The influence of trimetazidine on recovery of functional and mental capacity in patients undergoing II stage of cardiac rehabilitation after coronary artery bypass grafting

Full Text

По данным отчетов экспертов Всемирной организации здравоохранения, основной причиной преждевременной смерти в мире является ишемическая болезнь сердца (ИБС). В России на долю болезней системы кровообращения приходится более 1/2 всех смертельных исходов. Методы медикаментозного, интервенционного и хирургического лечения ИБС непрерывно совершенствуются. Все большую значимость приобретает хирургическая реваскуляризация миокарда при помощи операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). Одним из важных показателей эффективности операции АКШ является восстановление трудоспособности больных. Биологической основой трудоспособности является работоспособность, которая определяется в словаре физиологических терминов как потенциальная способность человека на протяжении заданного времени и с определенной эффективностью выполнять максимальное количество работы. Работоспособность пациента, перенесшего АКШ, определяется степенью нарушения функций органов и систем как вследствие заболевания, так и в связи с операционной травмой. Наряду со снижением физической работоспособности (ФР) после операции АКШ нередко нарушается и умственная работоспособность (УР) пациентов. Причиной этого является послеоперационная когнитивная дисфункция [1, 2]. Ее распространенность после операции АКШ, по данным разных авторов, существенно варьирует вследствие значительных методологических различий и отсутствия общепринятых диагностических критериев. Выраженные в той или иной степени когнитивные нарушения диагностируются у 30-80% больных, перенесших АКШ. Восстановление ФР пациентов является как основной задачей, так и критерием эффективности кардиореабилитации. Оценка ФР и ее динамики является неотъемлемым элементом любых кардиореабилитационных программ. Исследование УР не является общепринятым и не используется кардиологами в рутинной практике. В связи с этим в научно-исследовательских работах основное внимание традиционно уделяется восстановлению ФР, в то время как влияние кардиореабилитации на УР изучено меньше. Несмотря на установленную эффективность традиционных, основанных на физических упражнениях, реабилитационных программ [3], продолжаются активный поиск альтернативных и совершенствование дополнительных методов кардиореабилитации [4]. Одним из перспективных направлений является применение лекарственных препаратов в дополнение к традиционным средствам вторичной фармакопрофилактики ИБС. Наиболее изученным миокардиальным цитопротектором, способным влиять на эффективность кардиореабилитации, является триметазидин. Препарат рекомендован к применению в комплексной терапии больных с хроническими формами ИБС и хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза [5]. Доказано кардиопротективное действие триметазидина при его приеме в пред- и послеоперационном периоде АКШ [6]. В ряде экспериментальных и клинических исследований показаны нейропротективные эффекты триметазидина [7, 8]. Анализ результатов опубликованных работ позволяет предположить потенцирующее влияние триметазидина на восстановление ФР и УР пациентов, подвергнутых АКШ, в процессе комплексной кардиореабилитации. Настоящее исследование выполнено с целью проверки данной гипотезы. Материал и методы В исследование включены 125 пациентов (115 мужчин и 10 женщин, средний возраст 59,86±8,16 года), трудоустроенных, проходивших реабилитацию после операции АКШ в условиях реабилитационного центра «Черная речка». Пациенты были разделены на 2 группы. Пациенты контрольной группы (n=95) получали базовую терапию (антиагреганты, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, при необходимости - нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики, препараты железа). Пациенты группы вмешательства (n=30) дополнительно к базовой терапии получали триметазидин в дозе 35 мг по 1 таблетке 2 раза в день. Группы были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам (см. таблицу). Комплексная кардиореабилитация проводилась по персонифицированным 21-дневным программам, построенным по модульному принципу [9]. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор анамнеза и объективный осмотр, электрокардиографию в динамике. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы, повторная эхокардиография, лабораторные и другие исследования выполнялись по показаниям. Обследование проводилось в 1 и 21-е сутки пребывания в реабилитационном центре. Эталонным методом оценки ФР является кардиопульмональное нагрузочное тестирование с определением пикового потребления кислорода. Для проведения данного исследования требуются дополнительное время, специальное оборудование и обученный персонал, что существенно ограничивает его применение. Тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) широко используется для оценки ФР в реабилитационной практике, имеет хорошую корреляцию с нагрузочным тестированием [10]. Для каждого пациента были рассчитаны референсные должные величины дистанции ТШХ, а также нижние границы нормальных значений дистанции ТШХ с учетом пола, возраста и массы тела [11]. Тест выполнялся по стандартизованному протоколу в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества 2002 г. Результат теста измерялся в абсолютных значениях (м) и процентах прироста дистанции от 1-го ко 2-му исследованию и выраженной в процентах доле от рассчитанных должных величин дистанции ТШХ. УР определялась по методике экспресс-диагностики работоспособности и функционального состояния человека М.П.Мороз, основанной на статистическом анализе латентных периодов простой зрительно-моторной реакции [12]. Методика удобна в применении, так как реализована в виде компьютерной программы, и требует для анализа УР 5-7 мин. Нормативные критерии УР: ограниченная - 3 и более усл. ед., нормальная - 2,0-2,9 усл. ед., незначительно сниженная - 1,0-1,9 усл. ед., сниженная - 0,1-0,9 усл. ед., значительно сниженная - 0,09 и менее усл. ед. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel, GraphPad Prism 7. Результаты представлены в формате M±SD. Нормальность распределения признаков оценивали при помощи теста Д’Агостино-Пирсона. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента. Анализ корреляционных связей осуществляли по коэффициенту корреляции Пирсона. При анализе показателей, распределение которых отличается от нормального, использовался T-критерий Уилкоксона, U-критерий Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для статистического анализа качественных показателей использовался точный критерий Фишера. Уровень значимости p<0,05 рассматривали как достоверный. Результаты Динамика физической работоспособности Дистанция ТШХ в контрольной группе и группе вмешательства до начала кардиореабилитации была одинаковой. К окончанию кардиореабилитации в обеих группах дистанция ТШХ увеличилась: в группе вмешательства - с 382,1±87,6 до 489,9±62,6 м (p<0,05), в контрольной группе - с 394,9±93,2 до 471,7±73,0 м (p<0,05); рис. 1. В группе вмешательства прирост дистанции ТШХ составил 107,8±70,1 м, или 36,6±51,9% от исходного значения. В контрольной группе прирост дистанции ТШХ составил 76,8±56,9 м, или 24,3±28,3% от исходного значения. Прирост дистанции ТШХ в группе вмешательства был достоверно больше, чем в контрольной группе (p<0,05); рис. 2. В группе вмешательства после курса кардиореабилитации ФР только у 1 из 30 пациентов была ниже нормы. В контрольной группе после курса кардиореабилитации у 16,84% пациентов ФР оставалась сниженной (рис. 3). Динамика умственной работоспособности В группе вмешательства показатель УР при поступлении составлял 0,95±0,77 усл. ед., при выписке - 1,61±0,79 усл. ед., различие статистически значимо (p<0,05). Прирост составил 0,65±0,82 усл. ед. В контрольной группе показатель УР при поступлении составлял 0,85±0,73 усл. ед., при выписке - 1,31±0,68 усл. ед., различие статистически значимо (p<0,05). Прирост составил 0,46±0,68 усл. ед. До начала кардиореабилитации различие между сравниваемыми группами по показателю УР было недостоверным. При выписке показатель УР у пациентов группы вмешательства был достоверно больше, чем у пациентов контрольной группы (p<0,05); рис. 4. В группе вмешательства доля пациентов с нормальной УР увеличилась более чем в 3 раза (10% vs 33,3%). В контрольной группе доля пациентов с нормальной УР увеличилась в 2 раза (7,4% vs 15,8%); рис. 5. При анализе взаимосвязи ФР и УР всех пациентов выборки (n=125) было установлено, что к моменту выписки из реабилитационного центра дистанция ТШХ имела прямую статистически значимую корреляционную связь с показателем УР (r=0,18, p<0,05). Данная корреляционная связь сохранялась и при анализе результатов исследования в группах, однако не достигала статистической значимости (p>0,05). Обсуждение Реваскуляризация миокарда при помощи операции АКШ улучшает прогноз пациентов, облегчает симптоматику и повышает качество жизни, однако, несмотря на это, значительная часть пациентов не возвращаются к труду. По данным отечественного регистра [13], более 1/2 пациентов получают инвалидность после операции. Восстановление трудоспособности зависит от клинического состояния, уровня ФР и УР, психологических качеств пациента, социально-экономических факторов, особенностей медико-социальной экспертизы. Следует отметить, что объективная нормализация ФР не всегда учитывается при оценке трудоспособности пациентов, перенесших АКШ [14]. Проведенное исследование показало, что после курса кардиореабилитации ФР закономерно возрастает и к моменту выписки из реабилитационного центра у большинства пациентов соответствует расчетной норме. Триметазидин потенцирует эффект кардиореабилитации и повышает ФР пациентов, перенесших операцию АКШ. Данное свойство триметазидина было описано ранее у пациентов, страдающих ишемической кардиомиопатией [15], и больных, перенесших инфаркт миокарда [16]. В нашей работе установлена прямая корреляционная связь между ФР и УР в процессе кардиореабилитации. К настоящему времени в результате значительного количества экспериментальных и клинических исследований получены данные, свидетельствующие о положительном влиянии физических тренировок на структуру головного мозга и когнитивные функции [17-19]. Показано, что под влиянием физических тренировок ускоряется регресс послеоперационной когнитивной дисфункции и, как следствие, улучшается УР [20]. Результаты выполненного нами исследования позволяют считать, что применение триметазидина в процессе кардиореабилитации способствует повышению не только ФР, но и УР. Данный эффект триметазидина может быть как опосредованным - вследствие повышения ФР, так и прямым проявлением его нейропротективных свойств. Выводы • Для пациентов, поступающих на II этап реабилитации после АКШ, характерно снижение ФР и УР. • Выполнение программы кардиореабилитации сопровождается нормализацией ФР и улучшением УР у большинства пациентов, перенесших АКШ. • Применение триметазидина на II этапе кардиореабилитации после операции АКШ способствует восстановлению как ФР, так и УР пациентов.

About the authors

P. V Alexandrov

Heart Medicine Centre “Chernaya rechka”

Email: alexandrov-pavelmd@yandex.ru
197729, Russian Federation, Saint Petersburg, pos. Molodezhnoye, Primorskoe sh., d. 648

N. B Perepech

Saint Petersburg State University

199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab., d. 7/9

References

Supplementary files