Russian clinical guidelines Coronary artery bypass grafting in patients with ischemic heart disease: rehabilitation and secondary prevention

Full Text

Содержание Список сокращений и условных обозначений 7 1. Введение 7 1.1. Кардиологическая реабилитация: определение, значение в улучшении течения ишемической болезни сердца и снижении летальности 7 1.2. Краткий обзор прежней Государственной системы поэтапной реабилитации больных острым инфарктом миокарда и перенесших коронарное шунтирование 8 1.3. Организационные принципы современной системы кардиологической реабилитации в России 9 1.3.1. Этапность кардиореабилитации 9 1.3.2. Мультидисциплинарность реабилитационного процесса 9 1.3.3. Реабилитационный потенциал 9 1.4. Критерии доказательности предлагаемых утверждений 10 2. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 10 2.1. Коронарное шунтирование: актуальность и основные цели 10 2.2. Реабилитации при коронарном шунтировании: эффективность и нерешенные проблемы 11 3. Методология поэтапной реабилитации после коронарного шунтирования 12 3.1. Физический аспект реабилитации 13 3.2. Преабилитация 14 3.2.1. Информационная и психологическая подготовка больного ишемической болезнью сердца к операции коронарного шунтирования (преабилитация) 15 3.2.2. Возможности предоперационной физической тренировки больного 15 3.2.3. Рекомендации по предоперационной подготовке респираторной системы и предоперационной тренировке больных ишемической болезнью сердца перед проведением коронарного шунтирования 16 3.2.3.1. Задачи предоперационной тренировки больных 16 3.2.3.2. Применение побудительной спирометрии для тренировки дыхательной мускулатуры 16 3.2.3.3. Тренажеры для тренировки дыхательной мускулатуры 17 3.2.4. Применение лечебной физкультуры для тренировок дыхательной мускулатуры 18 3.2.4.1. Применение статических дыхательных упражнений 19 3.2.4.2. Применение динамических дыхательных упражнений 19 3.2.4.3. Методика диафрагмального дыхания 19 3.2.4.4. Методика продуктивного кашля 19 3.2.5. Методика вибрационного массажа грудной клетки 20 3.2.5.1. Мануальные методики вибромассажа 20 3.2.5.2. Методика проведения вибротерапии с использованием вибромассажера 20 3.3. Классификация больных по тяжести клинического состояния 20 4. Этапы реабилитации после коронарного шунтирования и система двигательной активности 21 4.1. Первый этап реабилитации (в отделении кардиохирургии) 21 4.1.1. Первая ступень двигательной активности I этапа 21 4.1.2. Вторая ступень двигательной активности I этапа 23 4.1.3. Выписка больного из кардиохирургического стационара 24 4.2. Второй этап кардиореабилитации после коронарного шунтирования в стационаре центра кардиореабилитации 24 4.2.1. Общие вопросы II этапа 24 4.2.2. Третья ступень двигательной активности II этапа 25 4.2.3. Четвертая ступень двигательной активности II этапа 25 4.2.4. Пятая ступень двигательной активности 25 4.3. Третий - амбулаторный (поликлинический) - этап кардиореабилитации после коронарного шунтирования 25 4.3.1. Ранний подэтап амбулаторной кардиореабилитации 25 4.3.2. Поздний подэтап амбулаторной кардиореабилитации 26 4.3.3. Функциональные пробы 26 4.3.4. Программы физических тренировок в реабилитации больных после коронарного шунтирования 27 4.3.4.1. Роль лечебной гимнастики 28 4.3.4.2. Тренировка на велотренажере 29 4.3.4.3. Дозированная ходьба 29 4.3.4.4. Статические нагрузки 29 4.3.4.5. Резистивные тренировки 30 4.4. Инструкция по поводу стернальной раны 30 5. Образовательная программа для больных, перенесших коронарное шунтирование 30 5.1. Задачи образовательной «Школы для больных…» 32 5.2. Методы работы в «Школе для больных...» 32 6. Медикаментозная терапия при коронарном шунтировании: пред-, послеоперационная и во вторичной профилактике 32 6.1. Антиагрегационная терапия 33 6.1.1. Предоперационная антиагрегационная терапия 33 6.1.2. Послеоперационная антитромбоцитарная терапия 35 6.1.3. Пероральные антикоагулянты 37 6.2. Гиполипидемическая терапия 37 6.3. Бета-адреноблокаторы 38 6.4. ИАПФ/БРА 39 6.5. Другие средства 40 6.5.1. Антагонисты кальция 40 6.5.2. Метаболические миокардиальные цитопротекторы 41 6.5.3. Ингибиторы If-каналов синусового узла 41 6.5.4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов 41 6.6. Профилактика послеоперационной фибрилляции предсердий 41 7. Общие аспекты вторичной профилактики 42 7.1. Курение 42 7.2. Питание 43 7.3. Контроль массы тела 44 7.4. Контроль артериального давления 44 7.5. Контроль гликемии 45 8. Психологический аспект реабилитации 45 8.1 Влияние эмоциональных расстройств на результаты коронарного шунтирования 46 8.2. Послеоперационный делирий 47 8.3. Послеоперационные когнитивные нарушения 47 9. Методы физио- и бальнеотерапии в реабилитации после коронарного шунтирования 48 9.1. Усиленная наружная контрпульсация 48 9.2. Аппаратная физиотерапия 48 9.2.1 Низкоинтенсивное лазерное излучение 48 9.2.2. Синусоидальные модулированные токи 48 9.2.3. Низкочастотное магнитное поле 49 9.3. Бальнеотерапия 49 9.3.1. «Суховоздушные» углекислые ванны 49 9.3.2. Воздушно-радоновые ванны 49 9.4. Лечебный массаж 49 10. Санаторно-курортное лечение после коронарного шунтирования 49 11. Восстановление сексуальной активности после перенесенного коронарного шунтирования 49 11.1. Влияние коронарного шунтирования на сексуальную активность 49 11.2. Сексуальная активность и риск сердечно-сосудистых осложнений 50 11.3. Сексуальная активность и обучение пациента 50 11.4. Сексуальная активность и психологический аспект 51 11.5. Фармакотерапия при сексуальной дисфункции 51 12. Оценка трудоспособности и трудоустройство пациентов после коронарного шунтирования 51 12.1. Нормативно-правовая база и медико-социальная экспертиза 52 12.2. Степень нарушения трудоспособности 53 12.3. Сроки возобновления трудовой деятельности и длительность инвалидности в зависимости от группы физической активности 54 13. Приложение. Сокращенный вариант пособия для инструктажа больного перед операцией коронарного шунтирования 54 14. Приложения. Комплексы ЛФК и схемы физических тренировок 57 14.1. Примерный комплекс ЛФК №1 (строгий постельный режим) 57 14.2. Примерный комплекс ЛФК №2 (расширенный постельный режим) 58 14.3. Примерный комплекс ЛФК №3 (палатный и свободный режимы) 59 14.4. Примерный комплекс ЛФК №4 60 14.5 Примерный комплекс ЛФК №5 61 14.6. Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в подготовительном периоде поликлинического этапа 62 14.7. Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в основном периоде поликлинического этапа 62 14.8. Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в поддерживающем периоде поликлинического этапа 63 Литература 63 Список сокращений и условных обозначений АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АКШ - аорто-коронарное шунтирование АСК - ацетилсалициловая кислота БАБ - бета-адреноблокаторы БРИТ - блок реанимации и интенсивной терапии БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину II ВРС - вариабельность ритма сердца Вт - ватты ВЭМ - велоэргометрия ЖК - жирные кислоты ДА - двигательная активность ДАД - диастолическое артериальное давление ДИ - доверительный интервал ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая (коронарная) болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда ИМТ - индекс массы тела И.п. - исходное положение КБС - коронарная болезнь сердца КШ - коронарное шунтирование ЛВП - липопротеиды высокой плотности ЛЖ - левый желудочек ЛНП - липопротеиды низкой плотности ЛФК - лечебная физическая культура МКР - минералокортикоидные рецепторы МКФ - Международная классификация функционирования МПК - максимальное потребление кислорода МСЭ - медико-социальная экспертиза НЗТ - никотин-заместительная терапия ОИМ - острый инфаркт миокарда ОКС - острый коронарный синдром ОР - относительный риск ОРУ - общеразвивающие упражнения ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СН - сердечная недостаточность СРБ - С-реактивный белок ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ССС - сердечно-сосудистая система ТГ - триглицериды ТредмилЭМ - тредмилэргометрия ТХ - темп дозированной ходьбы ЧКВ - чрескожные коронарные вмешательства ЧСС - частота сердечных сокращений ФА - физическая активность ФДЭ-5 - фосфодиэстеразы типа 5 ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ФН - физическая нагрузка ФП - фибрилляция предсердий ФР - факторы риска ФРС - физическая работоспособность ФТ - физические тренировки ХС - холестерин ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХЗП - хронические заболевания почек ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦКР - центр кардиологической реабилитации (кардиореабилитации) ЭКГ - электрокардиограмма (-фия, -ческий, -ая, -ое) ME - metabolic equivalent (метаболический эквивалент, метаболические единицы, величина потребления кислорода) NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца Сообщества и организации ВНОА - Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологиии кардиостимуляции ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения AACVPR - Американская ассоциация сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации AATS - Американская ассоциация торакальной хирургии ACCF - Американский колледж кардиологов ACP - Американский колледж врачей АНА - Американская ассоциация сердца EASD - Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета EACTS - Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов EASO - Европейская ассоциация по изучению ожирения EAPCI - Европейская ассоциация по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам ESC - Европейское общество кардиологов PCNA - Ассоциация медсестер по кардиоваскулярной профилактике SCAI - Общество кардиоваскулярной ангиопластики и интервенции STS - Общество торакальных хирургов 1. Введение 1.1. Кардиологическая реабилитация: определение, значение в улучшении течения ишемической болезни сердца и снижении летальности Первоначально Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформулировала определение кардиореабилитации как «комплекс мероприятий, обеспечивающих наилучшее физическое и психическое состояние, позволяющий больным с хроническими или перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), благодаря собственным усилиям, сохранить или восстановить свое место в обществе (социальный статус) и вести активный образ жизни». Это определение подчеркивает важность двух аспектов: восстановления физической работоспособности и здоровья индивидуума и его активного участия в жизни общества в новых условиях после перенесенного острого заболевания. Однако в течение последующих десятилетий стало ясно, что комплексная кардиореабилитация благоприятно влияет и на течение ССЗ, что неразрывно связано не только с качеством жизни, но и ее продолжительностью. Это понимание нашло свое отражение в определении Американской ассоциации сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации (American Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, AACVPR) в 2005 г.: «Кардиореабилитация - скоординированное многогранное вмешательство, направленное на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов с ССЗ, дополнительно к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже - обратному развитию атеросклеротического процесса, и вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность». Таким образом, программы кардиореабилитации рассматриваются и как эффективное средство вторичной профилактики, продлевающее больному жизнь. Одной из стратегических целей кардиореабилитация является предотвращение последующих сердечно-сосудистых осложнений (ССО), смертности и госпитализаций. В этом контексте реальными задачами комплексной кардиореабилитации являются: • обучение пациентов по вопросам, связанным с ССЗ, информирование их о благоприятном влиянии на течение заболевания и долгосрочную выживаемость, изменение образа жизни и модификация факторов риска (ФР) ССЗ в рамках программы «Школа для больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), и их родственников» или «Школа для больных, перенесших коронарное шунтирование (КШ), и их родственников»; • участие пациентов в различных программах физической реабилитации и длительных физических тренировок (ФТ), в том числе неконтролируемых («домашних»); • психологическая реабилитация пациентов, направленная на их адаптацию к наличию хронического заболевания, и повышение мотивации пациентов к участию в программах кардиологической реабилитации, в том числе с помощью специалистов (психологов, психотерапевтов). Установлено, что комплексная кардиореабилитация улучшает клиническое течение заболевания и даже оказывает положительное влияние на торможение прогрессирования атеросклероза, повышает толерантность к физической нагрузке (ФН) и нормализует липидный спектр крови, позитивно воздействует на статус курения и психологическое состояние пациента. Такие локальные эффекты кардиореабилитации в итоге определяют снижение суммарного сердечно-сосудистого риска, заболеваемости, частоты последующих коронарных событий, количества госпитализаций и смертности. ФТ применяются совместно с обучением больных и консультированием их по поведенческим стратегиям, что является составной частью программы всеобъемлющей вторичной профилактики. В настоящее время вторичная профилактика, основанная на использовании кардиореабилитационных программ, признана основополагающим компонентом оптимального и соответствующего современным рекомендациям ведения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в том числе после операции КШ. Очевидно, что проблемы кардиореабилитации невозможно решить силами участкового врача и кардиолога-консультанта в условиях поликлиники. Современный мультидисциплинарный подход - наиболее эффективный способ их решения. При таком подходе создается команда специалистов, каждый из которых решает какую-то конкретную задачу, а в целом они осуществляют реабилитацию пациента во всей совокупности современного понимания этого термина. 1.2. Краткий обзор прежней Государственной системы поэтапной реабилитации больных острым инфарктом миокарда и перенесших коронарное шунтирование В СССР и России с 1981 г. существовала Государственная система поэтапной реабилитации больных, перенесших ОИМ и КШ. В связи с социально-политическими потрясениями последних десятилетий эта система исчерпала себя и прекратила существование. Минздравом России был утвержден новый «Порядок организации медицинской реабилитации» №1705н от 29 декабря 2012 г., который в настоящее время находится в стадии становления и внедрения в широкую практику. Считаем целесообразным, перед тем как представить новую систему кардиореабилитации, кратко остановиться на достоинствах и недостатках прежней системы кардиореабилитации. Реабилитация кардиологических больных осуществлялась поэтапно по схеме: I этап - стационарный, II этап - санаторный, III этап - «поддерживающий», который проходил в условиях обычной поликлиники, хотя ВОЗ рекомендовала проводить ее в поликлиническом отделе специализированного реабилитационного центра. На госпитальном (стационарном) этапе были осуществлены революционные изменения по ранней и быстрой активации больных ОИМ в кардиологическом стационаре и после КШ. Так, если до системы реабилитации первое присаживание больных ОИМ разрешалось через 34±1,1 дня, то при применении реабилитационных программ оно осуществлялось через 10,5±0,6 дня. Ходьба в палате по старой методике разрешалась через 45,2±1,8 дня, а при быстрой активации - через 18,1±1,1 дня. Ранняя активация достоверно улучшила клиническое течение ОИМ и его исходы. Она позволила более чем в 2 раза сократить пребывание больного в стационаре и уменьшить сроки временной нетрудоспособности [1]. Под влиянием реабилитации существенно улучшилось течение болезни на стационарном этапе. Неосложненное течение болезни у больных при быстрой активации наблюдалось в 70,8% случаев, а при медленной - в 34,4%, рецидивы инфаркта миокарда (ИМ) наблюдались в 5,6 и 16,3%, а недостаточность кровообращения - в 15,8 и 32,7% соответственно. В группе «быстрой» и «ускоренной» активизации больных летальность составила 6,2%, а в группе «медленной» и «умеренно-ускоренной» - 18,8% (p<0,05 во всех приведенных случаях) [1]. После стационарного этапа для выполнения II этапа «выздоровления» (реконвалесценция) больные ОИМ переводились в отделения реабилитации, специально созданные в местных кардиологических санаториях, где они проводили 24 дня по бесплатным путевкам профсоюзов с продолжением больничного листа. Конечный результат реабилитации был отличным: если до 1968 г. к трудовой деятельности возвращались 26% больных, перенесших ОИМ, то в 1977 г. в основной группе больных, перенесших ОИМ, после реабилитации полностью или ограниченно трудоспособными становились 81,8% больных, а в контрольной группе - только 56,0% (р<0,02; р<0,01). Таким образом, система поэтапной реабилитации при ОИМ, введенная в СССР, показала высокую эффективность в сравнении с контрольной группой как на госпитальном этапе (освобождение больных от мучительного и продолжительного трехнедельного строгого постельного режима), так и при амбулаторном наблюдении в течение 2 лет (снижение смертности, улучшение течения болезни, достоверное снижение частоты ССО, высокий процент вернувшихся к трудовой деятельности). Второй группой больных, проходивших реабилитационный процесс, были больные ИБС, которым производилась операция КШ. Больные после КШ в обязательном порядке из стационара переводились в санаторные отделения. Кардиореабилитация в условиях кардиологического санатория давала достаточно хороший эффект. После стационарного и санаторного этапов реабилитации больные, перенесшие КШ, попадали под поликлиническое наблюдение («поддерживающий» III этап, или этап комплексной вторичной профилактики). Если первые два этапа реабилитации в организационном плане выполнялись в полном объеме, на высоком квалификационном уровне и под хорошим контролем, то на III этапе реабилитации осуществлялось лишь наблюдение со стороны участкового врача при периодической консультации кардиолога. Вся работа с больным сводилась только к медикаментозной терапии. Предусмотренные реабилитацией образовательная программа «Школа для больных, перенесших КШ, и их родственников», программа ФТ, психологическая реадаптация и модифицирование ФР не осуществлялись. Больные, перенесшие КШ, как правило, должны были признаваться инвалидами II группы даже при вполне удовлетворительном физическом состоянии. К чести научно-исследовательских медицинских учреждений страны следует сказать, что все требуемые ВОЗ программы кардиологической реабилитации эффективно разрабатывались и предлагались к применению в практическом здравоохранении. 1.3. Организационные принципы современной системы кардиологической реабилитации в России В ноябре 2011 г. в России был принят закон «Об основах здоровья граждан Российской Федерации». По этому закону статья №40 предусматривает внедрение в стране системы медицинской реабилитации не только при кардиальной, но и при иных видах патологии: неврологической, онкологической, а также в травматологии и перинатологии. Предусматривается создание мультидисциплинарных центров реабилитации со стационарным и диспансерно-поликлиническим отделами по перечисленным профилям. Допускается также организация специализированных центров реабилитации (неврологического, кардиологического и т.д.) со стационарным и поликлиническим отделами. Система кардиологической реабилитации основывается на таких основных принципах, как этапность, мультидисциплинарность, обоснованность, индивидуализированность, непрерывность, доступность, ориентированность на четко сформулированную цель, информирование пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи. 1.3.1. Этапность кардиореабилитации Предусматривается три этапа кардиореабилитации, соответственно, связанных с периодизацией острых сердечно-сосудистых событий: • стационарный этап, протекающий в кардиологическом или в кардиохирургическом отделении больницы или сосудистого центра; • ранний стационарный реабилитационный этап, проводящийся в стационарном кардиореабилитационном отделении Центра кардиореабилитации (ЦКР) или Центра многопрофильной медицинской реабилитации; эти два этапа соответствуют периодам развивающегося и рубцующегося ОИМ или периоперационному и раннему послеоперационному периоду хирургического вмешательства на сердце; • амбулаторно-поликлинический реабилитационный этап: на этом этапе больной определяется как «больной-хроник» после перенесенного ОИМ или хирургического вмешательства, нуждающийся в выполнении комплекса реабилитационных мероприятий и продолжительной вторичной профилактике; в первые месяцы после выписки из стационара эти мероприятия выполняются под врачебным контролем, а далее - под самоконтролем в домашних условиях. Применительно к больным, перенесшим КШ, этапы реабилитации выглядят следующим образом: • I этап (стационарный) проходит в кардиохирургическом отделении больницы; • II этап (ранний стационарный реабилитационный) выполняется в стационарном отделении центра кардиореабилитации; • III этап (амбулаторно-поликлинический) осуществляется в поликлиническом отделении ЦКР. Этот этап реабилитации - самый продолжительный (в идеале - всю оставшуюся жизнь). Начальная часть поликлинического этапа кардиореабилитации - самая важная и ответственная. Период активного врачебного наблюдения продолжается 3-4 мес. В этот период времени больной под наблюдением специалистов ЦКР выполняет программу систематических ФТ (36 тренировочных занятий 3 раза в неделю), образовательную программу (желательно с родственниками), программу модификации ФР, по показаниям консультируется у клинического психолога, психотерапевта или психиатра. После активной части поликлинической реабилитации больной в последующие 8-9 мес (каждые 3 мес) посещает поликлиническое реабилитационное отделение в плановом порядке для контроля клинического состояния и выполнения рекомендаций врача. В этот период времени больной продолжает выполнять ФТ под самоконтролем и соблюдать рекомендованные ему реабилитационные мероприятия. Больной может посетить ЦКР внепланово по необходимости в связи с изменением своего состояния. Кардиологическая реабилитация осуществляется на любом сроке заболевания, при стабильном клиническом состоянии больного, наличии реабилитационного потенциала, отсутствии противопоказаний к применению отдельных реабилитационных методов и на основании четко определенной реабилитационной цели. 1.3.2. Мультидисциплинарность реабилитационного процесса На всех этапах оказания кардиологической реабилитационной помощи сформулирован и использован принцип мультдисциплинарного подхода и мультидисциплинарной команды. Это предусматривает взаимодействие разных специалистов - врачей по профильным заболеваниям, врачей-реабилитологов, специалистов по лечебной физической культуре (ЛФК), функциональной диагностике, физиотерапии, психотерапевтов, психиатров и других специалистов. Разумеется, при каждой патологии используется особый набор специалистов, методов реабилитации и вторичной профилактики. Штат специалистов, принимающих участие в кардиореабилитации больных после КШ, состоит из кардиологов-реабилитологов, интервенционных кардиологов, кардиохирургов, врачей ЛФК, инструкторов/методистов ЛФК, клинических психологов, психотерапевтов, врачей функциональной диагностики, диетологов, массажистов, физиотерапевтов, медицинских сестер, социальных работников. Ведущая роль в этой команде принадлежит кардиологу-реабилитологу (должность кардиолога, имеющего сертификат по 72-часовому обучению кардиореабилитации). Большое значение придается участию в этом процессе родственников больного, которые вовлекаются в программы «Школа для больных, перенесших КШ, и их родственников». Мультидисциплинарная команда обеспечивает принятие сбалансированных решений и ведение больного на многопрофильной основе: ставит цели и разрабатывает индивидуальную программу кардиологической реабилитации, осуществляет текущее медицинское наблюдение и проведение комплекса реабилитационных мероприятий, определяет необходимость, продолжительность и эффективность участия каждого специалиста в каждый конкретный момент времени реабилитационного процесса. 1.3.3. Реабилитационный потенциал Впервые вводится понятие «реабилитационный потенциал» - это имеет не только значение для подбора больному оптимального объема специализированной медицинской помощи и перевода его с одного этапа реабилитации на другой, но и экономическое. У больных с крайне низким уровнем реабилитационного потенциала реабилитационные мероприятия неэффективны и не используются. Реабилитационный потенциал учитывает: • клиническое течение ИБС, объем и тяжесть повреждения миокарда, степень непроходимости венечных артерий; • другие функциональные нарушения - осложнения, развившиеся при ОИМ или КШ; • психологическое состояние больного; • индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы (ССС); • наличие коморбидности; • состояние когнитивной функции; • факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность больного на основании Международной классификации функционирования (МКФ). Выделяют следующие уровни реабилитационного потенциала: высокий, средний, низкий и крайне низкий. При определении реабилитационного потенциала следует учитывать степень мотивированности больного к предстоящему реабилитационному лечению. С этой точки зрения представляют особый интерес крайние его уровни - высокий и крайне низкий. Высокий уровень реабилитационного потенциала позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с подобными больными. Больные с высоким реабилитационным потенциалом способны частично к спонтанной реабилитации. Но при этом они нуждаются в обучении правильному образу жизни и коррекции модифицируемых ФР. Обучение включает в себя непосредственную передачу знаний по антиатеросклеротической и антигипертензивной диете, физической активности (ФА) и регулярным ФТ умеренной интенсивности, прекращению курения, а также о принципах и элементах контроля артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела (ИМТ) и биохимических маркеров риска. Больные со средним реабилитационным потенциалом - основной контингент для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни. Особый интерес представляют больные с низким реабилитационным потенциалом. Они, безусловно, нуждаются в реабилитации. Но для достижения эффекта необходимо использовать иные подходы - каждый этап реабилитации у них должен быть более продолжительным, применяемые ФН меньшими по интенсивности и объему, а экспозиция применения осторожно повышающихся уровней ФА более продолжительной. Больные с крайне низким реабилитационным потенциалом, в основном, нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, и пребывании на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных (в хосписах). Таким образом, данная дифференциация больных позволяет определить возможности и цели реабилитации, а также способы и пути их достижения. Определению уровня реабилитационного потенциала помогает классификация функционального класса (ФК) ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA); табл. 1. 1.4. Критерии доказательности предлагаемых утверждений При изложении основных положений рекомендаций их класс и уровень доказательности классифицированы по общепринятым специальным шкалам (табл. 2). 2. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 2.1. Коронарное шунтирование: актуальность и основные цели Прогресс в лечении ССЗ и ИБС, в частности, связан с развитием кардиохирургии. За последние два десятилетия появились новые методы и улучшились ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств на сердце и сосудах [2]. КШ - рутинная операция во многих центрах, занимающихся сердечно-сосудистой хирургией. Однако, несмотря на то что за рубежом активное развитие технологии чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) ограничило проведение КШ, данная закономерность не характерна для России. Количество процедур КШ, выполняемых в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз [2]. Есть основания полагать, что их число будет увеличиваться. Результаты многочисленных исследований доказывают, что КШ является приоритетным при поражении ствола левой коронарной артерии, при наличии у больного сахарного диабета (СД) и при поражении трех и более коронарных артерий. Клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда определяется степенью уменьшения проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает возникновение ИМ, улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество и продолжительность жизни больных после операции [3, 4]. Недавно опубликованные отдаленные результаты исследований SYNTAX [4], ASCERT [5] и FREEDOM [6] показали значительно большую выживаемость после КШ, чем после ЧКВ. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия в последние годы сопровождается значимым снижением риска развития неблагоприятных исходов в ближайшие 30 дней после хирургического вмешательства. Так, 30-дневная смертность при плановых КШ составляет в настоящее время 1-3%. Наиболее частой причиной смертности является ишемический инсульт, развивающийся в интра- и раннем послеоперационном периоде. К серьезным осложнениям раннего послеоперационного периода относят ИМ, почечную дисфункцию, фибрилляцию предсердий (ФП), нозокомиальную инфекцию. Рестернотомия по поводу кровотечений необходима у 2-6% пациентов, она повышает риск развития медиастенита [7]. Отдаленные результаты КШ также улучшаются. В исследованиях 1972-1984 гг. выживаемость больных к 5 и 10-му годам после выполнения КШ в сравнении с медикаментозной терапией составила 90 и 74%, соответственно [8]. Анализ исследований последних лет выявил близкие показатели 5- и 10-летней выживаемости, 89 и 74% соответственно. Крупные регистры последнего десятилетия, базирующиеся на данных реальной клинической практики, демонстрируют 5-летнюю выживаемость больных после КШ от 78 до 82% [9]. Итак, результаты последних наблюдений, объединивших пациентов высокого и очень высокого риска, демонстрируют такие же показатели выживаемости, как и исследования 20-летней давности, включавшие пациентов низкого риска. Данный факт можно объяснить совершенствованием помощи пациентам на всех этапах подготовки и проведения КШ, а также и после КШ в рамках вторичной профилактики. В последние годы контингент пациентов, направляемых на КШ, значительно изменился. Увеличилось число пациентов с критическим многососудистым поражением коронарных артерий, так называемым «скомпрометированным дистальным руслом»; осложненными формами ИБС - с обширными рубцовыми изменениями миокарда; дисфункцией клапанного аппарата сердца, выраженной недостаточностью кровообращения; тяжелой сопутствующей патологией - СД, артериальной гипертонией (АГ) злокачественного течения с поражением органов-мишеней, мультифокальным атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, почечной недостаточностью, а также произошел рост числа пациентов пожилого возраста [10, 11]. Приведенные факты актуализируют проблему эффективной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации такого рода больных. Прогноз пациента, перенесшего КШ, зависит от ряда обстоятельств. Первое - особенности самого оперативного вмешательства. Так, аутоартериальное шунтирование по сравнению с аутовенозным характеризуется лучшей проходимостью шунтов и меньшим риском повторных обострений ИБС. Второе - наличие у пациента сопутствующих заболеваний до проведения операции. Третье - активность самого пациента и лечащего врача, направленная на профилактику ранних осложнений КШ (нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности - СН, венозных тромбозов и тромбоэмболий, медиастенитов, инфекций), а также предотвращения дальнейшего прогрессирования атеросклероза. С этой целью необходимо проведение медикаментозной терапии, физической и психологической реабилитации пациентов, направленной на скорейший их возврат к привычному образу жизни. Тяжелая хирургическая травма, которой является операция, закономерно вызывает сложные и многообразные реакции организма. Будучи по своей природе защитно-адаптационными, они могут приобретать патологический характер и проявляться разнообразными осложнениями как непосредственно после вмешательства, так и в более позднем реабилитационном периоде. Преодоление последствий оперативного вмешательства, предупреждение и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений во многом определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий. 2.2. Реабилитации при коронарном шунтировании: эффективность и нерешенные проблемы Современные руководства определяют важное место реабилитации пациентов после КШ (Рекомендации по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS - Европейское общество кардиологов/Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов, 2010, 2014 [12, 13]; Рекомендации по КШ ACCF/AHA - Американская ассоциация сердца/Американский колледж кардиологов, 2011 [14]). Класс I Кардиологическая реабилитация показана большинству пациентов после КШ (уровень доказательности A). Настоящие Рекомендации российских сообществ констатируют: «Любое эффективное кардиохирургическое вмешательство у больных ИБС не гарантирует отдаленного хорошего прогноза без продолжительной комплексной программы реабилитации и вторичной профилактики» (класс I, уровень доказательности A). Образовательная программа и систематические ФТ 3 раза в неделю в течение 4 мес у больных, перенесших КШ, связаны с достоверным повышением толерантности к ФН (на 35% через 4 мес и на 50% к 12-му месяцу), максимального потребления кислорода - МПК (на 25,5 и 25,7% соответственно), ежедневной ФА и концентрации холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛВП), улучшением качества жизни, снижением ЧСС и количества потребляемого с пищей насыщенного жира [15]. Физические упражнения являются полезным дополнением к ограничению в рационе количества жиров и общей калорийности пищи. Пятилетнее наблюдение за больными, перенесшими КШ, в сравнительном рандомизированном исследовании выявило сопоставимость между группой стандартного лечения (n=109) и группой стандартного лечения в сочетании с реабилитацией (n=119) по симптоматике, объему лекарственной терапии, функциональной способности и баллам по шкале депрессии [16]. В то же время пациенты, получившие реабилитацию, демонстрировали лучшие показатели ФА, восприятия здоровья и общей жизненной ситуации. Большая часть реабилитированных пациентов вернулись к работе в течение 3 лет, хотя эта разница нивелировалась по мере увеличения продолжительности наблюдения. Пациенты, которые перенесли ИМ с последующим КШ, показывали более значительное улучшение толерантности к ФН после реабилитации, чем те, кто перенес только ИМ. Это улучшение сохранялось в течение 2 лет наблюдения [17]. Пациенты, которым было проведено КШ, имеют больше шансов возобновить сексуальную активность. В обсервационных исследованиях было продемонстировано, что при вовлечении пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, в программы реабилитации частота развития кардиальных событий достоверно уменьшается [18]. Показано, что вовлечение пациентов после КШ в программы реабилитации снижает риск 5-летней смертности на 28% [19]. В исследовании P.Quin и соавт. установлено, что у пациентов, прошедших кардиореабилитацию, риск смерти в течение 10 лет снизился на 46% [20]. Программы кардиологической реабилитации не только способствуют улучшению самочувствия пациента, но и сопровождаются экономической выгодой. Трехлетнее наблюдение (в среднем 21 мес) за больными после КШ или другого коронарного события выявило снижение затрат на госпитализацию (на 739 дол. США в расчете на человека) при вовлечении пациента в программу реабилитации относительно тех, кто в ней не участвовал [21]. Потребность в послеоперационной кардиологической реабилитации сохраняется у большинства пациентов. При этом не только профильные кардиохирургические центры, но и кардиологическая служба в целом испытывают недостаток оптимальных программ реабилитации у пациентов после операции реваскуляризации миокарда. Следует заметить, что и сами пациенты не всегда охотно участвуют в таких программах, мотивируя это отсутствием финансовых и временных возможностей. В исследованиях американских коллег указывается на то, что только 31% пациентов после КШ участвуют в этих программах [22, 23]. Основные подходы к кардиореабилитации пациентов после КШ базируются на научных обоснованиях и доказательствах эффективности программ для пациентов, перенесших острые коронарные события (ОКС). Большинству же крупных рандомизированных исследований, оценивающих эффективность кардиореабилитации, в настоящее время более 20 лет. Особенно проблемотично использование таких программ реабилитации у пожилых, женщин, этнических меньшинств и пациентов с низким социально-экономическим статусом. Между тем предшествующий опыт применения реабилитационных мероприятий в ведении больных после КШ, а также известные механизмы действия ФТ позволили разработать принципы этапной реабилитации больных после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). После перенесенного кардиохирургического вмешательства пациент имеет ряд особенностей, которые должны быть учтены при формировании программы кардиореабилитации. Это прежде всего атрибуты перенесенного хирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения и периоперационный психоэмоциональный дистресс. У пациентов кардиохирургического профиля выявляются характерные «синдромо-комплексы»: кардиальный, постстернотомический, респираторный, гемореологический с нарушением микроциркуляции, психопатологический, гиподинамический, метаболический и постфлебэктомический, наличие которых должно быть учтено при формировании реабилитационных мероприятий [24]. Застой, депонирование крови в капиллярах, венулах, свойственные пациенту в раннем послеоперационном периоде в условиях гиподинамии, способствуют уменьшению венозного возврата крови к сердцу и в связи с этим - уменьшению сердечного выброса и нарушению оксигенации тканей. В свою очередь, нарушения реологических свойств крови, связанные с агрегацией эритроцитов и сопровождающиеся уменьшением количества последних, еще более нарушают снабжение тканей кислородом. Главной же причиной тканевой гипоксии является развитие механического микроциркуляторного блока. Кроме того, выраженные нарушения легочной вентиляции у больных вызывают гипоксию и нарушения метаболизма в тканях. Это приводит к появлению ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию микрососудистых нарушений и внутрисосудистой агрегации, что, в свою очередь, поддерживает и усугубляет нарушения тканевого обмена. Нарушения функции внешнего дыхания, газов крови и микроциркуляции, гиперкоагуляция, снижение сократительной способности миокарда ведут к снижению резервных возможностей кардиореспираторной системы больных, что клинически проявляется в виде снижения толерантности к ФН, дыхательной и сердечной недостаточности. Совершенствование реабилитации после операции КШ имеет не только сугубо медицинское, но и важное прикладное значение. Доказано, что участие в реабилитационных программах существенно сокращает экономические затраты общественного здравоохранения, прежде всего за счет снижения потребности пациентов в повторных госпитализациях [23]. 3. Методология поэтапной реабилитации после коронарного шунтирования Пациенты с ИБС, перенесшие операцию КШ, должны пройти три этапа реабилитации: I - стационарный, II - реабилитация в условиях отделения ЦКР либо в кардиологическом стационаре мультидисциплинарного центра реабилитации (ранее эти функции выполнял кардиологический санаторий); III - поликлинический этап в ЦКР. Первый стационарный этап кардиореабилитации парадоксальным образом может начинаться с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический, образовательный и психологический аспекты. В последние годы в России больные, нуждающиеся в операции, поступают в клинику накануне КШ, что предоставляет возможность проведения подготовительного комплекса мероприятий в предоперационном периоде подготовки больного. Важно подчеркнуть, что подготовка пациента к эффективному восстановлению после операции должна начинаться в предоперационном периоде и включать обучение его методике дыхательной гимнастики, ЛФК, индивидуальную и групповую психотерапию и занятия в «Школе предоперационной подготовки больных к операции КШ». Важной составляющей при направлении пациента на хирургическое лечение ИБС является предоставление ему полной и объективной информации о вмешательстве. Это связано с тем, что большинство пациентов не до конца понимают суть заболевания и иногда возлагают неоправданные ожидания на предлагаемое вмешательство. Необходимо, чтобы больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, знали, что и после вмешательства им потребуется оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромботические препараты, статины, бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), а также немедикаментозные методы (обучение в «Школах…», программа ФТ, программа устранения ФР и др.). Впервые в клиническую практику введено понятие «кардиореабилитационная команда» - взаимодействие между кардиологом, кардиохирургом, эндоваскулярным хирургом, кардиологом-реабилитологом и другими специалистами, т.е. междисциплинарный подход к принятию решений (доказанность: класс I, уровень С). Включение реабилитолога в такую бригаду целесообразно как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. При неосложненном течении послеоперационного периода пациент через 12-24 ч после операции переводится из блока реанимации/интенсивной терапии (БРИТ) в кардиохирургическое отделение. Реабилитация пациента в условиях БРИТ чрезвычайно важна и включает дыхательную гимнастику, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику осложнений бронхолегочной системы. Ранняя активизация больного с 1-х суток после операции при неосложненном течении интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов - один из основных принципов кардиореабилитации, поскольку бронхолегочные осложнения, ортостатическая гипотензия и тахикардия являются наиболее распространенными проявлениями длительной гипокинезии. В течение 10-14 дней пациент находится в отделении кардиохирургии (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в стационарное реабилитационное отделение (II этап), где осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической, образовательной и психологической реабилитации. На этом же этапе начинается модификация ФР, обучение больного новому образу жизни, убеждение больного и его окружения в главной мысли - о важности высокой приверженности безукоснительному выполнению всех (медикаментозных, немедикаментозных) предписаний врача (реабилитационной бригады). Продолжительность пребывания больного в стационарном отделении ЦКР в зависимости от течения послеоперационого периода может длиться до 21 дня и в редких случаях дольше. Третий этап реабилитации - поликлинический - самый важный: он длится всю оставшуюся жизнь и так же, как и предыдущие, требует мультидисциплинарного подхода. На этом этапе на фоне комплексной медикаментозной терапии используются программа ФТ, образовательная программа для пациентов и их родственников, включающая модификацию ФР, а также программа психологической реабилитации и реадаптации. На III этапе решается вопрос о сроках временной нетрудоспособности пациента и возврата к трудовой деятельности. Наблюдение за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардиореспираторной системы достигается у больных в сроки 3-6 мес. 3.1. Физический аспект реабилитации ФТ после КШ являются ключевым компонентом программ реабилитации, поскольку способствуют улучшению прогноза, повышению толерантности к ФН и улучшению качества жизни [20, 25]. Регулярные ФТ после КШ следует отности к I классу рекомендаций (уровень А). ФТ предлагается проводить под наблюдением медицинского персонала (доказанность: класс I, уровень B). На разных этапах реабилитации применяются разнообразные виды ФТ: ЛФК, лечебная гимнастика, дозированные ходьба, подъем по лестнице, велотренировки, тредмил-тренировки, элементы спортивных игр, плавание, ходьба на лыжах. При составлении программы ФН соблюдаются следующие принципы: индивидуальный подход, строгое дозирование, регулярность занятий, постепенное увеличение нагрузки, контроль переносимости и эффективности. Положительные эффекты ФТ у пациентов с ИБС, в том числе после КШ, многообразны. Доказано, что ФТ снижают общую и сердечно-сосудистую смертность, повышают физическую работоспособность (ФРС) и восстанавливают трудоспособность пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС). Для пациентов после КШ рекомендуется использовать «низкие» и «умеренные» ФН (Рекомендации американских сообществ ACCF/AHA/ACP (American College of Physicians)/AATS (American Association for Thoracic Surgery)/PCNA (Preventive Cardiovascular Nurses Association)/SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions)/STS (Society of Thoracic Surgeons) по диагностике и лечению пациентов со стабильной ИБС, 2012 г.) [26]. В данных рекомендациях в разделе «Физическая активность» утверждается: «Врачи должны убеждать всех своих пациентов заниматься умеренной ФА с целью улучшения кардиопульмональной работоспособности и выхода их из группы больных с низкой ФРС, малоподвижных и с высоким риском» (доказанность: класс I, уровень В). Необходимо отметить, что такой принцип ФТ был провозглашен отечественными кардиореабилитологами еще в 1983 г. [27]. Необходимо убедить пациента в целесообразности полноценного участия во всей программе реабилитации. Известно, что существует обратная зависимость между частотой и полнотой участия пациента в кардиореабилитации, с одной стороны, и ее эффектах - с другой. Этот факт был показан при анализе течения заболевания более чем у 30 тыс. пациентов после КШ и эпизода ОКС, участвующих по крайней мере в одной сессии программы кардиореабилитации. После 4 лет наблюдений у больных, прошедших 36 сессий физической реабилитации, на 14% был меньше риск ИМ, чем у пациентов, прошедших 12 сессий; на 47% - меньше риск смерти и на 31% - риск ИМ по сравнению с пациентами, прошедшими только 1 сессию. В то же время только 18% пациентов были полностью комплаентны и посетили все 36 реабилитационных сессий [28]. Механизмы благоприятных эффектов систематических ФТ у пациентов после КШ обсуждаются в серии клинических и экспериментальных исследований. Существуют данные о том, что положительное действие физической реабилитации после прямой реваскуляризации миокарда связано с увеличением коллатерального кровотока, ухудшившегося в результате операции [29]. Установлено, что под действием дозированных динамических ФН увеличивается количество коллатералей в миокардиальной ткани, открываются нефункционирующие анастомозы, в результате чего улучшается кровоснабжение участков миокарда, находящихся в состоянии гипоксии [30, 31]. Кроме того, систематические ФТ улучшают коронарный кровоток за счет стимуляции звеньев метаболической вазодилатации [31]. Многочисленные исследования показывают, что лечебное воздействие ФТ связано с включением периферических и центральных механизмов адаптации к длительной ФН. Периферические приспособительные механизмы приводят к увеличению количества митохондрий в мышцах, повышению активности аэробных процессов, нарастанию содержания миоглобина и гликогена, что в итоге способствует улучшению утилизации кислорода. Центральные адаптационные механизмы способствуют уменьшению ЧСС в покое и при нагрузке, снижению систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), повышению тонуса парасимпатической нервной системы [32]. Исследования P.Gianuzzi и соавт. (2003 г.) свидетельствуют о снижении активности симпатической нервной системы под влиянием физической реабилитации [31]. При анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) в ходе ФТ отмечались увеличение высокочастотного компонента (повышение парасимпатической активности) и снижение амплитуды низкочастотных колебаний (снижение симпатической активности). Известно, что повышенная симпатическая активность и сниженная ВРС при ХСН увеличивают риск внезапной аритмической смерти. Напротив, ФТ в сочетании с проводимой нейромодулирующей терапией позитивно влияют на симпатическую активность и ВРС, что существенно улучшает прогноз пациентов. По данным большинства авторов, ФТ не вызывают появления или усиления имевшихся нарушений ритма сердца. Доказано, что курс систематических ФТ после КШ приводит к снижению симпатической реакции на ортостатическую пробу и преобладанию парасимпатической активации в повседневной жизни по данным ВРС [33]. Систематические ФТ оказывают положительное влияние на кардиоваскулярные ФР и маркеры неблагоприятного прогноза больных ИБС: снижают уровни ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), триглицеридов (ТГ) и повышают содержание ХС ЛВП; уменьшают концентрацию инсулина и увеличивают чувствительность к нему периферических тканей; понижают концентрацию в крови эстрогенов, кортизола и повышают уровень тестостерона; снижают тромбогенный потенциал крови через позитивное влияние на факторы коагуляции, агрегацию тромбоцитов и фибринолитическую активность; подавляют процессы свободнорадикального окисления и улучшают функциональную активность эндотелия артерий. В последнее время появились работы, указывающие на уменьшение гиперплазии интимы и ремоделирования венечных артерий под влиянием ФТ. Не вызывает сомнений факт улучшения показателей качества жизни пациента после КШ под влиянием систематических ФТ. Представленные благоприятные клинические эффекты ФТ чрезвычайно выгоды для пациента, перенесшего КШ. По данным рандомизированного исследования Д.М.Аронова и соавт., установлено, что положительные эффекты систематических ФТ у больных после КШ выявляются уже через 4 мес от начала операции с нарастанием выраженности эффекта к 6-му месяцу [15]. При этом установлено, что благоприятные клинические эффекты 4-месячных ФТ у больных после КШ способны сохраняться до 12 мес. Полученные результаты согласуются с результатами других исследований [23]. Следует отметить, что количество источников литературы, содержащих данные о влиянии ФТ на отдаленные результаты операции КШ, немногочисленно. У больных, оперированных по поводу коронарной недостаточности, зачастую имеются такие проблемы, как длительная гиподинамия, ограничение трудоспособности, астенизация личности с утратой интереса к активной жизни и труду, что определяет ценность ФТ для данной категории пациентов. В силу этого задачами физического аспекта реабилитации являются поддержание и повышение ФРС, реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам, улучшение физического и психического статуса, коррекция качества жизни пациента. Проведение ФТ у пациентов после КШ зависит от возникших после вмешательства осложнений (появления выпота в плевральной полости, отека конечности в месте забора венозного трансплантанта) и определяется состоянием послеоперационных ран после стернотомии. Выделяют несколько подэтапов и этапов физической реабилитации при пребывании больного в кардиохирургическом отделении: подэтап преабилитации, подэтап отделения реанимации, далее подэтап собственно кардиохирургического отделения (пребывание больного в палатном отделении стационара). После завершения лечения в кардиохирургическом отделении больницы/клиники (в сроки не менее 16 дней) больной переводится в ЦКР, а именно в его стационарное отделение (для так называемой ранней кардиореабилитации), где сроки пребывания зависят от состояния больного. Затем он передается под наблюдение поликлинического отделения ЦКР (поздняя кардиореабилитация). 3.2. Преабилитация Преабилитация подразумевает предварительную подготовку больного к крайне сложной хирургической операции, каковой является КШ, с целью обучения его оптимальному восприятию своего самочувствия после операции и умению правильно выполнять рекомендации. Преабилитация пока мало признанное явление. Она не укладывается в четко заданные рамки классического определения этапов реабилитации. Ее цель как минимум познакомить больного с тем, как он будет ощущать себя тут же после отхождения от наркоза в послеоперационном блоке, какие неудобства и неприятные ощущения он будет испытывать в связи с введенными в него катетерами, наличием повязок и т.д. Пациент должен быть информирован о правильном в данный момент дыхании, отхаркивании и обучиться этому. Его следует познакомить с дыхательными тренировками и разными методиками дыхания, имеющими цель тренировать определенные группы мышц, участвующих в том или ином виде или фазе дыхания. Эти знания будут крайне полезны в ранние послеоперационные дни, снимут у него чувство беспомощности и неумения, приводящие к тревожным ожиданиям. Эта обучающая часть работы может быть завершена за 2-3 занятия. Предоперационное обучение больного - это малая, но обязательная часть предоперационной подготовки. Кроме нее перед КШ желательно провести хотя бы короткий курс ФТ с применением дыхательных тренажеров, о которых речь пойдет ниже (в разделе 3.2.3). В России нет опыта применения подобных методов, хотя они эффективны. Можно также использовать более привычный для нас метод тренировок на велотренажере (5-10 раз и более), если позволяет состояние больного и операцию можно отложить на некоторое время. 3.2.1. Информационная и психологическая подготовка больного ИБС к операции коронарного шунтирования (преабилитация) Как уже говорилось, I, т.е. госпитальный, этап кардиореабилитации, проходит в кардиохирургическом отделении медицинского учреждения. Как правило, больные поступают в больницу в плановом порядке. Между принятием решения о необходимости больному подвергнуться операции КШ и приглашением больного на госпитализацию имеется определенный срок в 2-3 нед или даже более. Предполагается воспользоваться этой отсрочкой и провести в данный срок определенную работу с кандидатом на операцию КШ с целью улучшения его клинического состояния путем применения короткого курса аэробных ФТ в щадяще-тренирующем режиме. Кроме того, производятся обучение и адаптация больного к условиям раннего послеоперационного периода (использование оптимальных методов изменения положения тела в кровати, обучение отхаркиванию мокроты, кашлю и т.д.). Предоперационная подготовка больного имеет большое значение не только для более гладкого течения раннего послеоперационного периода, она может оказать позитивное влияние и на отдаленных сроках после операции. Подготовка позволяет рассеять страхи и опасения больного в связи с предстоящей сложной операцией и позволит ему действовать в новой обстановке после КШ так, как хотелось бы врачам, т.е. осознанно, правильно, без ошибок в связи с отсутствием или недостатком знаний и с умением вести себя адекватно. Обучение должно вестись на уровне, понятном больному, подкрепляться наглядными пособиями (Приложение 13). Основные положения образовательной программы для больного при подготовке к операции КШ [34]: 1. «Что такое ИБС и для чего нужна операция КШ?» Суть пояснений: • операция дает возможность обеспечить мышцу сердца достаточным количеством крови (и, соответственно, кислорода) для нормальной и продолжительной жизни (более 10 лет); • операция спасает жизнь и позволяет жить, как живет средний здоровый человек соответствующего возраста. 2. «Как готовиться к операции и предотвратить опасения или страхи в связи с операцией до поступления в стационар?» Суть пояснений: • быть спокойным, уверенным в успехе и максимально заботиться о себе; • продолжать прием рекомендованных лекарств, соблюдать антиатеросклеротическую диету и не курить; • добиться компенсации хронических болезней и провести санацию (оздоровление) очагов хронических инфекций; • больше ходить, выполнять предписанные врачом упражнения ЛФК; • задавать врачу все интересующие вопросы, заняться дома или амбулаторно ФТ умеренной интенсивности. 3. «Какая ФА разрешается в предоперационный период?» Суть объяснений: • самый простой вариант ФА - это дозированная ходьба ежедневно по 40-60 мин с частотой шагов на 10-15 больше, чем при ходьбе в среднем темпе; • наиболее подходящий вариант ФТ - тренировка на тренажерах под руководством кардиолога или специалиста по ЛФК (в поликлинике или больнице; этот вопрос обсудить с врачом); • важный элемент подготовки к операции КШ - тренировка дыхательной системы. 4. «Какие лекарства должен принимать пациент?» Суть объяснений: • перед операцией принимайте только те лекарства, которые рекомендует лечащий доктор; • не принимайте никаких других лекарств без обсуждения с врачом. Для обучения больных в рамках преабилитации рабочая группа составила краткую подборку текста для предоперационного обучения больных, которым предстоит пройти операцию КШ, - Инструктаж больного перед операцией КШ по правильному поведению после операции (Приложение 13). Каждому больному выдать в личное пользование экземпляр пособия, который он будет использовать как при обучении перед операцией КШ, так и в последующий период после выписки из стационара. 3.2.2. Возможности предоперационной физической тренировки больного В каждой фазе пребывания больного в кардиохирургическом (кардиологическом) отделении проводятся различные элементы реабилитационных программ. Все эти фазы обеспечиваются сотрудниками отделения. Отделение должно иметь методиста/инструктора ЛФК, который может состоять как в штатном расписании кардиохирургического отделения, так и в отделении ЛФК или реабилитации в зависимости от организационной структуры медицинского учреждения. Предпосылкой для начала реабилитационных мероприятий до операции КШ являются данные о том, что функциональное состояние больного до операции оказывает влияние как на непосредственные, так и на отдаленные результаты КШ [35, 36]. У больных со сниженной аэробной производительностью по данным тредмил-теста (<5 метаболических единиц, МЕ) была выше периоперационная и 30-дневная летальность по сравнению с пациентами с сохраненной ФРС (p<0,05). У больных старше 70 лет 5-летняя выживаемость составила 65% при низком уровне повседневной ФА до операции КШ и 96% - при высоком уровне (p<0,0001) [36]. Соответственно, логичным выглядит проведение ФТ в период ожидания плановой операции КШ. Однако, несмотря на всю привлекательность данного подхода, имеются организационные и методологические сложности в осуществлении таких программ. Во-первых, их необходимо использовать в амбулаторных условиях, что заметно влияет на комплаентность пациентов. Во-вторых, могут быть клинические ограничения для проведения ФТ вследствие наличия у больных выраженных симптомов коронарной и сердечной недостаточности. Это влечет ограничения в выборе программ ФТ в дооперационный период. В программах преабилитации в настоящее время используются следующие виды тренировок: аэробные тренировки, тренировка дыхательной мускулатуры, пассивные тренировки крупных мышечных групп с помощью электромиостимуляции. Аэробные ФТ проводят обычно в амбулаторных условиях 3 раза в неделю в течение 4-10 нед за время нахождения в листе ожидания операции КШ. Это позволяет повысить ФРС и улучшить качество жизни как перед операцией, так и через 3-6 мес после нее [37, 38]. Даже короткий курс ФТ в сочетании с тренировкой дыхательных мышц (при начале по крайней мере за 5 дней до операции и продолжении его до выписки из стационара) оказывает существенное влияние на исходы КШ. У больных, вошедших в группу реабилитации, по сравнению с группой контроля отмечались более короткое время до экстубации, снижение частоты развития плеврального выпота, ателектазов, пневмоний и ФП. При этом длительность госпитализации также была ниже в группе реабилитации (5,9±1,1 дня против 10,3±4,6 дня, р<0,001) [39]. Тренировка дыхательных мышц до операции КШ у больных с высоким риском бронхолегочных осложнений способствует уменьшению числа послеоперационных ателектазов по сравнению с контрольной группой (р=0,05) [40]. Также эти группы различались по частоте развития бронхолегочных осложнений в целом, пневмоний (6,5 и 16,1% соответственно), продолжительности госпитализации после операции [7 (5-41) и 8 (6-70) дней; p=0,02]. При начале тренировок дыхательной мускулатуры до операции и продолжении их сразу же после нее уже на 5-й день отмечается повышение силы инспираторных мышц с 82,64 до 95,45 см водного столба. В группе тренировок также отмечено возрастание дистанции 6-минутной ходьбы, чего не было в контроле. В группе инспираторных тренировок выявлены улучшение КЖ, снижение уровня тревожности, уменьшение времени пребывания в БРИТ (p<0,05) [41]. 3.2.3. Рекомендации по предоперационной подготовке респираторной системы и предоперационной тренировке больных ишемической болезнью сердца перед проведением коронарного шунтирования 3.2.3.1. Задачи предоперационной тренировки больных Задачами предоперационного этапа являются: 1. Тщательное обследование пациентов, планирующихся на проведение КШ: санация очагов хронической инфекции, выявление ранее не диагностированных заболеваний легких, а также адекватная компенсация всех хронических заболеваний. 2. Прекращение курения (отказ от него на 24 ч уменьшает количество карбоксигемоглобина и может улучшить оксигенацию, но для нормализации дренирования мокроты требуется отказ от курения не менее чем на 8-6 нед до планируемого хирургического лечения). 3. Снижение ИМТ у пациентов, имеющих избыточную массу тела или ожирение. 4. Коррекция получаемой терапии: например, БАБ должны быть назначены как минимум за 24 ч до КШ всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с целью снижения частоты развития послеоперационной ФП (доказанность: класс I, уровень В) и вероятности развития периоперационной ишемии миокарда (доказанность: класс IIа, уровень В) и продолжены или возобновлены для приема сразу после вмешательства. Учитывая возможные побочные действия в виде бронхообструктивных нарушений, в данном случае оправдано назначение высокоселективных БАБ. 5. Тренировка дыхательной мускулатуры. 6. Обучение пациента диафрагмальному (брюшному) дыханию, щадящему травмированную грудную клетку. 7. Обучение методике продуктивного кашля. Ниже предоставляются методические подходы для выбора методик тренировки больных в соответствии с кадровыми возможностями, оснащенностью оборудованием медицинского учреждения. Проведение тренировок дыхательной мускулатуры до госпитализации улучшает состояние респираторной системы пациентов, готовящихся к операции КШ. Тренировка дыхательных мышц осуществляется с применением различных комплексов упражнений, направленных на развитие дыхательной мускулатуры, и с использованием технических средств. Эффективность тренировки мышечных групп вдоха и выдоха существенно возрастает при использовании технических средств двух типов: • контрольных устройств (спирометры, дисплеи и др.), позволяющих контролировать усилия дыхательной мускулатуры и достигать заданных пределов; • дыхательных сопротивлений вдоху и выдоху, позволяющих повысить нагрузку на соответствующие дыхательные мышцы. 3.2.3.2. Применение побудительной спирометрии для тренировки дыхательной мускулатуры Побудительная спирометрия использует упражнения, задаваемые больному с количественно определяемым результатом [7, 11]. Побуждающие спирометры позволяют пациенту самостоятельно выполнять необходимые упражнения и при этом видеть свои достижения (рис. 1). Возможность самостоятельной регулировки прибора (по программе, заданной врачом) с дозированным наращиванием нагрузки и наглядным улучшением результатов побуждает пациента к столь необходимому после операции глубокому дыханию. Этот специальный режим спонтанной вентиляции, как и режим положительного давления в конце выдоха, появился в начале 1970-х годов как альтернатива надуванию шаров или мячей для профилактики послеоперационных ателектазов. Суть метода состоит в том, что больной вдыхает воздух через шланг, соединенный с поплавковым дозиметром. Поплавок дозиметра похож на цветной шарик для пинг-понга, поднимающийся соответственно объему вдоха. И шарик, и цифры хорошо видны больному, и против величины объема, которой нужно достичь, может быть установлен цветной указатель. Эффекты побудительной спирометрии: тренировка дыхательной мускулатуры, ликвидация дисателектазов, нормализация вентиляционно-перфузионных соотношений. Методика выполнения побудительной спирометрии: • Побудительная спирометрия выполняется в нескольких возможных вариантах, которые применяются с частотой и продолжительностью, подобранными индивидуально для каждого больного. • Вдох заданного объема: больной вдыхает до заданного объема, выполняя 5-15 вдохов за минуту в течение 5-15 мин с одноминутными перерывами между «рабочими» минутами; интенсивность и продолжительность процедуры зависят от состояния больного. • Вдох с заданной скоростью потока: то же самое выполняется с заданной скоростью, контролируемой по дозиметру потока (такой дозиметр есть не во всех побудительных спирометрах, при его отсутствии больному предлагают делать вдох очень быстрый, замедленный или с нормальной скоростью). • Задержка дыхания после вдоха на 5-20 с: этому приему некоторые авторы придают большое значение, поскольку поддержанный максимальный вдох существенно повышает эффективность побудительной спирометрии. • Вдох малыми объемами без выдоха: если блокировать выдох с помощью клапана, то каждый новый вдох будет начинаться с уровня предыдущего вдоха; максимальная емкость легких при этом бывает на 15-20% больше, чем при одиночном максимальном объеме вдоха. • Проводят 5-6 процедур по 5-6 вдохов ежедневно; процедура дозируется по степени утомления пациента и длительности упражнений. 3.2.3.3. Тренажеры для тренировки дыхательной мускулатуры Для тренировок дыхательной мускулатуры могут быть использованы разные дыхательные тренажеры. На сегодняшний день на рынке имеется множество дыхательных тренажеров, которые могут использоваться для тренировки дыхательной мускулатуры («POWERbreathe», «POWERbreathe K1», Великобритания; «PowerLung», «Sportbreather», «Threshold», США; «Флаттер PARI-O-PEP», Германия), но не все дыхательные тренажеры имеют доказательную базу в плане эффективности их применения у пациентов с ИБС, готовящихся к операции КШ. Эффективность применения дыхательных тренажеров «Threshold» у данной категории пациентов была доказана в ходе рандомизированного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования [42]. Применение Threshold IMT. Наиболее современным подходом считается применение специальных дыхательных тренажеров с созданием дополнительного сопротивления на вдохе Threshold IMT (тренировка инспираторных мышц) и выдохе - Threshold PEP (тренировка экспираторных мышц). Threshold IMT (рис. 2, а) - тренажер с пружинным клапаном, который открывается, когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины. Выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан. Напряжение диафрагмальных мышц при этом является тренирующим упражнением, повышающим силу сокращения мышечных волокон. Тренировка инспираторных и диафрагмальных мышц позволяет менять привычный паттерн дыхания, при котором активно используется сила сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки, что приводит к улучшению вентиляционно-перфузионных отношений, повышению оксигенации крови, уменьшению одышки. Threshold PEP (рис. 2, б) - тренажер с пружинным клапаном, который создает положительное давление при выдохе. Сопротивление пружины преодолевается путем напряжения экспираторных мышц. Напряжение экспираторных мышц имеет тренировочный эффект, в результате которого увеличивается скорость потока выдыхаемого воздуха и тем самым снижается гиперинфляция при ФН. Кроме этого, сопротивление, создаваемое на выдохе, снижает экспираторный коллапс бронхиол, что также улучшает функциональное состояние респираторной системы. Одновременно улучшается дренирующая функция бронхиального дерева. На рис. 3 представлен тренажер для вдоха TRIFLO II. Тренировка мышц, участвующих во вдохе, имеет значение не только для улучшения вентиляции легких, но и для предупреждения спаечного процесса в плевре. В нерабочем состоянии все 3 шарика прибора, поднимающиеся вверх при вдохе, находятся на дне прибора. Далее при вдохе последовательно зависают левый, средний и правый шарики. Больной на первых порах постепенно обучается подъему левого шарика. Через несколько тренировок он уже способен поднять при вдохе средний и далее правый шарики. При умении поднять все 3 шарика больной должен постепенно стараться удержать шарики возможно дольше. В начале тренировок это удается в течение 2-3 с. По мере усвоения работы с этим тренажером больной может достичь удержания до 4-5 с и более. Тренировки проводятся в течение дня 5-6 раз по 5-10 мин в течение 2-3 мес. Противопоказания к применению дыхательных тренажеров Threshold: 1) буллезная эмфизема при наличии истории пневмоторакса; 2) наличие обострения тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе тяжелых заболеваний ССС. Впервые эффективность этого вида ФН, получивших широкое распространение при реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), была продемонстрирована при разработке мер профилактики послеоперационных легочных осложнений у пациентов высокого риска (после АКШ). E.Hulzebos и соавт. (2006 г.) включили в исследование 279 пациентов, готовящихся к операции АКШ, которые были рандомизированы в 2 группы [40]. С 1-й группой (140 пациентов) проводились интенсивные тренировки дыхательной мускулатуры до поступления в стационар для выполнения операции АКШ, а другая группа - контрольная (139 пациентов), получала обычное лечение. Тренировки дыхательной мускулатуры проводились 7 раз в неделю, как минимум в течение 2 нед до операции. Каждая тренировка продолжалась 20 мин, 6 раз в неделю пациенты проводили тренировку самостоятельно и 1 раз в неделю - под контролем врача. Для тренировки мышц вдоха использовался дыхательный тренажер Threshold IMT с начальным сопротивлением 30% от максимального инспираторного давления (PImax), измеренного исходно. Сопротивление увеличивали постепенно, основываясь на ощущении напряжения по шкале Борга. Если оно было менее 5, то сопротивление увеличивали на 5%. Кроме того, пациентов обучали технике форсированного выдоха. В послеоперационном периоде после АКШ было отмечено 25 (18%) случаев легочных осложнений в 1-й группе (139 пациентов) и 48 (35%) - в контрольной (137 пациентов). Пневмония была зафиксирована у 9 (6,5%) пациентов 1-й группы и у 22 - контрольной. Таким образом, в ходе исследования были получены убедительные доказательства, что интенсивные дыхательные тренировки в предоперационном периоде снижают риск развития легочных осложнений после проведения операции АКШ. Следует отметить как наш профессиональный недостаток отсутствие опыта применения таких тренажеров в стране. Их использование дает значительные преимущества в более эффективном ведении больных. Не только в ближайшие месяцы после операции - их эффект выявляется в сравнении с группой контроля и в более отдаленных периодах после проведенной операции (через 1 год и более). Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России следует стимулировать ввод в повседневную практику кардиохирургических центров различных дыхательных тренажеров, представленных выше. Дыхательные тренажеры должны использоваться не только в первые недели и месяцы, но и в течение всего первого года после операции КШ (Рекомендации АСС/АНА по КШ, 2011) [14]. Класс IIа Проведение предоперационной интенсивной тренировки инспираторных мышц целесообразно для снижения вероятности развития легочных осложнений после КШ у пациентов группы высокого риска их развития (уровень доказательности В). Класс IIв После KШ может быть целесообразным проведение неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха для улучшения легочной механики и снижения необходимости в реинтубации (уровень доказательности В) [43, 44]. 3.2.4. Применение лечебной физкультуры для тренировок дыхательной мускулатуры ЛФК, используя дыхательные упражнения, ставит следующие задачи: укрепить дыхательные мышцы, увеличить подвижность легких и грудной клетки, научить больных правильно дышать, оптимизировать функции ССС путем улучшения присасывающего действия грудной клетки, снизить частоту пульса и АД после физических упражнений, овладеть ритмом дыхательных движений в разных условиях (покой, движение, работа). Приступая к дыхательным упражнениям, следует запомнить основные методические принципы их проведения: 1. Дыхательные упражнения назначаются в проветренном помещении через 2-3 ч после принятия пищи. 2. Функциональные изменения (положительные и отрицательные) в легких зависят от глубины дыхания: • глубокие вдохи очень полезны для легких, но если фаза выдоха будет коротка и недостаточна, то при частых глубоких вдохах у некоторых больных (пожилых, с заболеванием легких) могут наступить растяжение легочной паренхимы и образование эмфиземы; • частые и чрезмерно форсированные вдохи могут вызвать у некоторых больных (например, с перенесенным ранее туберкулезом и бронхоэктазией) разрыв отдельных легочных альвеол, поэтому форсированные вдохи противопоказаны; • выдох должен производиться плавно, без толчков, без напряжения; • при форсированном (резком) выдохе не исключена также угроза разрыва альвеолярной сети; • напряженный выдох повышает давление внутри брюшной полости; • не следует увлекаться продолжительной задержкой дыхания - это противоречит всем физиологическим законам; с увеличением длительности задержки дыхания в конце апноэ меняется и состав альвеолярного воздуха (процент кислорода значительно уменьшается, а процент углекислого газа увеличивается). 3. В зависимости от положения больного изменяется и положение его диафрагмы: • при вертикальном положении купол диафрагмы достигает пятого ребра; • сидя - купол диафрагмы выпячивается до верхнего края шестого ребра; • лежа на спине или животе - купол диафрагмы достигает верхнего края пятого ребра. Объем дыхательной амплитуды диафрагмы больше всего при положении лежа на спине, меньше - сидя и еще меньше - стоя. 4. Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо помнить анатомо-физиологические особенности дыхательных фаз: • вдох гармонирует со следующими движениями: подниманием головы, разведением плеч, подниманием рук вперед или в стороны, разведением их из положения вперед в стороны, подниманием рук вверх, разгибанием туловища, отведением одной ноги назад или в сторону с опорой на носок; • выдох гармонируют с опусканием (наклонение) головы, опусканием/сведением плеч, опусканием рук и сведением их впереди после разведения в стороны, наклоном туловища и поворотом его в сторону, подниманием одной ноги вперед. 5. Очень хорошо начинать выполнение дыхательных упражнений в сочетании с элементарными движениями рук, ног и туловища. 6. Дыхательные упражнения делятся на: • динамические - дыхательные упражнения, связанные с ходьбой, медленным бегом, другими движениями; динамические дыхательные упражнения - обязательная часть каждого группового урока, они чередуются с физическими упражнениями и входят в так называемую группу «отвлекающих» упражнений; • статические - дыхание производится либо при полной неподвижности тела в разных исходных положениях, либо сопровождается легкими движениями; статические упражнения также включаются в групповые уроки по ЛФК, но главное место отводится им как лечебному средству при болезнях легочного аппарата, искривлениях грудной клетки. 7. Дыхательные упражнения выполняются в исходном положении (И.п.): лежа на спине, лежа на боку, сидя, стоя, в движении. 8. Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо научить больного дышать через нос. Дыхание должно быть глубоким, ритмичным и равномерным. Необходимо следить, чтобы дыхание было непроизвольным, в особенности вдох. Сделав выдох, не следует стремиться сделать вдох: вдох должен произойти непроизвольно, без всякого усилия больного. На ритм дыхания больше всего влияют два момента: произвольное дыхание и мышечные движения. 9. Всякие движения руками, туловищем в свою очередь влияют на ритм и темп дыхания. Наилучшим упражнением, во время которого легче всего сочетать ритм движения с ритмом дыхания, является ходьба. 10. Объем комплекса статических и динамических упражнений составляется индивидуально для каждого пациента с учетом соматического статуса и тренированности. 3.2.4.1. Применение статических дыхательных упражнений Статические дыхательные упражнения улучшают дыхательную функцию и благотворно действуют на дыхательный аппарат. Для практического применения предлагается несколько видов статических дыхательных упражнений (табл. 3). 3.2.4.2. Применение динамических дыхательных упражнений Использовать динамические дыхательные упражнения можно в дооперационном периоде и через 2-3 мес после операции с применением стернотомии. Динамических дыхательных упражнений очень много. Для практического применения в табл. 4 предлагается несколько видов динамических дыхательных упражнений. 3.2.4.3. Методика диафрагмального дыхания Диафрагмальное дыхание направлено на улучшение газообмена, окислительно-восстановительных процессов, подготавливает сердечно-сосудистую и дыхательную системы к увеличению нагрузок. Методика диафрагмального дыхания: 1. И.п. - лежа на постели или сидя на стуле, пациенту рекомендуется расслабиться, одну руку положить на живот, другую - на грудь. Сделать спокойный вдох через нос, надувая живот, при этом рука, лежащая на животе, приподнимается, а вторая, на груди, - должна оставаться неподвижной. Длительность вдоха 2-3 с. 2. При выдохе через полуоткрытый рот живот отпускается. Длительность выдоха 4-5 с. После выдоха не надо торопиться повторно вдохнуть, а следует выдержать паузу около 3 с - до появления первого желания вдохнуть. 3. В течение одного занятия необходимо проведение от 10 до 20 тренировочных циклов, не менее 4-5 раз в день. 3.2.4.4. Методика продуктивного кашля Необходимо объяснить пациенту, как правильно откашливать мокроту после операции. Очень важно сообщить, что не следует ограничивать кашель, который является закономерным в послеоперационном периоде. Данной методике пациент должен быть обучен еще в предоперационном периоде, и это задача врачей как амбулаторного звена, так и стационара, занимающихся подготовкой пациента к операции. Чтобы облегчить откашливание, можно прижать к груди ладони (поддерживать грудную клетку). Для улучшения дренажной функции легких можно использовать упражнения дыхательной гимнастики, которые следует повторять в течение дня несколько раз: 1. На вдохе растирать крылья носа, на выдохе похлопать по ноздрям, произнося звук «м-м-м». 2. Поочередное дыхание левой и правой ноздрей: закрыть левую ноздрю, правой - вдох, выдох, закрыть правую ноздрю - вдох, выдох левой. 3. Носом порциями вдох, выдох - сквозь зубы, произнося звук «ш-ш-ш». 4. Ладони на плечах. Порционный выдох носом, сдавливая локтями боковую поверхность грудной клетки. Разработка индивидуальных программ тренировки дыхательной мускулатуры проводится врачом ЛФК с учетом тяжести состояния пациента, наличия хронических заболеваний и т.д. После обучения методикам правильного выполнения упражнений пациент может их выполнять самостоятельно. Рекомендуемый комплекс физических упражнений выполняется за 20-30 мин до еды или через 1-1,5 ч после еды, но не позднее чем за 1 ч до сна. 3.2.5. Методика вибрационного массажа грудной клетки Вибрационный массаж можно выполнять как с использованием дополнительного оборудования (вибромассажера), так и без него. Для проведения процедур вибротерапии используют амплитуду перемещений от 0,01 до 7 мм и частоту 10-250 Гц, могут быть использованы вибромассжеры «Чародей», «Тонус-3», «ВМП-1», «ПЭМ-1», «Medex 3D» и др. 3.2.5.1. Мануальные методики вибромассажа Ладони массажиста сжимаются в кулаки и легкими движениями в запястьях поколачиваниями, как молоточками, простукивают заднюю поверхность грудной клетки, не отрываясь во время движения от нижних отделов к верхним. Не следует простукивать от локтя или со всего плеча - это будет неприятно пациенту. Кулаки должны двигаться только в запястьях. Во время сеанса желательно, чтобы больной разговаривал, пел или произносил звук «р-р-р-р». Постукивание перемежается с растиранием грудной клетки, соблюдением направления от нижних ее отделов к верхним. Кроме этого, возможно проведение поколачивания следующим образом: проведением слабых ударов (шлепков) открытой рукой по задневерхним участкам грудной клетки между лопатками или попеременно правой и левой ладонями на выдохе пациента. Продолжительность процедуры - не менее 30 с. 3.2.5.2. Методика проведения вибротерапии с использованием вибромассажера Вибротерапию проводят по лабильной методике, постоянно перемещая вибратор плавными круговыми движениями по коже грудной клетки без существенного давления на нее. Сначала продвигают вибратор по спине от околопозвоночной к подмышечной линии на уровне ThX-XII несколько раз с каждой стороны, затем по обеим околопозвоночным, воротниковой зоне и далее по 6-8-му межреберным пространствам с обеих сторон от позвоночника до подмышечных линий, затем на области над- и подключичных зон. Вибрацию верхней трети грудной клетки проводят преимущественно на вдохе, а нижней трети - на выдохе. Дозирование осуществляют по частоте вибрации, амплитуде вибрационного перемещения и площади вибратора. Проводят 10-12 ежедневных процедур общей продолжительностью 12-15 мин. 3.3. Классификация больных по тяжести клинического состояния На I этапе реабилитации примерно через 3-4 дня становится ясным, каково послеоперационное течение болезни и какие осложнения реализуются у больных. Учет клинического состояния позволяет выделить 3 группы больных: • 1-я группа - с неосложненным течением послеоперационного периода: больные могут участвовать во всех мероприятиях по реабилитации. Как показывает опыт, эти больные реагируют явно положительно на применяемые методы реабилитации и за 4-6 нед от начала операции вполне успешно достигают V ступени двигательной активности (ДА). • 2-я группа - с осложнениями умеренной тяжести: у больных выполнение реабилитационных программ проходит более медленными темпами и не в полном объеме; у них нередко развиваются тревожно-депрессивный синдром, более или менее выраженные полеоперационные осложнения. Но в конечном счете эти больные, хоть и медленно и менее уверенно, но выходят из неудовлетворительного состояния и могут вернуться к трудовой активности и удовлетворяющему их качеству жизни. • 3-я группа - с постоперационными осложнениями, препятствующими или даже не дающими возможности быстрой активизации и эффективной реабилитации, в том числе с применением физических методов. Реабилитационный потенциал у большинства из них очень низкий. Понятно, что реабилитационные мероприятия у них могут оказаться недостаточно эффективными. Больные 3-й группы тяжести с очень низким реабилитационным потенциалом не подлежат кардиореабилитации. Но больным 3-й группы тяжести с низким реабилитационным потенциалом показана программа ФТ. Мы уже обозначили, что длительность пребывания послеоперационного больного в реабилитационном стационаре ЦКР не должна быть менее 24 дней. Применительно к больным с осложненным послеоперационным течением вопрос о продолжительности пребывания в стационаре решается индивидуально реабилитационной бригадой в зависимости от обстоятельств. 4. Этапы реабилитации после КШ и система двигательной активности Для расширения режима больных после ОКС используют систему ДА, состоящую из 7 ступеней. Такая система использовалась в СССР и оказалась вполне эффективной на всех этапах кардиореабилитации (Методические рекомендации, утвержденные Минздравом СССР, 1983). Она была модифицирована для Российских клинических рекомендаций по реабилитации больных ОИМ с подъемом сегмента ST (2014 г.) [45]. Программа основана на идеологии ранней актизации кардиальных больных и быстрого расширения режима их ДА. Методика предусматривает использование 7 ступеней ДА, включающей в себя собственно режим активности больных, комплексы ЛФК с постепенным усилением гимнастических упражнений с переходом на III этапе реабилитации на программы ФТ с использованием велотренажеров, дозированной ходьбы на открытой местности. Первые две ступени ДА используются у больных после КШ на I (госпитальном) этапе; 3-5-я ступени ДА - во время пребывания в реабилитационном стационаре (II этап; ранняя стационарная реабилитация в ЦКР); 6-7-я ступени ДА - при поликлинической реабилитации в ЦКР. 4.1. Первый этап реабилитации (в отделении кардиохирургии) 4.1.1. Первая ступень двигательной активности I этапа Реабилитация больного в отделении реанимации при неосложненном течении послеоперационного периода должна начинаться как можно раньше - сразу после экстубации. Врач ЛФК совместно с врачом оценивает готовность пациента к реабилитации и составляет индивидуальную программу (табл. 5). Первая ступень охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность на подступени IA допускается после ликвидации болевого синдрома и обычно ограничивается сроком в 1 сут. Первые 12 ч после операции больной находится на строгом постельном режиме в кровати с приподнятым головным концом на полном обслуживании медперсонала (в том числе пассивные повороты набок). Во избежание гипокинезии в условиях предписанного больному постельного режима назначается комплекс ЛФК №1 (по 1-2 повтора каждого упражнения, И.п. - лежа; Приложение 14.1). После 12-24 ч после операции (постельный режим) возможны присаживания в постели 2-3 раза в день с помощью медперсонала, умывание, чистка зубов, бритье сидя на кровати, активные повороты на бок. Количество повторов упражнений в комплексе ЛФК №1 увеличивается до 3-4 раз с переводом больного на расширенный постельный режим (подступень IБ). 24-48 ч после операции возможны опущение головного конца кровати, самостоятельные присаживания и сидение на кровати с опорой ног на подставку (15-20 мин), пересаживание на стул с помощью медперсонала (2-3 раза), принятие пищи сидя. Параллельно назначаются комплекс ЛФК №2 (по 2-4 повтора каждого упражнения, И.п. - сидя; Приложение 14.2), массаж спины и передней грудной стенки (кроме области рубца) в сидячем положении. Для самостоятельных занятий возможно использование комплекса ЛФК №1 в облегченном варианте (1-2 повтора каждого упражнения, И.п. - лежа), разрешается вставать и ходить около кровати. От 48 до 72 ч после операции при расширенном постельном режиме разрешены самостоятельные пересаживания на стул (2-3 раза в день), вставание со стула с помощью медперсонала. Комплекс ЛФК №2 (4-6 повторов каждого упражнения, И.п. - сидя) проводится с инструктором, а для самостоятельных занятий больному предлагается на выбор комплекс ЛФК №1 облегченный вариант (1-2 повтора каждого упражнения) или №2 (по 2 повтора каждого упражнения). Больной считается готовым к повышению ДА, если ЧСС повышается при выполнении лечебной нагрузки не более чем на 20 уд/мин, а АД - на 10-40 мм рт. ст., при этом отсутствуют новые изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), клинические симптомы ишемии миокарда или признаки СН. Врач ЛФК контролирует появление этих симптомов. При удовлетворительном состоянии больного и адекватной реакции на расширение режима больного можно перевести на следующую ступень ДА. Эффективность ранней послеоперационной реабилитации возрастает, если в предоперационном периоде пациент обучен основным ее методам. Пациенту необходимо объяснить принцип действия физических упражнений и ожидаемые результаты от их применения. Мы уже указывали, что в предоперационном периоде пациентов необходимо обучить различным приемам откашливания. Методист/инструктор ЛФК производит первую вертикализацию больного. Перед вставанием и после вставания он измеряет АД в положении сидя, а затем через 5 мин - стоя. Снижение АД более чем на 20 мм рт. ст. - признак ортостатической недостаточности. В подобном случае больному рекомендуют в течение дня больше находиться в сидячем или полусидячем положении с повышенным головным концом кровати. Вертикализация сопровождается ходьбой около кровати в медленном темпе. В этот же день при благоприятной реакции на расширение режима больной может самостоятельно вставать и ходить около кровати 2-3 раза. На II ступени ДА больному назначается один из представленных в рубриках 3.2.2-3.2.5.2 видов дыхательных тренировок с использованием дыхательных тренажеров. Дыхательный тренажер является индивидуальным прибором. Тренировки по описанной в разделах 3.2.3.2-3.2.4 методике выполняются не только в кардиохирургическом отделении (больнице), но и дома в течение 1 года. При отсутствии дыхательных тренажеров следует использовать дыхательные упражнения ЛФК, представленные в разделе 3.2. Исследователи из Швеции утверждают, что дыхательные упражнения должны совершаться ежечасно [46]. Дыхательные упражнения с применением разных спирометрических устройств - важная составляющая физической реабилитации больных после КШ. При начале дыхательных тренировок (спирометрия с положительным давлением на выдохе) сразу после КШ и продолжении не менее 4 нед их положительный эффект у больных сохраняется в течение 1,5 года после операции [47]. Методист/инструктор ЛФК объясняет больному, как облегчить отхождение мокроты, обучает его повороту на бок, присаживанию и помогает ему правильно присесть. Больной может воспользоваться прикроватным стульчаком для дефекации и мочеиспускания. Ему помогают умываться. Больному предлагают соки (по выбору), остывший чай или бутилированную воду. Прием пищи осуществляется в сидячем положении. На досуге больной может заниматься чтением, слушать радио. Разрешается общение с родственниками. Роль лечащего врача заключается в объяснении больному сути выполненной операции и рассказе о ближайших перспективах по продолжению медикаментозной терапии, о краткосрочной (1-2 дня) I ступени ДА, следует предупредить больного о нежелательных действиях в связи с наличием введенных ему катетеров и сделанных повязок. Врач ведет собеседование и с родственниками об их роли в судьбе больного. Подобные собеседования надо вести при каждой возможности общения с родственниками, имея в виду уточнение высказываемых пожеланий и расширение объема действий по различным аспектам жизни больного - по вопросам соблюдения диеты, усиления приверженности врачебным рекомендациям и помощи в прекращении курения. 4.1.2. Вторая ступень двигательной активности I этапа Вторая ступень ДА назначается больному, когда он из реанимационного отделения переводится в палату кардиохирургического отделения. Лечащий врач и врач ЛФК больному назначают II ступень ДА. Она предусматривает расширение продолжительности ходьбы, самостоятельность в пределах палаты. Разрешаются выход в коридор и медленная ходьба с перерывами в течение дня (60-70 шагов в минуту) в первые 2-3 дня перевода в палату под наблюдением методиста/инструктора ЛФК на расстояние до 200 м. Наращивание темпа и продолжительности ходьбы производится ускоренно, но при условии хорошего восприятия нагрузок от одной ступени ДА к другой, более высокой. В течение первых 4-5 дней после операции больной выполняет комплекс ЛФК №3 (4-6 повторов каждого упражнения; Приложение 14.3) под руководством инструктора/методиста ЛФК, для самостоятельных занятий оставляется комплекс ЛФК №1 в полном объеме или №2 (2-3 повтора каждого упражнения). Основное назначение реабилитационных мероприятий на этом этапе - предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп ходьбы ускоряется до 70-80 шагов в минуту, проходимое расстояние увеличивается каждые 2 дня на 150-200 м. За 2-3 дня до предполагаемой выписки больной вместе с методистом/инструктором ЛФК обучается подъему на 1 этаж по лестнице. Противопоказаниями к активной части физической реабилитации (начиная со II ступени ДА) больных после КШ являются следующие состояния: • ОКС; • ХСН IV ФК; • нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при ФН, не корригируемые оптимальной терапией; • нарушения проводимости: синоатриальная и атриовентрикулярная блокады 2-3-й степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами; • стабильная АГ или гипертоническая реакция на ФН с повышением САД>180 мм рт. ст., ДАД>100 мм рт. ст., не корригируемые оптимальной антигипертензивной терапией; • снижение САД≥20 мм рт. ст. при ФН; • выраженный аортальный стеноз; • синкопальные состояния; • острый перикардит, миокардит; • неконтролируемый СД; • тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 мес); • острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 мес); • острое инфекционное заболевание (в том числе и вирусные инфекции); • кровотечение; • повышение температуры тела; • недавно перенесенная эмболия; • гипогликемия или выраженная гипергликемия; • выраженный диастаз грудины (противопоказания на выполнение комплекса упражнений верхних конечностей и туловища). При палатном и свободном режимах используется комплекс ЛФК №3 с разным количеством повторов (Приложение 14.3). 4.1.3. Выписка больного из кардиохирургического стационара Послеоперационный период предусматривает нахождение больного в отделении реанимации (до 3 сут) и кардиохирургическом отделении до снятия послеоперационных швов. Количество койко-дней обусловлено общим состоянием больного и состоянием хирургической раны. У подавляющего большинства больных за 7-10 дней идет прогрессирующее повышение ДА без каких-либо отрицательных явлений. Больной готовится к переводу в стационар ЦКР. В случае его отсутствия больной поступает под наблюдение поликлиники. Безусловно, следует добиваться планового перевода больного из кардиохирургического отделения в стационарное отделение ЦКР. Это самый эффективный и оправданный вариант. В прежние времена все оперированные больные для реабилитации помещались в отделения местных кардиологических санаториев, и это давало хороший эффект. Что же касается отправки больного домой после операции КШ, это явно нежелательный вариант развития событий. Тем не менее он встречается в реальной клинической практике. Конечно, следует постараться по возможности поддержать больного любыми способами. В частности, дать больному в руки выписку из истории болезни со всеми необходимыми рекомендациями, подкрепив их соответствующими памятками. В ней, кроме традиционного изложения данных о диагнозе, проведенном лечении и рекомендации по лечению, желательно изложить по пунктам (и детально): 1. Как в домашних условиях больному выполнять дозированную ходьбу для тренировок. 2. Как правильно принимать назначенные медикаменты и поддерживать высокий уровень приверженности лечебным рекомендациям. 3. Как соблюдать антиатеросклеротическую диету. 4. Как модифицировать имеющиеся у больного ФР (с особым вниманием на прекращение курения). 5. Как добиваться и поддерживать целевые уровни липидов крови, глюкозы, САД и ДАД, ЧСС, массы тела. Становится очевидным, что отделения кардиохирургии должны постепенно переходить на подготовку собственных или заимствование официально распространяемых пособий по каждому перечисленному вопросу. 4.2. Второй этап кардиореабилитации после коронарного шунтирования в стационаре центра кардиореабилитации 4.2.1. Общие вопросы II этапа Второй этап кардиореабилитации больных ИБС после АКШ проходит в стационаре ЦКР - это ранняя стационарная реабилитация. Содержание программ реабилитации больных после КШ в реабилитационном стационаре: 1. Продолжение комплексной медикаментозной терапии, начатой в кардиохирургическом отделении. 2. Дальнейшее расширение ДА и назначение больному постепенно возрастающих по интенсивности комплексов ЛФК №3, 4, 5. Эти комплексы связаны с выходом больных за пределы больничного корпуса. Может случиться, что на предшествующем этапе (в кардиохирургическом отделении) не было возможности выхода за пределы здания. В подобных случаях следует немедленно учесть это обстоятельство и дать возможность больному выполнять дозированную ходьбу, прогулки на открытой территории и даже (в подходящие по погоде дни) выполнять комплекс ЛФК на открытом воздухе. До выписки из стационара ЦКР больной должен провести несколько тренировок на тренажерах (велотренажер, бегущая дорожка, спеппер и др.). Нагрузка при использовании этого оборудования в первые 2-3 подхода должна быть минимальной вплоть до «холостого хода». В первые 2-3 занятия больные осваивают саму идею тренировок на тренажерах и приучаются к обращению с ними. Здесь присутствует психологический подход. Люди должны осознать, что, несмотря на свою хроническую болезнь, они начинают новый этап своей жизни - этап предотвращения гиподинамии путем тренировок на тренажерах и повышения своей бытовой ДА. Врачи всячески должны способствовать в разговорах с больным и его родственниками усвоению простой идеи - для улучшения состояния своего здоровья и увеличения продолжительности жизни главным действующим лицом является он сам, конечно, в сотрудничестве с врачами и органами здравоохранения. 3. Образовательная программа «Школа для больных ИБС после перенесенной операции КШ и их родственников» (7 занятий) с привлечением родственников больного. 4. Программа ФТ динамического характера и умеренной интенсивности (тренирующая нагрузка 50% от пороговой мощности больного по результатам ЭКГ-пробы с ФН). 5. Программа психотерапевтической поддержки больных после операции КШ с помощью психотерапевта и психолога. 6. Программы модификации ФР, имеющихся у больного (АГ, гипер-, дислипидемия, курение, СД, ожирение, склонность в быту к малоподвижному образу жизни, наследственный анамнез). Преимуществом современных ЦКР является то, что они создаются в самом городе, т.е. близко к месту жительства больного, что облегчает общение с родными и близкими. Современная концепция реабилитации предусматривает активное участие родных и/или близких людей больного в некоторых программах реабилитации, особенно имеющих характер обучения. К таким программам относятся обучение больного высокой приверженности назначенному лечению, правильному выполнению диетических предписаний, выполнению распорядка дня, обучению больного по программе «Школа для больных ИБС после КШ и его родственников». Родственники больного должны стать помощниками ему во всех домашних программах, назначаемых врачами, следить за выполнением медикаментозных назначений и рекомендаций. Пребывание больных в реабилитационном стационаре для больных после КШ должно длиться до 24 дней, а для отдельных больных по необходимости и более этого срока, до достижения ими уровня ДА V или VI ступени. Только при достижении этого уровня ДА больной может быть выписан из стационара и направлен на III этап реабилитации - в поликлиническое отделение ЦКР для выполнения комплексной программы кардиореабилитации поликлинического этапа. 4.2.2. Третья ступень двигательной активности II этапа На 6-7-й день после операции больного переводят на свободный режим III ступени ДА. Перед выпиской из стационара производится определение толерантности больного к ФН с помощью велоэргометрической пробы (ВЭМ) или тредмилэргометрии (ТредмилЭМ), теста с 6-минутной ходьбой, у отдельных больных - радиоизотопная сцинтиграфия, визуализирующая перфузию миокарда. Третья ступень ДА предоставляет больному значительную самостоятельность в быту, выполнение комплекса ЛФК №3 (по 6-8 повторов каждого упражнения; Приложение 14.3) во второй половине пребывания в реабилитационном стационаре. ЛФК проводится в И.п. сидя и стоя; в малых группах. Больному разрешаются дозированная ходьба и обычные прогулки на территории больницы, общение с посетителями, участие в «Школе для больных…» и другая не тяжелая в физическом плане активность больного. Через 7-10 дней пребывания в реабилитационном стационаре и при удовлетворительном усвоении больным активности в пределах III ступени ДА его переводят на IV ступень. 4.2.3. Четвертая ступень двигательной активности II этапа На IV ступени ДА выполняется нагрузочный комплекс ЛФК №4 групповым способом (И.п. сидя и частично стоя; Приложение 14.4). Больным разрешается выход на территорию больницы для прогулок и дозированной ходьбы. Во время прогулок темп ходьбы произвольный, небыстрый, с остановками. Выполняется тренировочная ходьба вне помещения больницы на расстояние 300-500 м с темпом ходьбы 70-80 шагов в 1 мин. Осуществляется обучение подъему по лестнице на 1-2 лестничных пролета под контролем методиста ЛФК. Повторятся подъем по лестнице через 5-10 мин (для восстановления ЧСС и АД, числа дыханий в 1 мин). Кроме тренировочной ходьбы разрешается бытовая ходьба с темпом, меньшим, чем темп тренировочной ходьбы (60-70 шагов в 1 мин, - так называемый прогулочный шаг на расстояние до 1 км в 2-3 приема. При выполнении дозированной ходьбы через каждые 2-3 дня можно увеличивать проходимое расстояние на 150-200 м и довести темп ходьбы до 80-90 шагов в 1 мин без субъективных неприятных ощущений. 4.2.4. Пятая ступень двигательной активности Пятая ступень ДА предусматривает свободные прогулки по 30-40 мин вне помещения больницы, подъем по лестнице на 1-2 этажа (под контролем методиста ЛФК), тренировочную ходьбу (дозированную) на расстояние до 1000 м в темпе 80 шагов в 1 мин с постепенным освоением тренировочной ходьбы в темпе до 100 шагов в 1 мин. Ежедневно выполняется комплекс ЛФК №5 (Приложение 14.5). Далее больной выписывается и отправляется для продолжения кардиореабилитационных мероприятий на III этапе, т.е. в поликлинику ЦКР. Примерные схемы ФТ больных после КШ на III этапе кардиореабилитации представлены в Приложениях 14.6-8. 4.3. Третий - амбулаторный (поликлинический) - этап кардиореабилитации после коронарного шунтирования Реабилитация и вторичная профилактика больных ИБС после КШ должны выполняться постоянно в течение жизни. Но наиболее актуальным считается 1-й год после операции. Амбулаторный (поликлинический) этап кардиореабилитации условно предусматривает ранний и поздний подэтапы реабилитации. 4.3.1. Ранний подэтап амбулаторной кардиореабилитации Ранний подэтап амбулаторный реабилитации после КШ проходит при активном участии и частом посещении больными реабилитационной поликлиники. Главная задача раннего подэтапа амбулаторной реабилитации - постепенное повышение уровня функциональных возможностей пациента, ФРС, выносливости, улучшение психологического статуса, модификация ФР и подготовка больного к возвращению к профессиональной деятельности. В программу необходимо включить консультирование по антиатеросклеротическому питанию, контролю липидного и углеводного профиля, массы тела, АД, психологического статуса, продолжение борьбы с курением. Для эффективной работы на амбулаторном этапе необходим амбулаторный координатор (опытная медицинская сестра, работающая с пациентами кардиохирургического профиля). Помимо врача-кардиолога, физиотерапевта в этой фазе важна роль социального работника, возможно, домашней медицинской сестры. Выполнение программ раннего подэтапа амбулаторной кардиореабилитации является ключевым фактором в ведении больного после КШ. За этот период больной завершает процесс восстановления физиологического и психологического здоровья. Ранний подэтап амбулаторной реабилитации совпадает по времени с наличием у работающих больных больничного листка, который позволяет им посещать реабилитационную поликлинику многократно вплоть до 5 раз в неделю. За этот период времени больной должен завершить цикл контролируемых ФТ, состоящий из 36 тренировочных занятий. Практически тренировки осуществляются 3 раза в неделю, иногда, как показывает практика, больные не успевают выполнить плановое число тренировок в срок, и они занимают и 4-й месяц. Необходимость частых посещений реабилитационной поликлиники в ранний подэтап кардиореабилитации также обусловлена участием больных в программе обучения в «Школе для больных…». Кроме того, требуется время для более тщательного обследования больного в начале поликлинического этапа. Результаты исследования этого периода станут исходными в долгосрочном пребывании больного под контролем ЦКР. Обследование больных предусматривает общий анализ крови и мочи, анализ липидных, углеводных и других параметров крови, включая исследование С-реактивного белка (СРБ) сверхчувствительным методом и других провоспалительных и коагулологических проб крови. 4.3.2. Поздний подэтап амбулаторной кардиореабилитации Поздний подэтап амбулаторной реабилитации после КШ продолжается до конца 1-го года после КШ. Он начинается после завершения программ раннего подэтапа амбулаторной реабилитации, но не позднее конца 4-го месяца после операции КШ. Его задачей являются сохранение пациентом достигнутого на предыдущем раннем амбулаторном подэтапе уровня физического состояния и постепенное повышение его функциональных возможностей, формирование нового образа жизни, который позволит вернуться к активной и полноценной жизни. Больной остается под наблюдением ЦКР, но посещает поликлинику в плановом порядке 1 раз в 3 мес для контрольной проверки и коррекции врачебных рекомендаций: • программа медикаментозной терапии с целью вторичной профилактики и поддержания целевых значений основных клинических и биохимических показателей; • программа физической реабилитации под самоконтролем; • правильность соблюдения антиатеросклеротической диеты; • контроль состояния психосоциальной сферы, включая трудоспособность больного. При необходимости больному дается право посещать реабилитационную поликлинику сверх плановых визитов. При отсутствии противопоказаний пациенту проводится нагрузочное тестирование (ВЭМ-проба, ТредмилЭМ-проба, тест с 6-минутной ходьбой), результаты которого позволяют разработать индивидуальную программу физической реабилитации для последующего выбора адекватного тренирующего режима реабилитации. Методика оценки функционального состояния больных зависит от течения послеоперационного периода, дооперационного функционального состояния, ряда клинических показателей. 4.3.3. Функциональные пробы Используемые в физической реабилитации методы должны соответствовать ФК больного, определяемому по результату ВЭМ, ТредмилЭМ-пробы или теста 6-минутной ходьбы (табл. 6). При планировании теста с нагрузкой в целях назначения ФТ следует учитывать их безопасность, т.е. стабильность клинических, гемодинамических и ритмических параметров, порог ишемии и стенокардии (в случае неполной реваскуляризации), степень поражения левого желудочка (ЛЖ); сопутствующие факторы: склонность к малоподвижному образу жизни, проблемы с опорно-двигательным аппаратом, заживление операционной раны; потребности, связанные с профессиональной деятельностью и досугом [12, 48]. Абсолютные противопоказания к нагрузочному тесту - ВЭМ и Тредмил-пробе [48]: 1. ОИМ. 2. Нестабильная стенокардия 3. Неконтролируемая сердечная аритмия, сопровождающаяся симптомами или гемодинамическими нарушениями. 4. Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой. 5. Неконтролируемая СН III и IV ФК по NYHA. 6. Острая легочная эмболия или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью. 7. Острый миокардит или перикардит. 8. Острый разрыв (диссекция) аорты. Относительные противопоказания к нагрузочному тесту ВЭМ и ТредмилЭМ-пробе: 1. Аневризма сердца или сосудов. 2. Выраженная АГ (САД>220 мм рт. ст. или ДАД≥130 мм рт. ст.). 3. Тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 в минуту). 4. Блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценивать изменения конечной части желудочкового комплекса при ФН). 5. Наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердца или обморочные состояния. 6. Умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз). 7. Гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта ЛЖ. 8. Инсульт в анамнезе. Не рекомендуется проводить нагрузочную пробу при наличии лихорадочных состояний. Критерии прекращения нагрузочных проб: 1. Достижение 75% возрастной ЧСС. 2. Развитие типичного приступа стенокардии. 3. Появление угрожающих нарушений ритма сердца (частая, политопная или залповая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная ФП/трепетание предсердий). 4. Появление нарушений проводимости сердца (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада). 5. Ишемическое смещение сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более. 6. Повышение САД более чем на 220 мм рт. ст., ДАД - более 110 мм рт. ст., снижение САД на 20 мм рт. ст. 7. Появление неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль). 8. Возникновение перемежающейся хромоты. 9. Появление выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту). 10. Развитие резкого утомления больного, его отказ от дальнейшего выполнения пробы. Нагрузочные тесты (ВЭМ, ТредмилЭМ) после КШ с учетом отсутствия противопоказаний у больного можно выполнять по крайней мере не ранее 10-го дня после операции. Для субъективной оценки восприятия человеком интенсивности выполняемой ФН, а также с целью формирования у пациента правильной самооценки интенсивности ФТ и ФА может быть использована шкала Борга - Borg RPE (Ratings of Perceived Exertion), где общее напряжение, мышечная усталость, боль, состояние дыхания во время разговора при ФН оцениваются в баллах - от 6 до 20 (табл. 7). Модифицированная (упрощенная) шкала Борга (Borg CR10 - Category Ratio scale) также оценивает переносимость выполняемой нагрузки, но по 10-балльной системе (табл. 8). ФН или ФА категории «умеренно тяжелая и тяжелая» соответствует 13-16 баллам по шкале Borg RPE и связана с 70-90% от пика ЧСС и 60-80% - от МПК (табл. 9). Это приблизительно соотносимо с 3-6 баллами по шкале Borg CR10 (см. табл. 7). Прогностическое значение имеет уровень переносимой ФН, соответствующий 11-14 баллам (от легкой до умеренной степени интенсивности). 4.3.4. Программы физических тренировок в реабилитации больных после коронарного шунтирования На амбулаторном этапе реабилитации после КШ необходимо в первые 3 мес выполнять контролируемые тренировки в поликлинике ЦКР под наблюдением врача (Приложение 14.6-8). Затем целесообразно перейти на домашние тренировки, параметры которых будут назначаться индивидуально и регулярно контролироваться врачом при плановых посещениях больного ЦКР. Общим правилом для всех видов тренировок является использование умеренных или низких нагрузок под контролем ЧСС с достижением так называемого тренирующего пульса. Тренирующий пульс рассчитывается по следующей формуле: Пульс тренирующий = пульс покоя + (пульс максимальный - пульс покоя)×0,6, где максимальный пульс - это пульс при максимальной (пороговой) нагрузке, достигнутой при проведении нагрузочных тестов - ВЭМ-проба или ТредмилЭМ, 0,6-60% от пороговой нагрузки. Подъем тяжести для пациентов после КШ с учетом стернотомии нежелателен в течение первых 18 нед, груз не должен превышать 5 кг и должен быть распределен симметрично на обе руки. Допустимые виды и объемы ФА определяются в зависимости от наличия стенокардии, СН, нарушений ритма и др. В табл. 8 представлены ориентировочные уровни бытовых нагрузок у больных ИБС различных ФК. В рекомендациях ESC по профилактике ССЗ в клинической практике (2016 г.) подчеркивается, что регулярная ФА уменьшает риск смертельных и несмертельных коронарных событий у лиц с ССЗ, в том числе пациентов, перенесших КШ (табл. 9) [49]. То, что увеличение уровня повседневной ФА коррелирует со снижением распространенности ИБС, кардиальной и общей смертности, было подтверждено результатами ряда длительных обсервационных (наблюдательных) исследований. При средней ФА (1000 ккал/нед., что ≈300 мин/нед) относительное снижение смертности достигало 30-40%. Среди различных показателей нагрузочного теста высокая ФРС является наиболее строгим предиктором снижения частоты будущих кардиальных событий. Низкая ФА была независимым предиктором смертности у мужчин (относительный риск - ОР 1,52; 95% доверительный интервал - ДИ 1,28-1,82) и у женщин (ОР 2,10; 95% ДИ 1,36-3,21), что сопоставимо с влиянием на прогноз жизни курения или АГ [50]. Увеличение физической тренированности на каждую 1 МЕ повышало выживаемость на 10-25%. Положительное влияние систематических ФТ на клиническое течение болезни объясняют их доказанными многочисленными позитивными эффектами: • антиишемические: снижение потребности миокарда в кислороде, увеличение коронарного кровотока, уменьшение эндотелиальной дисфункции, развитие коллатералей; • антиатеросклеротические: умеренное снижение в покое и при ФН уровней ТГ, ХС ЛНП и существенное повышение ХС ЛВП, уменьшение АД в состоянии покоя и при ФН, степени ожирения, выраженности асептического воспаления, повышение чувствительности периферических тканей к инсулину и снижение риска развития СД; • антитромботические: снижение адгезии и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена и вязкости крови, усиление фибринолиза; • антиаритмические: повышение ВСР; • психические: снижение уровня тревоги и депрессии, повышение устойчивости к стрессу, социальной интеграции. В настоящее время для продолжительных ФТ больных после КШ применяются: • комплексы ЛФК, включающие тренировку дыхательной мускулатуры; • тренировки с динамическими нагрузками умеренной или низкой интенсивности (тренировки на велотренажере, беговой дорожке и ступеньках, дозированная ходьба); • интервальные тренировки различных видов; они безопасны, как и традиционные ФТ с постоянным уровнем нагрузки, и не уступают им в способности улучшать функциональное состояние больных, а при долгосрочном наблюдении даже более эффективны в повышении МПК [30, 51]; • крайне осторожно пытаются использовать статические нагрузки в основном резистивного характера (ФТ с использованием динамических - аэробных - тренирующих нагрузок в сочетании со статическими). Медицинским учреждениям, не имеющим опытных, высокопрофессиональных специалистов, не рекомендуется применять подобные нагрузки в виду их потенциальной опасности. Наибольшая часть последовательных работ по ФТ больных с заболеваниями ССС приходится на долю динамических (аэробных) ФТ. В настоящее время почти все национальные и международные рекомендации сходятся во мнении о большей эффективности и безопасности динамических нагрузок умеренной интенсивности в пределах 50-60% от максимальной индивидуально переносимой ФН. Подобные ФТ с умеренной интенсивностью нагрузки в нашей стране применяются с 1983 г. В России имеется достаточно серьезный научный опыт по изучению эффективности и безопасности таких тренировок. В частности, выполнено кооперативное рандомизированное исследование в 20 городах России [52]. По его результатам установлены полная безопасность, простота и доступность метода. Показана достоверная разница в выживаемости больных, использовавших данную программу тренировок, по сравнению с аналогичными больными контрольной группы. В одном из фрагментов работы принимали участие и больные ИБС, перенесшие КШ, с таким же благоприятным результатом, как у больных после ОИМ [15]. 4.3.4.1. Роль лечебной гимнастики Она применяется с целью борьбы с легочными осложнениями, нарушением осанки, развитием спаек, дегенерацией спаек. Но главной целью является постепенная адаптация сердца к повышенным нагрузкам. Гимнастика проводится групповым методом, 1 раз в день, продолжительность 15-20 мин. Лечебная гимнастика включает в себя упражнения на дыхание, разработку мышц, корригирующие упражнения, упражнения на координацию и расслабление в сочетании с упражнениями с гимнастическими снарядами (гимнастические палки, мячи). Комплекс ЛФК строится в зависимости от сроков после операции (см. табл. 6; Приложение 14.1-14.8). Перед началом занятия ЛФК проводится подсчет пульса больного. Занятие лечебной гимнастикой состоит: • из вводной части 5-7 мин, в И.п. сидя на стуле; • основной части 10-15 мин, в И.п. сидя на стуле и стоя около стула; • заключительной части 3-5 мин сидя. 4.3.4.2. Тренировка на велотренажере ФТ на велотренажерах повышают ФРС за счет увеличения коронарного резерва, положительно влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови и повышают фибринолитическую активность, что играет определенную роль в профилактике тромбоза. На поликлиническом этапе реабилитации достаточно 36 тренировок, чтобы повысить уровень переносимости нагрузки, получить тренирующий эффект и убедиться в безопасности выполнения ФТ. 4.3.4.3. Дозированная ходьба Большое значение, особенно на стационарном этапе реабилитации, придается использованию такого естественного движения, как ходьба. Она является первоочередным методом аэробной ФА пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200-400 м в течение 10 минт со скоростью 70-80 шагов в минуту, или 2-3 км/ч. После проведения ВЭМ-пробы/ТредмилЭМ-пробы, когда определена ФРС, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из реабилитационного стационара больной обычно ходит 25-30 мин со скоростью 90-100 шагов в минуту (от 3-6 км). Необходимый темп дозированной ходьбы (ТХ) для каждого больного можно рассчитать по формуле Д.М.Аронова: ТХ=0,042×М+0,15×ЧСС+65,5, где ТХ - искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин), М - максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС - ЧСС на максимальной нагрузке при ВЭМ-пробе. При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила: • Ходить нужно в любую погоду, при температуре воздуха не ниже -20 или -15°С при ветре. • Лучшее время ходьбы - с 11 до 13 и с 17 до 19 ч. • Одежда и обувь должны быть свободной, удобной, легкой. • Во время ходьбы запрещается разговаривать и курить. • Строго соблюдать методику дозированной ходьбы. Методика дозированной ходьбы: • Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 мин, подсчитать пульс. • При ходьбе обращать внимание на осанку. • Темп ходьбы может быть: медленный 60-70 шагов в минуту (скорость 3-3,5 км/ч - 1 км за 20 мин), средний - 70-80 шагов в минуту (скорость 3,5-4 км/ч - 1 км - 15 мин), быстрый - 80-90 шагов в минуту (скорость 4,5-5 км/ч - 1 км - 12 мин), очень быстрый - 100-110 шагов в минуту (скорость - 5-6 км/ч; 1 км - 10 мин). Необходимо помнить, что при ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу следует прекратить, принять нитроглицерин под язык и обратиться к врачу; максимальная частота пульса не должна превышать заданного тренирующего пульса. При дозированной ходьбе необходимо вести дневник самоконтроля, в который следует записывать пульс в покое и после нагрузки, а также комментарии по самочувствию. 4.3.4.4. Статические нагрузки Статическая работа без укорочения мышечного волокна (сжимание, удержание тяжести, попытка сдвинуть с места тяжелый предмет, поддержание тела в разных позах, особенно в напряженных) представляет собой изометрическое напряжение мышц. При этом мышечная работа не производится, однако происходит затрата энергии и оказывается выраженное воздействие на ССС. Давно установлено, что изометрическое напряжение ведет к неадекватному увеличению уровня АД (особенно ДАД), учащению пульса, увеличению двойного произведения (АД×ЧСС), отражающему потребление кислорода миокардом. Продолжительные или многократно повторяющиеся изометрические нагрузки больших мышечных групп вызывают проатерогенные изменения со стороны липидов крови и усиливают постпрандиальную атерогенную дислипидемию, выражающуюся в росте гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии, а также в увеличении концентрации ХС ЛНП [54-56]. Состояние после стернотомии несет потенциальный риск диастаза грудины при неадекватных ФН, в том числе при статических. Поэтому среди экспертов преобладает настороженное отношение к статическим и даже к статико-динамическим нагрузкам после КШ. Это выражается как в рекомендациях по ограничению поднятия тяжестей, «растягивания» грудной клетки и грудины, так и в том, что проведение резистивных тренировок 2 раза в неделю имеет доказанность: класс IIв и уровень C, т.е. как сомнительное и возможно опасное утверждение [12]. С другой стороны, излишнее ограничение статических усилий ухудшает качество жизни пациентов. Поэтому более целесообразным выглядит проведение упражнений с изометрическим компонентом в разные сроки для различных мышечных групп [57]. Так, если разведение рук с гантелями в стороны больным разрешается не ранее 6 нед после КШ, то изолированные упражнения, направленные на укрепление бицепса и трицепса, вполне допустимы в более ранние сроки. Пациентам после КШ важно оставаться активными для предотвращения физиологической атрофии и ухудшения функционального состояния. Показано, что у больных после КШ, выполнявших низкоинтенсивные статико-динамические силовые тренировки, по сравнению с больными, участвующими в групповых аэробных тренировках, отмечалось повышение силы четырехглавой мышцы бедра (48,2% против 8,2%) и МПК (p<0,001) [58]. Включение изометрических нагрузок в программу ФР у больных старше 75 лет через 2 нед после КШ позволяет увеличить дистанцию 6-минутной ходьбы и силу мышц по сравнению с контрольной группой [59]. В ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ изучалось влияние динамических и статических нагрузок (от максимальных до субмаксимальных, равных 60% от максимальной) [55]. При применении 100, 80, 70% нагрузок показатели липидного спектра крови приобретали проатерогенный характер при обоих видах нагрузок (снижение уровня ХС ЛВП, возрастание уровней ХС ЛНП и ТГ); 60% динамическая ФН вызывала выраженный антиатерогенный эффект и у практически здоровых людей, и у больных коронарным атеросклерозом. Этот феномен крайне важен при проведении кардиореабилитации. Он позволяет использовать умеренные динамические тренирующие нагрузки в программах ФТ, что и применяется в нашей стране. Выяснилась, что статическая 60% нагрузка в отличие от такой же динамической вызывает проатерогенный эффект: достоверно возрастала гипер- и дислипидемия, что требует предотвращения использования статических тренировок у больных ИБС. 4.3.4.5. Резистивные тренировки Резистивные тренировки относятся к разряду статико-динамических нагрузок. Проще их назвать упражнениями на преодоление сопротивления или силовыми. При их выполнении мышцы напрягаются весьма значительно и продолжительно, но динамическая работа выполняется в течение очень короткого времени. Классический пример - подъем штанги. При резистивных нагрузках производится сопротивление тяжелым массам: для их поднятия, удержания, отталкивания. Кроме физических неудобств (громоздкие тяжелые приспособления для поднятия, удержания, проталкивания тяжести) резистивные тренировки по своим эффектам оказывают меньшее действие на разные системы и организм в целом. Резистивные нагрузки в сравнении с динамическими (аэробными) тренировками: • слабее воздействуют на возрастание МПК (и так называемого двойного произведения, косвенно отражающего не только динамику МПК, но и обеспечение кислородом миокарда); • слабее воздействуют на показатели ишемии миокарда - продолжительность выполнения нагрузки до развития критериев ее остановки при ВЭМ-пробе; • совершенно нейтральны по отношению к ЧСС, показателям АД, ударному и сердечному выбросу; • не снижают уровень ТГ крови. В документе Американской ассоциации сердца 2001 г. (AHA Seientific Statements Exeсise Standards for Testing and Training, Cirсulation, 2001) указывается, что «резистивные тренировки пользуются успехом и рекомендуются здоровым людям; их применение при ССЗ (АГ, ИБС, при наличии аритмий, выраженной ишемии миокарда) нежелательно; положительные эффекты таких тренировок на ССС больных ИБС (при отсутствии противопоказаний) выражены меньше, чем при тренировках с динамическими нагрузками» [60]. Резистивные тренировки, не имея никаких преимуществ перед аэробными (динамическими) тренировками, вместе с тем требуют большего внимания за больным, чем динамические: при них больше вероятность травм, и они чаще приводят к отстранению больных от занятий. Одним из преимуществ резистивных тренировок перед аэробными является то, что при тяжелой ХСН, когда активность митохондриев значительно подавлена, локальные резистивные нагрузки могут в какой-то степени повлиять на кахексию мускулатуры, активизировать их митохондриальную функцию. При этом установлено, что резистивные и комбинированные (динамические + резистивные) тренировки обладают локальным эффектом, т.е. влияют только на тренируемую мышцу. Эффект тренировок не распространяется на остальные мышечные группы, не вовлеченные в тренировочный процесс. При наличии СД типа 2 вне зависимости от ИМТ указанные параметры эффективности резистивных или комбинированных тренировок улучшают усвоение мышцей глюкозы и повышают чувствительность к инсулину. Резистивные нагрузки по сравнению с динамическими увеличивают тощую массу тела и локальную мышечную силу. Миокарда это не касается. Поэтому резистивные нагрузки очень востребованы в фитнес-центрах, где можно «накачать» мышцы. Если динамические нагрузки умеренной или низкой интенсивности широко доступны почти всем группам сердечно-сосудистых больных, статические нагрузки имеют многочисленные ограничения. Абсолютными противопоказаниями к резистивным тренировках являются следующие клинические состояния: нестабильная стенокардия, декомпенсация СН, неконтролируемая стенокардия, высокая легочная гипертония (>55 мм рт. ст.), тяжелый стеноз аорты, острый миокардит, эндокардит и перикардит, неконтролируемая АГ (>180/110 мм рт. ст.), синдром Марфана, ретинопатия - средней тяжести и тяжелая. Относительными противопоказаниями к резистивным ФТ являются: сочетание ФР, СД в любом возрасте, костно-мышечные ограничения, низкая ФРС (<4 МЕ), наличие имплантированного пейсмекера или дефибриллятора. 4.4. Инструкция по поводу стернальной раны В связи с выполненной операцией КШ у больного могут возникать ограничения в течение первых 4-6 нед, которые касаются его бытовой активности: • не водить машину до разрешения кардиохирурга; • ездить на заднем сиденье; • ограничить подъемы тяжестей руками, вставать с сиденья, опираясь на ноги - вставать «ногами»; не поднимать на руки детей и животных; • не подвешивать грузы на ремне, расположенном на талии; • обуваясь, необходимо держать ногу на плоскости выше или «пересекать» голеностопным суставом уровень противоположного бедра, а не наклоняться всем корпусом тела вниз к ноге; • не открывать туго закрытые крышки, тяжелые створки окон или дверей; • рекомендуется принимать душ, сидя боком, используя специальный стульчик, что позволит минимизировать воздействие на грудную клетку. • при совершении каких-либо действий необходимо выполнять их двумя руками, а также исключать действия, которые требуют отведение рук за спину. В последующие 8-12 нед больному следует ограничить следующие действия: • не поднимать тяжести более 5 кг; • быть осторожным при изменении положения тела, избегая подъема тяжести; пользоваться в этих случаях ногами; • не вращать верхней частью тела, не протирать, не чистить поверхности; • избегать подметания пола, плавания, езды на велосипеде; • избегать занятия энергичными видами спорта/деятельности (гольф, теннис, плавание и т.д.) в течение 3 мес; прежде чем возобновить данные виды деятельности, необходима консультация лечащего врача; • при ощущении щелчка, хлопка, треска, скрипа в грудине - немедленно обратиться к хирургу. 5. Образовательная программа для больных, перенесших коронарное шунтирование Международные рекомендации дают высокую оценку значимости образовательной программы для кардиологических больных. В Европейских рекомендациях по ведению больных ОИМ (2012 г.) указывается [61]: • Обучение, основанное на доказательной медицине, повышает приверженность пациента лечению (в частности, режиму приема лекарств, физическим тренировкам, отказу от курения). • Обучение следует начать в ранней фазе лечения, продолжить в течение госпитализации, увеличивая его интенсивность перед выпиской, и затем во время амбулаторного наблюдения, в том числе в программах кардиореабилитации (доказанность: класс I, уровень С). Образовательная программа с пациентом рассматривается как продолжительный процесс и должна являться частью каждого контакта больного с врачом. «Школы для больных ИБС, перенесших КШ, их родственников» должны организовываться на базе отделения реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения разного уровня - стационарах, кардиологических диспансерах, ЦКР, поликлиниках. Обучение пациента начинается на стадии преабилитации - в период его подготовки к операции (см. главу 3.2), продолжается после операции на всех 3 этапах кардиореабилитации, начиная с БРИТ и кардиохирургического отделения (I этап реабилитации) и заканчивая амбулаторным реабилитационным отделением ЦКР (III этап реабилитации). За время пребывания больного в реабилитационном стационарном отделении ЦКР (II этап кардиореабилитации) проводится 7 образовательных занятий в рамках «Школы для больных ИБС, перенесших КШ, и их родственников». Занятия проводятся в отдельном помещении групповым способом (состав слушателей до 10-12 человек). Тематика занятий всей программы реабилитации (от обучения в предоперационном периоде до цикла занятий на поликлиническом этапе) в итоге достаточно обширна. На II этапе реабилитации делается акцент на вопросах, более актуальных в данный момент, когда физическое самочувствие больного в основном определяется ограничениями и неприятностями, связанными с недавней операцией и ее последствиями. Если в медучреждении имеется подборка материалов об обучении больного новому стилю жизни после КШ, рекомендуется дать эти материалы больному. Операция КШ в жизни любого человека - уникальное и крайне нежелательное событие. Поэтому у больных после операции очень много актуальных для них вопросов. С учетом этого факта занятия лучше построить по принципу собеседования с больными. Но лектору следует все же придерживаться тематики занятия. Больной должен понять основное - он главное действующее лицо в восстановлении своего здоровья и сохранении его в течение долгих лет. Врачи и вся медицинская служба - его партнеры и помощники в достижении многолетнего здоровья. Полное доверие больного к представителям медицины, которые курируют, и аккуратное, точное и последовательное выполнение всех предписаний врачей (т.е. очень хорошая приверженность исполнению врачебных рекомендаций) - одно из главных условий его выздоровления и долголетия. Врач и больной - взаимосвязаны. Больной может (и должен) по всем вопросам, которые не ясны ему, обращаться к врачу, а не к кому-то другому. Его собственное лечение и решения по медицинским вопросам он должен обсуждать (и, соответственно, после этого действовать) только с лечащим врачом. Примерная тематика занятий: 1. «Что такое операция КШ и что она дает больному ИБС?» 2. «Роль больного после перенесенной операции КШ». Эти два занятия взаимосвязаны. Они дают больному возможность понять и оценить значение выполненной операции, перспективу восстановления здоровья и продления сроков жизни. Больной должен осознать, что его судьба после операции КШ стала более благополучной, что ему возвращено реальное здоровье. После этих занятий больной охотно вернется к «началам». Он поймет свои ошибки, причины раннего начала атеросклероза и его быстрого прогрессирования до степени, требующей применения очень травмирующей операции, каковой является КШ. Конечно же, больной сильно озаботится тем, чтобы сохранить подаренное ему здоровье и избежать повторения прошлого. В этих условиях он будет высокомотивирован на модификацию ФР, достижение целевых значений различных показателей организма, т.е. на комплексную вторичную профилактику. Поэтому последующие два занятия надо посвятить атеросклерозу, ФР: 3. «Как развивается атеросклероз, роль факторов риска в его развитии?» 4. «Что такое ИБС и ее преждевременные осложнения и исходы?» После этих двух занятий наступает момент, когда больной должен действовать во благо своего здоровья. Наиболее эффективный путь предупреждения ИБС и ее осложнений - профилактика. Поэтому следующие занятия необходимо посвятить модификации ФР: 5. «Значение ФР в развитии атеросклероза и ИБС». 6. «Как избавиться от некоторых ФР». 7. «Антиатеросклеротическая диета и ее влияние на атерогенез. Медикаментозное и немедикаментозное лечение атеросклероза (статины, программа умеренных ФТ)». Перечисленные занятия в реабилитационном стационаре останутся в памяти больного. Кстати, задача врача реабилитационного стационара - сообщить пациенту, что он будет переведен под наблюдение ЦКР, где его ожидает участие в разнообразных программах кардиореабилитации, в том числе цикл занятий по «Школе для больных…» и программа ФТ. Больного надо информировать об этих возможностях и тем самым поднять еще выше его мотивацию к сотрудничеству с врачами. Можно надеяться, что он с большим желанием и интересом будет участвовать в большой образовательной программе в рамках «Школы для больных...». Заключает образовательную программу день накануне выписки больного из стационара. Перед уходом пациента предстоит серьезная работа по обеспечению его знаниями о дальнейшем лечении, соблюдении немедикаментозных рекомендаций, достижении высокого комплаенса по выполнению всех медицинских рекомендаций. Завершить беседу с больным можно афоризмом: «Ни один даже самый эффективный метод терапии не принесет достаточную пользу, если больной не добьется высокой приверженности врачебным рекомендациям». Далее больной попадет под активное наблюдение поликлиники ЦКР (III этап реабилитации), где образовательная программа более обширна и более углубленная. 5.1. Задачи образовательной «Школы для больных…» «Школа для больных ИБС, перенесших КШ, и их родственников» - это совокупность средств и методов индивидуального и/или группового воздействия на пациентов с целью повышения уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению, профилактике осложнений и повышению качества жизни. Организация «Школы для больных...» увеличивает охват пациентов, обеспечивает доступность и повышает качество кардиореабилитационной помощи после КШ. Занятия в «Школе для больных…» проводят врачи-кардиологи, кардиологи-реабилитологи, врачи общей (семейной) практики. При необходимости могут привлекаться врачи других специальностей с учетом тематики занятий (психологи, диетологи и др.). К организации и проведению занятий в «Школе для больных…» активно привлекается средний медицинский персонал (медицинские сестры, фельдшера), что важно для жителей сельской местности. Задачами «Школы для больных…» являются: • повышение информированности пациентов о заболевании и его ФР с целью формирования у них адекватных представлений о причинах заболевания и понимания факторов, влияющих на прогноз; • повышение приверженности больных выполнению рекомендаций врача и реабилитационных мероприятий; • обучение больных (и их близких) навыкам самоконтроля состояния и оказания первой доврачебной помощи; • повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья и формирование у него высокой мотивации к участию в программах реабилитации; • формирование у пациента умений по преодолению негативных для здоровья стереотипов поведения. Обучение в «Школе для больных…» не только дает больным необходимые знания и практические навыки, но и обеспечивает им необходимую социальную поддержку, как со стороны медицинских работников, так и со стороны других пациентов. Все это способствует улучшению качества жизни, сохранению и восстановлению трудоспособности. 5.2. Методы работы в «Школе для больных…» В рамках «Школы для больных…» проводится индивидуальное собеседование (преимущественно на I этапе реабилитации) и формируются группы пациентов (II, III этапы реабилитации). Медицинским работникам для более успешного проведения занятий рекомендуется составить предварительно конспект бесед с больными и разработать план каждого занятия в рамках «Школы для больных…». В ходе занятий должны использоваться интерактивные формы обучения (вопросы-ответы, краткие тесты, обмен опытом, занятия по практическим навыкам и др.). Возможны создание постоянно действующей информационно-образовательной системы в онлайн-режиме, а также дистанционные консультации с использованием интернет-технологий. В рамках «Школы для больных…» пациентам предоставляется наглядный информационно-образовательный материал в виде памяток или буклетов, что способствует повышению приверженности и выполнению назначений. Среди рекомендуемых тем занятий «Школы для больных…» можно выделить следующие: • Атеросклероз - основная причина развития ИБС и ее осложнений. • Факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию ССЗ. • Клинические симптомы атеросклеротических заболеваний и методы их коррекции. • Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе. • Принципы кардиореабилитации в стационаре и на амбулаторном этапе. • Питание после КШ. • Курение и его негативное влияние на прогноз жизни и развитие осложнений. • Значение ФТ и оптимальной ДА в реабилитации после КШ. • Преодоление негативных эмоций и стресса. • Как добиться высокой приверженности врачебным рекомендациям для достижения максимальной эффективности лечения и реабилитации. Больные, прошедшие обучение в «Школе для больных…», должны находиться на постоянном контроле врача. При этом очень важны преемственность и согласованность в действиях и советах врачей, участвующих в реабилитации больного после КШ. 6. Медикаментозная терапия при коронарном шунтировании: пред-, послеоперационная и во вторичной профилактике Оптимальная лекарственная терапия играет большую роль в периоперационном ведении больных ИБС, которым предстоит операция КШ, а также на раннем послеоперационном этапе реабилитации больного после хирургического вмешательства. В реабилитационном стационаре (II этап реабилитации) медикаментозная терапия, разработанная в кардиохирургическом стационаре, продолжается. При необходимости она дополняется или изменяется в зависимости от переносимости препаратов и клинического состояния больного. На III амбулаторном этапе кардиореабилитации в ЦКР больные вовлекаются в программы вторичной профилактики, продолжая принимать «стратегически важные» для предотвращения ССО лекарственные средства. Вторичная профилактика чрезвычайно важна для пациента, подвергшегося КШ. Прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных артериях продолжается и после КШ, и сохраняется вероятность развития острых сосудистых событий. Этот процесс необходимо регулировать, используя современные медикаментозные и немедикаментозные подходы. Обращают особое внимание на антитромботическую терапию (для предупреждения атеротромбоза), гиполипидемическую терапию (для предотвращения прогрессирования атеросклероза и его появления в шунтах и нативных сосудах) и терапию, предупреждающую наиболее серьезные осложнения самой операции (внутриоперационные повреждения миокарда, развитие ФП) и ИБС. К таким препаратам относятся антиагреганты, статины, БАБ, ИАПФ/БРА. 6.1. Антиагрегационная терапия Основные положения по применению антитромбоцитарных препаратов у пациентов в разные периоды КШ (до, в момент и вскоре после операции, в отдаленные сроки в рамках комплексной вторичной профилактики) изложены в разных рекомендациях: Рекомендации по КШ обществ ACCF/AHA, 2011 [14]; Рекомендации по коронарной реваскуляризации обществ ESC/EACTS 2010, 2014 [12, 13]; Консенсус по управлению антиагрегантной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, рабочей группы ESC по сердечно-сосудистой хирургии и рабочей группы ESC по тромбозу, 2014 [62]; Согласованная позиция по вторичной профилактике после КШ экспертов AHA, 2015 [63], Рекомендации по длительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов КБС обществ ACC/AHA, 2016 [64]. 6.1.1. Предоперационная антиагрегационная терапия Профилактика тромботических осложнений в предоперационный период - важная клиническая проблема. Известно, что провоспалительное, гиперкоагуляционное и гипоксическое состояния, в которых чаще всего пребывают пациенты, ожидающие КШ, ассоциируются с нестабильностью бляшки и высоким риском развития тромбозов [65]. Данный факт является предпосылкой для продолжения в предоперационном периоде антитромбоцитарной терапии. Обратная сторона этой проблемы - более высокий риск развития у таких пациентов геморрагических осложнений, что требует взвешенного и обоснованного подхода к периоперационной антитромбоцитарной терапии [66, 67]. Вопрос о целесообразности прекращения приема антиагрегантов в предоперационном периоде пациентами с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях до сих пор дискутируется. Подтверждено, что применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в пределах 5-7 дней до выполнения КШ снижает операционную и 30-дневную смертность, включая церебральные события, поздний ИМ и повторную реваскуляризацию без достоверного увеличения кровотечения и потребности в трансфузии [68-70]. В определенных клинических ситуациях пациентам, получающим АСК с целью профилактики атеротромботических событий, возможно проведение АКШ без отмены АСК (в условиях не только экстренной операции, но и плановой). Эта позиция приводится в Рекомендациях по длительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов КБС обществ ACC/AHA 2016 г. со ссылкой на завершившееся исследование ATACAS [64]. В исследовании ATACAS у больных (n=2100), планируемых на операцию КШ (on-pump или off-pump), изучалось влияние предоперационной терапии АСК (обязательный прием 100 мг в течение 1-2 ч до операции) и ее отмены (отсутствие регулярного приема до операции или прекращения приема по крайней мере за 4 дня) на 30-дневный постоперационный риск развития первичной комбинированной точки - смерти и тромботических осложнений (нефатальный ИМ, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, почечная недостаточность или инфаркт кишечника) [71]. При этом АСК назначалась всем пациентам в постоперационном периоде (в среднем в пределах 18,5 ч после операции). К 30-му дню после КШ встречаемость первичной комбинированной точки была у 202 (19,3%) пациентов на предоперационной терапии АСК и у 215 (20,4%) - без предоперационного приема АСК (ОР 0,94; 95% ДИ 0,80-1,12; р=0,55), «больших» кровотечений у 1,8 и 2,1% пациентов соответственно (р=0,75) и перикардиальной тампонады у 1,1 и 0,4% соответственно (I=0,08). Потребность в гемотрансфузии в течение первых 24 ч после операции была у 43,9% пациентов на предоперационном приеме АСК и у 42,6% - при его отсутствии (ОР 1,03; 95% ДИ 0,93-1,14; p=0,57). Прекращение приема АСК за 3 дня до операции КШ может рассматриваться у пациентов с очень высоким риском кровотечения или у пациентов, требуюших гемотрансфузии. АСК перед операцией КШ: рекомендации Класс I 1. АСК в дозе 81-325 мг должна быть назначена больным в предоперационном периоде (уровень доказательности А) [63]. 2. Низкая доза АСК (75-160 мг/сут) должна продолжать применяться у пациентов, кому планируется КШ (уровень доказательности С) [62]. 3. У пациентов с повышенным риском кровотечений и требующих гемотрансфузии прекращение приема АСК за 3-5 дней до операции КШ основывается на индивидуальном риске ишемических и геморрагических осложнений (уровень доказательности С) [62]. Часть пациентов, направляемых на КШ, получают двойную антиагрегационную терапию (АСК в сочетании с тиенопиридинами - клопидогрелом, прасугрелом или производными пиримидинов - тикагрелором), что может увеличивать риск кровотечений и необходимость трансфузий после проведения КШ [72, 73]. Риск «больших» кровотечений (перикардиальная тампонада или повторная операция) при КШ увеличивается при отмене клопидогрела за 24 ч до вмешательства, но отсутствует при прекращения его приема за 5 дней и более. Около 2/3 пациентам, принимающим клопидогрел, КШ проводится в срок менее 5 дней после его отмены. Данное решение должно быть подкреплено «запасами крови» в периоперационном периоде. Мало данных о выполнении КШ у пациентов, принимавших прасугрел. В исследовании TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel Thrombolysis in Myocardial Infarction 38) риск «больших кровотечений» при операции КШ в когорте больных ОКС был в 4,7 раза выше у пациентов на терапии прасугрелом, чем на терапии клопидогрелом (13,4% против 3,2%; p<0,001) [74]. Поэтому если возможно, то КШ следует выполнять через 7 дней и более после прекращения приема прасугрела. В исследовании PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) у пациентов с ОКС, подвергнутых КШ в пределах 7 дней после отмены тикагрелора (n=632) или клопидогрела (n=629), оказались сопоставимыми: частота «больших» кровотечений, связанных с КШ (59,3 и 57,6% соответственно), и потребности в переливании крови (16,2 и 17,9% соответственно) [75]. При этом прием тикагрелора пациентами с ОКС после КШ в сравнении с клопидогрелом в большей степени снижал частоту сердечно-сосудистой смертности (4,1% против 7,9% соответственно; ОР 48%, р<0,01) и смертность по любой причине (4,7% против 9,7%; ОР 51%, р<0,01). Анализ связи смертности после КШ со временем последнего приема исследуемого препарата перед операцией показал, что при прекращении приема обоих ингибиторов рецепторов P2Y12 за 24 ч и менее или более 4 дней показатели общей смертности не различались. Однако, когда перерыв между последним приемом лекарств и началом операции КШ составлял 2-4 дня, отмечалась иная динамика: общая смертность в группе тикагрелора составила 3,4% против 15,5% в группе клопидогрела (ОР 0,21; 95% ДИ 0,10-0,42; p<0,01) и сердечно-сосудистая смертность - 3,1% против 11,8% соответственно (ОР 0,25; 95% ДИ 0,12-0,53; р<0,05). Различий в частоте больших, смертельных или угрожающих жизни кровотечений, связанных с КШ, по критериям исследования PLATO в группах тикагрелора и клопидогрела в зависимости от промежутка времени между последним приемом препарата и операцией не отмечалось, даже если препарат был отменен за 1 сут до КШ. Почти все события, связанные с кровотечением, имели место в пределах 1 сут с момента КШ. По данным Шведского регистра (SWEDEHEART registry), у больных ОКС, подвергнутых КШ, число «больших» кровотечений, связанных с операцией, было достоверно больше при прекращении приема блокаторов рецепторов P2Y12 за 24 ч и менее до операции: 38% - на тикагрелоре (n=1266) и 31% - на клопидогреле (n=978) (р=0,52) против их прекращения за более 120 ч соответственно 9 и 12% (р=0,065) [76]. В то же время прекращение терапии тикагрелором в пределах 72-120 ч (3-5 дней) и более 120 ч до КШ не повышало риск кровотечений (ОР 0,93; 95% ДИ 0,53-1,64; р=0,80). В противоположность этому риск кровотечений возрастал при прекращении приема клопидогрела в пределах 72-120 ч до операции против его остановки более чем за 120 ч (OР 1,71; 95% ДИ 1,04-2,79; р=0,033). В целом общее количество больших кровотечений на терапии тикагрелором у больных ОКС, подвергнутых КШ, было достоверно меньше, чем на терапии клопидогрелом (12,9% против 17,6%; ОР 0,72; 95% ДИ 0,56-0,92; р=0,012). Авторы делают заключение, что прекращение приема тикагрелора за 3-5 дней до операции не увеличивает риска кровотечений, тогда как прекращение приема клопидогрела в эти сроки повышает вероятность развития кровотечений. Тикагрелор обратимо блокирует рецепторы P2Y12 тромбоцитов, обеспечивает более быстрое и выраженное подавление агрегации тромбоцитов, а с другой стороны, и более быстрое восстановление агрегационной функции тромбоцитов после отмены, чем клопидогрел [77]. Блокаторы рецепторов P2Y12 перед КШ: рекомендации Класс I 1. У пациентов, направленных на плановое КШ, клопидогрел и тикагрелор должны быть отменены как минимум за 5 сут до операции (уровень доказательности В), а прасугрел - как минимум за 7 сут с целью снижения больших кровотечений (уровень доказательности С) (Pекомендации ACCF/AHA, 2011 [14]; Консенсус рабочих групп ESC, 2014 [62]). 2. У пациентов, направленных на экстренное КШ, клопидогрел и тикагрелор должны быть отменены по крайней мере за 24 ч до вмешательства с целью предупреждения серьезных геморрагических осложнений (уровень доказательности В) (Рекомендации ACCF/AHA, 2011 [14]). 3. У пациентов, направляемых на КШ, исходно «кардиокомандой» должен быть оценен риск кровотечений и тромбоза (доказанность: класс I, уровень С) (Консенсус рабочих групп ESC, 2014 [62]). Возможная стратегия отмены приема двойной антиагрегационной терапии перед КШ представлена в табл. 10. Таблица 10. Возможная стратегия отмены приема двойной антиагрегационной терапии перед КШ (Консенсус рабочих групп ESC по управлению антитромбоцитарной терапией при КШ, 2014) [62] Тромботический риск Риск кровотечений Высокий* Низкий Высокий**: ОКС или недавнее ЧКВ (стентирование) • Раннее консультирование «кардиокомандой» • Тикагрелор/клопидогрел: прекращение приема за 5 дней до операции и «переходная» терапия в течение 4 дней • Прасугрел: прекращение приема за 7 дней до операции и «переходная» терапия в течение 5 дней • Раннее консультирование «кардиокомандой» • Тикагрелор/клопидогрел: прекращение приема за 3 дня и «переходная» терапия в течение 2 дней • Прасугрел: прекращение приема за 5 дней и «переходная» терапия в течение 3 дней Низкий • Раннее консультирование «кардиокомандой» • Клопидогрел/тикагрелор: прекращения приема за 5 дней до операции • Прасугрел: прекращения приема за 7 дней до КШ • Клопидогрел/тикагрелор: прекращение приема за 5 дней до КШ или меньше согласно тесту, оценивающему функцию тромбоцитов • Прасугрел: прекращение приема за 7 дней до операции или меньше согласно тесту, оценивающему функцию тромбоцитов *Факторы высокого риска кровотечений: почечная и печеночная недостаточность, анемия, пожилой возраст, низкая масса тела, СН, объем операции. **Факторы высокого риска тромбоза: нестабильность гемодинамических показателей, наличие ишемии, комплекс анатомических изменений (поражение ствола левой коронарной артерии или выраженное многососудистое поражение проксимальных отделов), стентирование менее 1 мес для голометаллического стента и менее 6 мес - для стента с лекарственным покрытием. Согласно Рекомендациям ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 г. пациентам высокого риска с продолжающейся ишемией миокарда и комплексом анатомических изменений (поражением ствола левой кронарной артерии или при выраженном многососудистом поражении проксимальных отделов) можно рекомендовать не отменять ингибиторы рецепторов P2Y12 перед операцией, но только при отсутствии у них высокого риска кровотечений [13]. Если требуется проведение оптимальной антитромбоцитарной терапии до момента оперативного вмешательства, то при отмене АСК и/или ингибиторов рецепторов P2Y12 в качестве «переходной» терапии (терапии «моста») возможно применение короткодействующих внутривенных ингибиторов IIb/IIIa-гликопротеиновых рецепторов (эптифибатид и тирофибан). Однако данных, подтверждающих эффективность такой стратегии, недостаточно. Ингибиторы Ilb/IIIa-гликопротеиновых рецепторов перед КШ: рекомендации 1. У пациентов, направленных на КШ, коротко-действующие внутривенные ингибиторы IIb/IIIa-гликопротеиновых рецепторов (эптифибатид и тирофибан) должны быть отменены по крайней мере за 2-4 ч до операции, абциксимаб - по крайней мере за 12 ч до вмешательства с целью ограничения кровопотери и потребности в гемотрансфузиях (доказанность: класс I, уровень В) (Рекомендации ACCF/AHA, 2011 [14]); (доказанность: класс IIв, уровень С) (Консенсус рабочих групп ESC, 2014 [62]). Применение нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов перед операцией не связано с увеличением риска периоперационных кровотечений. Низкомолекулярные гепарины могут применяться в пределах 12 ч и менее перед операцией. 6.1.2. Послеоперационная антиагрегационная терапия Состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде - один из важных факторов, определяющих исходы КШ. Доказано, что от 3 до 12% венозных шунтов окклюзируется в течение 1-го месяца после АКШ и в 9% случаев это сопряжено с летальным исходом [78, 79]. В течение 1 года скорость окклюзии шунтов составляет от 5 до 26% [80]. Ранние тромбозы шунтов вероятнее всего обусловлены тромботическими механизмами, индуцированными повреждением эндотелия в результате забора аутовены и ее растяжения, что ведет к локальной активации тромбоцитов, факторов свертывания и тромбообразованию [81]. В этой связи прием АСК после проведенного КШ чрезвычайно важен для пациента, поскольку он значительно улучшает проходимость аутовенозных шунтов, особенно в 1-й год после проведения КШ. D.Mangano (2002 г.) опубликовал результаты многоцентрового исследования, показавшего способность АСК при раннем (в первые 48 ч) назначении в послеоперационном периоде при сравнении с назначением этого препарата в более поздние сроки снижать госпитальную смертность на 68% (р<0,001), риск периоперационных ИМ - на 48% (р<0,001), инсультов - на 50% (р=0,01), ишемических некрозов кишечника - на 62% (р=0,01) и развитие почечной недостаточности - на 74% (р<0,001) [72]. При этом отмечалось, что раннее назначение АСК у оперированных пациентов не повышало риск гастроинтестинальных и прочих кровотечений. Напротив, как это ни парадоксально, их частота оказалась существенно ниже, чем у больных, не получавших АСК в первые 48 ч после КШ (1,1% против 2,0%; р=0,01). В проспективных контролируемых исследованиях продемонстрировано преимущество назначения АСК через 1, 7 и 24 ч после операции [82, 83]; польза послеоперационного начала приема АСК нивелировалась, когда препарат назначался более чем через 48 ч после вмешательства [84]. В Консенсусе рабочих групп ESC по управлению антитромбоцитарной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014 г. [62], отмечено, что высокие дозы АСК (300-325 мг/сут) не показали лучшую эффективность, чем низкие дозы АСК (75-160 мг в день), в профилактике окклюзии аутовенозных шунтов и ССО, хотя результаты метаанализов указывают на некоторое превосходство высоких доз АСК по эффективности [85, 86]. Цель назначения АСК после КШ - это снижение частоты окклюзий аутовенозных шунтов и серьезных ССО. АСК после операции КШ: рекомендации Класс I 1. Прием АСК должен быть возобновлен в дозах от 100 до 325 мг/сут как в первые 6 ч после КШ, так и в дальнейшем неопределенно долго (уровень доказательности А) (Pекомендации ACCF/AHA, 2011 [14]; Согласованная позиция экспертов AHA, 2015 [63]). 2. Прием АСК в дозе 75-160 мг/сут должен быть возобновлен в первые 24 ч, а лучше в первые 6 ч после КШ и приниматься в течение жизни (уровень доказательности В) (Консенсус рабочих групп ESC, 2014 [62]) Класс IIa 3. Если АСК после КШ назначается в качестве моноантиагрегационной терапии, то в первую очередь должно быть рассмотрено применение ее высокой дозы (325 мг), чем низкой (81 мг), для вероятной профилактики АСК-резистентности (уровень доказательности А) (Согласованная позиция экспертов AHA, 2015 [63]). Блокаторы рецепторов P2Y12 после операции КШ: рекомендации Класс IIа 1. У пациентов, подвергающихся КШ, клопидогрел в дозе 75 мг/сут является альтернативой АСК при ее непереносимости или аллергических реакциях (уровень доказательности С) (Рекомендации ACCF/AHA, 2011 [14]; Консенсус рабочих групп ESC, 2014 [62]; Согласованное мнение экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]). Резистентность к АСК является одним из важных механизмов окклюзии шунтов в ранние сроки после КШ [87]. Влияние АСК на ингибирование агрегационной активности тромбоцитов после АКШ может нарушаться у 1/3 больных из-за снижения абсорбции, лекарственного взаимодействия, системного воспаления, увеличения количества тромбоцитов и факторов, способных увеличивать риск окклюзии аутовенозных шунтов [88, 89]. Возобновление приема клопидогрела дополнительно к АСК после КШ может быть полезным согласно результатам метаанализа, включающего 5 рандомизированных исследований, и данным 6 наблюдательных исследований (n=25 728) для лучшей проходимости венозных шунтов (ОР 0,59; 95% ДИ 0,43-0,82; р=0,02) и снижения 30-дневной смертности (0,8% на терапии клопидогрел +АСК против 1,9% на терапии только АСК, р=0,0001) [12, 90]. Системный обзор и метаанализ 15 исследований (n=31 365), выполненный Y.Wang и соавт. (2015 г.), показал эффективность двойной антитромбоцитарной терапии после КШ (против приема АСК) в профилактике окклюзии шунтов и смертности как в ранний, так и более поздний периоды после вмешательства [91]. Так, риск окклюзии венозных шунтов снижался на 47% (ОР 0,53; 95% ДИ 0,36-0,81; р=0,001), риск послеоперационной смерти - на 43% (ОР 0,57; 95% ДИ 0,38-0,85; р=0,006), повторных реваскуляризаций - на 85% (OР 0,15; 95% ДИ 0,05-0,45; р=0,001). В то же время не имелось различий между двойной антиагрегантной терапией и приемом АСК в отношении снижения рисков развития ИМ (OР 0,77; 95% ДИ 0,55-1,09; р=0,137), инсульта (OР 0,85; 95% ДИ 0,60-1,19; p=0,330) и кровотечения (OР 0,95; 95% ДИ 0, 82-1,09; р=0,465). Двойная антиагрегационная терапия АСК + клопидогрел может быть рассмотрена у пациентов после КШ (Консенсус рабочих групп ESC по управлению антиагрегационной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014 [62]; Рекомендации по длительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с КБС обществ ACC/AHA, 2016 [64]): Класс I 1. Пациенты со стабильной ИБС, ранее подвергнутые стентированию другой (не связанной с шунтом) коронарной артерии (уровень доказательности C). 2. Пациенты после КШ на работающем сердце (уровень доказательности А) (Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]). Класс IIа 3. Пациенты, подвергнутые КШ в пределах 1 года после ОКС при контролируемом риске кровотечений (уровень доказательности В). Класс IIв 4. Пациенты со стабильной ИБС при ее безопасности (уровень доказательности В). 5. Пациенты после КШ с искусственным кровообращением без недавно перенесенного ОКС (уровень доказательности А) (Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]). Длительность двойной антиагрегационной терапии после КШ (АСК + клопидогрел) должна быть 1 год. При этом в Рекомендациях обществ ACC/AHA по длительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с КБС 2016 г. обращается внимание, что ежедневная доза АСК в составе двойной антиагрегационной терапии составляет 81 мг (75-100 мг) (доказанность: класс IIа, уровень В) [64]. Снижение смертности после КШ в исследованиях PLATO и TRITON-TIMI 38 указывает, что терапия тикагрелором и прасугрелом может быть возобновлена после КШ, однако доказательства этого положения лимитированы (Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда, 2014 [13]). Данные по оценке эффективности прасугрела после КШ представлены только в post hoc-анализе 346 пациентов в исследовании TRITON-TIMI 38 [92]. Назначение прасугрела больным, подвергнутых КШ, было сопряжено с более низким постоперационным риском их смерти, чем на терапии клопидогрелом (ОР 0,26; р=0,025), хотя прасугрел вызывал большую потерю крови после операции (р=0,05). В исследовании PLATO только 36% пациентов с ОКС, подвергнутых КШ, возобновили прием тикагрелора в течение 7 дней после операции. В то же время послеоперационная сердечно-сосудистая смертность оказалась ниже в группе тикагрелора при сравнении с группой клопидогрела (ОР 0,49; 95% ДИ 0,32-0,77) [93]. Очевидно, что нужны дополнительные доказательства эффективности ингибиторов рецеторов P2Y12 у пациентов, перенесших КШ (Консенсус рабочих групп ESC по управлению антиагрегантной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014 [62]). Блокаторы рецепторов P2Y12 тикагрелор или прасугрел после КШ: рекомендации Класс IIа 1. Для пациентов, подвергнутых КШ, в пределах 1 года после ОКС, может быть рассмотрено возобновление двойной антиагрегационной терапии АСК + тикагрелор или прасугрел при условии контроля риска кровотечений (уровень доказательности В) (Консенсус рабочих групп ESC по управлению антиагрегантной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014 [62]; Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]). Применение ингибиторов P2Y12 в дополнение к АСК после 12 мес может быть рассмотрено после тщательной оценки риска ишемических осложнений и риска кровотечений у пациентов, перенесших ОКС без подъема сегмента ST (класс IIв, уровень доказательности А) (Рекомендации ESC по управлению больными ОКС без стойкого подъема сегмента ST, 2015 [94]). По данным A.Mаriani и соавт., пациенты, оперированные по методике без использования искусственного кровообращения (в англоязычной литературе OPCAB - off-pump coronary artery bypass), имели более высокий риск ранней несостоятельности шунтов вследствие сниженной активности фибринолитической системы за счет повышенной активации воспалительной и коагуляционной систем [95]. D.Wijeysundera и соавт. по результатам рандомизированного исследования приводят данные о более частом повторном вмешательстве (реваскуляризации или стентирования) после OPCAB за 3-летний период (10,1%), чем в группе больных «on-pump» (6,4%, р=0,0001) [96]. В другом исследовании также показано, что после КШ методом оff-pump (OPCAB) у пациентов выявлялся отсроченный гиперкоагуляционный эффект [97]. Во многом это связано с выраженной постоперационной активностью тромбоцитов и снижением их чувствительности к АСК [86, 91]. В настоящее время нет единого мнения об оптимальных режимах антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии после операций «off-pump». Хотя некоторые имеющиеся подтверждения свидетельствуют, что добавление клопидогрела к АСК может улучшить постоперационную проходимость венозных шунтов после КШ на работающем сердце [73, 90]. V.Mannacio и соавт. (2012 г.) в проспективном рандомизированном исследовании CRYSSA (prevention of Coronary arteRY bypaSS occlusion After off-pump procedures), оценивающем годичное влияние комбинации АСК 100 мг + клопидогрел 75 мг против монотерапии АСК 100 мг на проходимость венозных шунтов у больных (n=300) после операций «off-pump», показали достоверно меньшую частоту их развития на комбинированной терапии (7,4% против 13,1% только на АСК; р=0,04) [98]. Аналогичные данные были получены и в метаанализе S.Deo и соавт. (2013 г), в котором комбинация клопидогрел + АСК приводила к большему снижению риска появления окклюзий венозных шунтов (на 55% против монотерапии АСК) именно у больных после КШ методом off-pump [90]. Системный обзор и метаанализ 15 исследований (n=31365) Y.Wang и соавт., выполненный в 2015 г., показал достоверное снижение риска ССО у больных после КШ без искусственного кровообращения на двойной антитромбоцитарной терапии против монотерапии АСК: окклюзии шунтов - на 51% (OР 0, 49; 95% ДИ 0,30-0,82; р=0,006), ИМ - на 72% (OР 0,28; 95% ДИ 0,11-0,72; р=0,009) и смертности - на 61% (OР 0,39; 95% ДИ 0,25-0,60; р<0,001) без какого-либо увеличения риска кровотечений (OР 0,75; 95% ДИ 0,55-1,02; р=0,066) [91]. На основании согласованной позиции экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ 2015 г. пациентам после КШ по методике off-pump (OPCAB) двойная антиагрегационная терапия (АСК + клопидогрел) показана в течение 1 года для уменьшения окклюзии шунтов (доказанность: класс I, уровень А) [63]. Что касается преоперационного приема АКС, то он должен быть продолжен вплоть до операции КШ методом off-pump (т.е. без прерывания). Вторичная профилактика АСК рекомендуется как средство вторичной профилактики для всех пациентов с ИБС, в том числе для пациентов, перенесших КШ (доказанность: класс I, уровень А). Длительный прием (в течение 4 лет) АСК связан с достоверно лучшей выживаемостью пациентов после КШ по сравнению с теми, кто прекращал ее прием: снижение риска смерти на 42% (ОР 0,58; 95% ДИ 0,47-0,70) [99]. Аналогичные данные в группе больных после КШ были получены и в исследовании SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery): отсутствие рекомендаций по приему АСК при выписке из стационара практически более чем в 3 раза повышало риск 4-летней смерти (ОР 3,56; 95% ДИ 2,04-6,21; р<0,001) [100]. 6.1.3. Пероральные антикоагулянты Один из вариантов усиления антитромботической терапии у пациентов после КШ, недавно перенесших ОИМ, предусматривает длительное назначение перорального антикоагулянта - прямого ингибитора фактора Xа ривароксабана в низкой дозе 2,5 мг 2 раза в дополнение к стандартной антриагрегантной терапии. Применение ривароксабана у больных после ОИМ с синусовым ритмом на фоне АСК и клопидогрела в исследовании ATLAS ACS 2 TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Aspirin with or without Thienopyridine Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome) сопровождалось дополнительным снижением риска сердечно-сосудистой смерти на 34% (OP 0,66; 95% ДИ 0,51-0,86; р=0,002) и смертности по любой причине - на 32% (ОР 0,68; 95% ДИ 0,53-0,87; р=0,002), а также риска тромбоза стента - на 35% (ОР 0,65; 95% ДИ 0,45-0,94; р=0,022) [101]. При этом на фоне терапии ривароксабаном по сравнению с плацебо не наблюдалось увеличения частоты фатальных кровотечений (0,2% против 0,1%; р=0,51), хотя была выше частота больших кровотечений, не связанных с хирургическим вмешательством по поводу КШ (2,2% против 0,6%; р<0,001) и внутричерепных кровоизлияний (0,6% против 0,1%; р=0,015). В исследовании ATLAS ACS 2 TIMI 51 операция КШ была выполнена 1,5% включенным в исследование пациентам. Кровотечения области разреза при операции КШ в группе применения ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день не отмечались. Сопостовимой в группах ривароксабана и плацебо оказалась частота внутренних кровотечений (вне области разреза), ассоциированных с операцией КШ. Пероральные антикоагулянты после КШ: рекомендации Класс IIв 1. Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день может быть назначен в комбинации с АСК или АСК и клопидогрелом больным после операции КШ и перененного ОКС при высоком риске ишемических осложнений и низком риске кровотечений (без инсульта, транзиторной ишемической атаки в анамнезе) (уровень доказательности В). Ривароксабан в низкой дозе назначается после стабилизации клинического состояния пациента в ходе текущего ОКС (включая процедуры реваскуляризации) минимум через 24 ч после госпитализации и по прекращению лечения парентеральными антикоагулянтами сроком до 1 года (с возможностью продления терапии до 2 лет). 6.2. Гиполипидемическая терапия Статины - как первый класс выбора среди гиполипидемических препаратов имеют чрезвычайно важное значение на всех этапах ведения больных ИБС, подвергающихся КШ: до операции, в периоперационном периоде, в раннем и позднем послеоперационных периодах. Большинство пациентов ИБС до операции КШ получают статины, прием которых должен быть продолжен вплоть до операции. Если пациент ранее не принимал статины, то их прием должен быть инициирован. Предоперационное назначение статинов улучшает клинические исходы КШ. Эффекты коротких курсов (7 дней - 1 мес) предоперационной терапии статинами в отношении профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений при выполнении вмешательств на коронарных сосудах представлены в экспериментальных и клинических работах. Показано, что предоперационная терапия статинами улучшает исходы КШ - перфузию миокарда в области шунтов, снижает риск послеоперационного тромбоцитоза и тромботических осложнений, развитие инсультов и на 33% - послеоперационные гнойно-септические осложнения [102-104]. Ретроспективное исследование 1802 больных с КШ показало, что предоперационная терапия статинами обладает ренопротективным эффектом - на 50% снижает частоту развития послеоперационной почечной недостаточности [105]. Метаанализ 19 исследований (n=31 725) по оценке эффективности предоперационного лечения статинами показал, что влияние такой терапии на послеоперационную выживаемость значительно выше, чем снижение риска летального исхода при длительном лечении статинами уже после КШ [106]. Статины обладают защитным эффектом и в отношении развития послеоперационных нарушений ритма, прежде всего в снижении риска ФП, неврологической симптоматики, почечной дисфункции [107, 108]. В рандомизированном контролируемом исследовании ARMYDA-3 назначение аторвастатина в дозе 40 мг/сут за 7 дней до операции КШ в сравнении с плацебо достоверно снижало частоту послеоперационной ФП (35% против 57%; р=0,003) [107]. Доказано, что основной механизм антиаритмического эффекта статинов - противовоспалительный [109]. Основным местом приложения эффектов предоперационной терапии статинами являются зоны анастомозов коронарных артерий и шунтов. Биологическое состояние трансплантатов, используемых для шунтирования, как артериальных, так и венозных, значительно изменяется во время операции (при их выделении и других хирургических манипуляциях) и после нее, когда сосуды подвергаются необычным для них гемодинамическим нагрузкам [110]. Все это приводит к ускоренному развитию и прогрессированию атеросклероза, а в некоторых случаях и к острой тромботической окклюзии. Одним из основных механизмов, лежащих в основе этих осложнений, является повреждение эндотелия, в результате чего происходят запуск таких неблагоприятных процессов, как адгезия тромбоцитов, отложение фибрина, активация тканевого фактора, снижение синтеза оксида азота, тканевого активатора плазминогена. Обратный процесс - реэндотелизация идет за счет как миграции и пролиферации соседних эндотелиальных клеток, так и инкорпорации в участок повреждения циркулирующих в крови предшественников эндотелиальных клеток из костного мозга. Доказано, что статины способны оптимизировать эти процессы [111, 112]. Помимо описанных феноменов одной из причин развития послеоперационных эпизодов ишемии миокарда является склонность как шунтов, так и нативных коронарных артерий к спазму. Учитывая известные данные о том, что статины способны увеличивать синтез оксида азота, обладающего вазодилататорным действием, перспективным является их использование для профилактики вазоконстрикции [113]. Таким образом, при проведении КШ пациентам, не получающим статины, представляется целесообразным начинать интенсивную терапию статинами перед операцией. Не следует прекращать терапию статинами до или после проведения КШ, если их прием не сопровождается побочным действием. По данным ряда исследований, терапия статинами у пациентов, выписанных из стационара после КШ, ассоциируется с более низким риском общей летальности и основных кардиальных событий, даже с учетом особенностей пациента, стационара и хирурга [112, 114]. По данным post hoc-анализа исследования TNT (Treating to New Targets), применение аторвастатина в дозе 80 мг/сут у пациентов после КШ снижает частоту больших сердечно-сосудистых событий (смерть от ИБС, нефатальный ИМ, не связанный с процедурами, реанимация по поводу остановки сердца, фатальный или нефатальный инсульт) на 27% и частоту повторной реваскуляризации - на 30% по сравнению с группой менее интенсивной терапии (аторвастатин в дозе 10 мг) [115]. Отмечена польза именно от высоких доз статинов. В когортном исследовании 418 пациентов, подвергнутых КШ, показано достоверное снижение (на 38%) риска развития периоперационных ССО (СН, аритмии или сердечной смерти) на фоне высокой дозы статина, назначаемой до операции, относительно принимавших низкую дозу статина (ОР 0,62; 95% ДИ 0,41-0,93; р<0,05) [116]. В недавнем post hoc-анализе исследования CASCADE показано, что через 1 год у пациентов с уровнем ХС ЛНП<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) проходимость шунта была лучше, чем у имевших уровень ХС ЛНП>100 мг/дл (у 96,5% пациентов против 83,3% пациентов соответственно; р=0,03) [117]. Статины перед и после операции КШ: рекомендации Класс I 1. Все пациенты, подвергающиеся KШ, должны получать высокоинтенсивную терапию статинами независимо от исходного уровня ХС ЛНП крови при отсутствии противопоказаний в предоперационном периоде (уровень доказательности А). 2. Пациентам, подвергающимся срочному или экстренному КШ и ранее не принимавшим статины, показано немедленное назначение высокоинтенсивной терапии статинами (уровень доказательности А). 3. Высокоинтенсивная терапия статинами должна продолжаться у всех больных ИБС после реваскуляризации миокарда при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А). 4. У пациентов, подвергающихся KШ, терапия статинами должна применяться с достижением целевого уровня ХС ЛНП<1,8 ммоль/л (70 мг/дл) (уровень доказательности А) или обеспечивать снижение ХС ЛНП≥50% более при его исходном значении в пределах 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл) (уровень доказательности В) (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, 2016 [49]). Под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение аторвастатина в дозе 40-80 мг и розувастатина в дозе 20-40 мг всем пациентам после КШ при отсутствии противопоказаний (исключение составляют пациенты старше 75 лет) (доказанность: класс I, уровень А) (Рекомендации по контролю ХС крови для снижения атеросклеротического кардиоваскулярного риска у взрослых ACC/AHA, 2013 [118]; Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]). Терапия статинами средней интенсивности после КШ показана при непереносимости высоких доз статинов и высоком риске лекарственных взаимодействий, а также у пациентов старше 75 лет (доказанность: класс I, уровень А). Вторичная профилактика Терапия статинами у пациентов, перенесших КШ, должна продолжаться неопределенно долго. Показано, что отмена статинов после КШ ассоциируется с более высокими показателями смертности по сравнению с продолжением лечения. При недостижении целевого уровня ХС ЛНП на максимальной терапии статинами к ней может быть добавлен эзетимиб в дозе 10 мг как 1-я линия нестатинового препарата (Консенсус экспертов Американского колледжа кардиологов/Национальной липидной ассоциации, утвержденный Национальной липидной ассоциацией о роли нестатиновой терапии в управлении атеросклеротическим кардиоваскулярным риском, 2016) [119]. 6.3. Бета-адреноблокаторы Терапию БАБ не следует отменять перед операцией. БАБ способны предупреждать развитие ФП и контролировать ЧСС у пациентов, подвергнутых КШ. Метаанализ клинических исследований M.Khan и соавт. (2013 г.) иллюстрирует 50% снижение риска постоперационной ФП на фоне профилактической терапии БАБ [120]. При отсутствии возобновления терапии БАБ в постоперационном периоде у большинства пациентов может развиться рикошетная тахикардия. Учитывая доказанную способность БАБ ограничивать частоту послеоперационной ФП у пациентов, получавших их до операции КШ, можно рекомендовать назначение данных препаратов всем пациентам в преоперационном периоде с последующим продолжением терапии и после операции (при отсутствии противопоказаний). БАБ эффективны в профилактике и лечении периоперационной ишемии миокарда. В отличие от данных метаанализов в обсервационных исследованиях продемонстрирована ассоциация предоперационного приема БАБ со снижением периоперационной смертности [121]. У пациентов, не получаших БАБ предоперационно, отмечались более длительное пребывание в стационаре и отсутствие снижения заболеваемости постоперационной ФП [122]. БАБ перед КШ: рекомендации Класс I 1. БАБ должны быть назначены как минимум за 24 ч до КШ всем пациентам без противопоказаний с целью снижения риска развития постоперационной ФП и минимизации ее осложнений (уровень доказательности В). Класс IIа 2. Предоперационное применение БАБ у пациентов без противопоказаний, особенно при ФВ ЛЖ>30%, может быть эффективным в снижении риска внутригоспитальной летальности (уровень доказательности В). 3. БАБ могут быть эффективными в снижении частоты периоперационной ишемии миокарда (уровень доказательности В). Эффективность применения БАБ у больных, подвергшихся КШ, после выписки из стационара до конца не определена [123]. В нескольких обсервационных исследованиях продемонстрирована эффективность БАБ в подгруппах высокого риска (например, у пациентов с периоперационной ишемией миокарда, пожилых, имеющих дисфункцию ЛЖ, признаки СН или ХОБЛ, перенесших ИМ) [124]. По данным ряда исследователей, прием БАБ пациентами после КШ, имеющими в анамнезе ИМ, приводил к снижению частоты послеоперационной ФП, летальности и других нежелательных кардиальных событий [125, 126]. БАБ после КШ: рекомендации Класс I 1. Прием БАБ должен быть возобновлен как можно быстрее после КШ у всех пациентов без противопоказаний с целью снижения риска развития постоперационной ФП или минимизации ее осложнений (уровень доказательности А). 2. При отсутствии противопоказаний терапию БАБ следует назначать всем пациентам, перенесшим ОИМ или ОКС, со сниженной ФВ ЛЖ (<40%) или страдающим СН (уровень доказательности A). 3. БАБ могут быть рекомендованы всем пациентам после КШ без противопоказаний в момент выписки из стационара (уровень доказательности С). Класс IIа 4. В раннем послеоперационном периоде внутривенное введение БАБ имеет смысл клинически стабильным пациентам, которые не способны принимать пероральные препараты (уровень доказательности В) Пациентам после КШ со сниженной ФВ ЛЖ, страдающим СН или перенесшим ОИМ, рекомендуются такие БАБ, как бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат медленного высвобождения (Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]), а также небиволол (Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016 [127]). Вторичная профилактика В целом, терапия БАБ остается одной из основных в стратегии вторичной профилактики ССО после КШ у больных ИБС. Количество исследований, оценивающих полезный эффект длительного приема БАБ, лимитировано. H.Zhang и соавт. (2015 г.) оценивали клинический эффект 3-летнего (1,6-5,5 года) приема БАБ у больных, подвергнутых КШ (n=5926), из которых 2922 пациента принимали БАБ (1280 пациентов с ИМ в анамнезе и 1642 пациентов без ИМ) [128]. После КШ риск смерти от всех причин был достоверно выше у пациентов, постоянно не принимавших БАБ (ОР 1,96; 95% ДИ 1,50-2,57) или никогда не получавших БАБ (ОР 1,42; 95% ДИ 1,01-2,00) относительно больных, постоянно находяшихся на терапии БАБ. У пациентов без ИМ ОР смерти от всех причин составлял 1,70 (95% ДИ 1,17-2,48) у периодически принимавших БАБ и 1,23 (95% ДИ 0,76-1,99) - у никогда не принимавших; в когорте больных ИМ в анамнезе соответственно ОР 2,14 (95% ДИ 1,43-3,20) и 1,59 (95% ДИ 1,07-2,63). По-видимому оптимальный период терапии БАБ после КШ может составлять от 3-4 мес до 1 года при отсутствии ФП и других причин (например, снижения систолической функции ЛЖ) для ее более длительного продолжения (Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]). Больным, перенесшим ОИМ, БАБ следует принимать неопределенно долго (до 3 лет), как и пациетам, страдающим дисфункцией ЛЖ и СН. 6.4. ИАПФ/БРА В ряде исследований показано, что ИАПФ снижают уровень смертности, уменьшают количество сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС, особенно после ОИМ. Тем не менее, безопасность и эффективность предоперационного назначения ИАПФ и БРА у больных, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам, неясны, поскольку их назначение связано с развитием интраоперационной гипотонии, а также со снижением реакции на вазопрессоры и инотропные агенты после введения пациента в наркоз [129]. Особую озабоченность во время кардиохирургических операций вызывает выявленная связь приема ИАПФ и БРА с развитием тяжелой гипотонии после искусственного кровообращения (так называемый вазоплегический синдром) и постоперационной почечной дисфункции [130]. Противоречивыми оказались результаты исследований о способности этих препаратов предупреждать развитие послеоперационной ФП [131, 132]. Не определены безопасность и эффективность применения ИАПФ и БРА после КШ у пациентов низкого и среднего риска (без СД, при отсутствии почечной недостаточности и систолической дисфункции ЛЖ). Более того, у подобных пациентов ИАПФ и БРА должны использоваться с осторожностью. Их не следует назначать в раннем послеоперационном периоде, если систолическое АД>100 мм рт. ст. или если у госпитализированного пациента после их приема развивается гипотония. Было выполнено два рандомизированных исследования по использованию ИАПФ у пациентов после КШ. В исследовании QUOVADIS (Quinaprilon Clinical Outcome After Coronary Artery Bypass Grafting), включавшем 149 пациентов после КШ, после годичного приема ИАПФ было зафиксировано снижение комбинированной точки (стенокардии, смерти, ИМ, повторной реваскуляризации, инсульта или транзиторной ишемической атаки) в сравнении с группой контроля (количество событий - 3,5 и 15% соответственно; р=0,02) [133]. Однако эти результаты не подтвердились в исследовании IMAGINE (Ischemia Management with Accupril postbypass Graft via Inhibition of Аngiotensin coNverting Enzyme) [134]. Субанализ данных исследования EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindoprilin Stable Coronary Artery Disease) у пациентов с ранее выполненными процедурами реваскуляризации (КШ или ЧКВ не ранее чем за 6 мес до включения в исследование) подтвердили профилактическую пользу за более чем 4,4-летний период наблюдения [135]. В то же время анализ данных почти 3 тыс. пациентов исследования PREVENTIV (Project of Ex-vivo Veingraft Engineering via Transfection), каждый из которых к моменту выписки из стационара получал ИАПФ или БРА, не продемонстрировал достоверного снижения смертности или ИМ после 2 лет наблюдения у «идеальных» кандидатов на терапию (в соответствии с рекомендациями ACCF/AHA/HRS), тогда как у «неидеальных» кандидатов, напротив, был получен значимый результат [136]. Известно, что ИАПФ эффективны в снижении симптомов СН и смертности среди пациентов, перенесших ИМ или имеющих сниженную ФВ ЛЖ. БРА рассматриваются как альтернативная терапия у пациентов с предыдушим ИМ или симптомами СН. ИАПФ/БРА перед КШ: рекомендации Класс IIв 1. Безопасность преоперационного приема ИАПФ или БРА на фоне их постоянного применения неясна (уровень доказательности В). ИАПФ/БРА следует отменить за 1-2 дня до операции КШ для предупреждения развития периоперационной гипотонии. ИАПФ/БРА после КШ: рекомендации Класс I 1. Прием ИАПФ и БРА следует возобновить в послеоперационном периоде при стабильном состоянии и с учетом противопоказаний (уровень доказательности В). 2. Пациентам, ранее не принимавших ИАПФ, при стабильном состоянии после КШ следует назначить эти препараты при наличии ФВ ЛЖ≤40%, АГ, СД или хронических заболеваний почек (ХЗП) с учетом противопоказаний (уровень доказательности А). 3. БРА - альтернатива при непереносимости ИАПФ при наличии СН или ИМ с ФВ ЛЖ≤40% (уровень доказательности В) Класс IIа 1. Всем пациентам с низким риском (нормальной ФВ ЛЖ и хорошо контролируемыми кардиоваскулярными ФР), ранее не получавшим ИАПФ, целесообразно назначать терапию этими препаратами в послеоперационном периоде с учетом противопоказаний (уровень доказательности В). 2. БРА - альтернатива при непереносимости ИАПФ (уровень доказательности А). Вторичная профилактика Терапию ИАПФ/БРА после КШ следует продолжать неопределенно долго, особенно пациентам с недавним ОИМ, ФВ ЛЖ≤40%, АГ, СД или хроническими заболеваниями почек. ИАПФ могут быть назначены у пациентов со стабильной КБС при отсутствии дисфункции ЛЖ для профилактики или задержки прогрессирования СН (доказанность: класс IIа, уровень А) (Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016) [127]. 6.5. Другие средства 6.5.1. Антагонисты кальция Результаты метаанализа 41 рандомизированного исследования с включением 3327 пациентов показали, что антагонисты кальция снижали развитие пери- и постоперационной ишемии миокарда (на 47%) и ИМ (на 42%), а дилтиазем и верапамил - также риск суправентрикулярной тахикардии (на 38%). Назначение дилтиазема после КШ может быть использовано для профилактики послеоперационного контрастиндуцированного повреждения почек [137]. У пациентов после КШ антагонисты кальция могут использоваться в качестве антигипертензивного средства (доказанность: класс I, уровень А) (Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ, 2013 [138]), препаратов 1-й линии контроля стабильной стенокардии, а антагонисты кальция негидропиридинового ряда и для контроля ЧСС (доказанность: класс I, уровень А) (Рекомендации ESC по ведению больных со стабильной стенокардией, 2013 [139]). 6.5.2. Метаболические миокардиальные цитопротекторы Операция КШ, к сожалению, может привести к ишемическому повреждению миокарда во время операции и в послеоперационном периоде, особенно у лиц, предрасположенных к СН, пожилых, лиц с нарушениями ритма и проводимости сердца. В этой связи с целью предупреждения повреждающего действия операции возможно назначение препаратов цитопротективного влияния, улучшающих процесс энергообразования в миокарде. По данным метаанализа N.Zhang и соавт. (2015 г.) установлено, что назначение метаболических миокардиальных цитопротекторов (триметазидина) до КШ и в раннем постоперационном периоде достоверно предотвращает повреждение миокарда (по динамике маркеров некроза миокарда), связанное с хирургическим вмешательством [140]. Подобные результаты наблюдались и в других рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [141, 142]. Триметазидин может быть рассмотрен для назначения в качестве препарата 2-й линии контроля стенокардии (доказанность: класс IIв, уровень В) (Рекомендации ESC по ведению больных со стабильной стенокардией, 2013 [139]). Показано, что у больных с неполным эффектом после КШ назначение триметазидина значимо снижало частоту и выраженность стенокардии и ишемии миокарда [143]. Триметазидин может быть рассмотрен для назначения больным с симптомами СН (II-IV ФК по NYHA) и сниженной ФВ ЛЖ для лечения cохраняющейся стабильной стенокардии, несмотря на терапию БАБ (или в качестве их альтернативы) (доказанность: класс IIв, уровень А) (Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016 [127]). 6.5.3. Ингибиторы If-каналов синусового узла Блокаторы If-каналов (ивабрадин) следует рассмотреть для снижения риска госпитализаций по поводу СН и кардиоваскулярной смерти у пациентов с синусовым ритмом и ФВ ЛЖ≤35% при ЧСС≥70 уд/мин с персистированием симптомов (II-IV класс по NYHA), несмотря на лечение БАБ, ИАПФ (или БРА) и антагонистами минералокортикоидных рецепторов - МКР (доказанность: класс IIа, уровень В) (Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]; Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016 [127]). Ивабрадин также может быть назначен данной категории пациентов в случае непереносимости БАБ в дополнение к ИАПФ (или БРА) и антагонистам МКР (доказанность: класс IIа, уровень В) (Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016 [127]). Ивабрадин может рассматриваться к применению у больных после КШ, имеющих стабильную стенокардию, при синусовом ритме и ЧСС≥60 уд/мин в качестве антиангинальной терапии 2-й линии при непереносимости БАБ или антагонистов кальция (или противопоказаниях к их применению), а также в комбинации с оптимальными дозами БАБ при сохранении приступов стенокардии (доказанность: класс IIа, уровень В) (Рекомендации ESC по ведению больных со стабильной стенокардией, 2013 [139]). 6.5.4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов Антагонисты МКР могут рассматриваться к назначению пациентам после КШ при персистировании симптомов СН (II-IV класс по NYHA) и ФВ<35%, несмотря на лечение ИАПФ (или БРА) и БАБ (доказанность: класс I, уровень А) (Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016 [127]). Спиролактон - неселективный антагонист МРК, продемонстрировал клиническую пользу у пациентов с тяжелой СН (III-IV класс по NYHA и ФВ ЛЖ≤35%) в рандомизированном исследовании RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) в снижении (на 30%; p<0,001) смерти от всех причин, смерти от прогрессирования ХСН (на 36%; p<0,001) и уменьшении числа госпитализаций из-за декомпенсации СН (на 35%; p<0,001) [144]. Назначение эплеренона (высокоселективного конкурентного антагониста МКР) больным с умеренными симптомами ХСН (II класс по NYHA) с ФВ ЛЖ<35% в исследовании EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) приводило к снижению риска общей смертности (на 24%; p=0,008), смертности по причине ХСН (на 32%; р=0,05) и числа госпитализаций из-за обострения СН (на 43%; p<0,0001) [145]. Обязательным условием при назначении антагонистов МКР является контроль уровня калия и почечной функции. 6.6. Профилактика послеоперационной фибрилляции предсердий Пароксизмы ФП возникают в послеоперационном периоде примерно у 30-50% больных, перенесших КШ в условиях искусственного кровообращения, несколько реже - при «off-pump»-операциях. ФП, развивающаяся сразу после КШ, часто трудно поддается коррекции и связана с повышенным риском осложнений и смерти. В проспективном обсервационном исследовании (n=1878) показано, что развитие ФП после КШ было связано с повышением риска эмболических нарушений (в 4 раза) и сердечной смерти (в 3 раза) [146]. Риск появления послеоперационной ФП выше у пациентов пожилого возраста, мужского пола, длительно (≥24 ч) находящихся на искусственной вентиляции легких, имеющих недостаточность периферического кровоснабжения, ХОБЛ, клапанные поражения сердца, дилатацию левого предсердия, предшествующие операции на сердце, дооперационные эпизоды предсердных тахиаритмий, перикардит, СД и ожирение. Однако у многих пациентов в раннем послеоперационном периоде ФП развивается даже в отсутствие любого из перечисленных факторов. Послеоперационная ФП чаще появляется в течение первых 5 сут после вмешательства, при этом пик приходится на 2-е сутки после операции [147]. После КШ целесообразно восстановление синусового ритма для увеличения выживаемости (доказанность: класс IIв, уровень В). Эффективность различных антиаритмических препаратов для предотвращения ФП после КШ оценивалась в многочисленных исследованиях. Наиболее эффективным методом ограничения ФП оказалось пред- и послеоперационное назначение БАБ или амиодарона [148]. Прием БАБ снижает частоту развития ФП на 52-65% вне зависимости от конкретного препарата или дозировки. Отмена БАБ - достоверный фактор риска развития послеоперационной ФП, поэтому ее следует избегать. По крайней мере за 1 нед до вмешательства следует начать лечение БАБ, а у больных, уже получающих эти препараты, лечение рекомендуется продолжать до дня операции (Клинические рекомендации по диагностике и лечению ФП сообществ РКО, ВНОА, АССХ 2012) [149]. Пациентам высокого риска развития ФП (в тех случаях, когда она уже регистрировалась ранее) и противопоказаниями к приему БАБ назначается амиодарон за 5-7 дней до операции. Профилактическое применение амиодарона снижало частоту послеоперационной ФП, инсульта и послеоперационных желудочковых тахиаритмий, сокращало длительность госпитализации, но не влияло на послеоперационную смертность [150]. Препарат отменяется после обследования при отсутствии показаний к дальнейшему приему [151]. Соталол снижал частоту послеоперационной ФП на 64% по сравнению с плацебо, однако он не влиял на длительность госпитализации, риск инсульта или смертность [152]. Применение соталола повышает риск развития брадикардии и желудочковой тахикардии типа tdp, особенно при наличии электролитных нарушений, поэтому в хирургической практике его применяют редко. При метаанализе 8 исследований продемонстрирована эффективность профилактической стимуляции предсердий в снижении частоты послеоперационной ФП независимо от места или алгоритма стимуляции, однако в других исследованиях эффективность этого метода подтверждена не была [149]. Для снижения частоты возникновения ФП после операций на сердце может рассматриваться целесообразность применения кортикостероидов, однако они могут давать нежелательные эффекты. Как показали недавние исследования, колхицин и цитостатики также не продемонстрировали способности предотвращать возникновение ФП (Рекомендации по ведению пациентов с ФП обществ AHA/ACC/HRS, 2014 [153]). Профилактика и лечение послеоперационной ФП: рекомендации (Рекомендации по КШ обществ ACCF/AHA, 2011 [14]; Рекомендации по ведению пациентов с ФП обществ AHA/ACC/HRS, 2014 [153]) Класс I 1. БАБ должны назначаться как минимум за 24 ч до КШ всем пациентам без противопоказаний с целью профилактики развития послеоперационной ФП и ее осложнений (уровень доказательности В). 2. Прием БАБ должен быть возобновлен как можно быстрее после КШ у всех пациентов без противопоказаний для снижения риска послеоперационной ФП или минимизации ее клинических последствий (уровень доказательности В). 3. БАБ должны назначаться всем пациентам после КШ без противопоказаний в момент выписки (уровень доказательности С). 4. Назначение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов можно рекомендовать для контроля частоты сокращений желудочков у пациентов с постоперационной ФП, но не с профилактической целью (уровень доказательности В). Класс IIa 1. Предоперационное назначение амиодарона возможно как профилактическое средство у пациентов с высоким риском послеоперационной ФП (уровень доказательности А). 2. У пациентов с послеоперационной ФП и нестабильной гемодинамикой рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии (уровень доказательности В). 3. Применение статинов возможно для снижения частоты ФП после КШ (уровень доказательности В). Класс IIв 1. Возможно назначение соталола для снижения частоты послеоперационной ФП (уровень доказательности А). 2. Назначение кортикостероидов может быть рассмотрено для снижения риска послеоперационной ФП (уровень доказательности В). У пациентов с постоперационной ФП повышается риск эмболических осложнений (доказанность: класс IIа, уровень А) в течение 1-го года после КШ и остается таковым до 2 лет. У пациентов с развившейся постоперационной ФП возможно назначение антикоагулянтов (доказанность: класс IIa, уровень В) (Рекомендации по ведению пациентов с ФП обществ AHA/ACC/HRS, 2014 [153]). Антикоагулянтная терапия у пациентов может быть инициирована при сохранении постоперационной ФП более чем 48 ч (доказанность: класс IIа, уровень А) (Рекомендации РКО, ВНОА, АССХ, 2012 [149]). Если синусовый ритм восстановлен, то продолжительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 4 нед (дольше при наличии ФР инсульта) (доказанность: класс IIа, уровень В) [149]. У больных после КШ с ФП можно рассмотреть целесообразность комбинации антагониста витамина К (варфарина) с одним из антиагрегантов в течение 12 мес. Однако эта стратегия требует тщательного изучения. В соответствии с согласованной позицией экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ 2015 г. варфарин не может рутинно выписываться после КШ для профилактики проходимости шунтов [63]. Антагонист витамина К (варфарин) показан для длительной терапии больным только в определенных клинических ситуациях: при постоперационной ФП, высоком риске легочной и артериальной тромбоэмболии или после операций на клапанах сердца (доказанность: класс III, уровень А). Новые антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) не изучались у больных после КШ. 7. Общие аспекты вторичной профилактики Реваскуляризация миокарда должна сопровождаться адекватной вторичной профилактикой, включающей применение лекарственных средств, модификацию ФР и улучшение образа жизни (табл. 11). Реабилитация и вторичная профилактика (доказанность: класс I, уровень А) - необходимые компоненты ведения пациентов после реваскуляризации, так как они снижают риск осложнений, смертность и характеризуются эффективностью затрат. Кардиохирурги должны рекомендовать реабилитацию и вторичную профилактику всем пациентам, перенесшим КШ. Лечение и реабилитацию следует начинать во время госпитализации, когда пациенты обладают высокой мотивацией. 7.1. Курение Отказ от курения после КШ снижает частоту развития серьезных ССО, включая ИМ и смерть. Данные исследования CASS (Coronary Artery Surgery Study) продемонстрировали 10-летнюю выживаемость 82% (n=468) больных, отказавшихся от курения после КШ, и только 77% (n=312) - продолжавших курить (р=0,025) [154]. При этом у курящих пациентов чаще рецидивировала стенокардия и имелась большая потребность в повторных госпитализациях. Подобные благоприятные эффекты отказа от курения были получены в исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), в котором влияние отказа от курения на риск ССО оценивалось у 12 866 мужчин в течение 10,5 года наблюдения. Среди курящих риск смерти был в 1,57 раза выше по сравнению с некурящими. Положительный эффект отказа от курения после KШ сохраняется даже через 30 лет после операции [155]. Курение рассматривается как независимый предиктор внезапной сердечной смерти у больных ИБС (ОР 2,47; 95% ДИ 1,46-4,19) [156]. Оно способствует прогрессированию заболевания, развитию окклюзии аутовенозных шунтов и эндотелиальной дисфункции артериальных шунтов. По сравнению с некурящими у курящих в период проведения КШ чаще развиваются легочные осложнения (ателектазы, пневмония), требующие длительной послеоперационной интубации и пролонгированного пребывания в БРИТ, послеоперационные инфекционные осложнения [157, 158]. Даже те пациенты, которые бросают курение непосредственно перед проведением КШ, имеют меньшее число послеоперационных осложнений, чем продолжающие курить [157]. Таким образом, всем курящим пациентам, которым планируется проведение КШ, необходимо рекомендовать прекращение курения до проведения операции. Прекращение курения - комплексный и трудный процесс, поскольку курение вызывает сильное фармакологическое и психологическое привыкание. Основное направление лечения табакокурения - поддержание установки на отказ от курения, замещение или «компенсация» привычки к курению, выработка отвращения к табаку (психологического или физиологического), снятие никотиновой абстиненции и симптомов табачной интоксикации. Наиболее эффективным предиктором успеха в отказе от курения является мотивация, которая может быть повышена посредством предоставления больному профессиональной помощи. Даже такая простейшая мера, как разумный совет врача, способствует стойкому отказу от курения в 10% случаев. Во время операции КШ у больного заметно усиливается желание отказаться от курения, чем необходимо воспользоваться. Именно агрессивное воздействие на курящих больных в ранние сроки после проведения КШ показало большую эффективность в прекращении курения [159]. Консультации больного по отказу от курения, начатые во время его госпитализации, а также дополнительные контакты в течение 1 мес после выписки увеличили вероятность отказа от курения на 65% (95% ДИ 1,44-1,90). Необходимо постоянно мотивировать больного на прекращение табакокурения, особое внимание уделять борьбе с неверными стереотипами (усиление кашля, повышение массы тела и пр.), которые часто являются для больного способом «ухода от проблемы». Очень большую роль может сыграть здесь поддержка семьи, иногда необходима помощь психотерапевта. В отказе от курения эффективны как индивидуальные, так и групповые занятия с пациентами (контакт врач-пациент, телефонные звонки, компьютерные программы и т.п.). Наилучшей поддержкой является совместный отказ от курения нескольких членов семьи. Мероприятия по отказу от курения, проводимые во время пребывания в больнице, должны быть продолжены после выписки больного для достижения и закрепления успеха. Для лечения никотиновой зависимости может использоваться никотинзаместительная терапия (НЗТ). К препаратам первого ряда относят никотинсодержащие жевательные резинки, ингалятор и пластыри - трансдермальная никотинсодержащая система [160]. В рандомизированном двойном слепом исследовании показано, что 10-дневный курс трансдермального никотинсодержащего пластыра не увеличивал риск развития ССО среди пациентов с ССЗ [161]. В то же время необходимо проведение дополнительных исследований для определения безопасности НЗТ у курящих пациентов, которым проводится КШ, равно как и оптимальных сроков начала этой терапии в послеоперационном периоде. Варениклин может утроить шансы курильщика успешно отказаться от курения в течение 1 года [162]. Варениклин в двойном слепом рандомизированном исследовании EAGLES продемонстрировал большую эффективность в прекращении курения при сравнении с плацебо, бупропионом и НЗТ в виде никотинового пластыря [163]. В исследовании EVITA (Evaluation of Varenicline in Smoking Cessation for Patients Post-Acute Coronary Syndrome) у пациентов с ОКС варениклин по сравнению с плацебо эффективно способствовал прекращению курения или снижению количества выкуриваемых сигарет у продолжающих курить [164]. При этом риск главных ССО при применении варениклина был сопоставим с плацебо. В метанализе 22 исследований варениклина было установлено, что нет достоверного повышения сердечно-сосудистых нежелательных явлений, которые бы связывались с применением варениклина [165]. Установлено, что электронные сигареты не показали снижения частоты прекращения курения [166]. Прекращение курения: рекомендации Класс I 1. Во время госпитализации по поводу КШ все курильщики должны быть консультированы и включены в программы по отказу от курения (уровень доказательности А). 2. Куряшие пациенты должны получить предложения по дополнительному лечению, направленному на прекращение курения (уровень доказательности А). 3. Рекомендуется неоднократно давать совет курильщикам по прекращению курения с предложением использования НЗТ, варениклина, бупропиона в монотерапии или их сочетании (уровень доказательности А). 4. Рекомендуется прекращение всех видов курения табака или травяных смесей как выраженной и независимой причины ССЗ (уровень доказательности В). 5. Рекомендуется избегать пассивного курения (уровень доказательности В). 7.2. Питание Современная диета, нацеленная на профилактику ССЗ, в том числе у больных, перенесших КШ, включает ограничение калорийности рациона при сохранении баланса между основными пищевыми веществами. Модификация рациона питания направлена на повышенное потребление фруктов и овощей, цельнозерновых злаков и хлеба грубого помола, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и молочных продуктов с низким содержанием жира, замену насыщенных и трансжиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры растительного и морского происхождения (табл. 12). Поступление общего количества жиров с пищей необходимо уменьшить до 30%, при этом насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от всех жиров. Замена насыщенных жиров мононенасыщенными жирными кислотами обеспечивает положительное действие на уровень ХС ЛВП, а на полиненесыщенные жирные кислоты (ПНЖК) - снижение уровня ХС ЛНП и в определенной степени повышение уровня ХС ЛВП. Омега-6 ПНЖК содержатся преимущественно в растительной пище, а омега-3 ПНЖК - преимущественно в рыбьем жире. Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая жирные кислоты (ЖК) - наиболее важные представители группы омега-3 ЖК. Эти ЖК не влияют на уровень ХС крови, но имеют кардиопротективные эффекты. В разных исследованиях при использовании низких доз эйкозапентаеновой и докозагексаеновой ЖК было показано снижение смертности от ИБС. Так, увеличение употребления рыбы до 1-2 раз в неделю может снизить смертность от ИБС на 36% и общую смертность - на 17%. Поэтому рекомендовано употреблять в пищу рыбу не менее 2 раз в неделю, в один из приемов должна быть жирная рыба (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь). Важно ограничить потребление продуктов, содержащих трансизомеры ненасыщенных ЖК, которые образуются при частичной гидрогенизации растительных масел. Трансизомеры ненасыщенных ЖК повышают уровень ХС ЛНП и снижают концентрацию ХС ЛВП. Метаанализ проспективных исследований показал, что, если 2% энергии пищевого рациона заменить на транс-ЖК, риск развития КБС увеличиться на 26% [167]. Поэтому их потребление не должно превышать 1% от общей калорийности пищевого рациона. В случае повышенного уровня АД следует ограничить потребление соли. По данным метаанализа, даже непродолжительное сокращение потребления поваренной соли до 1 г в день снижает уровень САД на 3,1 мм рт. ст. у пациентов, страдающих АГ, и на 1,6 мм рт. ст. - у лиц с нормальным уровнем АД. Оптимальное потребление поваренной соли ~3 г в день. Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей калорийности рациона. Потребление простых углеводов рекомендуется заменить сложными, т.е. использовать продукты, богатые клетчаткой и имеющие низкий гликемический индекс, такие как овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки. Пищевые волокна (особенно растворимого типа), присутствующие в бобовых, фруктах, овощах и цельных злаках, оказывают прямое гипохолестеринемическое действие. Метаанализ проспективных исследований показал, что ежедневное потребление 7 г пищевых волокон связано со снижением риска КБС на 9% (ОР 0,91; ДИ 0,87-0,94), а 10 г - с уменьшением риска инсульта на 6% (ОР 0,84; 95% ДИ 0,75-0,94) и риска развития СД типа 2 на 6% (ОР 0,94; 95% ДИ 0,91-0,97) [168-170]. Индивидуальную диету больным составляют с учетом имеющихся коморбидных состояний (СД, болезни почек, желудочно-кишечного тракта и пр.) и осложнений ИБС, в первую очередь при наличии СН. 7.3. Контроль массы тела Распространенность ожирения среди пациентов, подвергшихся операции КШ, сопоставима с популяционными и составляет от 20 до 33% [171, 172]. При ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 масса тела считается избыточной, а при ИМТ≥30 кг/м2 диагностируется ожирение. Предполагается, что региональное распределение жировой ткани имеет большее значение в определении сердечно-сосудистого риска, чем общая масса тела. Ожирение рассматривается как предиктор развития неблагоприятных событий после реваскуляризации миокарда, независимый предиктор увеличения послеоперационной смертности у больных, направляемых на КШ, а также рецидива стенокардии и поздних ИМ (Рекомендации по КШ ACC/AHA, 2004) [173]. Следует помнить, что наличие висцерального, прежде всего эпикардиального ожирения, может привести к стеатозу миокарда, его липотоксическому повреждению с развитием интерстициального фиброза и ХСН [174, 175]. Важно понимать, что при ожирении увеличивается риск собственно постоперационных осложнений, таких как диастаз грудины, посткардиотомный синдром, раневые инфекции [176]. У больных после КШ помимо ИМТ следует оценить выраженность абдоминального ожирения путем измерения окружности талии (доказанность: класс IIa, уровень С) (Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]). Снижение массы тела рекомендовано больным с ожирением или окружностью талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин (доказанность: класс I, уровень А) [177, 178]. При избыточной массе тела или окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин не следует их увеличивать, рекомендуется продолжать контроль. Основные пути нормализации массы тела - диета с пониженной калорийностью, повышение ДА (ходьба в умеренно ускоренном темпе не менее 1 ч в день, использование велотренажеров, бегущей дорожки, ЛФК) и изменение образа жизни. Пациентам с ИБС с избыточной массой тела (ИМТ≥27 кг/м2) или ожирением, ассоциированными с коморбидными состояниями, рекомендовано назначение медикаментозной терапии. Несмотря на лимитирующее количество данных, оценивающих полезность снижения массы тела после КШ, в целом снижение можно рекомендовать больным с избыточной массой тела и ожирением. В то же время ретроспективные наблюдательные исследования, оценивающие связь потери массы тела с исходами КШ, показали парадоксальный эффект - худший исход среди пациентов с потерей массы тела после КШ [179]. Иногда потеря массы тела может быть обусловлена коморбидными состояниями (СН, рак, ХОБЛ), которые сопряжены с худшей выживаемостью. 7.4. Контроль АД У больных, перенесших КШ и страдающих АГ, уровни АД должны хорошо контролироваться, поскольку риск развития повторных коронарных событий зависит от величины АД. АГ до КШ встречается у 80% пациентов по данным региста REACH [180]. Целевой уровень АД должен быть ниже 140/ниже 90 мм рт. ст. У больных ИБС следует помнить о пороговом значении уровня ДАД (70-75 мм рт. ст.) и САД не менее 110 мм рт. ст., при котором дальнейшее снижение АД может сопровождаться ухудшением течения заболевания. Для контроля уровня АД наряду с общепринятыми немедикаментозными вмешательствами (снижение потребления соли, повышение ФА и нормализация ИМТ) предпочтение отдается антигипертензивным препаратам, необходимым больным после КШ и по другим показаниям (ИАПФ, БРА, антагонисты кальция). Терапия БАБ для контроля АД у больных после КШ (при отсутствии перенесенного ИМ, дисфункции ЛЖ, постоперационной ФП или стенокардии) может рассматриваться, но другие антигипертензивные препараты могут быть более эффективными и лучше переносимыми (доказанность: класс IIв, уровень В) (Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015 [63]). Назначение диуретиков может также рассматриваться у оперированных пациентов с АГ для последующего снижения АД, особенно в комбинации с ИАПФ/БРА. Назначаемая больному после КШ антигипертензивная терапия должна быть индивидуальной для каждого пациента с учетом имеющихся у него противопоказаний. 7.5. Контроль гликемии Гипергликемия часто встречается в постоперационном периоде, особенно когда операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Интраоперационная гипергликемия увеличивает риск смерти у больных СД, а также у больных при отсутствии диабета [181]. Ретроспективный анализ исследований (n=409) показал, что гипергликемию можно рассматривать как независимый фактор развития интраоперационных и постоперационных осложнений, включая смерть (на каждые 100 мг/дл роста концентрации глюкозы в крови в течение операции риск увеличивается на 34%) [182]. Показано, что у пациентов, подвергшихся АКШ, использование постоянной внутривенной инфузии инсулина до достижения относительно стабильного контроля гликемии (6,6-9,9 ммоль/л или 120-180 мг/дл) независимо связано с меньшей смертностью и меньшим числом больших осложнений, которые возникали после более строгого (<6,6 ммоль/л или <120 мг/дл) или слабого (>9,9 ммоль/л или >180 мг/дл) контроля гликемии [183]. В исследовании BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) у пациентов, получавших для контроля глюкозы крови средства повышения чувствительности к инсулину или собственно инсулин в достаточном количестве, клинические исходы оказались сравнимыми [184]. Контроль гликемии: рекомендации: Класс I 1. Применение внутривенной инфузии инсулина в достижении и поддержании концентрации глюкозы в крови в раннем послеоперационном периоде в пределах 9,9 ммоль/л и менее или 180 мг/дл и менее уменьшает риск развития нежелательных эффектов, включая раневые инфекции грудины (уровень доказательности В). Класс IIв 1. Применение внутривенной инфузии инсулина для достижения концентрации глюкозы в крови менее 140 мг/дл или менее 7,7 ммоль/л имеет неопределенную эффективность (уровень доказательности В). Итак, результаты большинства исследований свидетельствуют о необходимости оптимизировать контроль глюкозы у больных до оперативного вмешательства (ESC/EASD - Европейская ассоциация по изучению сахарного диабета: Рекомендации по СД, предиабету и ССЗ, 2013) [185]. Измерение концентрации HbA1С до операции может помочь оценить адекватность контроля гликемии до операции и идентифицировать пациентов с риском развития постоперационной гликемии [186]. HbA1С, согласно действующим рекомендациям, должен быть в пределах 7,0% и менее у большинства больных СД обоих типов, но с оговоркой учета индивидуальных особенностей пациента (доказанность: класс I, уровень А) [185]. Известно, что пациенты с СД имеют менее благоприятный исход после КШ, чем пациенты без диабета [187]. При СД в более ранние сроки наблюдаются ухудшение проходимости шунтов и более быстрое прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных артериях [188]. Во многом это связано с плохим контролем гликемии у больных диабетом. J.Sabik и соавт. показали, что СД является независимым фактором риска повторных оперативных вмешательств у больных после КШ [189]. При этом пациенты, леченные инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами, имели одинаково высокий риск повторных реваскуляризаций. Неясно, можно ли степень контроля глюкозы в крови рассматривать в качестве независимого предиктора проходимости венозных шунтов. После КШ длительный контроль глюкозы в крови должен быть оптимизирован не только у больных, страдающих СД. Цель HbA1C≤6,5% может рассматриваться, если лечение диабета не связано с гипогликемическими эпизодами, а для пожилых пациентов и тех, кто склонен к гипогликемии, цель HbA1C может быть менее строгой - до 8% (ADA - Американсвая ассоциация СД: Стандарты медицинской помощи при СД, 2013) [190]. Подробная информация о сахароснижающих препаратах представлена в Рекомендациях EASD/ESC по диабету, предиабету и ССЗ, 2013 [185]. 8. Психологический аспект реабилитации У больных ИБС после операции КШ могут наблюдаться различные по характеру и степени выраженности нарушения психической сферы, которые нередко принимают затяжной и стойкий характер, что отрицательно сказывается на личности больного, его семейной, бытовой и трудовой адаптации. На психический статус оперированных больных оказывают влияние разные факторы: • клинико-анамнестические (возраст, длительность и тяжесть основного заболевания, перенесенные ИМ, инсульты, сопуствующая патология и др.); • связанные с оперативным вмешательством (предоперационная подготовка, длительность искусственного кровообращения и наличие осложнений, связанных с использованием аппарата искусственного кровообращения, выраженность послеоперационных осложнений); • психические и психологические (преморбидные особенности личности, реакция пациента на операцию, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, курение и др.). В коррекции психопатологических реакций у больных должны играть активную роль психолог, психотерапевт, лечащий врач и весь обслуживающий медицинский персонал. Выявить патологическую реакцию на болезнь, особенно депрессию, не всегда просто ввиду различных характерологических особенностей личностей больного. Тщательное наблюдение за больными при ежедневных беседах, выполнении процедур, бытовых контактах может дать много важной информации для диагностики патологических состояний. У оперированных пациентов выявляются следующие типы личностных реакций: адекватные (нормальные) и психопатологические - кардиофобическая, тревожно-депрессивная, ипохондрическая, истерическая, анозогнозическая. Реакция на кардиохирургическое вмешательство расценивается как адекватная, если поведение пациента, его переживания и концепция болезни соответствуют полученной от врача информации об оперативном лечении ИБС, возможных осложнениях, прогнозе жизни и трудоспособности. При этом у больного есть понимание важности соблюдать режим, следовать советам врача, выполнять рекомендации по медикаментозной терапии, ФА и реабилитации, контролировать свои эмоции. Следует отметить, что начало психических нарушений обычно постепенное и нередко оказывается незаметным для персонала, хотя предвестники обычно присутствуют. Как правило, возникают нарушения сна, возбужденность больного, очень часто - манифестация или усиление симптоматики в ночное время. При выявлении психопатологической симптоматики ставят диагноз одной из перечисленных ниже патологических реакций. Для кардиофобической реакции наиболее характерен страх перед смертью, развитием ИМ, возвратом стенокардии. Депрессивные реакции характеризуются прежде всего снижением настроения, пессимистической оценкой прогноза, пациент напряжен, часто «уходит в себя». Тревожность определяет внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды, часто двигательное беспокойство, постоянное переживание событий. При ипохондрической реакции имеют место постоянная переоценка своего состояния, чрезмерная фиксация на состоянии своего здоровья. Характерным для истерической реакции являются эгоцентризм, демонстративность, стремление привлечь к себе внимание окружающих и вызвать их сочувствие, эмоциональная лабильность. При анозогнозической реакции отмечается отрицание болезни с игнорированием лечебных рекомендаций и грубыми нарушениями режима. Чаще всего психопатологические реакции носят смешанный характер, например тревога и депрессии присутствуют одновременно в 70% случаев (тревожно-депрессивный синдром). В динамике нервно-психического состояния оперированных больных следует выделить 3 периода (при отсутствии выраженных осложнений). 1. Астеноневротический (2-4-е сутки после операции): больные вялы, заторможены, избегают лишних движений, наблюдаются замедленные восприятие и осмысление, неточность ориентировки во времени, затрудненное запоминание, сонливость, истощаемость; в эмоциональном состоянии преобладают апатия, безразличие к окружающему. Основные жалобы в этот период - на боль в области послеоперационной раны, тяжесть в грудной клетке при дыхании, сердцебиение. 2. Неврозоподобный (4-15-й день после операции): отмечаются повышенная активность, исчезновение вялости, аспонтанности, сонливости; нарастают число жалоб, двигательное беспокойство, часто выявляется синдром раздражительной слабости с общей гиперестезией, повышенной раздражительностью, капризностью, эмоциональной лабильностью, склонностью к слезам. Жалобы разнообразны, обусловлены в основном опасением за состояние своего здоровья; фиксация внимания на болезненных ощущениях, стремление «прислушиваться» к деятельности сердца. В ситуации осложненного течения послеоперационного периода вероятность возникновения патологических реакций увеличивается вплоть до развития психозов экзогенного типа, могут возникать шизофреноподобные и параноидные психозы. 3. Период обратного развития неврозоподобных нарушений (1-3-й месяц после операции): динамика психического состояния тесно связана с изменениями соматической сферы; наблюдается уменьшение числа жалоб или полное отсутствие их, а у ряда больных могут сохраняться остаточные явления патологических реакций. Независимо от периода развития психопатологической реакции, ее вида, а также при отсутствии таковой, у 1/2 оперированных больных отмечаются нарушения памяти и внимания, расстройства сна. Основными задачами реабилитации на стационарном этапе являются: формирование у пациента адекватного отношения к своему состоянию, снятие психоэмоционального стресса, обусловленного операцией, терапия невротических и неврозоподобных состояний, формирование оптимистических социальных установок, обучение способам психической саморегуляции. Для коррекции нервно-психических нарушений можно применять специальные методики психотерапевтического воздействия (гипносуггестия, аутогенная тренировка, метод «рассудочной терапии» и мотивированного внушения). Лечащему врачу необходимо пользоваться такими приемами психотерапии, как словесное убеждение и разъяснение. Целесообразны организация и проведение тематических бесед и лекций. Необходимо помнить об оформлении интерьера отделения, организации проведения досуга больных, использовании наглядной агитации. При наличии соответствующих возможностей - проведение трудотерапии. Вовлечение больных после КШ в программы физической реабилитации существенно улучшает нервно-психическое состояние пациента. Снятию психоэмоционального стресса, успокоению и расслаблению больного способствуют также массаж и физиотерапевтические процедуры (электросон и др.). Медикаментозная терапия с целью коррекции нервно-психических состояний является разнообразной и зависит от вида психопатологического синдрома. У больного после КШ следует постоянно формировать оптимистический, но вместе с тем реальный взгляд на будущее, выработать установку на возвращение к полноценной и активной жизни. 8.1. Влияние эмоциональных расстройств на результаты коронарного шунтирования Отрицательное влияние эмоциональных расстройств и когнитивных нарушений после КШ на риск смерти в периоперационный период и плохую приверженность мерам вторичной профилактики хорошо известно. Выявление психоэмоциональных расстройств и их профилактика могут значимо улучшить исходы после КШ. Наличие депрессивных симптомов как до КШ, так и их усиление в послеоперационном периоде ухудшает физическое состояние больного, его психосоциальное функционирование, снижает качество жизни после операции, повышает риск постоперационной смерти и развитие других ССО (СН, ИМ, потребность в повторной реваскуляризации миокарда) [191, 192]. Пациенты (n=309), у которых депрессивные расстройства выявлялись до выписки из стационара, имели выше (в 3 раза) риск ССО (СН, требующей госпитализации, ИМ, остановка сердца, потребности в повторной реваскуляризации миокарда, сердечной смерти) [193]. Депрессия после KШ рассматривается как предиктор развития рецидивов стенокардии в течение 5 лет после операции [191, 193]. По данным ряда исследований, первичным фактором развития депрессии после КШ является ее наличие до операции. По результатам многофакторного анализа 817 пациентов Медицинского центра Университета Дьюка (Duke University Medical Center) наличие любой степени депрессии до операции и продолжавшейся последующие 6 мес после нее сопровождалось повышением риска смерти [194]. Сама операция КШ редко является самостоятельной причиной появления депрессии у пациентов, которые ранее ею не страдали. По данным L.Borowicz и соавт., у 1/2 пациентов, имеющих депрессию до КШ, после операции отмечалось ее отсутствие и только у 9% больных, не страдавших депрессией ранее, она развивалась после вмешательства [193]. Распространенность депрессии через 1 год после проведения КШ составила 33%, что аналогично распространенности ее среди лиц, перенесших другие «большие» операции. Пациенты, ясно представляющие необходимость лечения своего заболевания, менее склонны к депрессии или тревоге после проведения КШ [195]. Не было отмечено никакой разницы в частоте развития эмоциональных нарушений при проведении КШ с использованием и без использования искусственного кровообращения [196]. Больные, перенесшие КШ, должны находиться под наблюдением мультидисциплинарной команды специалистов (кардиолога, кардиохирурга, кардиолога-реабилитолога, психотерапевта, психиатра, невролога, клинического психолога и т.д.) с целью раннего выявления и коррекции психологических расстройств еще в предоперационном периоде. Показано скрининговое обследование больных на наличие симптомов депрессии с использованием Шкалы Бека, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Данное обследование может проводиться лечащим врачом. Если после проведения KШ выявляется клинически выраженная депрессия, то могут быть полезными когнитивно-поведенческая терапия или любые другие групповые занятия (школы), направленные на уменьшение объективных показателей интенсивности депрессии (доказанность: класс IIв, уровень В). Участие пациента после КШ в кардиореабилитационных программах может уменьшать симптомы постоперационной депрессии [197]. Необходимость использования медикаментозной коррекции депрессий (обычно используются современные антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) определяется строго индивидуально мультидисциплинарной командой с участием психотерапевта и психиатра. Хотя вмешательство при депрессивных и тревожных расстройствах чаще инициируется постоперационно, их коррекция на стадии подготовки больного к операции (т.е. на стадии преабилитации) улучшает качество жизни и психоэмоциональное состояние больного, уменьшает выраженность болевого синдрома [198, 199]. Эмоциональные расстройства после КШ: рекомендации Класс IIа 1. Пациенты, подвергнутые КШ, должны быть скринированы на наличие симптомов депрессии с целью оказания им медицинской помощи (уровень доказательности В). 2. Пациентам, подвергнутым КШ, при выявлении симптомов депрессии и других психоэмоциональных расстройств должна быть оказана медицинская помощь специалистами - психотерапевтом, психиатром (уровень доказательности В). 8.2. Послеоперационный делирий Частота развития послеоперационного делирия после операции КШ составляет менее 10%, что сопоставимо с воздействием некардиохирургических вмешательств. ФР развития послеоперационного делирия для кардиохирургических и некардиальных операций не имеют различия и включают пожилой возраст, существующие когнитивные нарушения и сосудистые заболевания [200, 201]. Интраоперационная церебральная микроэмболия не является предиктором наличия или тяжести послеоперационного делирия [202]. Развитие послеоперационного делирия ассоциируется со снижением функциональной способности через 1 мес, краткосрочным ограничением когнитивных функций и риском поздней смертности [202-204]. 8.3. Послеоперационные когнитивные нарушения Проблема нейрокогнитивного дефицита после кардиохирургических вмешательств имеет огромное социальное и экономическое значение. Когнитивные расстройства в послеоперационном периоде проявляются снижением внимания, замедлением психомоторных реакций, а также умеренным снижением памяти, влияющим на качество жизни пациентов. Краткосрочные когнитивные нарушения возникают у 30% пациентов после КШ с использованием искусственного кровообращения [205, 206]. В нескольких исследованиях после проведения КШ на работающем сердце отмечалась более низкая распространенность краткосрочного когнитивного дефицита [207]. В то же время в большинстве работ не находят достоверных отличий в количестве неврологических осложнений и послеоперационного когнитивного дефицита у пациентов, которым проведено АКШ с искусственным кровообращением и без него. Уровень распространенности нейрокогнитивного дефицита зависит от времени послеоперационного обследования и выбора критериев для оценки снижения когнитивных функций. Краткосрочные когнитивные нарушения также регистрируются у пациентов пожилого возраста при проведении некардиальных вмешательств под общей анестезией [208]. ФР краткосрочного послеоперационного когнитивного дефицита включают в себя существующие цереброваскулярные заболевания, заболевания центральной нервной системы и когнитивные нарушения [209]. В исследованиях показано, что большинство пациентов не страдают снижением когнитивных функций после KШ [208]. У тех же, кто имеет послеоперационные когнитивные изменения, они, как правило, носят легкий характер и у большинства пациентов разрешаются в течение 3 мес после операции [210]. Выполненные исследования позволяют предположить, что снижение когнитивных функций в более поздние сроки не связанно с операцией КШ [211]. Данные рандомизированных клинических исследований свидетельствуют об отсутствии зависимости развития поздних когнитивных нарушений после операции КШ от условия ее выполнения (с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце) [212]. 9. Методы физио- и бальнеотерапии в реабилитации после коронарного шунтирования Достоверных данных, указывающих на снижение летальности или числа госпитализаций при применении физиотерапевтических методов, не имеется. Тем не менее физиотерапия у больных, перенесших КШ, может применяться по показаниям при наличии сопутствующих заболеваний в качестве симптоматической помощи [213]. Наличие коморбидности у больных КШ достигает 30-60%, особенно у лиц пожилого возраста. В данные «Рекомендации...» включены результаты по оценке эффективности методов физио- и бальнеотерапии пациентов после реваскуляризации миокарда, соответствующие «классу I рекомендаций и уровню доказательности В», которые основываются на данных большинства экспертов в этой области. 9.1. Усиленная наружная контрпульсация Усиленная наружная контрпульсация проводится на III этапе кардиореабилитации с использованием аппарата для усиленной наружной контрпульсации. Длительность процедуры: 1 ч, 1 раз в день, в течение 30 дней. Манжеты накладываются вокруг голеней, нижней и верхней частей бедер и ягодиц пациента и наполняются воздухом синхронно с сердечным циклом пациента в диастолу, давление в манжетах - 220 мм рт. ст. Показания: сниженная толерантность к ФН у оперированных пациентов; рецидив стенокардии после перенесенного АКШ, ЧКВ, стенокардия напряжения III-IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии; компенсированная ХСН II-III ФК (по NYHA); невозможность выполнения повторного оперативного (АКШ) и эндоваскулярного вмешательства, в частности в связи с диффузным поражением коронарных артерий, их дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных артерий, а также высоким риском осложнений; в качестве подготовки к повторному оперативному лечению. Противопоказания: недавно проведенная (1-2 нед назад) катетеризация сердца (с целью исключения возможности кровотечения из места пункции); аритмия, способная повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ, например ФП, желудочковая тахикардия; СН, резистентная к терапии у больных с ФВ ЛЖ<30%; аортальная недостаточность; заболевания бедренных артерий; тромбофлебиты и/или флебиты, так как высок риск развития тромбоэмболий; варикозная болезнь вен нижних конечностей; высокие уровни АД (>180/110 мм рт. ст.), так как повышение ДАД может грозить различными осложнениями; выраженные хронические заболевания легких; коагулопатии, лечение антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 с (возможно кровотечение в месте давления манжеты); высокая легочная гипертензия; аневризма грудной или брюшной аорты. 9.2. Аппаратная физиотерапия Различные методы физиотерапии преследуют цель улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем. 9.2.1. Низкоинтенсивное лазерное излучение Клинически у больных после хирургической коррекции лазеротерапия оказывает противовоспалительное действие и уменьшает такие болевые проявления, как кардиалгии, корешковые боли при остеохондрозе, болевые проявления плекситов, боли в области послеоперационных рубцов. Низкоинтенсивное лазерное излучение рекомендуется пациентам: • в ранние сроки после хирургической реваскуляризации миокарда при отсутствии серьезных внутри- и послеоперационных осложнений; • с наличием выраженных болей в послеоперационных швах, корешковых болей, болевых проявлений плекситов, воспалительных послеоперационных проявлений в области послеоперационных рубцов; • с оставшейся стенокардией при удовлетворительном состоянии сократительной функции миокарда, относительной сохранности коронарного, аэробного и миокардиальных резервов. Учитывая, что низкоинтенсивное лазерное излучение мало влияет на гемодинамические аспекты, возможно его применение у самых тяжелых категорий больных ИБС. Улучшение функционального состояния миокарда происходит у этих больных вследствие воздействия на рефлексогенные зоны сердца и улучшения состояния микроциркуляции, что, возможно, усиливает перфузию миокарда. Методика применения процедур - контактная, стабильная. Длина волны непрерывного инфракрасного излучения - 0,85 мкм, суммарная выходная мощность двух излучателей с магнитными насадками - 30 мВт, магнитная индукция постоянного магнитного поля - 50 мТл. Частота следования импульсов - 50-100 Гц. Воздействие осуществляют по стабильной методике на три поля: область верхушки сердца, среднюю треть грудины и левую подлопаточную область. Время воздействия на каждое поле: по 1 мин с 1 по 5-ю процедуру и по 2 мин - с 6 по 10-ю процедуру. Курс лечения - 10 ежедневных процедур. 9.2.2. Синусоидальные модулированные токи Синусоидальные модулированные токи благоприятно воздействуют на ССС больных, оперированных по поводу ИБС. Под действием синусоидальных модулированных токов отмечаются улучшение метаболизма и трофики тканей, снижение влияния симпатической иннервации. Под влиянием этих токов уменьшаются боли в грудной клетке, обусловленные травмой тканей во время операции (невралгии, артралгии, кардиалгии и др.). Синусоидально-модулированные токи показаны через 14-18 дней после КШ. Методика применения процедур синусоидальных модулированных токов. Назначают со следующими параметрами токов: режим III-IV, режим работы - 2 мин, частота модуляции - 70-100 Гц, глубина - 50%. В одну процедуру можно воздействовать не более чем на 3 поля. Воздействие проводят вначале паравертебрально на стороне поражения на СV-ThIV, а затем на левое плечо. Процедуры проводят ежедневно или через день, с общим количеством на курс - 12-14. 9.2.3. Низкочастотное магнитное поле Низкочастотное магнитное поле при воздействии паравертебрально на уровне сегментов СVI-ThII в определенной степени увеличивает сократительную функцию миокарда, вызывает экономизацию сердечной деятельности при выполнении невысоких ФН (у больных в ранние сроки после АКШ отмечается, как правило, ослабление сократительной функции сердца при сочетании с «нагрузочной» для них послеоперационной тахикардией). Низкочастотное магнитное поле - метод выбора для утяжеленной группы больных, у которых реабилитация методами ЛФК, бальнео- и физиотерапии должна быть отодвинута на более поздние сроки. Включение в реабилитационный комплекс этих больных низкочастотного магнитного поля в щадящем режиме подготавливает их к участию в программах физической реабилитации. Низкочастотное магнитное поле содействует устранению послеоперационных осложнений, затрудняющих начало активных реабилитационных мероприятий, таких как травматические плевриты, невралгии, обострение остеохондроза. Методика применения процедур: низкочастотное магнитное поле воздействует паравертебрально на уровне сегментов СVI-ThII от аппарата «Полюс-1», выходная индуктивность - 35 мТл, применяются цилиндрические индукторы с разноименными полюсами с зазором между ними 5-7 см. Длительность экспозиции - 15 мин. Процедуры проводятся ежедневно, на курс 15-20 процедур. 9.3. Бальнеотерапия 9.3.1. «Суховоздушные» углекислые ванны Эти ванны показаны больным ИБС I, II, III ФК, в том числе с сопутствующей АГ, облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей и терминального отдела брюшной аорты, СН II ФК по NYHA. К противопоказаниям относятся: нестабильная стенокардия и острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, стабильная стенокардия IV ФК, нарушения сердечного ритма, СН III-IV ФК по NYHA, острые тромбофлебиты, остаточные явления пневмонии, плевриты, выраженные миалгии, артралгии и резкое обострение остеохондроза. Методика применения процедур: «суховоздушные» углекислые ванны проводятся в специальной установке для проведения проточных «сухих» углекислых ванн объемом 600 л, температура увлажненного углекислого газа - 32°С, скорость подачи - 15 л/мин, продолжительность процедуры - 15 мин, курс лечения - 10 процедур: 5 ежедневных процедур с двухдневным интервалом отдыха от них. 9.3.2. Воздушно-радоновые ванны Воздушно-радоновые ванны стимулируют компенсаторно-восстановительные процессы, оказывают обезболивающее действие, улучшают функциональное состояние ССС. Воздушно-радоновые ванны можно рекомендовать больным: со стенокардией I-II ФК, в том числе с умеренно сниженной сократительной функцией миокарда; кардиалгией, в том числе связанной с послеоперационным перикардитом, при диастазе грудины, послеоперационных плевритах, пневмониях; выраженными болями в послеоперационных рубцах, обострениями остеохондроза с радикулярным синдромом и болевыми проявлениями плекситов. Использование воздушно-радоновых ванн в ранние сроки после АКШ у пациентов с резко сниженной сократительной функцией миокарда, послеоперационным тромбозом шунтов нецелесообразно ввиду их неэффективности. 9.4. Лечебный массаж Лечебный массаж после КШ применяют для снижения болевого синдрома как последствия стернотомии, снятия напряженности в мышцах спины, грудной клетки, а также для рассасывания инфильтратов и стимуляции регенеративных процессов, активизации капиллярного кровообращения, повышения газообмена в органах и тканях. Используется дифференцированная методика массажа всей грудной клетки (за исключением области послеоперационного рубца) у больных ИБС после КШ и резекции аневризмы сердца, продолжительность процедуры - 12-15 мин. На курс лечения назначают 10-12 процедур. Используют все приемы классического массажа (поглаживание, растирание, непрерывистая лабильная вибрация). Массаж показан больным ИБС I, II, III ФК, перенесшим КШ. Противопоказаниями являются нестабильная стенокардия, стенокардия IV ФК, СН выше II ФК, острые флебиты и тромбофлебиты, медиастенит, лихорадочное состояние, кожная гиперестезия. После процедуры массажа больные отдыхают не менее 40-60 мин. Длительность процедуры массажа увеличивают к середине курса постепенно: спина - от 7 до 12 мин, передняя поверхность грудной клетки - от 5 до 6 мин. На курс назначают 10-15 процедур. В один и тот же день массаж сочетают с лечебной гимнастикой, интервал между процедурами должен быть не менее 1 ч. При поэтапном применении физических факторов и массажа последний назначают ежедневно. 10. Санаторно-курортное лечение после коронарного шунтирования В рамках III этапа кардиореабилитации через 6 мес и более после операции при отсутствии стенокардии или со стенокардией I-II ФК, в состоянии компенсации или СН не выше I ФК по NYHA, без нарушений сердечного ритма и проводимости показано лечение как в местных кардиологических санаториях, так и на бальнеологических (кроме расположенных в горных климатических местностях) и климатических курортах (кроме горных). Больным с аналогичными состояниями, но со стенокардией напряжения III ФК, а также в сочетании с гипертонической болезнью не выше II стадии лечение возможно только в местных кардиологических санаториях. 11. Восстановление сексуальной активности после перенесенного коронарного шунтирования 11.1. Влияние коронарного шунтирования на сексуальную активность Сексуальная активность после КШ может ухудшаться из-за предоперационных функциональных нарушений, клинических симптомов, переживаний, плохого самочувствия, психологических расстройств (тревоги, депрессии) [214]. Возвращение к сексуальной активности после КШ у пациента сопряжено с определенными трудностями и является более значимой проблемой, чем до операции, когда имелась стенокардия [215]. Независимыми предикторами сексуальных расстройств после КШ являлись сексуальные проблемы в предоперационном периоде, мужской пол и СД [216]. По данным исследования S.Foruzan-Nia и соавт., операция КШ может оказывать отрицательное влияние на сексуальную функцию мужчин (n=279), по крайней мере в первые 3 мес после КШ: до операции сексуальная дисфункция была диагностирована у 20,1% больных, а через 12 нед после операции - у 76,4% (р<0,0001) [217]. Встречаемость отдельных видов сексуальных нарушений: импотенция до операции имелась у 6,5% больных, а после операции - у 34,8%, преждевременная эякуляция до КШ - у 4,3% и после нее - у 21,5%, потеря либидо до операции - у 9,3% и после нее - у 20,1% больных. Иная ситуация складывается после КШ у женщин: через 4 мес и 1 год после вмешательства не отмечалось снижения частоты сексуальных контактов. При этом женщины не испытывали неприятных ощущений во время полового акта. Среди больных, подвергнутых КШ (в первую очередь, среди мужчин) необходимо выявлять тех, у которых после операции появились или усилились какие-либо половые расстройства, и направлять их на консультацию к сексопатологу. 11.2. Сексуальная активность и риск сердечно-сосудистых осложнений Большинству больным после КШ, способным выполнять ФН, сексуальная активность не противопоказана (Рекомендации АНА «Сексуальная активность и ССЗ», 2012 [218]; Консенсус АНА и ESC по сексуальной активности лиц с ССЗ и их партнеров, 2013 [219]). При АКШ для полного заживления грудины после вмешательства требуется около 8 нед. Это важный момент, поскольку при сексуальной активности имеют место определенное физическое давление на грудную клетку и повышение внутригрудного давления. Существует единое мнение о целесообразности возобновления пациентом сексуальной активности после АКШ только через 6-8 нед. При этом пациента необходимо предупреждать избегать давления на грудную клетку во время сексуальной активности в течение нескольких месяцев после операции. Оперированный пациент не должен быть активным партнером. После успешной операции КШ и последующей кардиореабилитации к сексуальной активности возвращаются большинство пациентов. Пациенты после операций, при которых используются менее травматичные доступы к сердцу и ее сосудам (robot-assisted surgery или less-invasive surgical procedure), могут возобновить сексуальную активность несколько быстрее, чем пациенты после срединной стернотомии. Сексуальная активность: рекомендации Класс IIа 1. Пациенты, успешно перенесшие КШ, могут возобновить свою сексуальную активность (уровень доказательности В). 2. После операции АКШ сексуальная активность пациентам разрешается через 8 нед при условии заживления грудины после стернотомии (уровень доказательности В). 3. Кардиологическая реабилитация с включением регулярных ФТ у пациентов после КШ снижает риск ССО вследствие сексуальной активности (уровень доказательности В). У пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда (или недостаточностью шунта) после КШ следует проводить нагрузочную пробу для оценки переносимости ФН и выраженности остаточной ишемии. Нагрузочный тест - один из методов, позволяющий правильно оценить клиническое состояние пациента и определить риск развития ССО при сексуальной активности. Выполнение пробы с ФН дает ценную информацию об уровне ФРС пациента и указывает на возможный и безопасный возврат больного к сексуальной активности после КШ. Пациентам, достигшим от 3 до 5 ME при тесте с ФН (с повышением ЧСС до 120-130 уд/мин и уровня САД - до 170 мм рт. ст.) без клинических симптомов (приступа стенокардии, выраженной одышки, цианоза, гипотонии), ишемических изменений ST-сегмента или аритмии, сексуальная активность разрешается (доказательность: класс IIa, уровень В). Для больных ИБС уровень энерготрат в пределах 3-4 МЕ при ВЭМ-пробе соответствует мощности от 50 до 100 Вт (в среднем 75 Вт) по классификации Д.М.Аронова (1983 г.). В период сексуальной активности пациент выполняет ФН, сопоставимую с прохождением 1 мили (=1,6 км) за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 с. Те пациенты, у которых в ответ на ФН развивается приступ стенокардии, перед сексуальной активностью в профилактических целях (за 30 мин) должны использовать нитроглицерин или другие антиангинальные средства (доказательность: класс I, уровень В). В целом, пациенты с ССЗ должны быть хорошо отдохнувшими в период сексуальной активности, избегать несемейной обстановки и случайных партнеров во время сексуальной активности, не переедать и не употреблять алкоголя до сексуальной активности и использовать положения, которые не ограничивают дыхание, что важно при ряде сердечно-сосудистых патологий (Консенсус АНА и ESC по сексуальной активности лиц с ССЗ и их партнеров, 2013 [219]). Пациентам с ФП или трепетанием предсердий сексуальная активность разрешается только при хорошем контроле частоты сокращений желудочков (доказательность: класс IIа, уровень С) [220]. У пациентов с ФП, которая является спонтанной или индуцируется ФН, а также имеющих плохо контролируемую частоту сокращения желудочков, сексуальная активность должна быть отложена до достижения состояния оптимального контроля (доказательность: класс III, уровень С). 11.3. Сексуальная активность и обучение пациента Нарушение сексуальной активности после КШ в определенной степени может быть обусловлено не только психологическими факторами, но и отсутствием у пациента какой-либо информации о правильном сексуальном поведении. Участие пациентов в образовательной «Школе для больных…» и программе физической реабилитации помогает справиться с психологическими сложностями - необоснованной тревогой и депрессией. Несмотря на то что консультирование пациентов и их партнеров в отношении сексуальной активности - важный элемент кардиореабилитации, в клинической практике такая помощь оказывается очень редко [221]. Во многом отказ от обсуждения данной проблемы связан с отсутствием элементарных знаний и ограничением времени врача. Проведенные исследования показали, что большинство пациентов и их партнеров не владеют знаниями в отношении вопроса сексуальной активности и не информированы, когда они могут возобновить ее после КШ. Партнеры пациента, как правило, часто испытывают тревогу в отношении сексуальной активности, что может негативно сказаться в целом на сексуальной активности пары. Врачу следует помнить, что обсуждение вопросов сексуальной активности после КШ приемлемо и для мужчин, и для женщин независимо от их возраста. Инициатором обсуждения проблемы сексуального поведения должен выступать врач, и данная дискуссия может быть открыта как для пациента, так и его партнера. Рандомизированные исследования продемонстрировали, что консультирование пациентов с ССЗ, в том числе в рамках образовательных «Школ для больных…», по вопросам сексуальной активности расширяет круг их знаний, способствует возврату к нормальной сексуальной активности большего числа больных, увеличивает уверенность в себе и уменьшает страх перед возобновлением сексуальной активности. Сексуальная активность и обучение больных: рекомендации [219] Класс I 1. Пациентов и их партнеров или супругов необходимо проконсультировать в отношении возобновления сексуальной активности после проведенных оперативных вмешательств (уровень доказательности В). 2. Информация о сексуальной активности должна стать доступной для пациентов (лучше в письменной форме в виде памятки) и их партнеров (уровень доказательности В). 11.4. Сексуальная активность и психологический аспект Известно, что физиологический дистресс и уменьшение сексуальной функции/активности - это тесно связанные между собой процессы, которые являются общими для всех ССЗ [222]. После КШ частота сексуальной активности и удовлетворенность ею нередко снижаются вследствие развития тревоги у части пациентов или их партнеров по поводу возможного утяжеления заболевания или даже смерти вследствие сексуальной активности [216]. Изменения в сексуальной активности ухудшают качество жизни пациента, негативно влияют на его психологическое здоровье и межличностные взаимоотношения. Все это может стать причиной развития клинической тревоги и депрессии. Депрессия содействует развитию эректильной дисфункции и может быть причиной появления сексуальных проблем у мужчин и женщин [223]. В связи с этим важно своевременно выявлять негативные изменения в психологической сфере пациента и направлять его за помощью к клиническому психологу. Сексуальная активность и психологический аспект: рекомендации Класс I 1. У пациента с ССЗ необходимо выявлять симптомы тревоги и депрессии, влияющие на сексуальную активность (уровень доказательности В) [224, 225]. 11.5. Фармакотерапия при сексуальной дисфункции Для лечения эректильной дисфункции могут быть рекомендованы ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) при стабильном клиническом состоянии больного: отсутствие тяжелых классов стенокардии, признаков СН выше II ФК, жизнеугрожающих аритмий, неконтролируемой АГ и гипотонии (доказательность: класс I, уровень А) (Рекомендации АНА «Сексуальная активность и ССЗ», 2012 [218]. Ингибиторы ФДЭ-5 вызывают системную вазодилатацию и умеренно снижают уровни САД (≤10 мм рт. ст.) и ДАД (≤8 мм рт. ст.), которое может быть более выражено у пациентов с ИБС и повышенным уровнем АД, но, как правило, без существенного увеличения частоты побочных эффектов, даже если пациент принимает несколько гипотензивных препаратов [226]. Назначение ингибиторов ФДЭ-5 совместно с гипотензивными препаратами дает скромный аддитивный эффект в снижении уровней АД: в состоянии покоя в среднем на 9/8 мм рт. ст. и в ряде случаев - до 12/5 мм рт. ст. [227]. Крупные исследования и метаанализы не показали связи приема ингибиторов ФДЭ-5 с риском развития ИМ или другими острыми событиями [226, 228-230]. Комбинация органических нитратов (как короткодействующих, включая сублингвальный нитроглицерин, так и длительного действия) или другие донаторы оксида азота с ингибиторами ФДЭ-5 может привести к непредсказуемому и стремительному падению уровня АД из-за синергизма вазодилатационного действия. Следует об этом проинформировать пациента. Рекомендации при наличии сексуальной дисфункции [218] Класс III 1. Ингибиторы ФДЭ-5 не должны использоваться у пациентов, получающих нитраты, - противопоказан одновременный прием (уровень доказательности В). 2. Нитраты не должны применяться пациентами в течение 24 ч после приема силденафила или варденафила или в пределах 48 ч после приема тадалафила (уровень доказательности В) [231]. Пациентам, имеющим показания к приему нитратов, но желающим возобновить сексуальную активность и использовать ингибиторы ФДЭ-5, следует предложить альтернативные препараты антиишемического действия. Назначая ингибиторы ФДЭ-5 пациентам с ССЗ, следует помнить, что варденафил (но не силденафил или тадалафил) может удлинять интервал QT и поэтому его не следует назначать пациентам с удлиненным (приобретенным или врожденным) интервалом QT, историей фибрилляции/трепетания предсердий или получающим лекарства для удлинения интервала QT (класс IA и III антиаритмических препаратов, т.е. соталол, амиодорон) [218]. 12. Оценка трудоспособности и трудоустройство пациентов после коронарного шунтирования Одной из основных задач операции КШ являются восстановление нормального функционального состояния пациентов, существенное улучшение течения болезни, повышение качества жизни, а также возобновление профессиональной деятельности [232]. Больные ИБС, подвергнутые оперативному лечению, как правило, находятся в расцвете сил, и их способность вернуться к работе и активно жить имеет огромное значение как для них самих, так и для общества в целом. Процент возвращения пациентов к труду различается по всему миру в силу таких факторов, как различие систем страхования пациентов, условий на рынке труда, экономическая ситуация в стране [233, 234]. Так, в финском исследовании с участием 141 пациента (12 женщин и 129 мужчин в возрасте до 60 лет), перенесших КШ, установлено, что к работе в течение 5 лет вернулись 85% прооперированных пациентов, но через 10 лет продолжали работать 73% [234]. В австралийском исследовании с участием 2500 пациентов, подвергшихся КШ, выяснилось, что число трудоспособных пациентов сократилось с 56% перед КШ до 42% через 1 год после операции [235]. Причем возвращение к труду работников профессий «голубых воротничков» было значительно ниже, чем у работников профессий «белых воротничков» (46% против 29%; р<0,001). По результатам исследования PERISCOP, число трудоспособных пациентов в 1-й год после КШ составило 67,5% [232]. Значимыми факторами для возвращения к работе являлись молодой возраст, наличие работы перед операцией, время ожидания хирургического вмешательства (период менее 3 мес увеличивал частоту возвращения к труду), отсутствие клинических симптомов и периоперационных осложнений, экономический статус больного. Ряд исследований представил доказательства того, что реабилитация повышает шансы возвращения больного к работе [236, 237]. К сожалению, в России отмечаются факт низкого возврата к труду (от 21 до 60%) и рост инвалидности после хирургического лечения [238-240]. В ряде случаев инициаторами оформления инвалидности выступали участковые врачи поликлиник по месту жительства, а иногда и сами пациенты, мотивированные материальной заинтересованностью. При проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) объективные данные о ФРС этих пациентов оставались невостребованными [241, 242]. Таким образом, в России показатель возвращения к труду после перенесенного КШ крайне низкий, имеет серьезные колебания в разных регионах и не определяется объективным критерием. Представленные данные свидетельствуют о том, что до сих пор отсутствуют адекватные подходы к оценке трудоспособности пациентов после КШ. Между тем большие материальные затраты на каждую операцию КШ и постоянное увеличение числа ежегодно проводимых вмешательств являются тяжелым экономическим бременем для общества. Эта ноша была бы значительно легче, если бы стало возможным возвратить большинство оперированных пациентов в трудовую жизнь. 12.1. Нормативно-правовая база и медико-социальная экспертиза У всех работающих лиц каждый случай выполненной операции КШ сопряжен с временной, а возможно, и последующей стойкой утратой трудоспособности. Временная нетрудоспособность - состояние, когда нарушение функций организма, вызванное заболеванием, носит временный и обратимый характер. После проведенного комплекса лечебных мероприятий больной может вернуться к выполнению привычной работы. Оценкой временной нетрудоспособности занимаются лечащий врач и комиссия трудоспособности в лечебном учреждении. Стойкая нетрудоспособность - состояние, при котором нарушения функций организма, несмотря на проведенное лечение, полностью или частично приняли стойкий и потому необратимый характер, вследствие чего больной вынужден прекратить привычную трудовую деятельность или надолго перейти на более легкую работу с новыми, приемлемыми для организма условиями. Оценкой стойкой утраты трудоспособности у больных занимается МСЭ. Основными различиями между стойкой и временной нетрудоспособностью у больных ИБС является клинический и трудовой прогноз [243]. Клинический прогноз - врачебное предсказание дальнейшего течения и исхода заболевания в отношении жизни и здоровья на основании сформулированного диагноза, оценки общего состояния, ожидаемых результатов лечения и статистических данных, дающих основание судить о вероятности течения заболевания. В связи с этим клинический прогноз больных ИБС зависит от характера поражения коронарного русла, выраженности и обратимости нарушенных функций органов кровообращения, адекватности ответа на проводимое лечение, повышения толерантности к ФН. Влияют на трудовой прогноз развитие осложнений, сопутствующие заболевания, возраст, ФР и вредные привычки. Оценивая совокупность этих факторов, можно прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Трудовой прогноз благоприятен у больных ИБС с незначительными и умеренно выраженными нарушениями функций органов кровообращения. При этом предполагается, что больной способен вернуться к привычной работе в оптимальных и допустимых условиях труда после стабилизации заболевания. Неблагоприятный трудовой прогноз определятся в том случае, когда вероятность возвращения пациента к привычной для него работе или какой-либо другой работе крайне мала. Он бывает при абсолютных противопоказаниях для занятия привычной трудовой деятельностью и физической невозможности справиться с требованиями, предъявляемыми трудовым процессом (при низкой толерантности к ФН). Эта проблема в наибольшей степени актуальна для больных тяжелого и среднего по тяжести труда. Сомнительным трудовой прогноз определяется в тех случаях, когда отсутствуют данные, позволяющие судить о том, как будет проходить восстановление трудоспособности, а вероятность возвращения к трудовой деятельности неопределенная (50%) [244, 245]. Основным документом, регламентирующим порядок направления пациента на МСЭ, является Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. №95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», утвердившее Правила признания лица инвалидом [246]. Постановление действует с 2006 г. по настоящее время с рядом внесенных изменений в последующие редакции. Однако с 2006 г. по настоящее время в раздел III «Порядок направления гражданина на МСЭ» ни одного изменения не вносилось. В этом документе представлено следующее положение: «…организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами». При этом в направлении на МСЭ, форма которого утверждается МЗ РФ, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражается степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий. Таким образом, при направлении на МСЭ пациент должен быть полноценно обследован, и при этом должны быть завершены все возможные реабилитационные мероприятия. 12.2. Степень нарушения трудоспособности Направляя пациента на МСЭ, лечащий врач должен оценить у него степень нарушения функций органов и систем. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяют 4 степени их выраженности [245]: • 1-я степень - стойкие незначительные нарушения функций ССС. • 2-я степень - стойкие умеренные нарушения функций ССС, сохраняющиеся на фоне адекватной терапии; это следующие критерии: - снижение ФВ ЛЖ до 45% и меньше; - наличие пароксизмов ФП, атриовентрикулярной блокады 2-й степени, синдрома слабости синусового узла, сопровождающихся клиническими проявлениями нарушения гемодинамики; - поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации при снижении толерантности к ФН до 75 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентами; при противопоказаниях к проведению ВЭМ - наличие признаков коронарной недостаточности по данным суточного мониторирования ЭКГ или клиника стенокардии II ФК. • 3-я степень - стойкие выраженные нарушения функций ССС, сохраняющиеся на фоне адекватной терапии; критерии: - снижение ФВ ЛЖ≤35%; - наличие желудочковой экстрасистолии IVБ градации по Лауну, пароксизмы ФП, постоянная форма ФП, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики; - синдром слабости синусового узла с синкопальными состояниями, нарастающей СН; - поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации; - снижение толерантности к ФН до 50 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентами; при противопоказаниях к проведению ВЭМ - наличие признаков коронарной недостаточности по данным суточного мониторирования ЭКГ или клиника стенокардии III ФК и выше; - неудовлетворительные результаты лечения гнойных осложнений (остеомиелита, медиастинита), в том числе и при повторных операциях. • 4-я степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций ССС, критерии: - снижение ФВ ЛЖ<25%; - наличие желудочковой экстрасистолии IVБ по Лауну, пароксизмы ФП, постоянная форма ФП, пароксизмы желудочковой тахикардии, сопровождающиеся выраженными нарушениями гемодинамики, синдром слабости синусового узла с синкопальными состояниями, нарастающей СН и развитием ССО (ИМ, острые нарушения мозгового кровообращения); - поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации, при снижении толерантности к ФН до 25 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентами; при противопоказаниях к проведению ВЭМ - наличие признаков коронарной недостаточности по данным суточного мониторирования ЭКГ или клиники стенокардии IV ФК. В зависимости от наличия у пациента одной из степеней стойких нарушений функций ССС определяется клинический прогноз. При проведении МСЭ врачи-эксперты, опираясь на классификации и критерии, используемые при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ, устанавливают ту или иную группу инвалидности [247]. Срок проведения экспертизы временной нетрудоспособности заканчивается после осуществления комплекса лечебно-диагностических мероприятий, когда больной признается трудоспособным и готовым приступить к выполнению работы на прежнем месте или после его направления на медико-социальную экспертизу для решения вопросов о необходимости социальной защиты больного и проведения реабилитационных мероприятий [248]. Оптимальные сроки направления на МСЭ описаны в действующем Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 г. №514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 27.10.2008 N 593н, от 18.12.2008 N 737н) в разделе III, пункте 28 «Порядок направления граждан на медико-социальную экспертизу». Согласно данному документу поводом для направления пациентов на МСЭ являются стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности при: • очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес от даты ее начала; • благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес (в отдельных случаях - состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 мес). Сроки временной нетрудоспособности больных после операции на сердце определяются темпами адаптации сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и характером осложнений. Выдача листка временной нетрудоспособности свыше 4 мес (120 дней) без направления на МСЭ показана больным с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом (полная реваскуляризация, поражение 1-2 коронарных артерий, стенокардия I и II ФК, отсутствие признаков СН) при незаконченной физической реабилитации, психологической адаптации и незаконченном лечении хирургических осложнений (нагноений, плеврита, перикардита и др.). Для больных с сомнительным клиническим и трудовым прогнозом и развившимися после операции серьезными осложнениями (такими как тромбоз шунта, ИМ, тромбоэмболия сосудов головного мозга и др.) временная нетрудоспособность не должна превышать 4 мес с последующим направлением на МСЭ. Но даже в этих ситуациях необходимо учитывать желание пациента возвратиться к труду. В случаях положительной динамики в статусе имеющихся нарушений и при желании пациента вернуться к своей работе возможно дальнейшее лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности, однако более ординарным решением в этих случаях является направление больного на МСЭ. Таким образом, длительность продления листка нетрудоспособности определяется клиническим и трудовым прогнозом, где условной границей благоприятного/неблагоприятного прогноза считается срок 4 мес (120 дней). 12.3. Сроки возобновления трудовой деятельности и длительность инвалидности в зависимости от группы физической активности По данным отделения реабилитации НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, пациенты I группы ФА по клинико-функциональным данным выходят на уровень практически здоровых людей и могут приступать к работе по специальности в сроки 3-4 мес после операции. Пациенты IV группы ФА нетрудоспособны, и их удел - стойкая инвалидность I-II группы. Небольшие шансы сохраняют 20,2% пациентов, прошедших курс кардиореабилитации и вторичной профилактики и перешедших в III функциональную группу. Они имеют шансы на II группу инвалидности с правом работы по основной профессии в специально созданных условиях или на трудовое перепрофилирование. Сроки возможного изменения группы ФА у этой категории больных зависят от многих параметров, в том числе и от правильно подобранной длительной реабилитационной программы. Пациенты II группы ФА. Именно из пациентов II группы ФА в процессе физической реабилитации формируются пациенты I группы ФА, поэтому в послеоперационном периоде им целесообразно предоставлять долечивание на 4-6 мес, после чего многие из них могут приступить к прежней трудовой деятельности. Остальным, в зависимости от данных клинико-функциональных исследований, представляется III группа инвалидности. Реабилитационные мероприятия не должны прекращаться в течение 1 года. Пациенты III группы ФА. Около 56% пациентов, до начала реабилитации находившиеся в III группе, переходят после курса ФТ во II группу ФА. Следовательно, подход к этой категории пациентов в плане дальнейшего прогноза трудоспособности или инвалидности полностью соответствует подходу к пациентам со II группой ФА, т.е. они трудоспособны, возможно, с более продолжительным сроком временной нетрудоспособности и/или предоставлением им облегченных условий труда. Остальные пациенты - больные, оставшиеся в III группе или перешедшие под влиянием различных факторов в IV группу ФА, являются инвалидами II, реже III группы. Тем не менее, программа реабилитации должна неукоснительно соблюдаться и 1 раз в 4-6 мес при необходимости корригироваться. Следует помнить, что лица III-IV групп ФА практически постоянно получают антиангинальные препараты, БАБ, статины, ИАПФ/БРА и т.д., поэтому коррекция терапии, контроль ФРС во многом помогут в стабилизации состояния или даже в переходе в более высокую группу ФА и тем самым изменить и группу инвалидности. Это достижимо только при условии должного психологического настроя больного и неукоснительного соблюдения программы реабилитации, которая будет носить длительный и полноценный характер. Необходимо подчеркнуть, что переход пациента, перенесшего АКШ, в I, II, III, IV группы ФА на основании заключения специалистов реабилитационных или кардиологических центров (до тех пор пока не отменены устаревшие акты определения инвалидности) должен являться для врачей МСЭ определяющим критерием для установки, пересмотра или снятия группы инвалидности. Указанные группы ФА соответствуют ФК больных ИБС. Таким образом, обзор собственных данных из разных медицинских центров России свидетельствует о необходимости выяснения факторов, способствующих отрицательному влиянию на определение трудоспособности больных ИБС после операции КШ. Необходимо выяснить эти факторы и провести наблюдательные исследования по восстановлению трудоспособности российских пациентов после получения ими таких высокотехнологичных видов медицинской помощи, как операция КШ и современная кардиореабилитационная помощь. 13. Приложение. Сокращенный вариант пособия для инструктажа больного перед операцией коронарного шунтирования Выдается каждому больному как можно раньше - еще до поступления в больницу или же в 1-й день приема в больницу. Уважаемый больной! Считаем необходимым перед операцией коронарного шунтирования представить Вам сокращенный вариант пособия для больного, которому предстоит операция коронарного шунтирования. В нем даны очень важные советы по многим вопросам предстоящей Вам операции. В пособии в краткой форме представлены советы и подсказки, использование которых обеспечит Вам более спокойное и эффективное прохождение послеоперационного периода, поможет Вам избежать многих ошибок и неправильных действий, чреватых осложнениями. Это пособие понадобится Вам и в более поздние сроки после операции для улучшения отдаленных результатов операции. С пожеланиями быстрейшего выздоровления! В табл. 13 приведены упражнения, направленные на тренировку дыхательных мышц, которые следует выполнять как перед КШ, так и после операции. Для тренировки дыхательной мускулатуры, наряду с использованием дыхательных упражнений, могут быть использованы различные дыхательные тренажеры, а также подручные средства, такие как трубочка, воздушный шарик, резиновая камера. При их использовании рекомендуется дуть в трубочку, при этом сделать вдох как можно глубже, а выдох как можно дольше, засекая время выдоха. При последующих упражнениях стараться увеличить время выдоха. Кроме этого, дыхание через трубочку возможно осуществлять и следующим образом: вдох сделать в 3-4 небольших вдоха, как бы порциями, а выдох - спокойно равномерно; либо вдох - равномерно и глубоко, а выдох порциями в трубочку. При использовании специальных тренажеров необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом о возможности применения, и при его одобрении следовать инструкции, прилагаемой к данному тренажеру. Один из очень важных моментов в предоперационном периоде - приобретение навыков дыхания животом, которое вам потребуется в раннем послеоперационном периоде для облегченного полноценного дыхания, улучшения газообмена и хорошего отхождения мокроты из легких: 1. И.п. - лежа на постели или сидя на стуле, одна рука лежит на животе, другая - на груди, тело расслаблено: сделать спокойный вдох через нос, надувая живот, при этом рука, лежащая на животе, приподнимается, а вторая, на груди, остается неподвижной. 2. Длительность вдоха - 2-3 с. При выдохе через полуоткрытый рот живот опускается. Длительность выдоха - 4-5 с. 3. После выдоха не надо торопиться снова вдохнуть, а следует выдержать паузу около 3 с - до появления первого желания вдохнуть. 4. В течение одного занятия необходимо выполнить от 5 до 10 повторений, не менее 4-5 подходов (раз) в день. Если вы курильщик, очень важно перестать курить как можно раньше перед операцией. Каждый день и даже час перед наркозом, которые вы проведете без сигареты, снизят вероятность появления проблем с легкими, возникающих после операции. Отказ от курения существенно улучшит и отдаленные результаты операции: коронарные шунты, сформированные при операции, будут работать долгие годы и избавят вас от болей в сердце и других проблем с вашим здоровьем. Помните, что, продолжая курить, вы можете значительно снизить эффективность операции. Если ваша операция назначена на следующее утро, вам не разрешат пить и есть после 20 ч, если на послеобеденные часы - позволят съесть немного жидкой пищи рано утром в день операции. Обязательно в день операции примите все лекарственные препараты, которые назначил вам лечащий врач, и запейте их минимально необходимым количеством воды. Еще одно из грозных осложнений в послеоперационном периоде - нагноение послеоперационной раны. Для профилактики данного осложнения с вечера вам необходимо вымыться с мылом (оно уменьшает количество находящихся на коже бактерий, тем самым снижая риск занесения инфекции). Необходимо удалить волосы в день операции там, где намечаются разрезы (с грудной клетки, с ног от стопы до паха и с паховой области), методом электроэпиляции или с помощью депиляториев. При использовании депиляториев, для исключения аллергической реакции, накануне вечером нанесите небольшое количество крема на внутреннюю часть предплечья, при отсутствии покраснения (аллергической реакции) вы можете наносить его на необходимую область. Избегайте бритья кожи в области операции, так как при бритье происходит микроповреждение кожи и возможно образование пустул - микрогнойничков, что является очень хорошей средой для развития бактерий. До операции вам обязательно необходимо позаботиться о наличии послеоперационного бандажа (корсета) для грудной клетки и, возможно, эластичных бинтов для перевязки голеней. Корсет (бандаж) предназначен для предупреждения расхождения двух половинок разрезанной грудины, а эластичные повязки - для покрытия раны голени после взятия из нее вашей вены, которая будет служить вам для поступления крови из аорты к мышце вашего сердца. Корсет и эластичные бинты уложите в ваших личных вещах таким образом, чтобы вам было легко достать их и начать ими пользоваться, как только вас переведут из реанимационного отделения в послеоперационную палату. Перед тем как начать операцию, врачи подсоединят к вам специальные трубки (катетеры). Это необходимо, чтобы во время операции и сразу после нее постоянно наблюдать ваши жизненные показатели. Катетеры вводятся в артерии и вены после того, как вы заснете. После операции. Проснувшись после операции, вы обнаружите во рту дыхательную трубку, соединенную с респиратором. Ни в коем случае не хватайтесь за нее и не пытайтесь выдернуть. Респиратор будет вам помогать дышать до тех пор, пока вы не сможете делать это самостоятельно. Как только дыхательная трубка будет удалена, вы сможете глубоко дышать и откашляться, чтобы удалить мокроту из легких. Не надо бояться кашля, благодаря ему из легких удаляется скопившаяся мокрота. Но для нормального заживления послеоперационной раны необходимо оберегать грудину и плечевой пояс от излишних нагрузок. Поэтому кашлять нужно правильно. Помните, что во время кашля послеоперационный бандаж (корсет) должен быть правильно застегнут на вашей грудной клетке. При кашле необходимо руками обхватить себя за плечи и фиксировать грудную клетку, а кашлевые движения выполнять за счет мышц живота, стараясь сохранить грудную клетку неподвижной. Здесь вам пригодится дыхание животом. Для хорошей фиксации грудной клетки при кашле удобно пользоваться подушкой, крепко прижав ее к груди, как бы обняв ее. В случае отсутствия подручного средства фиксировать грудную клетку можно ладонями. Как правильно встать. После операции процесс вставания с постели является для организма самым сложным и тяжелым. Даже ходьба в этот период - более легкий процесс. Поэтому первый раз нужно вставать с помощью медицинского персонала. Помните, что нагрузка на плечевой пояс при вставании недопустима, поскольку может плохо сказаться на заживлении грудины. Если опираться на руки или подтягиваться руками при вставании, швы на грудине могут ослабнуть, что может привести к тяжелому осложнению, т.е. расхождению грудины. Перед вставанием не забывайте застегивать корсет и соблюдайте определенные правила. При подъеме необходимо перекатиться на бок и затем спустить ноги с кровати, при помощи верхней части туловища и рук попробовать сесть. Не спешите сразу вставать на ноги, для начала попробуйте поочередно надавливать стопами пол, как при ходьбе, и только после этого вставайте. Нельзя опираться двумя локтями сзади, поворачиваться на бок, не спуская на пол ног. Как правильно ходить. После того как появилась уверенность в ногах, а происходит это быстро, надо ходить, но понемногу, гораздо меньше, чем до операции. В 1-й день после операции лучше ходить лишь по палате. Если на следующий день ваше состояние будет более стабильным и вы будете способны присаживаться на стул, можно ходить по палате на короткое расстояние. Вас переведут в стационарную палату, где продолжат наблюдение за вами. В стационарном отделении. В отделении ваша активность будет увеличиваться с каждым днем. В 1-й день после перевода из отделения реанимации лучше ходить по палате. На следующий день можно выходить в коридор. Ваша задача - ходить понемногу, без неприятных ощущений за грудиной. У кого-то это расстояние будет равно 5 м, у кого-то - 50 м, но одномоментно оно не должно превышать 150 м. В течение дня можно проходить от 1 до 15 раз. Ориентируйтесь на свое самочувствие. Вы должны продолжать делать дыхательные упражнения, выполнять дыхание животом для стимулирования кашля. Не забывайте держать подушку неподалеку и пользоваться ею при кашле. Вам необходимо продолжать начатые в палате интенсивной терапии упражнения для рук, ног и грудной клетки. Вставание со стула: придвиньтесь на край стула, поставьте под собой ноги, попробуйте встать, используя мышцы ног. Сидение: сидите прямо, обе ноги - на полу. Колени должны быть на уровне бедер. Не перекрещивайте ноги. Поднятие предметов с пола: не сгибаясь в поясе, согните колени, вертикально опуская тело вниз; спина должна оставаться прямой. С целью профилактики расхождения грудины в первые 2-3 мес не рекомендуется: • в положении лежа закладывать руки за голову; • разводить руки в разные стороны; • отводить руки за спину (в разных положениях); • скрещивать руки перед собой; • поднимать обе руки вверх; • выполнять упражнения двумя руками; • передвигаться по кровати, опираясь двумя руками; • в положении лежа поднимать ноги вверх; • в положении лежа выполнять упражнение «велосипед»; • выполнять наклоны туловища вперед, в стороны, назад, вращение туловища; • спать в положении на животе или на боку; • подтягиваться; • выполнять отжимание (даже от перил). Советы по поводу грудного корсета: • Корсет надевают на нижнее белье, изготовленное из хлопчатобумажной ткани и не раздражающее послеоперационный шов. Категорически не рекомендуется надевать его на голое тело! • Корсет следует надевать лежа на спине. • Послеоперационный корсет носят до 3 мес после операции круглосуточно. • Обязательно необходим отдых от ношения корсета. Периодически на 15-20 мин расстегивайте липучки или крючки. Совершать резкие движения в такие минуты категорически запрещается! • Помните о том, что корсет должен быть застегнут достаточно плотно, чтобы грудина была неподвижна и хорошо заживала. Сделайте максимально глубокий вдох, затем плотно застегивайте корсет. Таково содержание предоперационной объяснительной беседы с больным - кандидатом на операцию КШ.

About the authors

L. A Bokeriya

A.N.Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery

121552, Russian Federation, Moscow, Roublyevskoe Shosse, 135

D. M Aronov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: aronovdm@mail.ru
101000, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files