%) женщин в возрасте от 25 до 79 лет. По 5-дневному графику работали 581 (42%), суточному - 803 (58%) медицинских работника. Гиперхолестеринемия выявлена у 532 (38%), избыточная масса тела - 354 (26%), ожирение - 67 (4,8%), курение - 377 (27,2%), АГ - 126 (9,1%), ИБС - 42 (3%), СД - 45 (3,2%), ССМ - 32 (2,%) медицинских работников (табл. 1). Среди врачей преобладали мужчины (87%), среди СМП - женщины (72%). Первые чаще работали по суточному графику (67%), вторые - по дневному (43,7%); р=0,005. Мужчины чаще курили, имели гиперхолестеринемию и ожирение. У женщин в 2 раза чаще встречались АГ, заболевания опорно-двигательного аппарата и ССМ (АГ/ИБС/СД), но из-за небольшого числа мужчин в группе различия оказались статистически незначимы. Пациенты с ССМ были старше (54,5±8,6 года), чем без мультиморбидности (40,9±11,0 года); p<0,001, среди них 3 (9%) мужчин и 29 (91%) - женщин (р<0,001), 18 (56%) врачей и 14 (44%) лиц из СМП (р=0,454). Клинико-демографическая характеристика медицинских работников в зависимости от профессии представлена в табл. 2. Врачи были старше по возрасту, чаще курили, имели избыточную массу тела, гиперхолестеринемию, и у них имелась тенденция к более высокой ССМ, чем у СМП. Однако отличий по встречаемости АГ, ожирения, ИБС и графику работы у врачей и представителей СМП не наблюдалось. За 3-летний период 589 (42,3%) из 1384 медицинских сотрудников ГКБ нуждались в освобождении от работы по причине ВУТ. Длительность одного случая ВУТ в целом по группе работающих составила 16,7±10,9, у мужчин - 15,2±7,9, женщин -16,9±11,2 (р=0,262); врачей - 15,7±10,6, СМП - 17,2±11,1 дня (р=0,111). Количество случаев ВУТ в целом по группе на одного работающего составило 2,1±1,2, у мужчин - 2,1±0,9, женщин - 2,1±1,2 (р=0,835), врачей - 2,1±1,2, СМП - 2,1±1,2 (р=0,717). Количество случаев на одного работающего и дней ВУТ в зависимости от заболевания в целом по группе, у мужчин и женщин, врачей и СМП представлены в табл. 3, 4. Получена корреляционная связь ВУТ с женским полом (r=0,16; p=0,001), возрастом (r=0,12; p=0,001) и мультиморбидностью (r=0,18; p=0,001), а также мультиморбидности с возрастом (r=0,13; p<0,001). Возраст оказался ассоциированным с мультиморбидностью медицинских работников (ОШ 1,08, 95% ДИ 1,05-1,12; р<0,001). Факторами, ассоциированными с ВУТ медицинских работников, оказались женский пол (ОШ 2,4, 95% ДИ 1,7-3,4; р<0,001), работа в поликлиническом отделении (ОШ 2,0, 95% ДИ 1,3-3,0; р<0,001); АГ (ОШ 31,4, 95% ДИ 12,1-82,0; р<0,001). ВУТ ассоциировалась с возрастом как у мужчин (ОШ 1,03, 95% ДИ 1,0-1,1; р=0,045), так и у женщин (ОШ 1,02, 95% ДИ 1,0-1,03; р=0,001). Обсуждение В исследовании проанализирована медицинская документация 1384 медицинских работников с высшим (38%) и средним (62%) образованием. Среди врачей преобладали мужчины (87%), среди СМП - женщины (28%). Возраст медицинских работников в среднем составил 41 год; 52% сотрудников работали по 5-дневному, 48% - суточному графику работы. Мужчины чаще работали по суточному графику (67%), женщины - по дневному (43,7%); р=0,005. Анализируя факторы риска ХНИЗ, мы отметили, что курили 27,2%, имели избыточную массу тела - 26% и гиперхолестеринемию - 38% медицинских работников. Обращало на себя внимание, что мужчины чаще курили (р=0,014), имели избыточную массу тела и ожирение (р<0,001), гиперхолестеринемию (р=0,003), чем женщины. Распространенность факторов риска по результатам нашего исследования в целом соответствует данным зарубежных и отечественных исследований последних лет, согласно которым табакокурение среди медперсонала встречается от 16,4 до 32% [4-6], избыточная масса тела - у 34,4-38%, ожирение - 16,9-17,5% [7, 8], гиперхолестеринемия - у 29,5-40% лиц [9]. АГ выявлена у 9,1%, ожирение - 4,8%, ИБС - 3%, СД - 3,2% медицинских работников. Обратило на себя внимание, что АГ чаще встречалась у женщин, но не у мужчин. Однако врачи и СМП были сопоставимы по частоте АГ (р=0,600), ожирению (р=0,230), ИБС (р=0,075). В исследовании S. Berg и соавт. продемонстрировано, что 46% лиц на рынке труда Европейского союза сообщали об ограничениях в работе из-за проблем со здоровьем, среди которых более 60% приходилось на долю медицинских работников [10]. Ежегодно 320 тыс. медицинских работников не выходят на работу из-за болезней, занимая 5-е место по распространенности профзаболеваний и опережая даже заболеваемость работников химической промышленности [11]. С ростом продолжительности жизни населения увеличивается число пациентов, страдающих несколькими хроническими заболеваниями, оказывающими негативное влияние на клиническое состояние, качество жизни, трудоспособность и прогноз. Действительно, наличие комплексной сопутствующей патологии у человека неуклонно нарастает и варьирует от 3 до 98% в зависимости от критериев ее учета, заболеваний, возраста, профессии и ряда других факторов [12, 13]. Данные ретроспективного когортного исследования в Англии с участием 403 985 пациентов в возрасте 18 лет и старше показали, что 26,2% пациентов имели 2 и более заболеваний, среди которых ведущим оказалась АГ (18,2%). Комплексная патология чаще встречалась у женщин (30%), но не у мужчин (24,4%) и среди лиц с более низким социально-экономическим статусом (33,8 и 24,2% соответственно) [14]. Согласно Т.А. Ермолиной и соавт. с увеличением профессионального стажа у медицинских работников отмечается не только рост хронических заболеваний, но и заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом распространенность разных нозологических форм ХНИЗ превалирует у женщин (в 2,8 раза выше по сравнению с аналогичными показателями среди мужчин) и врачей (в 13,3 раза выше, чем среди медицинского персонала) [15]. В исследовании Н.Х. Амирова и соавт., где средний возраст медицинских работников составил 43 года, а стаж 15 лет, хроническая патология выявлена у 92,5% обследованных лиц. При этом и у врачей, и у СМП преобладали сердечно-сосудистые заболевания (39,3 и 32,1%, соответственно) [16]. Комплексная патология многие годы рассматривалась как неотъемлемая чаcть стареющего организма, но на сегодняшний день показано, что сочетание нескольких заболеваний встречается и у лиц трудоспособного возраста [17]. Согласно нашим данным сочетание АГ, ИБС и СД имелось у 2,3% медицинских работников, при этом с одинаковой частотой выявлялось как у врачей, так и у СМП. Обращает на себя внимание тот факт, что ССМ в 2 раза чаще выявлялась у женщин, но из-за небольшого числа мужчин в группе различия оказались статистически незначимы. Медицинские работники с ССМ были старше (54,5±8,6 года), чем лица без мультиморбидности (40,9±11,0 года); p<0,001, среди них 9% мужчин и 91% женщин (р<0,001), 56% врачей и 44% представителей СМП (р=0,454). За 3-летний период 42,3% медицинским работникам ГКБ потребовалось освобождение от работы по причине ВУТ. Длительность одного случая ВУТ составила в среднем 16,7: у мужчин - 15,2, женщин - 16,9 (р=0,262); врачей - 15,7, СМП - 17,2 дня (р=0,111). Количество случаев ВУТ на одного работающего, независимо от пола, составило 2,1, у врачей и СМП - 2,1. Количество случаев на одного работающего и дней на случай ВУТ не отличались в зависимости от заболеваний и мультиморбидности. Наши данные согласуются с данными других исследователей, свидетельствующих о вкладе ХНИЗ в ВУТ [15, 18]. Так, более 50% медицинских работников имеют хронические заболевания, среди которых преобладает АГ [10, 19]. В.Г. Дьяченко и соавт. представили данные, согласно которым болезни сердечно-сосудистой системы (от 11,1±1,0 до 17,3±1,2%) занимали ведущее место среди причин ВУТ [20]. Согласно Т.А. Аверьяновой с соавт. ведущий вклад в структуру заболеваний с ВУТ помимо заболеваний бронхолегочной и костно-мышечной также вносили и заболевания сердечно-сосудистой системы (13,0±0,3%) [21]. Следует отметить, что состояние здоровья медицинских работников не отличается от других групп взрослого населения, где АГ является одним из ведущих заболеваний. Так, по результатам диспансеризации в определенных группах взрослого населения в 2015 г. частота впервые выявленных случаев ССЗ составила 46,9 случая на 1 тыс. обследованных, в 2016 г. - 45,6, а доля болезней, обусловленных повышенным артериальным давлением - 60,8 и 64,8% соответственно [22]. На сегодняшний день данных о длительности случаев ВУТ у медицинских работников многопрофильной больницы как в отечественной, так и в зарубежной литературе недостаточно. Согласно исследованию с участием 2480 медицинских работников (39% врачи и 61% СМП, средний возраст 43,9 и 41 год соответственно) средняя продолжительность одного случая ВУТ составила 16,5 дня [23]. Длительность одного случая ВУТ имела тенденцию к росту и составила от 9,1±1,4 до 11,9±1,4 дня у врачей медицинских учреждений Дальневосточного федерального округа за период с 2007 по 2009 г. [13]. Согласно нашим данным при анализе структуры заболеваемости с ВУТ в днях и случаях за 3 календарных года продемонстрировано сохранение высокого уровня трудопотерь. ИБС и АГ оказались заболеваниями с максимальным количеством дней на один случай ВУТ - 20,8, 19,4 дня. Важно отметить, что на долю ССМ также приходилось наибольшее количество дней (18,7 дня). Факторами, ассоциированными с ВУТ медицинских работников, оказались женский пол (ОШ 2,4; р<0,001), работа в поликлиническом отделении (ОШ 2,0; р<0,001); АГ (ОШ 31,4; р<0,001). ВУТ ассоциировалась с возрастом как у мужчин (ОШ 1,03; р=0,045), так и у женщин (ОШ 1,02; р=0,001). Бремя мультиморбидности требует повышенного внимания к состоянию здоровья медицинских работников, тем более, как показало проведенное нами исследование, возраст (ОШ 1,1; р<0,001) тесно ассоциирован с этим состоянием, а АГ как неотъемлемый компонент ССМ - с ВУТ. Заключение Среди медицинских работников многопрофильной ГКБ отмечена высокая встречаемость курения, избыточной массы тела и гиперхолестеринемии, которые чаще фиксировались у мужчин, что свидетельствует о необходимости выявления лиц не только с сопутствующей патологией, но и факторами риска ХНИЗ или начальными этапами заболевания. Среди заболеваний преобладали АГ, ИБС и СД. При этом АГ чаще выявлялась у женщин. ССМ имелась у 2,3% медицинских работников, средний возраст которых составил 41 год. Пациенты с ССМ были старше лиц без мультиморбидности, и среди них преобладали женщины. За 3-летний период освобождение от работы по причине ВУТ потребовалось 42,3% медицинских работников ГКБ. Количество случаев на одного работающего и дней на случай ВУТ не отличались в зависимости от пола, профессии, заболеваний и мультиморбидности. ВУТ чаще встречалась среди женщин, СМП и была ассоциирована с возрастом, работой в поликлиническом отделении и АГ, важнейшей составляющей мультиморбидности. Поскольку до настоящего времени отсутствует не только унифицированный подход к изучению заболеваемости медицинских работников, в частности мультиморбидности, и не разработаны программы по профилактике заболеваемости этой группы лиц, возможно, что своевременный учет представленных показателей внесет вклад в укрепление здоровья работающих и благоприятно скажется на повышении качества их жизни. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении данного исследования. Соответствие принципам этики. Протокол исследования принят к сведению этическим комитетом ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», протокол от 22.10.2018 №178. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
×

About the authors

Vera N. Larina

Pirogov Russian National Research Medical University

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Kirill V. Glibko

Pirogov Russian National Research Medical University; State Healthcare Institution №13

Аssistant Moscow, Russia

Diana A. Kasaeva

State Healthcare Institution №13

deputy head physician Moscow, Russia

References

  1. Piepoli M.F, Hoes A, Agewall S еt al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur J Prevent Cardiol 2016; 23 (11): 1-96. https://doi.org/10.1177/2047487316653709
  2. Roth G, Johnson C, Abajobir A et al. Global, Regional, and National Burden of Cardiovascular Diseases for 10 Causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol 2017; 70 (1): 1-25. doi: 10.1016/j.jacc.2017.04.052
  3. Недогода С.В., Барыкина И.Н., Саласюк А.С. Национальные клинические рекомендации по ожирению: концепция и перспективы. Вестн. ВолГМУ. 2017; 1 (61): 5-15.
  4. Sorensen J.K, Pedersen A.F, Bruun N.H. Alcohol and drug use among Danish physicians. A nationwide cross-sectional study in 2014. Dan Med J 2015; 62 (9): A5132.
  5. Rosta J. Hazardous alcohol use among hospital doctors in Germany. Alcohol 2008; 43 (2): 198-203. https: //doi.org/10.1093/alcalc/agm180
  6. Казидаева Е.Н., Сергунина И.Н., Веневцева Ю.Л. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их динамика у работников локомотивных бригад. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018; 17 (3): 53-8. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-3-53-58
  7. Дубель Е.В., Унгуряну Т.Н. Оценка поведенческих факторов риска медицинских работников многопрофильного стационара. Анализ риска здоровью. 2016; 2 (14): 4-15.
  8. Campos-Matos I, Peralta-Santos A, Gomes B. Body mass index assessment of health care professionals in a primary care setting in Portugal: a cross sectional study. Acta Med Port 2014; 27 (5): 609-14.
  9. Кобякова О.С., Куликов Е.С., Деев Е.А. и др. Распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди медицинских работников. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2018; 17 (3): 96-104. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2018-3-96-104
  10. Berg S, Burdor А, Robroek S. Associations between common diseases and work ability and sick leave among health care workers, international archives of occupational and environmental. Health 2017; 90 (7): 685-93. https://doi.org/10.1007/s00420-017-1231-1
  11. Гатиятуллина Л.Л. Состояние здоровья медицинских работников. Вестн. совр. клин. медицины. 2016; 9 (3): 69-75.
  12. Barnett K, Mercer S.W, Norbury M et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012; 380 (9836): 37-43. DOI: S0140-6736 (12)60240-2. 10.1016/S0140-6736 (12)60240-2
  13. Rocca W.A, Boyd C.M, Boyd C.M et al. Prevalence of multimorbidity in a geographically defined american population: patterns by age, sex, and race/ethnicity. Mayo Clin Proc 2014; 89 (10): 1336-49. DOI: S0025-6196 (14)00665-X. 10.1016/j.mayocp.2014.07.010
  14. Cassell A, Edwards D, Harshfield A et al. The epidemiology of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J General Practice 2018; 68 (669): e245-e251. DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X695465
  15. Ермолина Т.А., Мартынова Н.А., Калинин А.Г., Красильников С.В. Состояние здоровья медицинских работников. Обзор литературы. Вестн. новых мед. технологий. 2012; 19 (3): 197-200.
  16. Амиров Н.Х., Берхеева З.М., Гарипова Р.В. Оценка профессионального риска нарушений здоровья медицинских работников по результатам периодического медицинского осмотра. Вестн. совр. клин. медицины. 2014; 7 (2): 10-4.
  17. Sambamoorthi U, Tan X, Deb A. Multiple chronic conditions and healthcare costs among adults. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2015; 15 (5): 823-32.
  18. Руженков В.А., Сергеева Е.Л., Москвитина У.С. Качество жизни медицинских работников. Научные ведомости БелГУ. Сер.: Медицина. Фармация. 2013; 18 (161): 23-32.
  19. Андреева И.Л., Гуров А.Н., Катунцева Н.А. Оценка показателей здоровья и условий труда медицинских работников. Менеджер здравоохранения. 2013; 8: 51-5.
  20. Дьяченко В.Г., Костакова Т.А. Cтруктура и характеристика заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей медицинских учреждений ДФО. Качество науки - качество жизни. 2011; 2: 100-3.
  21. Аверьянова Т.А., Потеряева Е.Л., Труфанова Н.Л. и др. Охрана здоровья медицинских работников в условиях модернизации здравоохранения. Сиб. мед. обозрение. 2012; 74 (2): 79-83.
  22. Калинина А.М., Кушунина Д.В., Горный Б.Э. Повышение качества диспансеризации взрослого населения как важный инструмент профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. Профилактическая медицина. 2018; 21 (5): 22-7.
  23. Григорьева А.Н., Саввина Н.В., Григорьев Г.И. Здоровье медицинских работников г. Якутска. Вестник Северо-Восточного федерального ун-та им. М.К.Аммосова. 2011; 8 (4): 51-5.

Copyright (c) 2019 Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 64546 от 22.01.2016. 


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies