Renal dysfunction in patients with cardiovascular disease. The effects of blockers of the renin-angiotensinaldosterone system



Cite item

Full Text

Abstract

In the article the problem of renal dysfunction in patients with cardiovascular disease is discussed. It describes the basic mechanisms of renal dysfunction and possible ways of influencing them. Including highlights the main classes of drugs that block the renin-angiotensin system aldesteron. The data of several clinical studies confirming the benefits of angiotensin-converting enzyme inhibitors appointment with a dual mechanism of elimination in these patients.

Full Text

Р аспространенность нарушений функций почек (фильтрационной, концентрационной, выде- лительной) в популяции сопоставима с такими социально значимыми проблемами, как артериаль- ная гипертензия (АГ), сахарный диабет и ожирение. Признаки повреждения почек и/или снижение ско- рости клубочковой фильтрации (СКФ) выявляют как минимум у каждого десятого представителя в общей популяции, распространенность нарушения функ- ций почек в популяции разных стран примерно та- кая же [1]. При этом отмечается неуклонный рост за- болеваемости нозологиями, сопровождающимися нарушением функции почек, как в Российской Федерации, так и во всем мире [2, 3]. Широкая распространенность заболеваний, со- провождающихся снижением СКФ, привела к необходимости создания единых подходов к ведению пациентов с нарушением функций почек разной этиологии. В 2002 г. Национальным почечным фон- дом США впервые была предложена концепция над- нозологического понятия «хроническая болезнь почек» (ХБП) [4]. Согласно рекомендациям Научно- го общества нефрологов России и Комитета экспер- тов Российского кардиологического общества на- личие почечного повреждения независимо от ве- личины СКФ также расценивается как ХБП [5]. По- добный подход позволяет выявлять пациентов с по- чечной дисфункцией (ПД) наиболее ранней стадии, в которой процессы почечного повреждения могут быть обратимы. В США около 8 млн взрослых имеют ХБП с нарушением выделительной функции как минимум III стадии (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2) [6], что подчеркивает актуальность обсуждаемой проблемы. Проблема ПД и ее влияние на исходы у разных групп кардиологических пациентов продолжают ши- роко обсуждаться. Увеличение числа больных с ише- мической болезнью сердца (ИБС) и ПД может быть объяснено как увеличением доли пациентов старшего возраста [7], учитывая известную ассоциацию сниже- ния функции почек с возрастом, так и влиянием все более часто встречающейся фоновой и сопутствую- щей патологии (сахарного диабета типа 2, АГ, хрони- ческой сердечной недостаточности - ХСН). Известно, что госпитальная летальность вследствие острой ДП в общей популяции составляет 41%; среди больных с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST - 55%, среди пациентов с ИМ без подъема ST - 22% [8]. По данным F.Masoudi и соавт. [9], в США среди пациен- тов госпиталей нормальная функция почек определя- лась лишь в 16% случаев, легкое снижение функции почек (СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2) - 43%, умеренное (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2) - 32% и выраженное (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) - в 9%. Госпитальная ле- тальность у больных с сопутствующей ХБП состав- ляет 21% по сравнению с 6-8% в общей популяции пациентов с ИМ [10]. ПД имеет сложный механизм реализации негатив- ного влияния на прогноз у пациентов с ИБС, компо- нентами механизма являются также назначение ме- нее интенсивного лечения [11] и изменения фарма- кокинетики/фармакодинамики препаратов [12]. Именно поэтому для улучшения прогноза у данной категории больных необходим комплексный под- ход, включающий изменение образа жизни, сниже- ние протеинурии, нормализацию артериального давления (АД), коррекцию дислипидемии, анемии, инсулинорезистентности, гиперсимпатикотонии, гиперурикемии. Для пациентов с ИБС в сочетании с ПД крайне важно обеспечить как кардио-, так и неф- ропротекцию, поскольку патология двух этих систем образует «порочных круг». В связи с этим позиция всех лекарственных средств, применяемых для лечения сердечно-сосу- дистых заболеваний (ССЗ), оценивается по влия- нию на функции почек. Наиболее очевидны эффек- ты нефропротекции у препаратов, ингибирующих эффекты ренин-ангиотензин-альдостероной си- стемы (РААС). Эффективность и безопасность прие- ма ингибиторов ангиотензинпревращающего фер- мента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотен- зина (АТ) II (БРА) у пациентов с ПД и ССЗ иссле- дуются достаточно давно, поскольку доказано про- грессирование обеих патологий на фоне активации РААС [13]. Активация РААС приводит к высвобожде- нию ренина почками, эндотелием и другими тканя- ми с последующим каскадом физиологических ре- акций. Ренин катализирует образование АТ I, кото- рый затем при помощи АПФ конвертируется в ак- тивный AT II, обладающий целым рядом биологиче- ски активных свойств. Реализация негативного влияния AT II на почки и сердечно-сосудистую си- стему сложна и заключается в повышении систем- ного и внутриклубочкового давления, стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, кардиомиоцитов, мезангия и фибробластов почеч- ных клубочков, процесса ремоделирования сердца, а также в активации синтеза альдостерона, высво- бождения медиаторов воспаления с развитием эн- дотелиальной дисфункции и оксидативного стрес- са [13]. Реализация нефропротективного эффекта ИАПФ/ БРА происходит не только посредством снижения уровня АД, но и благодаря самостоятельному анти- протеинурическому эффекту ввиду уменьшения концентрации AT II и альдостерона. В националь- ных рекомендациях по кардио-нефропротекции за 2014 г. подробно описана стратегия назначения ИАПФ и БРА, которые были отнесены к препаратам 1-й линии. Стоит отметить, что выдвинутая теория повышения благоприятного эффекта при комбина- ции ИАПФ и БРА не нашла подтверждения и не была рекомендована к широкому применению [14]. Не- смотря на указанные рекомендации, по данным D.Brauser от 2015 г., ИАПФ и БРА недостаточно ак- тивно рекомендуются при выписке пациентам после ИМ с ХБП [15]. В настоящее время имеется огромный опыт как клинических исследований, так и реальной практики применения ИАПФ. Благодаря накопленному опыту подход к выбору оптимального ИАПФ у большего числа практических врачей становится результатом тщательного анализа отечественных и зарубежных данных. При этом нефропротективные свойства препаратов являются основным требованием при лечении пациентов с ПД. По современным представ- лениям, ИАПФ занимают лидирующие позиции в плане нефропротекции у больных как с ССЗ, так и при паренхиматозных заболеваниях почек [16]. За последние десятилетия исследованы более 30 хими- ческих соединений, относящихся к классу ИАПФ [17]. Одним из наиболее эффективных, безопасных и эко- номичных ИАПФ является фозиноприл натрия (Моноприл®). Клинически важным отличием фози- ноприла от многих других ИАПФ является наличие в его химической формуле остатков фосфинильной кислоты. Эта особенность структуры придает препа- рату ряд уникальных свойств, отличающих его от других препаратов данного класса, и позволяет отне- сти его к третьей, наиболее современной генерации ИАПФ [18]. Прежде всего необходимо отметить высокую липо- фильность фозиноприла: индекс липофильности со- ставляет более 2,0 ЕД, в то время как у периндоприла- та он равен 0,872 ЕД, у эналаприлата - 0,108 ЕД [19]. Благодаря липофильности фозиноприлат легко про- никает во все органы и ткани организма и ингибиру- ет не только циркулирующий АПФ, но и тканевые его формы в сердце, легких, почках и головном мозге. Та- ким образом, наступает инактивация как системной, так и местных РААС. В экспериментальных исследо- ваниях доказано, что фозиноприлат подавляет ак- тивность АПФ в сердечной мышце в большей степе- ни, чем рамиприлат и эналаприлат [20], что может лежать в основе более выраженного (по сравнению с другими препаратами группы) кардиопротективно- го потенциала. Еще одно отличительное свойство фозиноприла, играющее важную роль при назначе- нии препарата в клинической практике, - его двой- ной взаимозаменяемый путь элиминации [21]. В от- личие от каптоприла, эналаприла и лизиноприла, ко- торые выводятся из организма в основном почками, у фозиноприла два основных пути элиминации - по- чечная экскреция и выведение с желчью, причем при снижении функции почек увеличивается выведение активного метаболита с желчью, и, наоборот, при печеночной недостаточности повышается экскре- ция с мочой. Имеются указания на то, что у больных с высоко выраженной дисфункцией почек по крайней мере за 10 сут терапии фозиноприл практически не накапливается в организме, что нивелирует риск ку- муляции препарата [22]. По данным специальных фармакокинетических исследований, у пациентов с циррозом печени экскреция фозиноприлата с мочой возрастает в 1,5-2 раза по сравнению со здоровыми лицами, у больных с почечной недостаточностью в 2-3 раза усиливается печеночный путь выведения. Таким образом, при изолированном нарушении функций печени или почек в большинстве клиниче- ских ситуаций площадь под кривой «концентра- ция-время» на фоне терапии фозиноприлом не бу- дет отличаться от таковой у здоровых добровольцев [23]. Описанная особенность предопределяет ис- пользование препарата в терапии заболеваний орга- нов кровообращения в первую очередь у пациентов с ПД: больных с ИБС, пожилых лиц, имеющих в боль- шинстве случаев сопутствующую патологию, в том числе диабетическую нефропатию. Эффективность и безопасность применения фо- зиноприла у пациентов разных групп многократно и убедительно доказаны результатами клинических испытаний, в том числе и выполненных в России, что делает препарат фозиноприл одним из самых изученных и доказавшим свою безусловную эффек- тивность, безопасность и экономическую обосно- ванность [24]. Особо ценны исследования, демон- стрирующие органную протекцию на фоне приме- нения препарата. Так, результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования PHYLLIS (The Plaque Hypertension Lipid-Lowering Italian Stu- dy) продемонстрировали тормозящий эффект тера- пии фозиноприлом на прогрессирование атеро- склероза сонных артерий у пациентов с АГ [25]. В исследовании PREVEND-IT (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial) на 864 пациентах с АГ и микроальбуминурией доказа- но, что терапия фозиноприлом предотвращает про- грессирование последней, а также тормозит разви- тие сердечно-сосудистых осложнений. Лечение фо- зиноприлом в дозе 20 мг/сут в течение 46 мес при- вело к уменьшению уровня микроальбуминурии на 26% по сравнению с плацебо, а уровня сердечно-со- судистой смертности и госпитализаций вследствие заболеваний органов кровообращения - на 40%. Применение правастатина в этом же исследовании никак не повлияло на функцию почек, а риск воз- никновения кардиоваскулярных событий снизился только на 13% [26]. Нефропротективный эффект фо- зиноприла был доказан также в прямом сравнитель- ном исследовании эффективности фозиноприла и пролонгированного нифедипина GITS у больных с первичным поражением почек и АГ. Снижение про- теинурии при применении фозиноприла составило 57% от исходного уровня, при этом на фоне приема нифедипина GITS наблюдалось увеличение уровня протеинурии на 7% [27]. В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании FAMIS (Fosinopril in Acute Myocardial Infarction Study) было показано, что раннее добавление фозиноприла (менее чем за 9 ч от начала симптоматики) к тромболитической терапии у больных с острым ИМ передней локализации при- водит к достоверному снижению на 36,2% частоты смертельных исходов и случаев развития тяжелой ХСН в отдаленном периоде [28]. Известно, что фози- ноприл обладает уникальными метаболическими свойствами, это выделяет его среди других ИАПФ и делает препаратом выбора для лечения больных с ПД самой разнообразной этиологии. Не столь однозначные результаты были получены при изучении 3-й группы препаратов, блокирующих РААС, - прямого ингибитора ренина (алискирена). С одной стороны, показано, что добавление алиски- рена к стандартной терапии ИАПФ или БРА не улуч- шает сердечно-сосудистые и почечные исходы [29]. С другой - имеются исследования, показывающие значительное снижение уровня NT-proBNP при соче- танном приеме алискирена с ИАПФ/БРА [30]. Алиски- рен как в монотерапии, так и при сочетании с ИАПФ/БРА достоверно уменьшает экскрецию альбу- мина с мочой и замедляет развитие тубулоинтерсти- циального фиброза [31]. В эксперименте на живот- ных выявлено, что алискирен уменьшает выражен- ность тубулярной атрофии [32], снижает почечный фиброз и апоптоз после хронической почечной ише- мии, а также отложение интерстициального коллаге- на I [33]. Показано, что как самостоятельный прием алискирена, так и комбинация его с лозартаном по сравнению с монотерапией лозартаном значимо снижают концентрацию альдостерона [34], который повреждающе действует на эндотелий и ассоцииру- ется с повышенным риском развития ИМ и инсульта, неблагоприятным их исходом [35]. По данным неко- торых исследований, прием алискирена ассоцииро- вался с достоверным снижением уровней маркеров повреждения почек (в том числе NGAL - neutrophil gelatinase-associated lipocalin) и предотвращал разви- тие нефрофиброза [36]. Все перечисленные исследо- вания являются мелкомасштабными. В 2012 г. были опубликованы результаты крупномасштабного иссле- дования с применением алискирена (ALTITUDE - Alis- kiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiorenal End- points), включившего более 8 тыс. пациентов, где со- четанный прием алискирена с ИАПФ или БРА не толь- ко не улучшал прогноз, но и приводил к увеличению риска развития нежелательных явлений [37]. Данные именно этого исследования легли в основу рекомен- даций, согласно которым комбинация приема алис- кирена и ИАПФ/БРА нецелесообразна. Однако стоит отметить, что полученные результаты исследования ALTITUDE могут быть обусловлены высокими дозами алискирена (300 мг/сут) и ИАПФ/БРА. Необходимость дальнейшего изучения прямого ингибитора ренина диктуется тем, что имеются дан- ные о самостоятельной негативной роли ренина/проренина, которая реализуется при связы- вании данных веществ с рецепторами ренина/про- ренина и проявляется фиброзом, гипертрофией и апоптозом клеток. При этом описанные механизмы реализуются на фоне приема ИАПФ или БРА [38]. Так- же приводятся данные о том, что терапия ИАПФ или БРА ведет к компенсаторному увеличению концент- рации ренина/проренина [39]. Прямой ингибитор ренина не только снижает активность ренина сыво- ротки с уменьшением образования АТ I, АТ II и альдо- стерона, но и связывает плазменный проренин, пре- пятствует соединению ренина/проренина со специ- фическими рецепторами [40]. Известно, что при ХБП происходит задержка солей и жидкости, приводя к повышению АД, что делает при- менение диуретиков патогномоничным. Назначение в дополнение к ИАПФ/БРА диуретиков достоверно сни- жает уровень АД и альбуминурии. Однако стоит пом- нить, что у больных с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 эффек- тивность тиазидных диуретиков значительно снижа- ется и растет риск развития неблагоприятных эффек- тов. Пациентам с выраженной ПД необходимо назна- чать петлевые диуретики [41]. При назначении антагонистов альдостерона больным с ПД следует соблюдать осторожность, поскольку их прием может привести к гипотонии и гиперкалиемии, что требует тщательного монито- ринга АД и электролитов крови [42]. Установлено, что антагонисты альдостерона оказывают анти- альбуминурический, антигипертензивный и анти- фибротический эффекты, благодаря чему снижают скорость прогрессирования ПД. Также эффектив- ность данной группы препаратов может объ- ясняться альдостероновым «провалом» на фоне приема ИАПФ/БРА, характеризующимся возвраще- нием к исходной концентрации альдостерона у 50% пациентов после 1 мес регулярного приема ИАПФ/БРА [43]. Таким образом, ХБП является атрибутом многих ССЗ, а блокада РААС - один из самых важных путей нефропротекции. Среди большого спектра ИАПФ у пациентов с ХБП необходимо отдавать предпочте- ние препаратам с доказанными нефропротекторны- ми свойствами, а также имеющим двойные пути вы- ведения, например фозиноприлу (Моноприл®).
×

About the authors

T. N Zvereva

cientific Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: zverevat25@mail.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul'var, d. 6

M. V Zykov

Scientific Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; City Hospital №4

Email: mvz83@mail.ru
650029, Russian Federation, Kemerovo, ul. Voroshilova, d. 22a

O. L Barbarash

cientific Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: olb61@mail.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul'var, d. 6

References

  1. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардиоренальный континуум патогенетические основы превентивной нефрологии. Нефрология. 2005; 9 (3): 7-15.
  2. Сигитова О.Н. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность: современные подходы к терминологии, классификации и диагностике. Вестн. соврем. клин. медицины. 2008; 1: 83-7.
  3. Heywood J.T, Burnett J.C. Cardiorenal Syndrome: A Clinician's Guide to Pathophysiology and Management. Cardiotext Publishing 2012.
  4. Levey A.S, Stevens L.A, Schmid C.H. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 2009; 150: 604-12.
  5. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А. Хроническая болезнь почек: определение, классификация, принципы диагностики и лечения. РКЖ. 2013; 4 (102): 95-103.
  6. Go A.S, Bansal N, Hlatky M.A et al. Chronic kidney disease and risk of presenting with acute myocardial infarction versus stable exertional angina in adults with coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2011; 58 (15): 1600-7.
  7. Santopino J.J, Fox K, Goldberg R.J et al. on behalf of the GRACE investigators. Creatinine clearance and adverse hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes: findings from the global registry of acute coronary events (GRACE). Heart 2003; 89:1003-8.
  8. Marenzy G, Assanelli E, Campodonoco J et al. Acute kidney injury in ST-segment elevation acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock at admission. Crit Care Med 2010; 38: 438-44.
  9. Mosoudi F.A, Plomondon M.E, Magid D.J et al. Renal insufficiency and mortality from acute coronary syndrome. Am Heart J 2004; 147 (4): 623-9.
  10. Muller C, Neumann F-J, Perruchould A.P, Buettner H.J. Renal function and long term mortality after unstable angina/non-ST segment elevation myocardial infarction treated very early and predominantly with percutaneous coronary intervention. Heart 2004; 90 (8): 902-7.
  11. Al-Faleh H.F, Alsuwaida A.O, Ullah A et al. Glomerular filtration rate estimated by the CKD-EPI formula is a powerful predictor of in hospital adverse clinical outcomes after an acute coronary syndrome. Angiology 2012; 63 (2): 119-26.
  12. Gugliucci A, Kinugasa E, Kotani K. Serum paraoxonase 1 (PON1) lactonase activity is lower in endstage renal disease patients than in healthy control subjects and increases after hemodialysis. Clin Chem Lab Med 2011; 49: 61-7.
  13. Шестакова М.В. Роль тканевой ренин - ангиотензин - альдостероновой системы в развитии метаболического синдрома, сахарного диабета и его сосудистых осложнений (пленарная лекция). Сахарный диабет. 2010; 3: 14-9.
  14. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В. и др. Сердечно - сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио - нефропротекции. Клинические рекомендации. РКЖ. 2014; 8 (112): 7-37.
  15. Brauser D. RAS Inhibitors 'Underused' in Renal Patients After an MI, Says New Research. Heartwire from Medscape. 2015. http://www.medscape.com/viewarticle/849404#vp_1
  16. Hall A.S. Ace inhibition and target organ protection. Hoechst Marion Roussel 1998; 7.
  17. Lewis E.J, Hunsicker L.G, Bain R.P et al. The effect of ACE inhibition on diabetic nephropathy. N Eng J Med 1993; 329: 1456-62.
  18. Конради А.О. Ингибитор АПФ фозиноприл в лечении артериальной гипертензии - потенциальные преимущества. Мед. совет в поликлинике. 2014; 7: 26-9.
  19. Goldszer R, Iruine G. Renal finction on prolonges obesity. Kydney Int 1989; 25: 165-9.
  20. Mac Mahon N.B, Cauman S. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blob pressure lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. BPLTCT. Lancet 2004; 345: 1076-8.
  21. Koch M, Thomas B, Tschope E et al. Survival and predictors of death in dialyzed diabetic patients. Diabetologia 1993; 10: 1515-6.
  22. Walker W.G, Cutler J, Neuwirth R et al. Blood pressure and renal function in the Multiple Factor Intervention Trial (MRFIT). J Hypertens 1990; 8 (Suppl. 3): VA. 3.
  23. Кондари А.О. Рациональный выбор иАПФ с позиции нефропротекции. Артериальная гипертензия. 2004.
  24. Kafettz K. Renal impairment in the elderly: a review. J R Soc Med 1983; 76: 398-401.
  25. Карпов Ю.А., Мареев В.Ю., Чазова И.Е. Российские программы оценки эффективности лечения фозиноприлом больных с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью. Проект ТРИ Ф (ФЛАГ, ФАСОН, ФАГОТ). ЖСН. 2003; 4 (5).
  26. Asselbergs F.W, Diercks G.F, Hillege H.L et al. Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial (PREVEND IT) Investigators. Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria. Circulation 2004; 110 (18): 2809-16.
  27. Marin R, Ruilope L.M, Aljama P et al. A random comparison of fosinopril and nifedipine GITS in patients with primary renal disease. J Hypertens 2001; 19: 1871-6.
  28. Stavroulakis G.A, Makris T.K, Krespi P.G et al. Predicting response to chronic antihypertensive treatment with fosinopril: the role of angiotensin - converting enzyme gene polymorphism. Cardiovasc Drugs Ther 2000; 14: 427-32.
  29. Brown E.J.Jr, Chew P.H, Mac Lean A et al. Effects of fosinopril on exercise tolerance and clinical deterioration in patients with chronic congestive heart failure not taking digitalis. Fosinopril Heart Failure Study Group. Am J Cardiol 1995; 75 (8): 596-600.
  30. Li C, Lin L, Zhang W, Zhou L et al. Efficiency and Safety of Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin 9 Monoclonal Antibody on Hypercholesterolemia: A Meta-Analysis of 20 Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2015; 4: e001937.
  31. Mc Murray J.J, Pitt B, Latini R, Maggioni A.P et al. Effects of the oral direct renin inhibitor aliskiren in patients with symptomatic heart failure. Circ Heart Fail 2008; 1 (1): 17-24.
  32. Wu M.T, Tung S.C, Hsu K.T, Lee C.T. Aliskiren add - on therapy effectively reduces proteinuria in chronic kidney disease: An open - label prospective trial. J Renin-Angiotensin-Aldosteron Syst 2014; 15 (3): 271-7.
  33. Rusai K, Schmaderer C, Hermans J.J et al. Direct renin inhibition in a rat model of chronic allograft injury. Transplantation 2011; 92 (9): 999-1004.
  34. Sun C.Y, Cherng W.J, Jian H.Z, Hsu H.H et al. Aliskiren reduced renal fibrosis in mice with chronic ischemic kidney injury - beyond the direct renin inhibition. Hypertens Res 2012; 35 (3): 304-11.
  35. Pouleur A.C, Uno H, Prescott M.F et al. Suppression of aldosterone mediates regression of left ventricular hypertrophy in patients with hypertension. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2011; 12 (4): 483-90.
  36. Дралова О.В., Максимов М.Л., Дербенцева Е.А. и др. Альдостерон как маркер дисфункции ренин - ангиотензин - альдостероновой системы и коррекция его уровня у больных артериальной гипертензией II-III степени и хронической болезнью почек. Эксперим. и клин. фармакология. 2011; 74 (4): 14-7.
  37. Hammad F.T, Al-Salam S, Lubbad L. Does aliskiren protect the kidney following ischemia reperfusion injury? Physiol Res 2013; 62 (6): 681-90.
  38. Mc Murray J.J, Abraham W.T, Dickstein K et al. Aliskiren, ALTITUDE, and the implications for ATMOSPHERE. Eur J Heart Fail 2012; 14 (4): 341-3.
  39. Batenburg W.W, Danser A.H.J. (Pro)renin and its receptors: pathophysiological implications. Clin Sci 2012; 123 (3): 121-33.
  40. Sealey J.E, Alderman M.H, Furberg C.D, Laragh J.H. Renin - angiotensin system blockers may create more risk than reward for sodium - depleted cardiovascular patients with high plasma renin levels. Am J Hypertens 2013; 26 (6): 727-38.
  41. Григоренко В.Р., Палиенко Е.А., Пионова Е.Н. Перспективы применения прямого ингибитора ренина - алискирена [Электронный ресурс]. Eur Stud Scientific J 2014; 2. URL: sjes.esrae.ru/21-251
  42. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В. и др. Сердечно - сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио - нефропротекции. Клинические рекомендации. РКЖ. 2014; 8 (112): 7-37.
  43. Eknoyan G, Lameire N, Eckardt K.U et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3 (3): 259-305.
  44. Шестакова М.В. Активность ренин - ангиотензиновой системы (РАС) жировой ткани: метаболические эффекты блокады РАС. Ожирение и метаболизм. 2011; 1: 21-5.

Copyright (c) 2016 Zvereva T.N., Zykov M.V., Barbarash O.L.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies