Chronic renal disease in patients with type 2 diabetes mellitus

Full Text

Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (Всемирная организация здравоохранения - ВОЗ, 1999). СД 2-го типа (СД 2) является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний во всем мире. По данным ВОЗ от 2016 г., число людей с диабетом возросло до 422 млн [1]. По прогнозам ВОЗ диабет будет занимать 7-е место среди причин смертности в 2030 г. [2]. Известно, что СД опасен своими тяжелыми осложнениями, которые приводят к инвалидизации пациентов, ухудшению качества жизни и преждевременной смертности. Хроническая гипергликемия является ведущим фактором развития сосудистых осложнений СД с повреждением различных органов, особенно органов зрения, почек, сердечно-сосудистой и нервной системы. Ранняя и эффективная профилактика данных состояний требует оптимального лечения с момента выявления заболевания, достижения и поддержания целевых метаболических показателей в течение всей жизни пациента. Хроническая болезнь почек (ХБП) - наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73 м2, персистирующие в течение более 3 мес, вне зависимости от первичного диагноза [3]. Рост популяции пациентов с СД и ХБП является одной из самых серьезных проблем в современной медицине. Одним из наиболее частых осложнений СД является диабетическая нефропатия (ДН). ДН - специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии, такой как диализ или трансплантация почки. В России, по данным регистра Российского диализного общества на 2009 г., больные СД обеспечены диализными местами лишь на 11,3%, хотя реальная потребность такая же, как в развитых странах (30-40%) [3]. Оценка стадии ХБП осуществляется исходя из СКФ и альбуминурии (табл. 1, 2). СКФ - показатель, наиболее полно отражающий количество и суммарный объем работы нефронов, в том числе связанной с выполнением неэкскреторных функций. Для расчета СКФ могут быть использованы простые способы расчета клиренса креатинина, позволяющие обходиться без суточного сбора мочи (формулы Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPI). Калькуляторы расчета СКФ представлены в Интернете. Однако есть некоторые исключения (беременность, миодистрофии, миоплегии, индекс массы тела более 40 или менее 15 и др.), при которых необходимо воспользоваться стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга- Тареева). Альбуминурия - это показатель, отражающий системную эндотелиальную дисфункцию, состояние проницаемости гломерулярного барьера и реабсорбционную емкость проксимальных канальцев. При постановке диагноза ДН перед врачом-эндокринологом встает несколько задач: 1. Коррекция сахароснижающей терапии. 2. Коррекция диетотерапии. 3. Оценка риска сердечно-сосудистой патологии в зависимости от СКФ и альбуминурии. Сахароснижающая терапия у пациентов с ДН Наличие хронической почечной недостаточности (ХПН) у пациента с СД ограничивает возможности сахароснижающей терапии. При ХПН происходит изменение транспорта и метаболизма глюкозы, способствующих высокой вариабельности гликемии и развитию гипогликемических эпизодов. Помимо этого происходит ухудшение клиренса и метаболизма пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина. Таким образом, лечение СД 2 у пациентов с ДН является непростой задачей [5] (табл. 3) . Несмотря на то, что метформин, препараты сульфонилмочевины имеют длительную историю применения (более 50 лет), есть некоторые ограничении по применению данных препаратов у лиц с ХБП. Так, метформин можно применять при СКФ<45 мл/мин, а препараты сульфонилмочевины (за исключением глибенкламида) возможно применять при СКФ<30 мл/мин при условии адекватного контроля гликемии. Поиск средств контроля углеводного обмена, соответствующих современным требованиям эффективности и безопасности у лиц с ХБП, определяет повышенный интерес к возможностям инновационных препаратов инкретинового ряда. Основными функциями препаратов инкретинового ряда являются: улучшение функции b-клеток, усиление глюкозозависимой секреции инсулина, низкий риск гипогликемии, подавление повышенной секреции глюкагона, благоприятные сердечно-сосудистые эффекты, способность контролировать массу тела. Это перспективные и многообещающие средства метаболического контроля в комплексной терапии сложнейшей группы пациентов с СД 2 и ХБП [3]. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ИДПП-4) на сегодняшний день занимают достойное место в арсенале врача при выборе сахароснижающей терапии у пациентов с ХБП. По результатам многочисленных исследований [6-8] доказано, что ИДПП-4 способны улучшать гликемический контроль, обладают низким риском гипогликемии и хорошо переносятся пациентами с ХПН. Все имеющиеся в настоящее время ИДПП-4 могут назначаться пациентам с терминальной стадией заболевания почек на диализе, и частота их применения непрерывно возрастает. Доказано, что сахароснижающий эффект ИДПП-4 схож у пациентов с диабетом с ХБП и у пациентов без патологии почек. Преимуществами ИДПП-4 являются снижение уровня гликированного альбумина, низкий риск гипогликемий у пациентов с терминальной стадией заболевания почек. Так же ИДПП-4 оказывают нефропротективное действие, снижая альбуминурию. Диетотерапия при ХБП Больным с ХБП 3б-5 стадий необходимо соблюдение диеты с ограничением животного белка в зависимости от стадии ХБП: • от 0,7-0,6 г/кг в сутки при умеренном снижении СКФ (44-30 мл/мин/1,73 м2); • до 0,6 и ниже - до 0,3 г/кг в сутки при дальнейшем снижении СКФ (29-15 мл/мин/1,73 м2); • у пациентов с ХБП с протеинурией более 3 г/сут общее количество белка в суточном рационе увеличивают из расчета 1 г белка на каждый грамм протеинурии. В диете с ограничением белка до 0,6 г/кг массы тела больного не менее 60% должен составлять белок животного происхождения (мясо, цыплята, яйца, сыр, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Растительный белок имеет меньшую биологическую ценность, поскольку не содержит всего состава незаменимых аминокислот. Исключение составляет белок сои, который по спектру незаменимых аминокислот близок к белку животного происхождения [9]. Оценка риска сердечно-сосудистой патологии в зависимости от СКФ и альбуминурии ДН является независимым фактором развития сердечно-сосудистой патологии и эквивалентом ишемической болезни сердца по риску осложнений. По данным исследования USRDS от 2013 г. было доказано, что у пациентов с ХБП и без ХБП независимо от возраста имеются значимые различия в частоте сердечно-сосудистой патологии. В классификации кардиоренальных взаимоотношений выделен 4-й тип (хронический ренокардиальный синдром). При хроническом ренокардиальном синдроме первичное хроническое поражение почек приводит к нарушению функционального состояния сердца: гипертрофии желудочков, диастолической дисфункции и/или повышению риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Эти взаимоотношения очень ярко проявляются при ДН. Исходя из СКФ и альбуминурии, можно судить о риске развития сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности (табл. 4). Самоконтроль гликемии Учитывая высокий риск гипогликемических состояний, у пациентов с ХПН неотъемлемым компонентом лечения является регулярный самоконтроль гликемии (СКГ). СКГ подразумевает определенную кратность систематических измерений уровней глюкозы крови и является важным ориентиром, используемым как врачом, так и пациентом для оценки результата лечения и его коррекции при необходимости. Доказано, что регулярный СКГ снижает риск развития осложнений, в том числе прогрессирования ХПН. В исследовании ROSSO (Retrolective Study Self Monitoring of Blood Glucose and Outcome in people with Type 2 Diabetes) были проанализированы данные 3268 пациентов за период 6,5 года, из которых 1479 пациентов проводили СКГ, в то время как 1789 его не проводили [10]. Под влиянием СКГ риск развития осложнений (острый инфаркт миокарда, инсульт, ампутации, слепота, необходимость гемодиализа) снижался на 32%, а риск смертности от СД - на 51%. Результаты ROSSO продемонстрировали, что СКГ в состоянии заметно увеличивать продолжительность и, что немаловажно, улучшать качество жизни пациентов с СД 2, независимо от характера использованной фармакотерапии. В настоящее время для СКГ используются специальные приборы - глюкометры. Существует огромное количество глюкометров, и среди такого многообразия встает вопрос о выборе оптимального прибора. Главными критериями выбора являются простота и удобство в использовании, быстрота и точность работы. Одной из последних разработок, используемых для СКГ, является глюкометр Контур Плюс Уан (Contour Plus One). Его отличием является возможность синхронизации с мобильным Приложением Contour™ Diabetes (Контур Диабитис), которое находится в свободном доступе в Интернете. Мобильное Приложение Contour™ Diabetes просто в использовании. После установки приложения на мобильный телефон или планшет оно синхронизируется с «умным» глюкометром Contour Plus One. После каждого измерения гликемии результат отображается на экране смартфона в цветовой плашке, аналогичной цвету подсветки глюкометра, что сигнализирует пациенту о том, в каком диапазоне находится показание уровня глюкозы в крови (целевое значение, выше или ниже диапазона целевого значения). Особенностями Приложения является возможность внесения информации о съеденной пище с фотографиями, хлебных единицах, используемых лекарствах и их дозировках, физической нагрузке и самочувствии. С его помощью можно строить графики изменений показаний уровня глюкозы крови, формировать отчеты и отправлять их по электронной почте врачу. Суммируя данные, можно получить объективную картину течения заболевания, позволяющую распознавать повторяющиеся тенденции и проводить коррекцию образа жизни и терапии конкретного пациента. По результатам лабораторных и клинических исследований глюкометр Контур Плюс Уан показал высокую точность. Основными особенностями глюкометра Контур Плюс Уан являются: • Соответствие стандарту ISO 15197:2013 [11]. • Мультиимпульсная технология, повышающая точность измерения за счет многократной оценки одного образца крови [12]. • Технология «Второй шанс» позволяющая дополнительно нанести кровь на тест-полоску в течение 60 с в случае ее недозаполнения. • Функция «Умная подсветка» порта для тест-полосок, предоставляющая пациенту мгновенную обратную связь, сигнализируя цветом, что показание уровня глюкозы в крови находится в пределах диапазона целевого значения (зеленый), выше диапазона целевого значения (желтый) или ниже диапазона целевого значения (красный). Три цвета подсветки интуитивно понятны (принцип «светофора»). • Беспроводная передача данных на смартфон, на котором установлено мобильное Приложение. • Специальная подсветка экрана, позволяющая видеть показания глюкометра в темноте.

About the authors

Nane E. Khachaturian

A.S.Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center; A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: nane18@list.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files