Organization of specialized medical care for patients with chronic heart failure

Full Text

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Российской Федерации [1, 2]. Ухудшение прогноза у пациентов с ХСН после эпизода острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) и частые повторные госпитализации среди больных высоких функциональных классов (ФК) делают необходимыми изменения тактики терапии с использованием специализированного мониторинга лечебных и реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе [3-5]. Исследования последних лет показали, что эффективное снижение риска смерти и повторных госпитализаций у пациентов с ХСН и высоких ФК возможно только при условии комплексного подхода к лечению, который включает в себя активную титрацию базисной терапии и своевременного подключения хирургических методов, проведения мероприятий физической и психологической реабилитации с обязательным вовлечением родственников на всех этапах лечения. Такой подход к больным достоверно снижает стоимость болезни, улучшает прогноз жизни и увеличивает ее продолжительность [6, 7]. Известно, что первая ОДСН значительно ухудшает прогноз больного [8, 9], и стратегическая задача современной медицины состоит в снижении риска повторных госпитализаций за счет активных реабилитационных мероприятий. Во многих странах мира создана система медицинской помощи больным с ХСН, которая полностью оправдывает себя на государственном уровне [10, 11]. Риски смерти пациентов максимальны в первые 30 дней после выписки из стационара [12]. Таким образом, во всем мире эффективное ведение пациентов с ХСН означает в первую очередь максимально быстро подключить все возможные методы лечения и реабилитации, так как промедление и отсутствие комплексного подхода к лечению приводят к значительному ухудшению прогноза жизни больных после ОДСН [11, 13]. В РФ сложилась парадоксальная ситуация в отношении ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На амбулаторном этапе пациенты, в том числе с ХСН, часто не получают базисной терапии вследствие низкой комплаентности или недостаточного контроля со стороны врача амбулаторного звена [14, 15]. Стационарный этап ведения пациента с ОДСН по сути не может значимо повлиять на долгосрочный прогноз, так как в условиях короткого времени пребывания в стационаре (12-14 дней) невозможны быстрая титрация базисных препаратов и проведение в полном объеме реабилитационных мероприятий. На амбулаторном этапе в реальной клинической практике уже через 3 мес после выписки из стационара частота приема базисных препаратов значительно снижается, а вопросы физической реабилитации вообще не обсуждаются [16, 17]. Отсутствие программ реабилитации для пациентов с ХСН, как на стационарном, так и на амбулаторном этапах, регистрируется практически повсеместно в условиях реальной клинической практики в РФ, что достоверно ухудшает прогноз жизни пациентов. Именно разработка подходов к амбулаторному ведению больных с ХСН в нашей стране сегодня является наиболее актуальной задачей. Цель исследования - установить различия двух стратегий наблюдения пациентов с ХСН после ОДСН и определить эффективность лечения, реабилитационных мероприятий и прогноза жизни в зависимости от наблюдения в системе специализированного городского центра лечения ХСН (ЦХСН) и в реальной амбулаторной практике. Материалы и методы Городской ЦХСН в Нижнем Новгороде был создан 04.03.2016. В его структуру входят: кардиологическое отделение на 30 коек, реанимационное отделение на 6 коек, кабинет консультативной помощи пациентам с ХСН (кабинет врача-кардиолога - специалиста по ХСН). На стационарном этапе ведения пациента параллельно с титрационной активностью медикаментозного лечения начинается этап ранней физической реабилитации. При выписке пациента определяется реабилитационный потенциал пациента, и в дальнейшем физическая реабилитация проводится амбулаторно под контролем врача-кардиолога - специалиста по ХСН. Стационарный этап лечения включает в себя информирование и обучение в школе пациента с ХСН об образе жизни, питании, приеме лекарств, которые разработаны с учетом рекомендаций Общества специалистов по сердечной недостаточности. В дальнейшем и на стационарном, и на амбулаторном этапе пациента дополнительно обучает лечащий врач. Больные уже на стационарном этапе осваивают методы самоконтроля гемодинамики, массы тела и ведение дневников диуреза и питания. Городской ЦХСН организован на базе стационара, в который ежедневно экстренно поступают пациенты с ОДСН, имеющие нестабильную гемодинамику с необходимостью назначения внутривенно петлевых диуретиков. Потребность в реанимационном отделении среди всех поступающих больных с ОДСН составляет 19,8%. В отделении ЦХСН проводятся подбор диуретической терапии и основных лекарственных средств (ЛС) для лечения ХСН, воздействие на этиологические причины ХСН и начало реабилитационных физических программ в соответствии со шкалой Борга [18]. Перед выпиской из стационара все пациенты проходят тест шестиминутной ходьбы (ТШМХ) с определением ФК и дальнейшими рекомендациями по физической реабилитации. При выписке им рекомендовано наблюдение в консультативном ЦХСН, где продолжаются титрация основных ЛС и лечение сопутствующей патологии. Если пациент не дает согласия на дальнейшее наблюдение в ЦХСН (рис. 1), то он продолжает наблюдаться в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) Нижнего Новгорода. При положительном решении пациента повторный осмотр осуществлялся через 1-2 нед после выписки, а в дальнейшем по индивидуальному плану 1 раз в 1-3 мес. Пациентам оказывается консультативная помощь, определяется толерантность к физической нагрузке, подбирается индивидуальный режим физической активности, продолжается их обучение. Не реже 1 раза в месяц медицинская сестра консультативного кабинета ЦХСН выполняет звонки пациентам группы стабильных больных, наблюдающихся в ЦХСН, и 1 раз в 3 мес - пациентам, которые выбрали наблюдение в АПУ. Проведено проспективное когортное исследование после выписки из стационара двух групп пациентов с ОДСН. Из общего регистра пациентов ЦХСН мы отобрали тех, кто наблюдается более одного года. В исследование были включены 648 пациентов с любой этиологией ХСН в возрасте старше 18 лет. Первую группу составили 412 пациентов с ХСН, которые были госпитализированы по поводу ОДСН и затем продолжили наблюдение в ЦХСН; 2-ю - 236 больных с ХСН, которые после выписки из стационара по поводу ОДСН предпочли наблюдение в АПУ Нижнего Новгорода. ХСН диагностировалась согласно критериям, перечисленным в Национальных рекомендациях Общества специалистов по сердечной недостаточности [19]. Всем пациентам, находящимся на лечении в кардиологическом отделении ЦХСН, проводились следующие исследования: электрокардиография, эхокардиоскопия, ТШМХ при выписке. Оценка клинического состояния производилась с расчетом баллов по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) на момент обращения в городской ЦХСН и после выписки из стационара [20]. Проводилась оценка ТШМХ и ШОКС в динамике в 1-й группе через 6 и 12 мес наблюдения. Во 2-й группе повторная оценка этих параметров была недоступна. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка оценивалась методом Симпсона при включении в исследование. При определении ФВ левого желудочка по данным эхокардиоскопии считалась сохраненной при ФВ>50%, промежуточной - при ФВ 49-40% и сниженной - при ФВ<40% [19]. Причина смерти пациентов в 1 и 2-й группах устанавливались на основании данных патологоанатомического вскрытия или заключения в медицинской карте амбулаторного пациента. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (пересмотр World Medical Association от 2013 г.). Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 для Windows. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M, s) при параметрическом распределении выборки. При нормальном распределении применялся критерий Стьюдента, а для анализа различий частот использовался критерий c2. Определялось отношение шансов (ОШ). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Выживаемость пациентов представлена в виде кривых Каплана-Мейера. Результаты Из таблицы видно, что группы были сравнимы по основным клиническим и демографическим показателям. Необходимо отметить, что для лечения в ЦХСН остались пациенты с достоверно более высоким исходным баллом ШОКС, более низкими показателями ТШМХ, которые имели чаще сердечную недостаточность низкой ФВ (см. таблицу). Ранее мы уже представляли динамику лечения пациентов с ОДСН после выписки из стационара в условиях реальной клинической практики [16]. В группе АПУ отмечается сидром ускользания терапевтических доз базисных ЛС, что приводит к отсутствию контроля гемодинамики, а контроль за массой тела пациента вообще не рассматривался как неотъемлемая часть медикаментозного лечения. Ни один из больных после ОДСН на амбулаторном этапе не получил рекомендации по программе физической реабилитации. Все это значительно снижает их физическую активность и ухудшает прогноз жизни. Мы проанализировали выживаемость пациентов в условиях городского ЦХСН и условиях АПУ (рис. 2). Выживаемость после ОДСН достоверно становится хуже среди больных с ХСН на амбулаторном этапе уже через 50 дней. Эта закономерность сохраняется в течение всего периода наблюдения за больными с достоверными различиями к концу года (ОШ 4,0, 95% доверительный интервал - ДИ 2,2-7,4; р<0,001) в пользу пациентов, находящихся под наблюдением в городском ЦХСН. Ранее мы показали, что состояние пациентов, которые наблюдались в городском ЦХСН, при включении в регистр было тяжелее, а уже через 8 мес гемодинамически и в реабилитационном плане оказалось значительно более стабильным с достоверным снижением ФК ХСН, особенно в группе больных III-IV ФК ХСН [13]. Таким образом, ведение больного с ХСН после госпитализации по поводу ОДСН требует мультидисциплинарного подхода с включением медикаментозного лечения, обучения пациента жесткому контролю за своим состоянием и физической активизации, что возможно только благодаря проведению школ пациента, контроля и тесной связи врача, медсестры и больного благодаря стабильному графику осмотров и телефонных звонков. Обсуждение Несмотря на значительные успехи в медицине с использованием современных ЛС и девайсов, прогноз пациентов с ХСН, особенно после госпитализации по поводу ОДСН, остается крайне неблагоприятным. В течение госпитального периода лечения у данной категории больных остается высокий риск смертельного исхода, который колеблется от 7 до 10% [3, 8, 12, 21]. В течение года после выписки из стационара прогноз остается хуже по сравнению с пациентами, не имеющими предшествующей декомпенсации за предыдущий год [3, 21, 22]. Мы показали, что в РФ общая смертность после выписки из стационара по поводу декомпенсации достигает 25,1%: 46,4% пациентов умерли в течение года при имеющейся гипотонии и 22,1% - при сохраненном уровне артериального давления [6]. В европейских исследованиях 5-летняя общая смертность больных с ХСН, имеющих в анамнезе госпитализации по поводу декомпенсации, остается высокой - 30-45% [3, 21, 22]. Безусловно, титрация базисной терапии и реабилитационная программа должны быть продолжены на амбулаторном этапе, причем обязательным условием является продолжение назначенной в стационаре терапии, так как известно, что смена лечения значимо увеличивает риски смертельных исходов пациента [14]. Параллельное обучение и физическая реабилитация возможны только благодаря созданию мультидисциплинарной бригады, в которую входят врач-кардиолог, медицинская сестра с обязанностями обучения контролю гемодинамических показателей, массы тела, которая будет определять реабилитационный потенциал по данным ТШМХ и осуществлять постоянный телефонный контроль за пациентом. По необходимости в мультидисциплинарную бригаду входят пульмонолог, эндокринолог, инструктор по физическим тренировкам. Такой подход к ведению больных после ОДСН приводит к снижению риска общей и сердечно-сосудистой смертности в 4 раза в течение года наблюдения. Результаты, полученные нами, очень сходны с международной практикой мультидисциплинарных систем по ведению больных с ХСН после выписки из стационара по поводу ОДСН [10, 11, 13, 23-26]. J.Masters и соавт. показали, что пациенты с ХСН, которые после выписки из стационара в течение 6 мес не наблюдались специалистами мультидисциплинарной бригады, имели 43% риск смертельного исхода в течение года по сравнению с группой больных активного наблюдения (27%, p=0,001) [27]. Метаанализ F.McAlister, включивший 5039 пациентов из 29 рандомизированных исследований, показал, что ведение пациентов с использованием мультидисциплинарной бригады снижает риски общей смертности на 25% (95% ДИ 0,59-0,96), потребности в госпитализациях - на 26% (95% ДИ 0,63-0,87). Программы только одной активизации больного оказались менее эффективны по сравнению с комбинированной программой активизации больного и проведения телефонного контроля в отношении снижения риска общей смертности и потребности в регоспитализациях [28]. Кохрановское ревю сравнительной эффективности телемониторинга и структурированных телефонных звонков показало, что несколько эффективнее телемониторинг снижает риски общей смертности, но совершенно одинаково обе тактики снижают потребность в регоспитализациях по поводу ОДСН [29]. Современный этап развития медицины приводит к тому, что число больных с ХСН становится все больше, риски формирования ОДСН у данной категории высокие за счет полиморбидности ХСН и возраста пациентов. Мы можем закрывать глаза на создавшуюся ситуацию, но при отсутствии формирования специализированной службы лечения больных с ХСН нам будет очень тяжело снизить сердечно-сосудистую смертность в РФ.

About the authors

I. V Fomin

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: fomin-i@yandex.ru
603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina i Pozharskogo, d. 10/1

N. G Vinogradova

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina i Pozharskogo, d. 10/1

References

Supplementary files