Clinical efficacy and cardioprotective capabilities of olmesartan and lercanidipine in the form of monotherapy and with their combined use in patients with arterial hypertension 1-2 degree

Abstract


The aim of the study was to evaluate the clinical efficacy and cardioprotective effects of olmesartan and lercanidipine in the form of monotherapy and combined use in patients with arterial hypertension (AH) 1-2 degree and the presence of target organ damage in the form of left ventricular hypertrophy (LVH) and microalbuminuria UIA). Materials and methods. 90 patients with AH of 1-2 degree were examined and presence of LVH according to echocardiography (EchoCG) data, middle age 50.3±4.3 years, 42 of them men and 48 women, with AH of 1st degree - 44 (48.9%) people, with AH of the 2nd degree - 46 (51.1%) people. The mean duration of hypertension was 6.8±1.5 years. Methods included daily monitoring of blood pressure (cardiovascular system): CardioTens (Meditech, Hungary), transthoracic EchoCG: Voluson 730 Expert (General Electric, USA). One of the inclusion criteria was the presence of LVH according to EchoCG data: more than 95 g/m2 in women and more than 115 g/m2 in men. Depending on the initial degree of hypertension patients were divided into 3 groups. Patients with the 1st degree of AH were randomized to olmesartan monotherapy with 10-40 mg/day (group 1) and lercanidipine 10-20 mg/day (group 2), with grade 2 AH included in the combination therapy group Studied drugs (3rd group). Doses of drugs were titrated until the target blood pressure levels were reached. Initially and after 6 months of therapy, the results of SMAD, EchoCG were evaluated, the quality of life of patients was assessed using the visual-analogue scale "Health thermometer". The statistical analysis was carried out using the program Statistica 7.0. Results of the study. The degree of significant decrease in blood pressure in comparison with the baseline values and the corrective effect on the daily profile of blood pressure were comparable in the monotherapy groups with olmesartan and lercanidipine. In the group of combined use of target drugs of target levels, blood pressure was achieved in a larger percentage of cases than in the monotherapy groups. A reliable cardioprotective effect of olmesartan and lercanidipine was revealed both in monotherapy and in combination in patients with AH of 1-2 degree with LVH and MAU, manifested by a decrease in LV mass index (LVMI). The greatest cardioprotective effect in LVH regression was achieved in the combination therapy group. Conclusion. Olmesartan and lercanidipine when used in monotherapy have a cardioprotective effect in the form of a reliable and comparable decrease in LVMI, and their use in combination has a more pronounced effect on LVH regression.

Full Text

Артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается одной из главных проблем современной медицины, самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы и наиболее весомым модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), инвалидизации и смертности [1, 2]. Тяжесть клинических проявлений и прогноз больных АГ определяются не только степенью повышения артериального давления (АД), но и в значительной мере поражением органов-мишеней, в частности формированием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [3]. По данным Фрамингемского исследования, ГЛЖ, выявленная при электрокардиографии (ЭКГ), увеличивает риск хронической сердечной недостаточности в 15 раз у мужчин и в 12,8 раза у женщин [4]. Риск развития кардиоваскулярных осложнений у больных АГ с ГЛЖ (по данным эхокардиографии - ЭхоКГ) увеличен в 2-6 раз по сравнению с пациентами с нормальной толщиной стенок ЛЖ. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ при наличии ГЛЖ в 25 раз выше, чем при ее отсутствии [5]. Таким образом, неугасающий интерес к ГЛЖ и геометрии ЛЖ продиктован, прежде всего, имеющимися данными о непрерывной взаимосвязи ГЛЖ и вероятностью развития сердечно-сосудистых событий [6]. Результаты исследования LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) позволили рассматривать ГЛЖ в качестве интегрального маркера риска больших ССО: инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма, внезапной смерти [5-9]. Таким образом, к сегодняшнему дню прогностическая значимость ГЛЖ очевидна. В настоящее время ГЛЖ рассматривается не только как закономерное следствие повышенного АД, но и как самостоятельная патология, играющая независимую роль в прогнозе больных АГ [3]. Сегодня благодаря большому количеству рандомизированных клинических исследований (РКИ) получены убедительные доказательства о роли повышенной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в реализации повреждения органов-мишеней, в том числе в развитии и прогрессировании ГЛЖ [6]. Достижение целевых уровней АД, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ 2013 г. (ESH/ESC 2013), по-прежнему является первым и обязательным условием успешного лечения больных АГ [10, 12]. При этом не предполагается какого-либо универсального ранжирования антигипертензивных препаратов (АГП) в связи с отсутствием их предпочтительности [3, 11]. Тем не менее в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов АГП, обнаруженные при проведении РКИ. Представители одного класса могут иметь особые свойства, которые делают их назначение более обоснованным. Назначение того или иного АГП в качестве препарата 1-го выбора должно основываться на результатах больших клинических исследований, в которых доказаны высокая эффективность и безопасность применения именно этого препарата у пациентов с подобной клинической ситуацией [12]. Таким образом, в настоящее время при выборе рациональной фармакотерапии АГ практикующий врач должен ставить своей первостепенной задачей не только эффективно снижать АД, но и улучшать состояние органов-мишеней, тем самым нивелировать риск ССО и смерти от них [13, 14]. На сегодняшний день дискуссия об АД-независимых эффектах АГП продолжается. Такие эффекты обсуждаются в первую очередь у препаратов, снижающих активность РААС, в связи с их доминирующей ролью в развитии поражения органов-мишеней и у антагонистов кальция (АК) в связи с их способностью тормозить процессы атерогенеза за счет коррекции эндотелиальной дисфункции, активации антиоксидативных механизмов, благотворного влияния на углеводный и липидный обмен [15]. Считается, что устранение ГЛЖ при АГ - это самостоятельная терапевтическая цель и признак эффективной антигипертензивной терапии (АГТ) в целом. Обратное развитие ГЛЖ на фоне АГТ сопровождается целым рядом благоприятных последствий, а именно улучшением коронарного резерва сердца, уменьшением желудочковых нарушений ритма, улучшением диастолической функции, что в конечном итоге приводит к снижению кардиоваскулярного риска [5, 6]. Учитывая доминирующую роль РААС в развитии поражения сердца при АГ, наиболее эффективные современные подходы, направленные на достижение регресса ГЛЖ, ассоциированы с фармакологической блокадой РААС [6, 12]. Долгое время лидирующие позиции занимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Но в течение последнего десятилетия блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) прошли путь от заведомо более дорогостоящей альтернативы ИАПФ, применение которой считали оправданным только при непереносимости последних, до АГП 1-го ряда, показания к назначению которых с каждым годом расширяются [7, 10, 16]. По мере изучения и накопления клинического опыта стало понятно, что, обладая мощным органопротективным действием, БРА улучшают выживаемость в первую очередь у больных АГ с высоким риском развития осложнений, в том числе с ГЛЖ [16]. Этот результат достигается не только благодаря собственно антигипертензивному действию БРА, но и за счет нейтрализации органоповреждающего действия ангиотензина II (АТ II), т.е. в связи с наличием дополнительных (АД-независимых) органопротективных эффектов. Эти эффекты реализуются в основном благодаря селективной блокаде рецепторов к АТ II [17, 19]. Немаловажным фактом является то, что фармакологическое ингибирование АПФ (с помощью ИАПФ) не обеспечивает полной блокады образования АТ II, это объясняет, почему в клинической практике именно БРА отводится ведущая роль [29]. Это согласуется с данными фармакоэпидемиологического исследования АГ ПИФАГОР IV, закончившегося в июле 2013 г., в котором отмечено, что доля применения БРА в Российской Федерации увеличилась в 3 раза по сравнению с 2008 г. и составила 10,7% [18]. Наиболее значимым исследованием, которое предопределило представления о БРА как о препаратах выбора при ГЛЖ и является краеугольным в формировании практических рекомендаций для лечения больных АГ и ГЛЖ, стало исследование LIFE (более 9 тыс. больных). Согласно его результатам, применение лозартана в сравнении c применением b-адреноблокатора (b-АБ) атенолола, сопровождалось достоверно более значимым регрессом ГЛЖ [20, 21]. В дальнейшем преимущества БРА подкрепились результатами SILVHIA, где ирбесартан также оказался более эффективным, чем атенолол (на 48%), в снижении ГЛЖ [30], а также исследованием CATCH, в котором кандесартан по своему эффекту влияния на регресс ГЛЖ был сравним с эналаприлом [6]. Еще в 2002 г. был получен результат крупного метаанализа A.Klingbeietal (80 РКИ, 3767 пациентов), который показал, что БРА уменьшают индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) на 13%, превосходя АК (-11%), ИАПФ (-10%), диуретики (-8%) и b-АБ (-6%) [10]. В проведенном метаанализе R.Fagard и соавт. (6001 пациент) также сравнивались эффекты основных классов АГП по снижению ММЛЖ у больных АГ. Значимых различий между ИАПФ, блокаторами кальциевых каналов (БКК) и диуретиками получено не было. Наименьший показатель изменения ММЛЖ наблюдался в группе b-АБ (9,8%), при этом сартаны достоверно превосходили b-АБ (р=0,01), снижая ММЛЖ на 12,5% [10, 22]. Эти исследования убедительно доказали, что БРА индуцируют регресс гипертрофии миокарда. Таким образом, БРА являются лидерами по степени регресса ГЛЖ, что определяется их способностью подавлять активность тканевых РААС, играющих ведущую патогенетическую роль в развитии поражения органов-мишеней [31]. Особый интерес в этом отношении вызывает один из современных представителей класса БРА - олмесартан (класс бифениловых тетразолов), применяемый в клинической практике для лечения пациентов с АГ (А.Г.Евдокимова, 2015). Он характеризуется высоким уровнем тканевой активности, липофильностью, высоким объемом распределения в тканях, а также стойкой блокадой рецепторов АТ 1-го типа (АТ1-рецепторов), медленной их диссоциацией, длительным периодом полужизни в плазме, что обусловливает продолжительный и надежный клинический эффект [6]. За чуть более 10 лет, прошедших с момента появления олмесартана в широкой клинической практике, накоплена большая доказательная база, свидетельствующая о высокой антигипертензивной эффективности и благоприятном профиле безопасности [23-25]. А в ряде сравнительных РКИ при сравнении антигипертензивного эффекта разных БРА были получены сведения об определенных преимуществах олмесартана в лечении больных АГ как по сравнению с другими БРА, так и по сравнению с АГП других групп 1-го ряда [14, 23]. В то же время говорить о кардиопротективных свойствах БКК как о класс-эффекте на сегодняшний день не представляется возможным. Данные, представленные в литературе о влиянии БКК на регресс ГЛЖ, противоречивы. Метаанализ, проведенный B.Dahlof [32], показал, что АК уменьшают массу ЛЖ на 10%, а ИАПФ - на 16%. Способность амлодипина снижать ММЛЖ продемонстрирована в исследовании TOMHS, в котором проводилось сравнение пяти АГП: диуретика (хлорталидон), b-АБ (ацебутолол), АК (амлодипин), ИАПФ (эналаприл), антагониста a-адренорецепторов (доксазозин). При исследовании динамики изменения ММЛЖ оказалось, что наиболее выраженное снижение наблюдалось в группах амлодипина и хлорталидона, по сравнению с группами ацебутолола и плацебо, и привело к снижению риска развития ССО у больных АГ с ГЛЖ [26]. Однако если оценить результаты последних метаанализов, то очевидно, что действие дигидропиридиновых АК длительного действия последних поколений сопоставимо с ИАПФ по своему влиянию на регресс ГЛЖ [5]. Вместе с тем данные отдельных исследований противоречивы, и истинная роль различных классов или конкретных АГП в регрессии ГЛЖ недостаточно ясна [17]. Поскольку БКК III поколения внутри своей подгруппы неоднородны по своим свойствам, разнообразие фармакокинетики может определять и разнообразие их клинических эффектов. Поэтому фармакодинамические особенности БКК, их органопротективное действие и безопасность применения активно изучаются. Лерканидипин - один из современных представителей класса БКК III поколения, который занимает особую нишу в своей группе. Несмотря на короткий период полужизни в плазме крови (2-5 ч), он медленно проникает в липидный биослой клеточных мембран, где накапливается в высоких концентрациях и взаимодействует с кальциевыми каналами [27]. Высокое содержание лерканидипина в клеточных мембранах (в 10-15 раз выше, чем у амлодипина) и медленное вымывание их липидного слоя определяют его длительное действие [33]. Эти эффекты обусловлены наличием липофильной «якорной группы», что позволяет лерканидипину формировать концентрационное «депо», эффективно связываться с рецепторами сосудистой стенки и обеспечивать более длительное гипотензивное действие за счет tissue compartment controlled [28]. Высокая тканевая селективность лерканидипина также обеспечивается наличием в его составе двух типов изомеров - это R- и S-энантиомеры, которые имеют разные уровни аффинности к кальциевым каналам: S-изомер лерканидипина в 100-200 раз активнее блокирует L-тип кальциевого канала, чем R-изомер. Наличие изомеров определяет более высокую тканевую селективность лерканидипина в сосудистом русле и обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект по сравнению с амлодипином и лацидипином, у которых аналогичных изомеров нет [27, 28, 34]. Таким образом, лерканидипин обладает уникальными фармакологическими и фармакодинамическими свойствами [1]. По данным литературы, по способности обеспечить регресс гипертрофии ММЛЖ у лиц с АГ лерканидипин превосходит лозартан, сопоставим с эналаприлом [19]. Таким образом, при прочих равных условиях и возможностях в степени снижения АД наличие максимального органопротективного эффекта препарата является предпочтительным в стартовой монотерапии. Кроме того, согласно современным рекомендациям, при наличии признаков поражения органов-мишеней чаще всего применяется комбинированная АГТ, причем наиболее заметного кардиопротективного эффекта следует ожидать от комбинации АК с блокаторами РААС. На сегодняшний день в распоряжении клинициста имеется два относительно новых лекарственных вещества с доказанными органопротективными свойствами: БКК - лерканидипин и БРА - олмесартан. В многочисленных работах подчеркивается, что каждый из них имеет преимущества в органопротекции среди препаратов своего класса. Целью настоящей работы является сравнительное изучение кардиоренальных эффектов 6-месячной монотерапии лерканидипином, олмесартаном и их комбинациями у больных АГ 1-2-й степени. БРА и БКК между собой неоднократно сравнивались, но внутри эти классы препаратов значительно неоднородны. Непосредственно лерканидипин и олмесартан по кардиопротективным эффектам между собой не сопоставлялись. Данные обстоятельства и послужили поводом для настоящего исследования. Представляется особенно актуальным изучить гипотензивную активность и кардиопротективное действие олмесартана, лерканидипина и их комбинаций у пациентов с АГ 1-2-й степени. Материалы и методы В открытое сравнительное проспективное исследование были включены 90 пациентов. В общую группу, получающую терапию в течение 26 нед исследуемыми препаратами, вошли 90 больных среднего возраста 50,3±4,3 года, из них 42 (46,7%) мужчин и 48 (53,3%) женщин, с АГ 2-й степени - 46 (51,1%) человек, с АГ 1-й степени - 44 (48,9%). Средняя длительность АГ составила 6,8±1,5 года. Отбор больных для включения в исследование проводился по результатам жалоб, данных анамнеза, полного клинического осмотра и показателей лабораторно-инструментальных методов обследования. Наличие добровольного письменного информированного согласия на участие пациента в исследовании являлось обязательным условием для включения в него. Дизайн исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Критериями включения в исследование были мужчины и женщины 35-65 лет с АГ 1-2-й степени (АД>139/89 и <180/110 мм рт. ст.) и наличием ГЛЖ по данным ЭхоКГ (ИММЛЖ≥115 г/м2 у мужчин, ИММЛЖ≥95 г/м2 у женщин) и микроальбуминурии (МАУ)>20 мг/л по данным экспресс-метода. Диагноз АГ был предварительно установлен на основании анамнеза и результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования, в том числе согласно данным предшествующей медицинской документации. Таким образом, в исследование были включены пациенты с наличием гипертонической болезни II стадии, АГ 1-2-й степени. Критериями невключения являлись: несоответствие возрастным характеристикам критериев включения; симптоматические АГ; наличие противопоказаний к приему лекарственных препаратов, используемых в работе, или известная гиперчувствительность к ним; протеинурия более 300 мг/л, гиперкалиемия более 5,6 ммоль/л; двухсторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; хронические заболевания, требующие постоянной медикаментозной терапии; беременность, лактация, женщины детородного возраста, не пользующиеся надежной контрацепцией; психические заболевания или недееспособность; отсутствие мотивации и готовности к сотрудничеству; одновременное участие пациента в исследовании других препаратов; наличие вредных привычек (употребление психоактивных веществ, злоупотребление алкоголем). Критерии исключения: развитие аллергических реакций или значимых побочных эффектов при приеме используемых в работе препаратов; наступление беременности; нежелание пациента продолжать участие в исследовании; обострение сопутствующих заболеваний, требующих назначения дополнительных медикаментозных средств; несоблюдение протокола исследования. Вошедшие в исследование пациенты ранее не получали постоянную АГТ, либо целевые уровни АД на фоне проводимого лечения не достигались. Больные АГ 1-2-й степени, ранее не получавшие постоянной АГТ, при соответствии критериям включения сразу же рандомизировались в одну из групп, и им назначалась терапия исследуемыми препаратами. Пациенты, ранее получавшие постоянную терапию, но без достижения целевых значений АД, в течение 5-7 дней от момента первого контакта проходили «отмывочный» период, АГП не назначались. В случае субъективно значимого повышения АД использовался каптоприл 25-50 мг сублингвально. По истечении срока «отмывочного» периода они также рандомизировались в одну из групп, согласно дизайну исследования. Перед включением в исследование проводили сбор жалоб и анамнеза, полный клинический осмотр и общеклинические анализы крови и мочи, измеряли офисное АД, регистрировали ЭКГ, выполняли ЭхоКГ на ультразвуковом аппарате Voluson 730 Expert (General Electric, США), определяли МАУ качественно (с помощью тест-полосок). В случае соответствия показателей критериям включения и добровольного согласия пациента участвовать в исследовании подписывалась форма информированного согласия. В дальнейшем проводили количественное определение МАУ по отношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи, выполняли биохимический анализ крови (креатинин с подсчетом скорости клубочковой фильтрации, глюкоза, липидный спектр), проводили суточное мониторирование АД (СМАД) неинвазивным методом с помощью портативного регистратора CardioTens (Венгрия). АД записывали на монитор с последующей математической обработкой и распечаткой результатов в табличной и графической формах. СМАД проводили в течение 24 ч с 15-минутными интервалами в дневное и с 30-минутными интервалами в ночное время, проводили дуплексное исследование брахиоцефальных артерий, ультразвуковое исследование почек, оценивали качество жизни пациентов с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) опросника EuroQol. При получении результатов первичного обследования пациенты распределялись в 3 группы лечения в зависимости от степени АГ по данным СМАД и показателей офисных измерений АД. Пациенты с 1-й степенью АГ рандомизировались в группы монотерапии олмесартаном или лерканидипином. Пациенты со 2-й степенью АГ включались в группу комбинированной терапии двумя изучаемыми препаратами: олмесартан + лерканидипин. В нашей работе использовались препараты фармацевтической компании «Берлин-Хеми/Менарини Фарма», Германия: олмесартан медоксомил - Кардосал® в таблетках по 10, 20 и 40 мг и лерканидипин гидрохлорид - Леркамен® в таблетках по 10 и 20 мг. Таким образом, на начальном этапе лечения были сформированы 3 стартовые терапевтические группы: 1) монотерапия олмесартаном 10 мг/сут; 2) монотерапия лерканидипином 10 мг/сут; 3) группа комбинированной терапии: олмесартан 20 мг + лерканидипин 10 мг. Эффективность АГТ оценивалась при каждом визите с помощью офисных измерений АД, а также путем оценки показаний дневников АД, регистрируемых пациентами самостоятельно на дому. Кроме того, до старта терапии и через 26 нед непрерывной АГТ исследуемыми препаратами проводилось СМАД. В случае недостижения целевых уровней АД на контрольных визитах проводилась титрация доз исследуемых препаратов до клинически эффективных (по достижении целевых уровней АД). В группах монотерапии увеличивались суточные дозы изучаемых препаратов до максимально допустимых: 40 мг для олмесартана и 20 мг для лерканидипина. В группе комбинированной терапии дозы препаратов также еженедельно титровались до достижения целевых уровней АД. Продолжительность терапии составила 6 мес. Таким образом, обязательная регистрация всех изучаемых в работе показателей производилась в двух временных точках: до начала лечения и через 6 мес терапии. Для статистической обработки и анализа полученных результатов был применен пакет статистических программ Statistica 7.0, Statsoft (США). Использовали метод вариационной статистики путем вычисления среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения (SD). Качественные признаки описаны абсолютными (n) и относительными значениями (%). Парные групповые сравнения проводились параметрическими методами с помощью гипотезы о равенстве средних. Достоверность различий определяли при p<0,05. Результаты и обсуждение Основные клинико-демографические характеристики больных по группам представлены в табл. 1. Значимых различий по жалобам, анамнестическим данным, сопутствующей патологии, показателям лабораторно-инструментальных методов исследования между группами монотерапии олмесартаном и лерканидипином выявлено не было, что дало возможность их сравнительной оценки в дальнейшем. В группе комбинированной терапии исходные анамнестические и лабораторно-инструментальные показатели несколько недостоверно отличались от групп монотерапии, что обусловлено включением в эту группу пациентов преимущественно с АГ 2-й степени и ее более длительным «стажем». Изначально включенные в исследование пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на эпизодическую головную боль преимущественно затылочной локализации (34%), головокружение при повышении АД (18%), у 48% больных жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы отсутствовали. У всех пациентов наблюдалась отличная субъективная переносимость назначенной АГТ исследуемыми препаратами как в монотерапии, так и в виде комбинаций. Через 6 мес терапии во всех группах у больных, ранее предъявлявших жалобы (52%), отмечено улучшение самочувствия. Субъективно, как правило, при достижении целевых уровней АД, купировались головные боли и головокружение, возникавшие ранее на фоне повышения АД. Пациенты, ранее получавшие АГТ с плохой переносимостью, отметили исчезновение прежних симптомов: сухого кашля и першения в горле, возникавших ранее на фоне приема эналаприла; учащенного сердцебиения, гиперемии лица на фоне приема ретардных форм нифедипина. За 6-месячный период наблюдения не было зарегистрировано ССО АГ (острого коронарного синдрома, инсульта, острой сердечной недостаточности, осложненного гипертонического криза) и обострения сопутствующих заболеваний. Кроме того, изучались субъективная переносимость проводимой терапии и динамика качества жизни пациентов до и после 6-месячной АГТ с помощью 2-й части наиболее популярного многоаспектного международного опросника EuroQol - ВАШ «Термометр здоровья». ВАШ «Термометр здоровья» опросника EuroQoI чрезвычайно проста в применении и позволяет пациенту легко и быстро оценить свое самочувствие. ВАШ представляет собой вертикальный градуированный отрезок, напоминающий термометр, на котором начальная точка отрезка соответствует отсутствию симптомов, а конечная - наибольшим проявлениям. Наблюдаемым пациентам предлагали оценить свое самочувствие в момент анкетирования, поставив отметку на градуированном отрезке, на шкале которого «0» соответствовал самому плохому, а «100» - самому хорошему состоянию здоровья. Наглядность графического варианта «Термометра здоровья» позволяет пациенту объективно, доступно и просто оценить свое качество жизни. Результаты количественной оценки пациентами своего состояния через 26 нед АГТ суммированы в табл. 2. Как видно из табл. 2, согласно ВАШ «Термометр здоровья» опросника EuroQoI, по окончании периода наблюдения во всех группах лечения отмечалось достоверное улучшение общего самочувствия (p<0,05). Переносимость терапии оценивалась на каждом визите путем опроса и осмотра пациента. За весь период исследования среди больных, получающих олмесартан и лерканидипин как в монотерапии, так и в составе разнодозовых комбинаций, выбывших по причине непереносимости препаратов не было. Клиническая эффективность изучаемых препаратов оценивалась по достижении целевых уровней АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) по данным СМАД (до и через 6 мес терапии) и показателям офисных измерений АД при каждом визите. В табл. 3 представлены данные о динамике основных параметров СМАД по группам через 6 мес терапии исследуемыми препаратами. На фоне 6-месячной терапии во всех 3 группах лечения произошли достоверная нормализация суточного профиля АД, снижение среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, ночной и дневной вариабельности САД и ДАД, индекса времени САД и ДАД (день и ночь). Степень выраженности достигнутых положительных сдвигов различна. В группах монотерапии олмесартаном и лерканидипином динамика была сопоставимой: к завершению исследования на фоне терапии обоими препаратами среднесуточные показатели САД и ДАД достоверно снизились и между собой достоверно не различалась. Наибольшего снижения среднесуточных показателей САД (на 20,7%) по данным СМАД удалось достичь в 3-й группе (группа комбинированной терапии); p<0,05. Меньшая динамика была получена в группах монотерапии: снижение на 14,7% на фоне лечения олмесартаном и на 14,0% - лерканидипином. Анализируя полученные данные в группах монотерапии можно отметить, что изменения показателей СМАД между группами не достигли статистической значимости, и при лечении как олмесартаном, так и лерканидипином достигнуты сопоставимые результаты в корригирующем влиянии на суточный профиль. Однако при использовании комбинированной терапии была отмечена более значимая положительная динамика средних значений САД и ДАД за день, ночь и сутки, несмотря на то, что исходно в эту группу были включены пациенты с АГ 2-й степени. Временный гипертонический индекс (ВГИ) САД и ДАД днем и ночью между тремя группами достоверно не различался (p<0,05). Анализ суточного индекса через 6 мес монотерапии олмесартаном, лерканидипином и их комбинацией показал, что во всех группах достигнуто преобладание пациентов с достаточным снижением САД и ДАД ночью (dipper). Доля больных с суточным профилем non-dipper значительно сократилась, а нарушения типа суточного профиля АД в виде night-peaker в трех группах на фоне проводимой терапии не встречались (р<0,05); табл. 4. Для оценки кардиопротективных эффектов изучаемых в работе препаратов пациентам проводилось ЭхоКГ-исследование сердца с помощью ультразвукового аппарата Voluson 730 Expert (General Electric, США) в В- и М-режимах по стандартной методике в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации и Американского общества специалистов по ЭхоКГ (R.Lang, 2006). Динамика изучаемых в работе ЭхоКГ-показателей под влиянием АГТ в трех группах наблюдения отражена в табл. 5. Во всех группах лечения через 26 нед АГТ произошло достоверное улучшение основных ЭхоКГ-показателей - объемных показателей ЛЖ: индекса конечного диастолического объема (ИКДО), индекса конечного систолического объема (ИКСО), фракции выброса (ФВ) ЛЖ, ИММЛЖ у мужчин и у женщин. Несмотря на достоверную положительную динамику в уменьшении ИММЛЖ во всех группах наблюдения, наибольшего кардиопротективного эффекта по регрессу ГЛЖ удалось достичь в группе комбинированной терапии: -14,3 и -14,2% у мужчин и у женщин соответственно (р<0,05). Это превысило аналогичные показатели в группах монотерапии: олмесартаном (-12,1% у мужчин и -11,0% у женщин) и лерканидипином (-11,5 и -10,7% соответственно); р<0,05. При анализе данных в группах монотерапии олмесартаном и лерканидипином, полученных к завершению исследования, обращает на себя внимание положительная сопоставимая между собой динамика по основным структурно-функциональным показателям ЛЖ. Лишь в степени снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) были получены существенные отличия между группами монотерапии: во 2-й группе (монотерапия лерканидипином) данный показатель уменьшился на 19,0%, а в 1-й группе - на 12,3% (р<0,05). Данный факт, вероятно, обусловлен класс-принадлежностью лерканидипина к АК и их основным механизмам действия: снижением ОПСС. Достоверно улучшились параметры диастолической функции ЛЖ во всех трех группах: нормализовалось отношение E/A (где, Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ, A - максимальная скорость наполнения в систолу предсердий), возросла скорость раннего наполнения ЛЖ, уменьшилось среднее отношение Е/е≠ (e - максимальная скорость раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана), сократился средний индекс объема левого предсердия - ИОЛП (р<0,05), но более значимые результаты получены в группе комбинированной терапии. Наметилась тенденция к уменьшению переднезаднего размера ЛП, ИОЛП как в группах монотерапии, так и в группе комбинированной терапии. Заключение Проведенное исследование показало, что олмесартан и лерканидипин в монотерапии и при совместном применении у больных АГ 1-2-й степени и наличием ГЛЖ оказывают достоверное корригирующее влияние на суточной профиль АД и позволяют достичь целевых уровней АД в большом проценте случаев. При этом отмечаются их отличная переносимость, уменьшение субъективных симптомов и положительное влияние на качество жизни. Выявлено, что олмесартан и лерканидипин в монотерапии и при совместном применении у больных АГ 1-2-й степени и наличием ГЛЖ имеют достоверное кардиопротективное воздействие, проявляющееся уменьшением ИММЛЖ, максимально выраженное при их комбинированном использовании.

About the authors

A. G Evdokimova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: aevdokimova@ramler.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

Yu. V Ryzhova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

  1. Евдокимова А.Г. Современное лечение артериальной гипертонии дигидропиридами III поколения с учетом доказанных преимуществ: фокус на лерканидипин // Consilium Medicum. 2010; 12 (10): 18-22.
  2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2010 г. (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010; 7 (6): 5-26.
  3. Карпов Ю.А., Старостина И.В. Новые рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии: основные изменения. Рус. мед. журнал. 2013; 27: 1290-4.
  4. Mc Murray J.J.V, Stewart S. The burden of heart failure. Eur Heart J 2003; Suppl. 5: 13-113.
  5. Остроумова О.Д., Хорьков С.А., Копченов И.И. Возможности антагонистов рецепторов к ангиотензину II в органопротекции у больных с артериальной гипертонией: значение для клинической практики // Consilium Medicum. 2009; 11 (5): 29-33.
  6. Головач И.Ю. Гипертрофия левого желудочка и артериальная гипертензия: новые патогенетические и терапевтические концепции // Consilium Medicum. 2013; 5 (10): 13-7.
  7. Фомин В.В. Блокаторы рецепторов ангиотензина II и защита органов - мишеней: роль лозартана // Consilium Medicum. 2009; 11 (10): 14-8.
  8. Berkin K.E, Ball S.G. Essential hypertension: the heart and hypertension. Hypertension 2001; 86: 467-75.
  9. Verdecchia P, Angeli F, Borgioniet C et al. Changes in cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta - analysis. Am J Hypertension 2003; 16: 895-9.
  10. Еремина Ю.Н., Леонова М.В., Галицкий А.А. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II: обзор эффективности и безопасности // Consilium Medicum. 2013; 15 (1): 25-9.
  11. Гиляревский С.Р. Поиск универсальной комбинированной антигипертензивной терапии в условиях ограниченных данных о сравнительной эффективности антигипертензивных средств. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (6): 664-71.
  12. Остроумова О.Д., Максимов М.Л., Копченов И.И. Антагонист кальция третьего поколения лерканидипин: новые возможности в лечении артериальной гипертонии. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (1): 79-85.
  13. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Первое поколение сартанов: есть ли перспективы? // Системные гипертензии. 2010; 7 (4): 5-9.
  14. Морозова Т.Е., Гурова А.Ю. Место сартанов в лечении артериальной гипертензии. Акцент на олмесартан // Системные гипертензии. 2011; 8 (2): 22-7.
  15. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Тимофеева Н.Ю. и др. Клинические преимущества и плейотропные эффекты антагонистов кальция. Болезни сердца и сосудов. 2010; 4: 22-7.
  16. Карпов Ю.А. Позиция сартанов в лечении артериальной гипертонии на основе доказательств по результатам клинических исследований. Рус. мед. журнал. 2011; 26: 1614-8.
  17. Подзолков В.И., Осадчий К.К. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии: фокус на лерканидипин. Кардиология. 2007; 9: 707-11.
  18. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР IV (опрос пациентов с артериальной гипертонией) // Системные гипертензии. 2015; 12 (3): 11-8.
  19. Барышникова Г.А., Степанова И.И., Чупрова Н.В. и др. Роль дигидропиридиновых антагонистов кальция в лечении артериальной гипертензии // Трудный пациент. 2012; 12: 4-9.
  20. Dahlot B, Devereux R.D, Kjeldsen S.E et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003.
  21. Okin P.M, Devereux R.B, Jern S et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy by losartan vs. atenolol: The Losartan Intervention for Endpoint reduction in Hypertension (LIFE) Study. Circulation 2003; 108: 684-90.
  22. Fagard R.H, Celis H, Thijs L, Wouters S. Regression of left ventricular mass by antihypertensive Tteatment: a meta - analysis of randomized comparative studies. Hypertension 2009; 54: 1084-91.
  23. Fabia M.J, Abdilla N, Oltra R et al. Antihypertensive activity of angiotensin II AT1 receptor antagonists: a systematic review of studies with 24 h ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens 2007; 25: 1327-36.
  24. Smith D.H, Dubiel R, Jones M. Use of 24-hour ambulatory blood pressure monitoring to assess antihypertensive efficacy: a comparison of olmesartan medoxomil, losartan potassium, valsartan, and irbesartan. Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5 (1): 41-50. Erratum in: Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5 (3): 209.
  25. Zannad F, Fay R. Blood pressure - lowering efficacy of olmesartan relative to other angiotensin II receptor antagonists: an overview of randomized controlled studies. Fundam Clin Pharmacol 2007; 21 (2): 181-90.
  26. Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б. Современные аспекты фармакотерапии артериальной гипертензии: возможности амлодипина. Лечащий врач. 2013; 2: 7-12.
  27. Borghi C. Lercanidipine in hypertension. Vascular Health and Risk Management 2005; 1 (3): 173-82.
  28. Шилов А.М. Блокаторы кальциевых каналов III поколения при лечении артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2013; 10 (3): 38-43.
  29. Евдокимова А.Г. Подходы к лечению больных с артериальной гипертонией в сочетании с нейросенсорной тугоухостью с применением олмесартана в комплексной терапии // Кардиологический вестник. 2015; 1: 44-50.
  30. Malmqvist K, Kahan T, Edner M. et al. Comparison of actions of irbesartan versus atenolol on cardiac repolarization in hypertensive left ventricular hypertrophy: results from the Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation Versus Atenolol (SILVHIA). Am J Cardiol 2002; 90 (10): 1107-12.
  31. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И. Новое поколение блокаторов рецепторов ангиотензина. Рацион. фармакотерапия в кардиологии. 2014; 10 (6): 659-64.
  32. Dahlof B, Pennert K, Hansson L. Reversal of the left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. A meta - analysis of 109 treatment studies. Am J Hypertens 1992; 5: 95-100.
  33. Бубнова М.Г. Антагонисты кальция и нефропротекция: современное положение и перспективы препарата нового поколения лерканидипина // CardioСоматика. 2011; 2 (3): 46-50.
  34. Родионов А.В. Оптимизация фармакотерапии у больного резистентной артериальной гипертензией (клинический разбор) // CardioСоматика. 2013; 4 (2): 47-52.

Statistics

Views

Abstract - 16

PDF (Russian) - 1

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2017 Evdokimova A.G., Ryzhova Y.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies