Correlation of quality of life and significant seasonal fluctuations blood pressure in the morning hours in patients with arterial hypertension

Full Text

Общеизвестно, что климатические факторы оказывают огромное влияние на человека. В частности, периодическая смена сезонов вызывает характерные изменения деятельности многих органов и систем человека, его поведения и настроения [1-3]. Особый интерес представляют исследования, оценивающие сезонные изменения артериального давления (АД) у больных с артериальной гипертензией (АГ). В многочисленных исследованиях, проведенных в Европе в последние годы, были выявлены сезонные колебания не только клинических уровней АД [4], но и амбулаторных показателей АД, полученных при помощи автоматических приборов для суточного мониторирования (СМАД) и самоконтроля АД (СКАД) [5-8]. Вместе с тем, если анализировать сезонную динамику показателей АД отдельно для ночных и дневных промежутков, то сезонные изменения показателей для них будут различаться. Во многих работах было показано, что средние ночные уровни АД максимальны не зимой, а летом, и в то же время минимальны в зимний период [5-7]. Кроме того, степень ночного снижения (СНС) АД также была наибольшей в зимний сезон, а наименьшей - в летний [9]. В другом крупном исследовании было показано, что утренний уровень АД (в период перед пробуждением и 2 ч спустя после побуждения) был наиболее высоким в холодное время [9]. В представленном исследовании мы оценивали сезонную динамику средних значений утреннего уровня АД за период с 6 до 8 ч. Необходимо напомнить, что показатели, характеризующие выраженность нарастания утреннего уровня АД, имеют прогностическое значение в отношении кардиоваскулярных осложнений и смертности, поражения органов-мишеней, увеличения толщины комплекса интима-медиа каротидных артерий [10-17]. Вместе с тем в некоторых работах не удалось воспроизвести результаты предыдущих исследований и доказать некоторые предиктивные свойства показателей, характеризующих степень нарастания АД в утренние часы [18, 19]. Возможно, это связано с тем, что существует множество способов оценки нарастания АД в утренние часы и не выработана унифицированная методика оценки этого показателя [15-17]. В целом представленные способы оценивают в основном скоростные характеристики утреннего подъема АД и дают лишь косвенное представление об абсолютных уровнях АД утром. Между тем в исследовании Ohasama [20] было показано, что абсолютные цифры утреннего давления также могут носить предиктивный характер. В недавних работах исследователи уже оценивают абсолютные средние уровни утреннего АД (АДу) в различные временные промежутки [21]. В представленной работе мы предложили оценивать уровень АДу как средний уровень АД между 6 и 8 ч. Это связано с тем, что именно в этот период зафиксирован первый в течение суток пик или максимальный пик общей и сердечно-сосудистой смертности [22, 23]. Безусловно, для утренних уровней АД характерны сезонные изменения, однако нет достаточного количества работ, оценивающих сезонную динамику средних абсолютных показателей АДу, в основном в исследованиях оцениваются скоростные характеристики АД. Кроме того, следовало бы определить факторы, которые указывают на то, что пациенту необходимо провести СМАД, для выявления утреннего повышения АД в определенный сезон. Одним из основных факторов, взаимосвязанных с уровнем АД, является качество жизни (КЖ) пациентов. Во многих исследованиях было показано, что клинические уровни АД [24-27] а также некоторые амбулаторные показатели АД (СНС, вариабельность АД) связаны с КЖ больных [28-30]. Поэтому целью нашего исследования было проследить сезонную динамику абсолютных средних утренних уровней АД, оцененных по нашей методике (средний уровень АД между 6 и 8 ч), а также выявить взаимосвязи между КЖ пациентов и степенью выраженности сезонных колебаний АД в утренние часы у больных с АГ Московского региона. Материал и методы Нами была проанализирована база данных различных исследований, проведенных в нашем центре за период с 1996 по 2011 г., которые имели сходные критерии включения больных и протокол исследования. Для анализа были отобраны 953 СМАД, проведенных при помощи аппаратов SpaceLabs у больных АГ без серьезных сопутствующих заболеваний на фоне отмены антигипертензивной терапии. В анализ включались лишь те СМАД, которые соответствовали следующим критериям: 1) количество эффективных измерений АД должно было быть не менее 50 в сутки; 2) необходимо, чтобы отсутствовали пробелы в протоколах СМАД более 1 ч; 3) аппараты для СМАД должны были быть установлены утром в период с 09:15 до 10:15 и сняты через сутки, в тот же временной интервал; 4) возраст больных, которым проводилось СМАД, мог быть в пределах 20-80 лет; 5) среднее дневное АД должно было быть более 135/85 мм рт. ст. и не больше 160/110 мм рт. ст., а для больных гипертензией «белого халата» уровень клинических показателей АД>140/90 мм рт. ст. (больных гипертензией «белого халата» было не более 10-15% как в целом, так и для каждого сезона в отдельности); 6) при постановке монитора больной не должен был принимать антигипертензивную терапию в течение недели; 7) необходимо было, чтобы СМАД проводилось при помощи аппаратов SpaceLabs 90207 и 90217. В общей сложности было проанализировано 953 СМАД, соответствовавших критериям включения в анализ. На основании данных СМАД рассчитывались средние величины АД за следующие временные промежутки: утренний - у (c 6 до 8 ч утра), ночной - н (с 0 до 6 утра), дневной - д (с 8 до 22 ч) и за сутки (24). В представленной работе мы использовали метод фиксированных промежутков и определили ночной период с 0 до 6 утра, дневной - с 08 до 22 ч, утренний - с 6 до 8 ч утра. Выделение на суточной кривой АД ночного и дневного периода может проводиться несколькими способами (Европейские рекомендации по гипертонии 2013 г.) [31]. Первый способ устанавливает ночной и дневной период на основании дневника больного, где он указывает время сна и время подъема. Второй способ основан на использовании фиксированных промежутков времени: например, дневной промежуток может быть определен с 10 до 20 ч, ночной - с 0 до 6 утра. При этом участки, которые могут быть различными у больных, элиминируются. Могут применяться и другие ночные и дневные временные интервалы [32]. Кроме того, метод фиксированных промежутков может применяться и для оценки утренних уровней АД [21]. В представленной работе метод фиксированных промежутков был Таблица 1. Среднегодовые уровни ДАД и САД у больных со стабильной АГ (M±SD) Временные промежутки Среднее ДАД (мм рт. ст.) Среднее САД (мм рт. ст.) За сутки 85,7±10,4 137,7±15,0 Дневные показатели 89,1±10,7 141,5±15,5 Ночные показатели 74,3±10,9 124,9±16,4 Индекс времени за сутки, % 38,6±28,1 48,4±30,1 Индекс времени за день, % 46,3±32,6 50,4±33,2 Индекс времени за ночь, % 30,3±30,5 56,5±36,6 Частота сердечных сокращений 74,9±9,5 Сравнительная характеристика сезонной динамики САД и ДАД у больных АГ. применен как для определения ночного, дневного, так и для утреннего периода на суточной кривой АД. После процедуры СМАД больным проводилась оценка КЖ. Для ее изучения применялись опросник Марбургского университета General Well-Being Questionnaire - GWBQ (J.Siegrist и соавт., 1989), адаптированная версия для русскоязычной популяции и валидизированная на этой популяции версия опросника GWBQ [33, 34]. Опросник основывается на результатах оценки больным своего состояния и включает в себя 8 клинических шкал: I - физическое самочувствие (жалобы), II - работоспособность, III - позитивное или IV - негативное психологическое самочувствие, V - психологические способности, VI - социальное самочувствие, VII - способность к социальным контактам, VIII - сексуальные способности у мужчин. При оценке динамики показателей шкал опросника GWBQ учитывалось, что снижение показателей по I и IV шкалам и повышение по остальным шкалам свидетельствует об улучшении КЖ. Показатели шкалы VIII не оценивались, так как в исследовании принимали участие и мужчины, и женщины. Статистический анализ результатов проводился с помощью программы SAS (версия 6.15). При помощи обобщенной линейной модели (Generalized Linear Models) рассчитывался критерий Фишера (F). Выраженность сезонного повышения АД рассчитывалась как величина превышения уровня АД в данный день по отношению к референсному (среднегодовому) уровню АД. Показатели СМАД рассчитывались с использованием программы APBM-FIT software [35]. Результаты Среднегодовые показатели СМАД больных АГ Было проанализировано 953 СМАД, соответствующих критериям анализа, из которых 51% СМАД принадлежали женщинам, 49% - мужчинам. Средний возраст больных был 55,2±12,3 года, продолжительность гипертензии - 11,97±10,7 года, рост - 168,3±8,1 см, масса тела - 81,7±14,2 кг. Среднегодовые показатели для систолического АД (САД) были таковы (табл. 1): средний дневной уровень АД составил 141,5±15,5, ночной - 124,9±16,4, суточный - 137,7±15,0 мм рт. ст. Для диастолического АД (ДАД): средний дневной уровень АД был 89,1±10,7, ночной - 74,3±10,9, суточный - 85,7±10,4 мм рт. ст. При сопоставлении социально-демографических характеристик пациентов, принимавших участие в СМАД в разные сезоны, достоверных различий по полу, возрасту, росту, массе тела, продолжительности АГ в 4 группах не было выявлено. В общей сложности было проанализировано 953 СМАД, из них 230 СМАД были проведены в зимний, 262 - в весенний, 208 - в летний, 253 - в осенний период (табл. 2). Сезонные колебания амбулаторных показателей АД Для средних амбулаторных ДАДу минимальные показатели были летом, а максимальные - зимой, достоверных различий между сезонами не отмечено. Было выявлено, что средние дневные и суточные уровни ДАД больных АГ были максимальны зимой и минимальны летом (р<0,05). Для средних амбулаторных ночных показателей ДАД были выявлены такие же закономерности сезонных изменений, но достоверных различий показателей между сезонами не было выявлено (табл. 3, рисунок). Для средних уровней САДу было показано, что зимой показатели минимальны, осенью - максимальны, достоверных различий между сезонами не было выявлено. При анализе сезонных изменений основных показателей САД (см. табл. 3, рисунок) больных АГ было показано, что средние дневные и суточные показатели САД были максимальны зимой и минимальны летом. Различия между сезонами недостоверны. Было выявлено, что средние ночные амбулаторные показатели САД весной были минимальны, а осенью - максимальны (р<0,05). Обобщая сказанное (см. рисунок), можно сказать, что уровни САДу были максимальны осенью и минимальны зимой. Для ДАДу самые высокие показатели были выявлены летом, а самые низкие - зимой. Сезонная динамика средних амбулаторных показателей АД24, АДд и ДАДн у больных АГ, не получавших антигипертензивную терапию, имела сходный характер: максимальные уровни АД отмечались зимой, минимальные - летом. Для САДн наименьшие значения АД отмечались весной, наибольшие - осенью. С помощью дисперсионного анализа, в частности обобщенной линейной модели (Generalized Linear Models), мы оценили влияние нескольких независимых переменных на выраженность сезонных изменений показателей СМАД, рассчитав критерий Фишера (F) для этих переменных. Как видно из табл. 4, возраст был значим для утренних сезонных колебаний САД (F=5,01, p<0,03), пол - также для утренней сезонной динамики САД (F=5,05, p<0,03). Была выявлена обратная зависимость некоторых составляющих КЖ и степени выраженности измене Таблица 2. Характеристика больных, проводивших СМАД в разные сезоны Показатели Демографические показатели больных, участвовавших в зимних СМАД, n=230 (M±SD) Демографические показатели больных, участвовавших в весенних СМАД, n=262 (M±SD) Демографические показатели больных, участвовавших в летних СМАД, n=208 (M±SD) Демографические показатели больных, участвовавших в осенних СМАД, n=253 (M±SD) Достовеpность различий (p<0,05) Возраст, лет 55,7±12,4 56,1±10,9 54,4±12,5 55,3±11,9 ns Рост, см 168,6±7,9 168,1±14,0 166,9±8,9 168,7±15,1 ns Масса тела, кг 82,6±13,3 81,1±14,7 80,0±14,2 82,8±15,2 ns Продолжительность АГ 12,8±11,3 11,1±11,24 11,7±10,1 12,0±10,3 ns Пол, % (м/ж) 49/51 50/50 50/50 49/51 ns Примечание. ns - нет статистически значимых различий. Таблица 3. Сезонная динамика амбулаторных показателей АД (M±SD) Сезоны Зима Весна Лето Осень Достоверность различий показателей (p<0,05) Показатели СМАД Сезонная динамика основных амбулаторных показателей АД ДАД24 87,5±10,8 85,5±10,4 84,1±9,9 86,2±9,7 Между зимой и летом* ДАДд 91,4±11,4 89,0±10,7 86,3±10,0 89,8±10,6 Между зимой и летом** ДАДн 75,6±14,1 73,6±10,4 72,5±10,4 75,2±11,5 ns САД24 138,5±15,2 137,3±14,9 136,0±15,0 138,6±14,8 ns САДд 142,6±15,6 141,3±15,2 139,3±15,6 142,4±15,3 ns САДн 125,2±15,7 123,0±15,8 124,6±15,8 126,3±16,9 Между весной и осенью* Сезонная динамика утренних амбулаторных показателей АД САДу 131,8±17,6 132,4±14,8 132,8±19,2 133,3±18,7 ns ДАДу 83,5±13,7 81,5±13,4 80,2±11,5 82,25±12,3 ns *Достоверность различий p<0,05; **p<0,01. Таблица 4. Взаимосвязь показателей КЖ, возраста, пола и выраженности сезонных колебаний САД (на основании критерия Фишера) Социально-демографические показатели Возраст Пол Показатели КЖ (шкала VI) Показатели СМАД САД24 ns ns F=11,34, p<0,001 (-) САДд ns ns F=11,91, p<0,001 (-) САДн F=4,13, p<0,04 (+) ns F=5,04, p<0,002 (-) САДу F=5,01, p<0,03 (+) F=5,05, p<0,03 F=11,29, p<0,001 (-) Примечание. Шкалы опросника КЖ: VI - социальное самочувствие; (+) - положительные взаимосвязи, (-) - отрицательные взаимосвязи. Таблица 5. Взаимосвязь показателей КЖ, возраста и пола и выраженности сезонных колебаний ДАД (на основании критерия Фишера) Социально-демографические показатели Возраст Пол Показатели КЖ (шкала VI) Показатели СМАД ДАД24 ns ns F=4,06, p<0,04 (-) ДАДд ns ns F=5,17, p<0,02 (-) ДАДн ns ns ns ДАДу ns ns F=4,29, p<0,04 (-) Примечание. ns - нет статистически значимых корреляций. ний САД в течение года. Усиление социальной поддержки со стороны семьи, друзей, сослуживцев (показатели шкалы VI - социальное самочувствие) было связано со снижением выраженности сезонных колебаний САД за дневной, ночной, и утренний временной промежуток (см. табл. 4). Сезонные колебания ДАД не зависели от пола и возраста. Некоторые составляющие КЖ больных находились в обратной взаимосвязи с выраженностью сезонной динамики ДАД. Усиление уровня социальной поддержки (показатели шкалы VI) сочеталось со снижением выраженности сезонной динамики ДАД в утренний, дневной промежутки времени и за 24 ч (табл. 5). Таким образом, снижение социальной поддержки (одна из составляющих КЖ) больных с АГ сочеталось с усилением выраженности сезонных изменений ДАД и САД в утренний период. Сезонные колебания САДу в большей степени были выражены у мужчин и пациентов старшего возраста. Сезонная динамика ДАДу была типичной: зимой уровни АД были максимальны, летом - минимальны. Вместе с тем для САДу наибольший уровень АД отмечался осенью, наименьший - зимой. Также показатели КЖ больных АГ находились в обратной зависимости от выраженности сезонных колебаний САДд, САДн, САД24, а также ДАДд и ДАД24. Усиление социальной поддержки больных сочеталось со снижением выраженности сезонных колебаний этих показателей САД и ДАД. Обсуждение В последние годы среди исследователей обсуждаются проблема более углубленного изучения и трактовки результатов амбулаторного СМАД, а также недостаточность оценки только традиционных показателей СМАД. Это связано с тем, что даже при нормальных средних амбулаторных уровнях АД более подробный анализ амбулаторных показателей АД может выявить факторы, повышающие риск сердечнососудистой смертности и заболеваемости. Примером подобной ситуации может служить широко известное проспективное исследование MAPEC [36]. При анализе выживаемости было показано, что нондипперы имели значительно более высокий риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, даже если у них были нормальные уровни амбулаторного АД. Поэтому в последних рекомендациях по СМАД 2013 г. Международного общества по хронобиологии при постановке диагноза гипертонической болезни авторы этих рекомендаций предлагают не довольствоваться анализом только средних амбулаторных значений АД за сутки [37]. Кроме того, дополнительные показатели при анализе СМАД, в частности СНС, могут быть использованы при оценке эффективности относительно новых схем лечения: например при вечернем назначении антигипертензивных препаратов [38]. В представленном исследовании мы оценивали сезонную динамику нового дополнительного показателя, который характеризует амбулаторный уровень утреннего уровня АД. АДу рассчитывался как средний уровень АД за период с 6 до 8 ч утра. Предложенный нами метод оценки АД достаточно прост в исполнении, так как на многих моделях аппаратов для СМАД есть функция, позволяющая задавать специальный интервал и рассчитывать его средние значения. Как уже говорилось выше, показатели, характеризующие выраженность нарастания утреннего уровня АД, имеют прогностическое значение в отношении риска развития инсульта, кардиоваскулярных осложнений и смертности, поражения органовмишеней, увеличения толщины комплекса интима-медиа каротидных артерий [10-20]. Вместе с тем в некоторых работах не удалось воспроизвести результаты предыдущих исследований и доказать некоторые предиктивные свойства показателей, характеризующих степень нарастания АД в утренние часы [18, 19]. Возможно, это связано с тем, что существует множество способов оценки нарастания АД в утренние часы и не выработана унифицированная методика оценки этого показателя [15-20]. В целом представленные способы оценки утреннего подъема АД дают лишь косвенное представление об абсолютных уровнях АД утром. Между тем в исследовании Ohasama [20] было показано, что абсолютные цифры утреннего давления также могут носить предиктивный характер при оценке прогноза развития инсульта (относительный риск 2,66; 95% доверительный интервал 1,64-4,33). Исследование продолжалось 11 лет, начиная с 1987 г., в нем приняли участие 1766 больных АГ. В недавних работах исследователи уже оценивают не скоростные, а абсолютные уровни АДу. Например, при изучении эффективности антигипертензивной терапии авторы определяли средние уровни АД за период с 4 до 7 ч утра (ран нее утро) и с 8 до12 ч (обозначенные как утренние часы) [21]. В представленной работе мы предложили оценивать уровень АДу как средний уровень АД между 6 и 8 ч. Это связано с тем, что именно в этот период зафиксирован первый в течение суток пик общей и сердечно-сосудистой смертности [22]. Кроме того, в этот период выявлен максимальный за сутки пик смертности в клиниках без отделений интенсивной терапии (при наличии отделений интенсивной терапии смертность носит другой характер) [23]. Преимуществом данной работы являлось то, что время смерти в клинике четко фиксировалось. Исследование проходило с 2006 по 2010 г. Было проанализировано 700 случаев смерти. Кроме того, в нашем исследовании было показано, что низкая социальная поддержка больных АГ усиливала сезонные повышения ДАД и САД в утренний период. Общеизвестно, что социальная поддержка является одним из основных психосоциальных факторов, влияющих на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний [39]. Социальная поддержка взаимосвязана и с некоторыми показателями амбулаторного АД. В работе A.Fortmann и соавт. было показано, что уровень социальной поддержки взаимосвязан со СНС АД (проанализированы результаты 297 исследований) [28]. В другом исследовании социальная поддержка играет важную роль в СНС. В исследовании принял участие 171 человек, среди которых были пациенты с нормальным АД и больные АГ [29]. В представленном исследовании было выявлено, что средние амбулаторные систолические и диастолические показатели АД24, АДд, ДАДн и ДАДу имели сходный характер сезонных изменений: максимальные уровни АД отмечались зимой, минимальные - летом. Многочисленными исследованиями, проведенными в Европе в последние годы, также было показано, что для клинических уровней АД [4] и амбулаторных показателей АД, полученных при помощи СМАД и самоконтроля АД, характерно повышение уровня АД в холодное время года [5-8]. В ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России также оценивалась сезонная динамика АД для различных регионов европейской части России (Иваново, Саратов, Москва) и были получены сходные результаты [40, 41]. Если анализировать сезонную динамику показателей АД отдельно для ночных и дневных промежутков, то сезонные изменения показателей для них будут различаться. Во многих работах было показано, что средние ночные уровни АД максимальны не зимой, а летом, и в то же время минимальны в зимний период [5-7]. Кроме того, степень СНС АД также была наибольшей в зимний сезон, а наименьшей - в летний [9]. В другом крупном исследовании было показано, что утренний уровень АД (в период перед пробуждением и 2 ч спустя после побуждения) был наиболее высоким в холодное время [9]. В нашем исследовании САДн и САДу были минимальны весной и зимой соответственно и максимальны осенью. Вероятно, подобные различия результатов представленного исследования и зарубежных работ были связано с тем, что в начале, а нередко и в середине весны в Московском регионе погодные условия близки к зимним. Вероятно, если проводить анализ сезонной динамики АД, руководствуясь не формальной сменой сезонов, а фактической погодой и температурой, то результаты исследований были бы более схожи. Выводы 1. Выраженность сезонных колебаний ДАД и САД в утренний период находилась в обратной зависимости от социальной поддержки больных АГ со стороны родственников, друзей, коллег. Сезонная динамика ДАДу была типичной: зимой уровни АД были максимальны, летом - минимальны. Вместе с тем для САДу наибольший уровень АД отмечался осенью, наименьший - зимой. Возраст и пол были значимы для сезонных колебаний только для САДу. 2. Cредние амбулаторные систолические и диастолические показатели АД24, АДд и ДАДн имели сходный характер сезонных изменений: максимальные уровни АД отмечались зимой, минимальные - летом. 3. САДн и САДу были максимальны осенью и минимальны весной и зимой соответственно.

About the authors

G. F Andreeva

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: gandreeva@gnicpm.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

A. D Deev

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: adeev@gnicpm.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

V. M Gorbunov

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: vgorbunov@gnicpm.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

O. V Molchanova

State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: gandreeva@gnicpm.ru
101990, Russian Federation, Moscow, Petroverigsky per., d. 10, str. 3

References

Supplementary files