Prevalence and character of sleep-disordered breathing in ischemic stroke



Cite item

Abstract

78 patients with acute ischemic stroke in the first 5 days of the disease и 20 patients with chronic cerebrovascular diseases - dyscirculatory encephalopathy and residual stage of ischemic stroke, had examined with cardiorespiratory monitoring. Sleep-disordered breathing (SDB) was detected in 88% of patients with ischemic stroke, including obstructive (87% of patients) and central (13% of patients) type. In half of the stroke patients, SDB was moderate and severe. The development of central sleep apnea is associated with the severity of acute neurologic symptoms.

Full Text

Введение Синдром нарушения дыхания во сне (СНДС) - патологическое состояние, характеризующееся изменением дыхательных параметров, включающее в себя синдромы обструктивного апноэ сна (СОАС), центрального апноэ (ЦА), гипопноэ и центрального периодического дыхания. СОАС и гипопноэ составляют значительную часть всех дыхательных нарушений во сне [1]. В настоящее время наибольшее внимание привлечено к СОАС как фактору риска сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Установлена тесная взаимосвязь СОАС с наличием легочной и системной артериальной гипертензии (АГ), резистентных ее форм, снижением качества жизни пациентов, а также повышением риска сердечно-сосудистых осложнений, включая сердечную недостаточность, кардиальные аритмии и смерть [3, 4]. Взаимосвязь СОАС и цереброваскулярных нарушений в настоящее время остается предметом углубленного изучения [5-7]. Показано, что СОАС является фактором риска острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), а также ассоциируется с повышением смертности, обусловленной инсультом [8, 9]. По данным литературы, частота СНДС при ишемическом инсульте (ИИ) на фоне широкой коморбидности пациентов выше, чем в общей популяции, и отличается большой вариабельностью - от 32 до 80% больных [5, 10]. При этом только у 25% пациентов СНДС был выявлен до инсульта, что не позволяет исключить влияния собственно острого церебрального поражения в развитии СНДС. Исследование возможной тесной связи нарушений дыхания во сне (НДС) и инсульта, проявляющейся через общность факторов риска, сохраняет актуальность и в настоящее время. Цель работы - определить распространенность и характер дыхательных нарушений во сне у больных в остром периоде ИИ. Материал и методы Обследованы 98 пациентов, отнесенных к одной из двух групп: • 1-я группа (основная) - 78 пациентов с ИИ, последовательно поступившие в отделение ОНМК ФГБНУ НЦН. Критерии включения: мужчины и женщины, возраст 18 лет и старше; ИИ, подтвержденный данными нейровизуализации, 1-4-е сутки от начала заболевания. • 2-я группа (группа сравнения) - 20 пациентов с хроническими формами цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ): дисциркуляторной энцефалопатией (n=14), остаточными явлениями перенесенного нарушения мозгового кровообращения давностью не менее 12 мес (n=6). Группа сравнения была сформирована для оценки независимого воздействия острой фазы инсульта на характер и тяжесть НДС. Всеми пациентами подписано информированное согласие. Критерии невключения/исключения: снижение уровня бодрствования (по шкале комы Глазго менее 14 баллов), психомоторное возбуждение, выраженные когнитивные нарушения, нарушение носового дыхания, острая респираторная патология, хронические заболевания легких и дыхательная недостаточность 3-4-й степени, другие соматические расстройства в стадии обострения либо декомпенсации, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III стадии, острый коронарный синдром, отказ от участия в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ НЦН (протокол №11/14 от 19.11.2014). Выраженность неврологических нарушений оценивали с помощью Шкалы инсульта национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS), оценку функциональных возможностей больного - по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin Scale - mRS). Кроме того, всем больным выполнена оценка риска НДС с использованием Берлинской шкалы риска апноэ [11]. С целью уточнения характера инсульта и локализации инфаркта мозга всем больным при поступлении проводили магнитно-резонансную томографию головы (Magnetom Symphony, Siemens, напряженность магнитного поля 1,5 Т). По данным сопоставления величины ишемического очага и зоны кровоснабжения заинтересованной артерии классифицировали инфаркт мозга как малый, средний, большой и обширный [12]. Наличие и структуру дыхательных нарушений во сне изучали методом суточного кардиореспираторного мониторирования [КТ-04-3Р(М), ИНКАРТ, СПб.]. У больных 1-й группы исследование осуществляли на 2-5-е сутки от дебюта инсульта. По протоколу исследования дыхательные нарушения регистрировали с 22:00 до 7:00. На ночь пациентам устанавливали носовые канюли для регистрации скорости воздушного потока в верхних дыхательных путях и пальцевой пульсоксиметр - для непрерывного измерения сатурации кислородом капиллярной крови. Также производили оценку дыхательной экскурсии грудной клетки методом реопневмограммы при помощи торакальных датчиков. Анализ дыхательных нарушений осуществлялся непрерывно в автоматическом режиме и дополнялся визуальной экспертной оценкой всей записи. Регистрировали: общее число эпизодов НДС; эпизоды обструктивного апноэ (ОА) - снижение потоковой скорости вдоха на 90% и более в течение 10 с и более с респираторными усилиями во время всего эпизода; эпизоды ЦА - снижение потоковой скорости вдоха на 90% и более в течение 10 с и более без респираторных усилий во время всего эпизода; индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) - количество апноэ/гипопноэ в 1 ч; сатурацию крови кислородом (SpО2), индекс гипоксемии (ИГ) - количество эпизодов десатурации (снижение SpО2 на 3% от исходных значений) в 1 ч. На основании величины ИАГ выделяют три степени тяжести апноэ: ИАГ 5-14 - легкая степень, ИАГ 15-29 - умеренная, ИАГ≥30 - тяжелая [13]. Значения ИАГ≤4 считают нормой. Дополнительно определяли доминирующий тип нарушений дыхания во сне. По соотношению количественных характеристик ОА и ЦА судили о преимущественном характере дыхательных расстройств у конкретного пациента. Так, если более 1/2 зарегистрированных НДС было представлено ЦА, апноэ трактовали как преимущественно центральное. Напротив, при доминировании ОА (>50% всех НДС) апноэ определяли как преимущественно обструктивное [13]. Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью программы Statistica 10. Использованы методы непараметрического анализа. Результаты представлены в виде медианы, межквартильного интервала (25%; 75%). Для выявления различий в двух несвязанных выборках применялся U-критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05. Результаты В 1-ю группу были включены 46 (59%) мужчин и 32 (41%) женщины, во 2-ю - 8 (40%) мужчин и 12 (60%) женщин. Группы были сопоставимы (p>0,05) по полу, возрасту, индексу массы тела - ИМТ (табл. 1). Большинство пациентов обеих групп имели избыточную массу тела либо ожирение и страдали АГ, преимущественно 3-й степени. У 1/3 пациентов в 1 и 2-й группах имелись признаки ишемической болезни сердца (ИБС), включая постинфарктный кардиосклероз и стабильную стенокардию напряжения I-II функционального класса. У большинства больных обеих групп идентифицированы признаки ХСН I и II стадии. Фибрилляцией предсердий (ФП) страдали 17% пациентов 1-й группы и 10% - 2-й. У небольшого числа больных, преимущественно в 1-й группе, был сахарный диабет (СД). По перечисленным характеристикам статистически значимых различий 1 и 2-й групп не отмечено. Оценка неврологических расстройств в острой фазе инсульта по шкале NIHSS варьировала от 1 до 18 баллов, составив в среднем 5 (3; 8) баллов. Оценка функционального состояния больного (mRS) находилась в диапазоне от 0 до 5, в среднем - 2 (1; 4) балла. ИИ с образованием инфаркта в левом полушарии головного мозга перенесли 35 (45%) больных, в правом - 32 (41%) и в вертебрально-базилярной системе - 11 (14%). У 68 (87%) больных это был 1-й инсульт, у 10 (13%) - повторный. По данным магнитно-резонансной томографии большой инфаркт мозга визуализирован у 23 (29%) больных, средний - 13 (17%), малый - 42 (54%). Во 2-й группе неврологические расстройства были представлены легкими/умеренными когнитивными нарушениями в виде снижения внимания, памяти, истощаемости психических процессов, эмоциональной неустойчивости. У пациентов, ранее перенесших ОНМК, неврологическая симптоматика была представлена негрубыми координаторными расстройствами, асимметрией лица, анизорефлексией, гемигипестезией. По данным Берлинского вопросника низкий риск апноэ определялся у 36 (46%) больных, высокий - у 42 (54%) 1-й группы (табл. 2). Во 2-й группе число больных с высоким риском апноэ составило 16 (80%), что было статистически значимо выше, чем в 1-й группе. По данным кардиореспираторного мониторирования в 1-й группе НДС выявлены у большинства - 69 (88%) больных (см. табл. 2). Преобладали НДС легкой и умеренной степени тяжести; тяжелые формы НДС зарегистрированы только у 16 (21%) пациентов. Во 2-й группе у всех 20 (100%) больных диагностированы НДС, среди которых также преобладали НДС легкой и средней степени тяжести, тяжелая форма имела место у 25% пациентов. Статистически значимых различий между группами по частоте выявления и тяжести НДС не обнаружено. ИГ был более выражен во 2-й группе. Установлено соответствие риска апноэ по Берлинскому вопроснику и тяжести НДС по данным кардиореспираторного мониторирования. При высоком риске апноэ НДС верифицированы почти у всех пациентов 1-й группы. Вместе с тем при низком риске апноэ НДС выявлены у 70% больных, но нарушения средней и тяжелой степени (ИАГ≥15) - лишь у 30%. Во 2-й группе по данным Берлинского вопросника число больных с высоким риском апноэ составило 16 (80%), что было статистически значимо выше, чем в 1-й группе (см. табл. 2). Выявлены отличия в структуре СНДС у больных с инсультом и хроническими ЦВЗ. Так, в 1-й группе зарегистрировано два типа НДС: преимущественно ОА - у 60 (77%) и преимущественно ЦА - у 9 (12%) больных (табл. 3). То обстоятельство, что преимущественно ЦА имело место только у больных 1-й группы, позволяет связать его наличие именно с острым инсультом. Во 2-й группе тип дыхательных нарушений соответствовал критериям ОА (100% больных) и НДС сопровождались более выраженной гипоксемией (p=0,006 по сравнению с 1-й группой). С целью выявления специфических факторов развития того или иного типа апноэ больные 1-й группы с НДС (n=69), имеющие преимущественно либо ЦА (n=9), либо ОА (n=60), были проанализированы по всем основным изучаемым клиническим характеристикам (табл. 4). Существенных различий между группами обнаружено не было, за исключением того, что при ОА было статистически значимо больше пациентов с АГ и ИБС. Также при ОА у больных был несколько больше ИМТ (р>0,05), в основном за счет числа пациентов с ожирением. Эти показатели традиционно считаются факторами риска именно СОАС. При оценке характеристик церебрального поражения установлено, что больные с ЦА по сравнению с ОА имели более выраженный неврологический дефицит по NIHSS: 8 баллов против 4 баллов (р=0,049). Обсуждение СНДС представляет собой распространенную патологию, встречающуюся у 20% взрослого женского и 49% взрослого мужского населения [14, 15]. Полагают, что столь высокая распространенность связана с ростом ожирения и старением популяции в целом. В исследованиях последних лет показано, что тяжелые дыхательные расстройства многократно увеличивают риск инсульта и инфаркта миокарда [15, 16]. По данным крупнейших исследований было продемонстрировано, что среди пациентов с умеренной и тяжелой формой СОАС скорректированный риск развития инсульта в 2-3 раза выше по сравнению с контрольной группой [2]. Основными факторами риска СОАС называют пожилой возраст, мужской пол, увеличение ИМТ, наличие центрального ожирения, генетическую предрасположенность, патологию верхних дыхательный путей, злоупотребление алкоголем, менопаузу [17, 18]. Показано, что связь между инсультом и СНДС может быть двунаправленной. С одной стороны, СОАС является самостоятельным фактором риска инсульта, а с другой - при инсульте может вовлекаться в поражение не только дыхательный центр, но и структуры, отвечающие за иннервацию дыхания и мускулатуры верхних дыхательных путей, что приводит к возникновению СОАС de novo [19, 20]. Для установления самостоятельной роли острой фазы ИИ на характер и тяжесть НДС было спланировано настоящее исследование. Пациенты с ИИ, включенные в исследование, были пожилого возраста и характеризовались сочетанием различных факторов сердечно-сосудистого риска. Так, у большинства больных диагностированы АГ, кардиальная патология, избыточная масса тела либо ожирение. Кроме того, у 13% больных актуальный инсульт уже был повторным. Следует отметить, что выявленная коморбидность является типичной для больного с инсультом. НДС при инсульте, несмотря на неинвалидизирующее поражение, были выявлены у большинства больных (88%) и более чем в 1/2 наблюдений представлены умеренными или тяжелыми формами. Столь высокая распространенность дыхательных расстройств даже при нетяжелом инсульте согласуется с мировыми данными, где инцидентность СНДС среди инсультных больных в среднем составляет 71% [21]. Необходимо отметить, что у ряда пациентов с острым инсультом умеренные и выраженные НДС выявлялись при низком риске апноэ. Установленную диссоциацию можно в определенной мере объяснить острым периодом инсульта, роль которого как триггера дыхательных нарушений на фоне кардиоваскулярной предуготованности обсуждается в литературе. В группе с хроническими ЦВЗ НДС верифицированы у всех больных, причем у 75% пациентов - НДС средней или тяжелой степени. Это можно объяснить тем, что во 2-й группе у большинства больных диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия - заболевание, характеризующееся диффузной церебральной симптоматикой на фоне множественного мелкогоочагового/диффузно-очагового поражения вещества головного мозга. Это приводит к неспецифическим изменениям нейромускулярной регуляции тонуса мышц мягкого неба, глотки, сужению ретропалатинного пространства, нарушению вегетативной регуляции и отеку слизистых оболочек верхних дыхательных путей, тем самым создавая условия для возникновения обструктивных нарушений [22]. В отличие от больных с хроническими ЦВЗ при остром ИИ наряду с обструктивным типом апноэ сна у 13% больных верифицирован центральный тип апноэ, тогда как в общей популяции в структуре дыхательных расстройств ЦА составляют не более 1% случаев [23]. То обстоятельство, что ЦА имело место только у больных 1-й группы, позволяет связать его наличие именно с острым инсультом, сопровождающимся дисфункцией определенных структур головного мозга (в особенности продолговатого мозга, моста и островка), и как следствие - с нарушением вегетативной регуляции по сравнению с ОА. Кроме того, отмечено, что больные с ЦА имели более тяжелую неврологическую симптоматику, обусловленную острым инсультом (оценка по NIHSS), тогда как уровень функциональной независимости (mRS) был сопоставим. Таким образом, не только собственно инсульт является причиной развития НДС; он может индуцировать расстройства дыхания по типу ЦА, а также усугублять вероятно существующий ранее СОАС. При этом развитие дыхательных расстройств тесно сопряжено с наличием хронической сердечно-сосудистой патологии и других известных факторов сердечно-сосудистого риска. Вопросам своевременной коррекции НДС при инсульте уделяется пристальное внимание. На сегодняшний день «золотым стандартом» коррекции СНДС является терапия постоянным положительным давлением (Continuous Positive Airways Pressure - СРАР-терапия), которая нивелирует негативные эффекты эпизодов апноэ и полностью их предотвращает [24]. Современные аппараты для СРАР-терапии являются полностью автоматическими, подстраиваются под ритм дыхания пациента, снижают давление на выдохе и подбирают давление, необходимое для предотвращения каждого конкретного эпизода апноэ. Как было показано, улучшение вентиляции легких в остром периоде инсульта с помощью CPAP-терапии сопровождается ускоренным неврологическим восстановлением в первые 3-4 нед заболевания, однако через 3, 6 мес и далее через 1-2 года пациенты не демонстрировали опережающих темпов выздоровления [10]. В то же время риск повторного инсульта, других сердечно-сосудистых осложнений, включая фатальные, существенно снижался, и для большинства пациентов именно это является основной мотивацией придерживаться СРАР-терапии [25]. Заключение Таким образом, у больных с острым ИИ и хроническими формами ЦВЗ имеет место широкая распространенность НДС, что свидетельствует о высоких рисках сердечно-сосудистых осложнений в ближайшей и отдаленной перспективе. При этом при хронических ЦВЗ дыхательные нарушения регистрируются несколько чаще, однако преимущественно ЦА обнаружены только при остром инсульте. Выявленные отличия позволяют сделать вывод о том, что собственно инсульт не является причиной развития НДС, не приводит к существенному нарастанию НДС по типу ОА, но может индуцировать расстройства дыхания по типу ЦА, а также усугублять существующие ранее дыхательные нарушения. При выявлении высокого риска апноэ и для верификации НДС рекомендуется проведение кардиореспираторного мониторирования. Пациенты с умеренным/тяжелым СНДС нуждаются в своевременной коррекции дыхательных расстройств с целью улучшения раннего неврологического восстановления и отдаленного сердечно-сосудистого прогноза.
×

About the authors

A. V Fonyakin

Research Center of Neurology

Email: Fonyakin@mail.ru
125367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

L. A Geraskina

Research Center of Neurology

125367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

M. Yu Maksimova

Research Center of Neurology

125367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

G. M Lutokhin

Research Center of Neurology

125367, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 80

References

  1. Tsara V et al. Guidelines for Diagnosis and Treatment of Sleep-related Breathing Disorders in Adults and Children. Hippokratia 2009; 13 (3): 187-91.
  2. Свиряев Ю.В. и др. Прогностическое значение синдрома обструктивного апноэ во сне: промежуточные результаты пятилетнего проспективного наблюдения. Артериальная гипертензия. 2011; 17 (1): 10-6.
  3. Bradley T.D, Floras J.S. Obstructive sleep apnea and its cardiovascular consequences. Lancet 2009; 373: 82-93.
  4. Kent B.D et al. Obstructive sleep apnea and inflammation: relationship to cardiovascular comorbidity. Res Physiol Neurobiol 2011; 178: 475-81.
  5. Полуэктов М.Г. и др. Расстройства дыхания во сне при неврологической патологии. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2002; 5 (Инсульт): 22-6.
  6. Cho E.R et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for silent cerebral infarction. J Sleep Res 2013; 4: 452-8.
  7. Stahl S.M et al. Infarct location and sleep apnea: evaluating the potential association in acute ischemic stroke. Sleep Med 2015; 10: 1198-203.
  8. Parra O, Arboix A.J. Stroke and sleep-disordered breathing: A relationship under construction. Clin Cases 2016; 4 (2): 33-7.
  9. Sahlin C et al. Obstructive sleep apnea is a risk factor for death in patients with stroke: a 10-year follow-up. Arch Intern Med 2008; 168: 297-301.
  10. Parra O et al. Early treatment of obstructive apnea and stroke outcome: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2011; 37: 1128-36.
  11. Netzer N.C et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Int Med 1999; 131 (7): 485-91.
  12. Верещагин Н.В. и др. Компьютерная томография мозга. М.: Медицина, 1986.
  13. Epstein L.J et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5 (3): 263-76.
  14. Drager L.F et al. Obstructive sleep apnea, masked hypertension, and arterial stiffness in men. Am J Hypertens 2010; 23: 249-54.
  15. Peppard P.E et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013; 177 (9): 1006-14.
  16. Магомедова Н.М., Голухова Е.З. Слип-апноэ и сердечно-сосудистые риски. Креативная кардиология. 2016; 10 (3): 210-9.
  17. McNicholas W.T, Bonsignore M.R. Management Committee of EU COST ACTION B26. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities. Eur Respir J 2007; 29: 156-78.
  18. Garvey J.F et al. Epidemiological aspects of obstructive sleep apnea. J Thorac Dis 2015; 5: 920-9.
  19. Kernan W.N et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160-236.
  20. Brown D.L. Brainstem infarction and sleep-disordered breathing in the BASIC sleep apnea study. Sleep Med 2014; 15: 887-91.
  21. Johnson K.G, Johnson D.C. Frequency of Sleep Apnea in Stroke and TIA Patients: A Meta-analysis. J Clin Sleep Med 2010; 6 (2): 131-7.
  22. Owens R.L et al. Upper airway function in the pathogenesis of obstructive sleep apnea: a review of the current literature. Cur Opin in Pulm Med 2008; 14: 519-24.
  23. Epstein L.J et al. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. J Clin Sleep Med 2009; 5 (3): 263-76.
  24. Полуэктов М.Г. Диагностика и лечение расстройств сна. М.: МЕДпресс-информ, 2016.
  25. Matthias M.S. et al. Challenges and motivating factors related to positive airway pressure therapy for post-TIA and stroke patients. Behav Sleep Med 2014; 12: 143-57.

Copyright (c) 2018 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies