Chronic tonsillitis in the practice of ENT and cardiology

Cover Page


Cite item

Abstract

The problem of chronic tonsillitis (CT), its complications and associated diseases with positions of ENT doctor and cardiologist. The etiology and pathogenesis are also presented, as well as chemotherapy and clinical manifestations of conjugate pathology. A modern classification of CT is also presented. We consider the diagnosis of CT and related diseases.

Full Text

В последнее время отмечается рост заболеваемо- сти хронической воспалительной патологией лимфоидной ткани глотки. Хронический тон- зиллит (ХТ) представляет собой общее инфекцион- но-аллергическое заболевание, при котором очаг инфекции располагается в небных миндалинах (НМ). В основе патогенеза ХТ лежат анатомические особенности лимфатической ткани глотки. Глоточ- ное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейера расположено в слизистой оболочке на границе рото- вой полости и глотки и окружает вход в дыхательные и пищеварительные пути. Глоточное лимфатическое кольцо включает в себя: две НМ; две трубные миндалины;‌‌‌‌ глоточную миндалину; язычную миндалину; лимфоидные гранулы и боковые лимфоидные ва- лики на задней стенке глотки. НМ являются частью лимфатической системы ор- ганизма и участвуют в лимфопоэзе. В силу своего расположения слизистая оболочка НМ первой кон- тактирует с бактериальным агентом, благодаря же их особому строению контакт становится более про- должительным, что в норме способствует формиро- ванию иммунитета и элиминации бактериального агента, а при нарушенной функции НМ приводит к бактериальной колонизации миндалин и развитию токсико-аллергических реакций. Изучение хронической патологии НМ, ее осложне- ний, а также сопряженных с ХТ заболеваний освеще- но в работах Б.С.Преображенского, А.И.Нестерова, В.Н.Зака, Р.А.Засосова, Л.И.Свержевского, В.Т.Пальчу- на. В настоящее время данный вопрос не утратил своей актуальности в связи с неуклонным ростом за- болеваемости и инвалидизации населения. Согласно национальному руководству по оторино- ларингологии распространенность ХТ среди населе- ния колеблется в широких пределах: у взрослых она составляет от 5 до 37%, у детей - от 15 до 63%. Часто ХТ выявляют лишь в связи с обследованием пациента по поводу какой-то другой болезни, в развитии кото- рой ХТ играет большую роль. Во многих случаях ХТ, оставаясь нераспознанным, имеет все отрицатель- ные факторы тонзиллярной очаговой инфекции, ослабляет здоровье человека, ухудшает качество его жизни и снижает трудоспособность. Ведущим в пато- логии ХТ и его общих и местных осложнений являет- ся b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который выявляют, по разным данным, у 30-60% больных ХТ [1, 2]. БГСА относится к грамположительным факульта- тивно-анаэробным микроорганизмам, обладающим большим количеством факторов патогенности, обес- печивающим фиксацию микроорганизмов на эпите- лиальных клетках человека, в частности гиалуроно- вой капсулой, группоспецифическим полисахари- дом, М- и F-протеинами клеточной стенки. Кроме то- го, возбудитель способен продуцировать ряд биологически активных экзотоксинов, таких как О- и S-стрептолизины, стрептокиназа, ДНКаза B, стрепто- гиалуронидаза, вызывающих деструкцию клеток макроорганизма и запускающих продукцию огром- ного количества цитокинов, среди которых - фактор некроза опухоли a и b, интерлейкин-1, -6, блокирую- щие фагоцитарные реакции в очаге поражения [3]. В условиях вовлечения в инфекционный воспали- тельный процесс всей ткани НМ и вегетирования в ней патогенной микрофлоры полностью утрачива- ется иммунная способность миндалин. Микроорга- низмы глубоко проникают в паренхиму миндалин, лимфатические и кровеносные сосуды, вырабатывая экзо- и эндотоксины, тем самым вызывая токсико-ал- лергические реакции. Эти патогенетические харак- теристики объясняют закономерности возникнове- ния общих токсико-аллергических реакций и сопря- женных с ХТ заболеваний (паратонзиллярный абс- цесс, паратонзиллит, парафарингит, токсико-аллер- гическое поражение сердца, полиартрит, гломеруло- нефрит, гепатит и т.д.). В результате проблема ХТ уже давно вышла за рамки одной медицинской специ- альности, что указывает на необходимость тесной связи лечебной и профилактической работы отори- ноларингологов и кардиологов. В России используются две основные классифика- ции ХТ. Классификация И.Б.Солдатова подразумевает деление ХТ на компенсированную и декомпенсиро- ванную формы: компенсированная форма проявляется лишь мест- ными признаками хронического воспаления мин- далин; декомпенсированная форма помимо местных при- знаков сопровождается явлениями декомпенсации и распространения патологического процесса за пределы ткани НМ в виде паратонзиллитов, пара- тонзиллярных абсцессов, частых повторных обост- рений (ангин), а также разных метатонзиллярных заболеваний (эндокардит, миокардит, перикардит, полиартрит, гепатит, гломерулонефрит и др.). Согласно классификации Б.С.Преображенского и В.Т.Пальчуна ХТ имеет две клинические формы: про- стую и токсико-аллергическую (ТАФ), с которой раз- деляют две степени выраженности интоксикации (ТАФ I и ТАФ II). Простая форма характеризуется только местны- ми признаками. Возможно наличие сопутствующих заболеваний, к ним относятся только те, которые не имеют единой инфекционной основы с ХТ. ТАФ I характеризуется местными признаками и умеренно выраженными токсико-аллергическими реакциями, к которым относятся функциональные нарушения сердечной деятельности, появляющиеся периодически в период обострения ХТ (могут быть при нагрузке и в покое), эпизоды субфебрильной температуры, периодические боли в суставах, уве- личение и болезненность при пальпации регионар- ных лимфатических узлов, периодическое недомога- ние, слабость, быстрая утомляемость, пониженная трудоспособность, плохое самочувствие. В лабора- торных исследованиях могут появиться отклонения от нормы воспалительного характера (данные изме- нения непостоянны и неустойчивы). Сопутствующие заболевания не имеют единой инфекционной осно- вы с ХТ, но токсико-аллергический патогенез ХТ да- же в период ремиссии отягощает течение сопут- ствующего общего заболевания. ТАФ II характеризуется местными признаками и более выраженными токсико-аллергическими реак- циями, чем при ТАФ I. Субфебрильная температура тела может носить длительный характер. Утомляе- мость, астенизация, перемежающиеся боли в области сердца или в суставах бывают как во время ангины, так и вне обострения ХТ. Преходящие нарушения сердечного ритма (синусовая аритмия, синусовая та- хикардия, экстрасистолия) и проводимости (синоат- риальная - СА, атриовентрикулярная - АВ - блокада 1, 2-й степени) обусловлены в большей степени функциональными расстройствами сердечной дея- тельности (рис. 1-6). В лабораторных анализах может определяться по- вышенный уровень печеночных трансаминаз, азоти- стых шлаков, белков острой фазы. Для ТАФ II харак- терно наличие сопряженных заболеваний, т.е. имею- щих единые с ХТ этиологические и патогенетиче- ские факторы. Данные заболевания могут быть мест- ными (паратонзиллярный абсцесс, паратонзиллит, парафарингит) и общими (тонзиллогенный сепсис, вся группа ревматических заболеваний, болезни мочевыделительной, сердечно-сосудистой, костно- мышечной систем). В отношении общей сопряжен- ной с ХТ патологии до настоящего времени имеется неопределенность в понимании этой проблемы и ее оценке, но между тем именно диагностика сопря- женной патологии лежит в основе определения фор- мы ХТ и тактики ведения пациента [4, 5]. В данный момент известно более 80 разных забо- леваний, связанных своим происхождением с ХТ. От- сутствие лечебного эффекта или непродолжитель- ная ремиссия при таких заболеваниях часто связаны с тем, что врачи не учитывают патологию глотки как возможную причину, провоцирующую и поддержи- вающую сопряженные болезненные состояния дру- гих органов и систем организма. Изменения во внут- ренних органах при ХТ обусловлены воздействием нервно-рефлекторного, бактериемического, токси- ческого и аллергического факторов. Определяется также дисбаланс в иммунном статусе: перераспреде- ление в содержании Т- и В-лимфоцитов и их субпо- пуляций, наличие циркулирующих иммунных ком- плексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактери- альным аллергенам. Циркулирующие иммунные комплексы антиген-антитело обладают хемотокси- ческой активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых бел- ков, которые в результате приобретают антигенные свойства. Попадая в кровь, они вызывают образова- ние аутоантител. Таким образом, НМ становятся ме- стом перманентной сенсибилизации замедленного типа к антигенам стрептококка. Описан также нервно-рефлекторный механизм влияния ХТ на формирование сопряженной патоло- гии. А.М.Монаенковым впервые были обнаружены и изучены афферентные связи НМ с важнейшими под- корковыми образованиями, в частности со структу- рами заднего отдела подбугорной области гипотала- муса. Именно эти нервные структуры участвуют в ре- гуляции естественного активного иммунитета, что и определяет центральную детерминацию нарушений иммунологической реактивности при ХТ. Установле- но, что под влиянием потока афферентных сигналов из тонзиллярной области нарушается функциональ- ное состояние ядер подбугорной области, возбуж- даются адренергические рецепторы нейронов. Это служит пусковым механизмом развития срыва веге- тативного синергизма и последовательной цепной дезорганизации других нервных структур. Подобные нарушения нейродинамических процессов в опреде- ленных подкорковых и корковых отделах головного мозга называют «тонзиллогенным» нервно-дистро- фическим процессом и оценивают как обязательный компонент в патогенезе любых метатонзиллярных поражений. Возможно также токсическое воздей- ствие на организм при хроническом воспалении НМ за счет дессиминации токсинов гематогенным или лимфогенным путем [6, 7]. Обращает на себя внимание, что органы костно- мышечной, мочевыделительной и сердечно-сосуди- стой систем (ССС) наиболее часто являются мишеня- ми в условиях хронического воспаления НМ. Обыч- но это связано со сходным антигенным строением БГСА и молекулярной структурой белков соедини- тельной ткани, миокарда и эндокарда. Развитие реак- тивного артрита способны инициировать и другие микроорганизмы (микоплазмы, хламидии). Стоит отметить, что общие сопряженные заболевания мо- гут появиться после всего лишь одной перенесенной ангины, в таких случаях фарингоскопические при- знаки ХТ выражены минимально. Прежде всего к сопряженным заболеваниям ССС относятся острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС), функциональные изменения ССС, системные васку- литы. ОРЛ - это постинфекционное осложнение ХТ, представляющее собой системное заболевание со- единительной ткани с преимущественным пораже- нием ССС (кардит), суставов (мигрирующий артрит), мозга (хорея), кожи (кольцевидная эритема, ревма- тические узелки), развивающееся после инфициро- вания БГСА у лиц, имеющих наследственную пред- расположенность. Возникает, как правило, через 2-4 нед после острого или обострения ХТ [8]. По данным Бюро медицинской статистики Депар- тамента здравоохранения г. Москвы, отмечается стойкий рост ОРЛ среди подростков 15-17 лет на 100 тыс. населения: от 0 пациентов в 2000 г. до 2,7 па- циента в 2007 г. Следует отметить, что рост распространенности ОРЛ среди подростков и увеличение распространенности ХТ как резервуара БГСА может привести к значительному распространению ревма- тических заболеваний в дальнейшем [1]. В настоящее время эта проблема связана со сниже- нием радикальности в лечении ХТ, нерациональной антибактериальной терапией, ростом вирулентно- сти возбудителя. Доказательством в пользу связи ХТ и ОРЛ служат результаты бактериологического иссле- дования видового состава микрофлоры при ХТ. Из- учение результатов бактериологического исследова- ния мазков со слизистой оболочки глубоких отделов лакун НМ показало, что в 40% случаев ХТ носит имен- но стрептококкобусловленный характер [9]. На рис. 7 показан механизм формирования ревматической патологии сердца. Для врача важно оценить риск развития ОРЛ у кон- кретного пациента, поэтому необходимо тщательно выяснить семейный анамнез: наличие или отсут- ствие ревматологических заболеваний у близких родственников, а также перенесенные заболевания. Высокая вероятность развития ОРЛ существует у лю- дей с врожденной дисплазией соединительной ткани (это состояние может проявляться пролабировани- ем створок клапанов сердца - чаще пролапс мит- рального клапана, миопией, гипермобильностью су- ставов, варикозным расширением вен нижних ко- нечностей), а также дисфункцией вегетативной нервной системы в виде нейроциркуляторной асте- нии, типичными признаками которой являются сердцебиение, периодические боли в области серд- ца, не связанные с физическим усилием, одышка, усталость, снижение работоспособности. Наиболее яркими электрокардиографическими (ЭКГ) проявлениями патологии ССС тонзиллярно- стрептококкового генеза являются диффузные изме- нения конечной части желудочкового комплекса в виде уплощения, двухфазности или инверсии зубца Т, а также нарушения функции автоматизма сердца (синусовая тахикардия, синусовая аритмия, мигра- ция водителя ритма по предсердиям), функции воз- будимости сердца (экстрасистолия разной локализа- ции) и функции проводимости сердца (СА-, АВ-бло- када, блокада пучка Бахмана, блокада ножек пред- сердно-желудочкового пучка), что, по всей вероятно- сти, обусловлено дисметаболическими нарушения- ми в миокарде и нарушенной вегетативной регуля- цией (см. рис. 1-6; рис. 8). Таблица. 1. Уровни стрептококковых антител Антитела Титры, ед норма пограничные высокие Антистрептолизин О ≤250 313-500 ≥625 Антистрептогиалуронидаза ≤250 330-500 ≥625 Антистрептокиназа ≤200 300-500 ≥600 Антитела к ДНК ≤600 800-1200 ≥1200 Таблица 2. Клинические критерии ОРЛ (Всемирная организация здравоохранения, 1992) Большие критерии Малые критерии КардитМигрирующий полиартрит Малая хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Клинические: артралгии, лихорадкаЛабораторные: повышенные острофазовые показатели (СОЭ, СРБ, лейкоцитоз)Инструментальные: удлинение интервала РQ на ЭКГ; признаки митральной или аортальной регургитации при ЭхоКГДанные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию: положительная А-стрептококковая культура, положительный результат определения А-стрептококкового антигена, высокие титры стрептококковых антител Для ранней диагностики ОРЛ как осложнения об- острения ХТ скрининговыми факторами выявления являются стойкость интоксикационного синдрома, высокий уровень маркеров воспаления (СОЭ, C-реак- тивный белок - СРБ, серомукоид), а также высокие титры противострептококковых антител, которые свидетельствуют о гиперергической реакции орга- низма на стрептококковую инфекцию и могут быть предвестником ОРЛ [10] (табл. 1). Для диагностики также используют большие и ма- лые критерии ОРЛ. Наличие двух больших или одно- го большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ (но только при наличии подтвержденных данных о перенесенной инфекции, вызванной БГСА); табл. 2. В настоящее время наиболее тяжелым проявлени- ем ОРЛ, определяющим прогноз заболевания, являет- ся ревматический кардит. Причем чаще поражается эндокард, что может приводить к формированию по- роков сердца. Нередко поражается митральный кла- пан, тогда аускультативно может выслушиваться си- столический шум (дующий, с хордальным «писком») в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается диа- столический шум над точкой проекции клапана аорты (II межреберье справа у края грудины) и в точ- ке Боткина. Однако не всегда аускультативная карти- на бывает такой яркой. У 1/3 пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживает- ся только при эхокардиографии (ЭхоКГ). Поражение миокарда стрептококковыми антите- лами при ХТ характеризуется нарушением функции проводимости сердца и появлением блокад: чаще АВблокады 1-й степени (см. рис. 5), реже АВ-блокады 2- й степени (см. рис. 6), СА-блокады (см. рис. 4), внут- рипредсердной блокады и блокады ножек предсерд- но-желудочкового пучка. Кроме того, признаками ОРЛ могут быть ранее нерегистрируемые нарушения ритма (экстрасистолия, синусовая тахикардия, сину- совая аритмия, миграция водителя ритма по пред- сердиям и т.д.). «Золотым стандартом» диагностики ревматического поражения сердца является ЭхоКГ. Часто встречающимися токсико-аллергическими проявлениями являются поражения суставов в виде по- лиартрита или артралгий. Классическим проявлением таких состояний является мигрирующий полиартрит (чаще крупных и средних суставов), который прохо- дит без каких-либо остаточных органических явлений в отличие от артритов при других заболеваниях. ХРБС - заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспа- лительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточ- ность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ. По данным статистического отчета Минздравсоцразви- тия России за 2006 г., распространенность ХРБС остается высокой и составляет 2,21 на 1 тыс. населе- ния. Важно отметить, что при наличии впервые вы- явленного порока сердца необходимо по возможно- сти уточнить его генез. Системные васкулиты - группа болезней, объеди- ненных первичным деструктивным поражением стенки сосудов разного калибра и вторичным во- влечением в патологический процесс органов и тка- ней. Клиника заболеваний из группы системных вас- кулитов в начальном периоде имеет общие черты, обусловленные развитием общевоспалительного синдрома. Это повышенная температура тела, феб- рильная или субфебрильная, боли разной локализа- ции (суставы, мышцы), анемия, лейкоцитоз, ускоре- ние СОЭ, диспротеинемия, увеличение уровня имму- ноглобулина A, появление в крови СРБ, циркулирую- щих иммунных комплексов, криоглобулинов. Все указанные проявления также служат скринин- говыми критериями, которые должен использовать оториноларинголог для определения клинической формы ХТ и назначения соответствующего лече- ния. По данным А.И.Крюкова, в последние 20 лет от- мечается тенденция к преобладанию консерватив- ных методов лечения хронической очаговой ин- фекции глотки. Важное место занимают и социаль- ные факторы: боязнь пациентов потерять работу, длительный ненормированный рабочий день, низкие выплаты по листкам временной нетрудоспособ- ности. Именно по этим причинам пациентов не на- правляют на плановое хирургическое лечение в ста- ционар, что, в свою очередь, ведет к значительному росту частоты местных и системных осложнений ХТ [1]. Таким образом, для предотвращения токсико-ал- лергических осложнений ХТ необходимо выявлять пациентов, имеющих повышенный риск развития этих осложнений, и направлять их на тонзиллэкто- мию (ТЭ). К таким пациентам относятся: лица с семейным анамнезом ревматологических заболеваний; с врожденной патологией соединительной ткани (в том числе с пролапсом митрального клапана); пациенты с высокими титрами стрептококковых антител после перенесенного острого или обост- рения ХТ; перенесшие ОРЛ; лица с артралгиями и высокими титрами стрепто- кокковых антител. Необходимо выделить факт, что увеличивается удельный вес кардиоваскулярных поражений, не свя- занных с ревматизмом, но протекающих на фоне их тонзиллярной природы. Метаболические нарушения в миокарде преобладают над воспалительными: об- разуется так называемая метаболическая недостаточ- ность кардиомиоцита. Сократительная способность миокарда изменяется по типу энергодинамической недостаточности сердца (синдром гиподинамии), степень которой зависит в первую очередь от выра- женности клинических проявлений миокардиопа- тии. А.Ю.Овчинникова, отмечая, что декомпенсиро- ванный ХТ в 86% случаев вызывает функциональные нарушения ССС (тонзиллогенную миокардиопатию), относит таких больных к группе риска по кардиоло- гической патологии. При декомпенсированной фор- ме ХТ в 61% случаев развивается клинически выра- женная, а в 25% - латентно текущая тонзиллогенная миокардиопатия, которая выявляется лишь при про- ведении нагрузочных проб, преимущественно эргос- пирометрии, и выражается в снижении толерантно- сти к физической нагрузке. Автор рекомендует вы- полнение ТЭ с предоперационной антибактериаль- ной терапией у больных ХТ при наличии сопут- ствующей кардиоваскулярной патологии. При этом функционально-морфологические изменения ССС у больных ХТ в большинстве случаев восстанавли- ваются. Также рекомендовано обследование у отори- ноларинголога пациентов с миокардиопатией и ос- мотр кардиологом больных ХТ [6] (рис. 9). В США и Западной Европе нет единого мнения по поводу показаний к хирургическому лечению ХТ, большинство оториноларингологов в основном ориентируются на частоту ангин или обострений. Наряду с этим показанием для ТЭ являются: сниже- ние качества жизни из-за сопряженных с ХТ заболе- ваний, негативное влияние заболевания на общее са- мочувствие, снижение трудоспособности, связанное с ХТ, носительство БГСА, а также повышение сыворо- точных концентраций антител к этому микроорга- низму [11, 12]. К сожалению, многие оториноларингологи и кар- диологи продолжают считать, что НМ даже в усло- виях хронического воспаления отводится ведущая роль в нормальном функционировании иммунной системы и присущих ей свойств. Однако известно, что НМ являются малой частью иммунной системы человека и обеспечивают лишь местный иммунитет Рис. 9. Рекомендации по хирургическому лечению ХТ. до 30 лет. В связи с этим длительное и нерациональ- ное, а зачастую абсолютно непоказанное, консерва- тивное лечение ХТ приводит к возникновению осложнений. Врачам необходимо своевременно определять показания для хирургического лечения (выявлять токсико-аллергические осложнения, со- пряженные и сопутствующие заболевания) и не от- кладывать ТЭ, позволяющую произвести полную ра- дикальную санацию очага хронической инфекции и избежать развития жизнеугрожающих осложнений. Все изложенное позволяет сделать вывод, что боль- ные ХТ формируют обширную группу риска по мно- гим тяжелым соматическим нарушениям и требуют к себе повышенного внимания как со стороны отори- ноларинголога, так и со стороны кардиолога. Только таким комплексным подходом можно сократить чис- ло осложнений у больных ХТ.
×

About the authors

D. L Yalymova

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

V. N Kostyuk

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

V. V Vishnyakov

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

A. A Yalymov

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

G. G Shehyan

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

V. S Zadionchenko

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

References

  1. Крюков А.И., Аксенова А.В., Захарова А.Ф. Особенности эпидемиологии хронического тонзиллита в современных условиях оказания специализированной ЛОР-помощи. Вестн. оториноларингологии. 2013; 3: 4-7.
  2. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Аксенова А.В., Гусева О.В. Современные представления о токсико - аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, его этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний. Вестн. оториноларингологии. 2012; 2: 3-5.
  3. Крюков А.И., Туровский А.Б., Захарова А.Ф. и др. Профилактика осложнений стрептококковых заболеваний глотки. РМЖ. 2011; 24: 14-7.
  4. Ялымова Д.Л., Вишняков В.В., Талалаев В.Н. Хронический тонзиллит: диагностика, классификация, лечение. Справочник поликлинического врача. 2014; 8: 29-31.
  5. Мальцева Г.С. Хронический тонзиллит: актуальные вопросы (клин. лекция). Consilium Medicum 2011; 13 (11): 32-8.
  6. Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Сыркин А.Л. и др. Оптимизация лечения больных при коморбидном течении хронического тонзиллита и кардиоваскулярной патологии. Cons. Med. 2006; 8: 16-9.
  7. Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Сыркин А.Л. и др. Метатонзиллярные осложнения в практике оториноларинголога и кардиолога. Consilium Medicum 2009; 11: 49-53.
  8. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. РМЖ. 2004; 6: 418-22.
  9. Чумаков П.Л. Анализ лечебно - диагностической тактики при хроническом тонзиллите в условиях крупного промышленного города. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2012.
  10. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Гусева О.А. Современные подходы к диагностике заболеваний, сопряженных с хроническим тонзиллитом. Вестн. оториноларингологии. 2013; 3: 21-3.
  11. Bhattacharyya N, Kepnes L.J, Shapiro J. Efficacy and quality - of - life impact of adult tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 1347-50.
  12. Mui S, Rasgon B.M, Hilsinger R.L. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in adults. Laryngoscope 1998; 108: 1325-8.

Copyright (c) 2014 Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 64546 от 22.01.2016. 


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies