Patient after myocardial infarction: how to reduce the risk of recurrent ischemic events?



Cite item

Full Text

Abstract

The review article highlights concerns related to a low survival rate in patients after myocardial infarction (MI) and factors affecting it. The pivotal role is given to the issue of patient adherence to therapy after acute coronary events. The options to improve it as well as mechanisms to optimize medical therapy for patients after myocardial infarction, particularly the need for prolonged dual antiplatelet therapy (DAPT), have been identified. The rationale for changing the current guidelines for the management of patients with acute coronary syndromes (ACS) is based on the findings of the recently completed international clinical trial PE- GASUS-TIMI 54 with ticagrelor (Brilinta®), utilized as part of a DAPT regimen, that have demonstrated the efficacy and safety of DAPT prolongation after 12-month period in post-MI patients.

Full Text

Б олезни сердечно-сосудистой системы, в том числе вызванные атеросклерозом и тромбо- зом, занимают ведущее место в структуре смертности взрослого населения экономически раз- витых стран [1]. По данным Росстата, в 2014 г. показа- тель смертности от болезней системы кровообраще- ния в России очень высок - на 100 тыс. населения он составил 653,7 [2]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - ведущая причина смерти в мире [3]. В Европе ИБС - причина 20% смертей [4]. Несмотря на то, что в развитых стра- нах имеет место тенденция к снижению смертей, ас- социированных с ИБС, увеличение доли пожилых пациентов с большим спектром коморбидной патологии ограничивает достижения в лечении ИБС и снижении факторов риска неблагоприятного ее ис- хода [5, 6]. Многочисленные клинические исследования и ре- гистры демонстрируют важность этой глобальной проблемы [5-9]. Анализируя отдаленную выживае- мость после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) по результатам регистрового исследования, включившего более 380 тыс. пациентов Великобри- тании, выживших в течение первых 30 дней заболе- вания, авторы пришли к выводу о том, что у пациен- тов, перенесших первый и повторный ИМ, риск се- милетней смерти был соответственно выше в 2 и 3 раза по сравнению с общей популяцией лиц того же возраста [10]. Кроме того, было доказано, что 1 из 7 мужчин и 1 из 6 женщин, переживших свой первый ИМ, в течение 7 лет переносят второй. Выявлению группы пациентов с проявлениями ате- росклероза и максимальным риском развития сер- дечно-сосудистых событий посвящен регистр REACH, включивший более 45 тыс. пациентов из 29 стран мира, в том числе 999 российских пациен- тов [11]. В ходе исследования была продемонстриро- вана возможность использования простых, но весь- ма эффективных клинических предикторов разви- тия будущих ишемических событий на разных ста- диях атеросклеротического континуума. Четыре года наблюдения позволили прийти к выводу о том, что риск таких событий может быть минимальным у лиц с отсутствием клинических проявлений атероскле- роза и наличием только факторов сердечно-сосуди- стого риска, и максимальным - у пациентов с пере- несенным в течение последнего года ишемическим событием. Важно отметить, что факт перенесенного в анамнезе ишемического события (ИМ или инсуль- та) даже в период более чем 1 год до включения в ре- гистр ассоциировался с большим риском будущих сердечно-сосудистых событий по сравнению с паци- ентами, имеющими клинические проявления атеро- склероза, но без ишемических событий в анамнезе. При этом выявление у пациента с перенесенным ра- нее ишемическим событием мультифокального ате- росклероза (МФА) и диабета явилось самым неблаго- приятным фактором прогноза. Так, выявление у па- циента с анамнезом ишемического события про- явлений МФА определяет вероятность развития сум- марной конечной точки (сердечно-сосудистой смер- ти, ИМ, инсульта или госпитализации, связанной с сердечно-сосудистой причиной) 47,14% (95% дове- рительный интервал - ДИ 45,35-8,88), в то время как у пациентов с наличием только факторов риска - лишь 16,64% (15,64-17,62). Необходимо отметить и то, что высокий риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов этого регистра имел место на фоне приема большинством из них антитромботи- ческих препаратов (от 67,5% в группе с факторами риска до 93,2% у пациентов с наличием в анамнезе ишемических событий). Представленные данные свидетельствуют о важности использования такого подхода в определении группы максимально высо- кого сердечно-сосудистого риска и проведения у этих пациентов мер агрессивной вторичной профи- лактики. В недавно опубликованном анализе большого шведского регистра, представившего результаты на- блюдения 108 315 пациентов с ИМ, госпитализиро- ванных в период с 2006 по 2011 г., также показано, что пациенты через 1 год после перенесенного ИМ сохраняют высокий риск развития сердечно-сосуди- стых событий, особенно при наличии у них факто- ров риска [12]. Так, если в первый год после ИМ сум- марный риск развития первичной конечной точки (сердечно-сосудистой смерти, несмертельного ИМ и инсульта) составил 18%, то в течение последующих 36 мес вероятность ее развития у пациентов с благо- приятным течением первых 12 мес постинфарктно- го периода составляет 20%. В качестве факторов рис- ка долгосрочного неблагоприятного исхода опреде- лены такие, как возраст (начиная с 60 лет и выше), пе- ренесение ранее индексного события ИМ (относи- тельный риск - ОР=1,31) или инсульта (OP=1,51), са- харный диабет (ОР=1,47), сердечная недостаточ- ность (ОР=1,68) и непроведение реваскуляризации при индексном событии (ОР=1,92). По мнению ряда исследователей, сохранение через год после перене- сенного ИМ высокой частоты сердечно-сосудистых событий, возможно, связано и со снижением привер- женности пациентов терапии [13, 14]. Часть пациен- тов возможность прекращения приема двойной ан- титромботической терапии (ДАТТ) через год после ИМ «переносят» и на другие препараты, прием кото- рых должен быть пожизненным [15]. Одной из при- чин может выступать и прекращение наблюдения па- циентов кардиологами. Высокий риск повторного ИМ сохраняется в тече- ние длительного времени и у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ). В исследовании K.Fox и соавт. показано, что максимальный риск раз- вития повторного ИМ у таких пациентов приходится на первые 6 мес после индексного события, однако и последующие 5 лет характеризуются стабильно вы- сокими показателями развития ИМ [16]. Наиболее демонстративно эту проблему освещает регистр APOLLO, объединивший популяцию более 150 тыс. пациентов, выписанных из стационаров 4 стран - США, Великобритании, Швеции и Франции после перенесенного ИМ. Основная цель регистра - оценка сердечно-сосудистого риска пациентов в течение длительного (36 мес) наблюдения после ИМ. Доказано, что в течение 1-го года после перенесен- ного ИМ кумулятивная частота развития сердечно- сосудистой смерти, ИМ и инсульта составляет 18,3%. Однако у выживших в течение 1 года пациентов риск развития сердечно-сосудистых событий в течение 2 и 3-го года оставался также крайне высоким: для па- циентов Швеции - 26,9% (95% ДИ 26,5-27,2), Велико- британии - 24,1% (22,7-25,5), Франции - 17,9% (16,0-19,8), США - 36,2% (35,7-36,6). Данные этого регистра акцентировали внимание на возрастном аспекте оценки сердечно-сосудистого риска. Так, наивысшие показатели развития сердечно-сосуди- стых событий в течение 3 лет после перенесенного ИМ были у пациентов пожилого возраста. Именно этим обстоятельством, по-видимому, можно объ- яснить и более высокую частоту развития ишемиче- ских событий и сердечно-сосудистой смерти у паци- ентов США (средний возраст 79 лет, во Франции - 66 лет). Значимость для развития неблагоприятных исходов постинфарктного периода таких факторов риска, как возраст, перенесенные ИМ, инсульты, сер- дечная недостаточность, фибрилляция предсердий, мужской пол, заболевания периферических артерий, предшествующие госпитализации по поводу крово- течений, наличие коморбидной патологии (сахарно- го диабета, хронической обструктивной болезни легких), одинаково важна для пациентов всех стран, и влияние этих факторов не ослабевает с течением времени. Представленные выше факты находят подтвержде- ния и в российских исследованиях. Так, в проводи- мое нами регистровое исследование острого коро- нарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST [17] были включены 954 пациента, госпитализиро- ванных в сроки до 24 ч от момента развития клини- ческих симптомов заболевания. Проведен анализ влияния сахарного диабета, почечной дисфункции (скорость клубочковой фильтрации - СКФ по фор- муле MDRD<60 мл/мин на 1,73 м2), МФА (наличие стеноза 30% и более в брахиоцефальных артериях и/или артериях нижних конечностей, наряду с пора- жением коронарного русла), а также ряда клиникодемографических факторов (возраста, пола) на тече- ние отдаленного (трехлетнего) постинфарктного периода. Установлено значимое неблагоприятное влияние дисфункции почек, выявленной в остром периоде ИМ, не только на течение госпитального пе- риода [18], но и на число летальных исходов в тече- ние 3 лет наблюдения: время дожития при СКФ≥60 мл/мин на 1,73 м2 - 33,55 (32,92-34,18) мес vs СКФ<60 мл/мин на 1,73 м2 - 30,48 (29,17-31,79) мес, р=0,0001 [17]. Наличие сахарного диабета ассоции- ровано с тенденцией к увеличению числа летальных исходов в течение 3 лет после перенесенного ИМ, од- нако различия в группах больных с наличием и от- сутствием нарушений углеводного обмена не дости- гали уровня статистической значимости: время до- жития при отсутствии сахарного диабета 32,73 (32,07-33,39) мес, среди пациентов с наличием са- харного диабета - 31,58 (29,98-33,18) мес, р=0,051. Негативное влияние МФА максимально реализуется в течение отдаленного постинфарктного периода. Так, время дожития среди пациентов после ИМ с проявле- ниями МФА составило 32,42 (31,72-33,12) мес, у больных с изолированным поражением коронарно- го русла - 35,31 (34,33-36,3, р=0,006). Возраст паци- ента также значимо влияет на выживаемость больно- го в течение года после перенесенного ИМ. Время до- жития у больных моложе 65 лет составило 34,35 мес (33,74-34,97), а у больных старше 65 лет - 30,8 мес (29,78-31,82, р=0,0001). По-видимому, пациенты с максимально высоким сердечно-сосудистым риском должны и максималь- но выигрывать от агрессивного подхода к вторичной профилактике, польза которого доказана многочис- ленными рандомизированными исследованиями [19, 20]. Ключевой механизм развития сердечно-сосуди- стых событий - активация тромбоцитов. Известно, что сердечно-сосудистые и цереброваскулярные со- бытия обычно связаны с разрывом атеросклеротиче- ской бляшки, что активирует тромбоциты, провоци- рует тромбоз. В последние годы появились данные о том, что в развитии тромботических процессов значительную роль играет сосудистое воспаление. Активно участвующие в этом процессе тромбоциты способны реагировать как на провоспалительные, так и на протромботические стимулы, благодаря это- му играя ключевую роль в прогрессировании атеро- склероза и развитии атеротромбоза [21]. На тромбо- генной поверхности атеросклеротической бляшки происходят активация, адгезия, агрегация и дегрануляция тромбоцитов, что приводит к образованию тромба. Выброс содержащихся в -гранулах тромбо- цитов провоспалительных цитокинов и хемокинов ведет к росту активации Т-клеток, миграции моноци- тов. Эти молекулы взаимодействуют со специфичны- ми для них рецепторами, присутствующими на тромбоцитах, вызывают дальнейшую активацию тромбо- цитов, экспрессию на них Р-селектина и CD40L. В ре- зультате происходят взаимодействие тромбоцитов с лейкоцитами и образование лейкоцитарно-тромбо- цитарных агрегатов с последующим прогрессирова- нием как воспалительного процесса, так и атеро- тромбоза [22]. В ряде экспериментальных и клинических работ описано значимое снижение активности факторов субклинического сосудистого воспаления на фоне приема антиагрегантной терапии (ацетилсалицило- вой кислотой - АСК, клопидогрелом), помимо основ- ного дезагрегантного действия этих препаратов [23, 24]. АСК - основа первичной и вторичной профилак- тики ишемических событий, в том числе коронар- ных. В крупнейшем метаанализе Antiplatelet Trialists’ Collaboration было доказано, что риск кардиоваску- лярной смерти, инсульта на фоне лечения АСК уменьшается на 25% по сравнению с плацебо. Вместе с тем добавление второго антитромботического пре- парата усиливает эффекты вторичной профилакти- ки. Благодаря разным точкам приложения и меха- низмам действия антиагрегантов комбинация этих препаратов способствует достижению более быстро- го и выраженного эффекта подавления агрегации тромбоцитов, при этом дозы действующих веществ могут быть уменьшены, что улучшает профиль безопасности используемой комбинации. Многочис- ленные исследования, продемонстрировавшие эф- фекты использования ДАТТ у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, явились основанием к использованию такого подхода у пациентов с пере- несенным острым коронарным событием, с установ- кой стента при ЧКВ. Однако сроки применения ДАТТ ограничены не более чем 1 годом [25, 26], эффекты же длительной терапии более 1 года неясны. Во мно- гом решение этого вопроса связано с балансом меж- ду пользой длительной ДАТТ в отношении профи- лактики будущих ишемических событий и риском развития кровотечения, закономерно повышающим- ся при усилении антитромботической терапии. Меж- ду тем, несмотря на то, что современные рекоменда- ции все более часто указывают на продолжитель- ность проведения ДАТТ у больных, перенесших ОКС, равную 12 мес, продолжаются попытки увеличения ее длительности. Попыток изменения сроков ДАТТ после перене- сенного ОКС, а также у пациентов с имплантирован- ными коронарными стентами предпринималось не- мало [27-30]. Ряд исследований ставил цель доказать, что сокращение сроков применения ДАТТ позволит сократить риск кровотечений и при этом сохранить профилактический эффект такой терапии в отноше- нии ишемических событий. Другие исследования, наоборот, были направлены на демонстрацию выго- ды пролонгированной ДАТТ в предотвращении раз- вития ишемических событий. В таких исследованиях в качестве второго препарата, дополняющего АСК, выступали клопидогрел и празугрел. Вместе с тем не было выявлено существенных преимуществ длитель- ной профилактики АСК + клопидогрел у пациентов с атеросклеротической болезнью и факторами риска. Так, в исследовании S.Park [31] наблюдение в течение 19,2 мес после проведения ЧКВ и имплантации стен- тов с лекарственным покрытием показало отсут- ствие преимуществ ДАТТ (АСК + клопидогрел). Не было выявлено различий в частоте развития комби- нированной конечной точки (смерти, ИМ или ин- сульта) и крупных кровотечений через 2 года наблю- дения и в другом исследовании, объединившем более 5 тыс. пациентов после установки коронарных стен- тов, принимавших ДАТТ (АСК + клопидогрел) или АСК [32]. В исследовании PRODIGY пациенты с ОКС и инвазивной стратегией реваскуляризации были ран- домизированы в группу кратковременного (6 мес) и долговременного (24 мес) приема ДАТТ (АСК + кло- пидогрел). За 2 года наблюдения риск развития ком- бинированной конечной точки (смерти, ИМ или це- реброваскулярных событий) среди пациентов с раз- ной схемой ДАТТ не различался - 10,0 и 10,1% соот- ветственно. При этом частота крупных кровотече- ний (критерий TIMI - Thrombolysis In Myocardial Infarction) оказалась достоверно меньше среди паци- ентов с ДАТТ в течение 6 мес (ОР=0,38; 95% ДИ 0,15-0,97; р=0,041) [33]. Выгода длительной ДАТТ у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска была продемонстриро- вана при проведении Post-hoc-анализа исследования CHARISMA. Было показано, что у пациентов с перене- сенными ранее сердечно-сосудистыми событиями, особенно ИМ, длительная ДАТТ (АСК + клопидогрел) продемонстрировала значительное - на 23% - сни- жение ишемических осложнений [34]. В рамках ис- следовании TRA2P-TIMI 50 на 17 тыс. пациентах с пе- ренесенным ранее ИМ показано, что более интен- сивная терапия антитромбоцитарными препаратами (АСК + варапоксар - новый антитромбоцитарный препарат, блокирующий эффекты тромбина) на 20% снижает риски сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта [35]. Недавно завершившееся исследование TRILOGY сравнивало эффекты празугрела и клопи- догрела в сочетании с АСК в течение 17 мес после пе- ренесенного ОКС. Показано, что более агрессивная терапия (АСК + празугрел) имеет некоторые преиму- щества при длительном лечении у пациентов с ан- гиографически подтвержденной ИБС, однако стати- стически не значимые. Так, частота ИМ, инсультов и сердечно-сосудистой смерти в группе с приемом празугрела составляла 13,9%, а клопидогрела - 16% (р=0,21) [36]. В рандомизированных исследованиях показано преимущество продленной ДАТТ после ЧКВ (в том числе при ОКС), но число включенных пациентов было мало [33, 38]. В исследовании DAPT [38] показа- но снижение несмертельных ишемических событий при длительной - более 12 мес - терапии АСК + бло- катор P2Y12-рецепторов (клопидогрел или празу- грел) после коронарного стентирования. В исследо- вание вошли только те пациенты, у которых не было значительных кровотечений. В группе двойной тера- пии отмечено достоверное снижение риска разви- тия ИМ, причем 55% данного снижения было достиг- нуто за счет ИМ, не связанного с тромбозом стента. С другой стороны, в отношении первичной конеч- ной точки безопасности - умеренных и массивных кровотечений - в группе тиенопиридина частота до- стижения их была закономерно выше. Также было отмечено повышение общей смертности при про- должении ДАТТ. В метаанализе G.Giustino и соавт. [39], включившем 10 рандомизированных исследований (n=32 135 па- циентов), сравнивали эффективность и безопас- ность кратковременной (3-6 мес) и продолжитель- ной ДАТТ (12 мес и более) у пациентов с ИБС после имплантации стентов с лекарственным покрытием. Доля пациентов с ОКС, включенных в эти исследова- ния, составила от 24 [40] до 75% [33]. Авторы пришли к выводу о том, что кратковременная ДАТТ ассоции- руется со значительно большей частотой развития тромбоза стента по сравнению с длительной (ОР=1,71; 95% ДИ 1,26-2,32; р=0,001). Этот факт особенно очевиден при применении стентов I поколе- ния (ОР=3,94; 94% ДИ 2,20-7,05; р=0,008). Однако эффекты короткого курса ДАТТ значительно умень- шаются при использовании стентов с лекарствен- ным покрытием II поколения. Антитромботические эффекты длительной ДАТТ сочетаются с большим риском развития клинически значимых кровотече- ний (2,1 кровотечения на 1 эпизод тромбоза стента) и тенденцией к увеличению общей смертности. По- вышение не сердечно-сосудистой смертности на фоне длительной ДАТТ показано и в других исследова- ниях [41]. Целесообразность применения длительной ДАТТ показана и с использованием другого нового антиагре- ганта - тикагрелора. PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54) - пер- вое проспективное рандомизированное контролируе- мое исследование, демонстрирующее эффекты долго- срочной ДАТТ в популяции пациентов после перене- сенного ранее ИМ, основанной на использовании низ- ких доз АСК (до 100 мг/сут) и тикагрелора в разных до- зировках [42, 43]. Тикагрелор (Брилинта®) - новый мощный, обрати- мо связывающийся пероральный антагонист рецеп- торов P2Y12. Ранее в исследовании PLATO было пока- зано, что использование тикагрелора в сочетании с АСК у пациентов после перенесенного ОКС в дозе 90 мг 2 раза в сутки более эффективно, чем сочетание АСК с клопидогрелом, снижает сердечно-сосудистые события, в том числе сердечно-сосудистую смерть. В исследование PEGASUS были включены 21 162 па- циента с перенесенным ранее (от 1 до 3 лет) ИМ. Ме- диана времени от перенесенного ИМ до включения в исследование составила 1,7 года, у 1/2 (56,3%) паци- ентов ранее был диагностирован ИМ с подъемом сег- мента ST. У 83% пациентов в анамнезе были ЧКВ, и 59,4% имели многососудистое поражение коронар- ного русла. У 1/3 (28%) пациентов был диагностиро- ван сахарный диабет. Большинство пациентов (99,9%) до включения в исследование принимали АСК, 97,3% - в дозе от 75 до 100 мг/сут, статины (92,2-93,2%), -адреноблокаторы (82,2-82,4%) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/ блокаторы рецепторов ангиотензина (79,9-80,9%). Таким образом, категория пациентов, включенных в исследование, характеризовалась максимально высо- ким риском ишемических событий и высокой ком- плаентностью в отношении приема терапии в пост- инфарктном периоде. Наблюдение за пациентами со- ставило в среднем 33 мес. В исследовании PEGASUS показано, что по сравне- нию с плацебо (группой, использующей только АСК), применение тикагрелора в дозе 60 или 90 мг 2 раза в сутки ассоциируется с абсолютным преимуществом в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий: приводит к статистически значимому сни- жению частоты событий первичной конечной точ- ки, включающей сердечно-сосудистую смерть, ИМ или инсульт. Так, в течение 3 лет первичная конечная точка, оценивающая эффективность ДАТТ, развилась только у 7,85% в группе пациентов, принимавших ти- кагрелор в дозе 90 мг 2 раза в сутки, у 7,77% - в группе принимавших тикагрелор в дозе 60 мг/сут и 9,04% - в группе плацебо (ОР тикагрелор 90 мг vs плацебо 0,85; 95% ДИ 0,75-0,96; р=0,008; ОР тикагрелор 60 мг vs плацебо 0,84; 95% ДИ 0,77-0,96; р=0,004). Кроме того, применение тикагрелора в дозе как 90, так и 60 мг/сут было более эффективно в снижении смерти от ИБС, ИМ или инсульта. Применение дозы тикагре- лора 60 мг/сут на 25% снижало по сравнению с пла- цебо риск развития любого инсульта (ОР=0,75; 95% ДИ 0,57-0,98; р=0,03). Частота развития первичной конечной точки безопасности, включающей большие кровотечения по классификации TIMI, оказалась выше у пациентов, принимавших тикагрелор, по сравнению с плацебо. Так, в течение 3-летнего периода она была зарегистрирована у 2,6% пациентов, принимавших тикагре- лор 90 мг 2 раза в сутки, у 2,3% - 60 мг/сут и только у 1,06% - в группе плацебо. Закономерно на фоне ком- бинированной терапии отмечено увеличение часто- ты больших кровотечений согласно определению TIMI по сравнению с плацебо, однако частота внут- ричерепных кровоизлияний или летальных крово- течений была небольшая (менее 1% за 3 года) и не различалась во всех терапевтических группах. Тика- грелор значительно учащал кровотечения, в том чис- ле крупные по классификации TIMI, требующие ге- мотрансфузий и прекращения лечения. С позиции соотношения эффективности и безопас- ности доза тикагрелора 60 мг 2 раза в сутки оказалась оптимальной. При такой схеме лечения 10 тыс. паци- ентам в год тикагрелор предотвращает 42 ишемиче- ских события (входящих в конечную точку) и способ- ствует развитию 31 крупного кровотечения (TIMI). Однако следует помнить, что несмотря на высокий вред кровотечений, в том числе на фоне агрессивной антитромботической терапии, их развитие не сопо- ставимо с вредом для здоровья, ассоциированным с ишемическими событиями. Последствия кровотече- ния обычно являются потенциально обратимыми (если только в него не вовлечен жизненно важный орган). Существуют возможности и снижения риска развития кровотечений на фоне ДАТТ. Учитывая, что большинство из них являются желудочно-кишечны- ми, следует отдать предпочтение использованию ми- нимально эффективных низких доз АСК. В исследова- нии PEGASUS большинство пациентов принимали именно малые дозы АСК - 75-100 мг/сут. Другим спо- собом является добавление к лечению ингибиторов протонной помпы. Для снижения риска развития ге- моррагического инсульта на фоне ДАТТ необходимо тщательно контролировать артериальное давление у пациентов с гипертензией. Результаты исследования PEGASUS актуализируют проблему оценки соотношения рисков ишемиче- ских и геморрагических событий при выборе схем агрессивной антитромботической профилактики. Необходимо выделять категорию пациентов, с одной стороны, имеющих высокий риск последующих сер- дечно-сосудистых событий. К таким пациентам, без- условно, должны быть отнесены пациенты с перене- сенным ранее ишемическим событием, имеющие проявления МФА и многососудистого поражения ко- ронарного русла, а также сахарный диабет и почеч- ную дисфункцию. С другой стороны, у таких пациен- тов не должен быть высоким риск развития крово- течений, в том числе наличие в анамнезе перенесен- ных кровотечений и потребности в длительном приеме антикоагулянтов. Возможно, более жесткий отбор пациентов с риском геморрагических собы- тий позволит максимально их минимизировать при проведении ДАТТ. В исследовании PEGASUS в каче- стве критерия исключения для ограничения разви- тия кровотечений были указаны только наличие ге- моррагического диатеза, любого по времени эпизода интракраниального кровотечения, наличие опухоли центральной нервной системы, аневризм и маль- формаций сосудов головного мозга, интракраниаль- ных или спинальных операций в течение последних 5 лет. Приведенные критерии исключения свели до минимума развитие таких фатальных осложнений ДАТТ, как интракраниальные кровоизлияния. В то же время в качестве критерия исключения с позиции профилактики гастроинтестинальных кровотече- ний было указано только на наличие в течение последних 6 мес кровотечения из желудочно-кишечно- го тракта или проведение больших хирургических вмешательств в течение последних 30 дней. Таким образом, любая стратегия, направленная на усиление или продление антиагрегантных эффектов лекарственных препаратов, закономерно будет со- провождаться повышением риска развития крово- течений. Искусство врача заключается в том, чтобы, сохранив профилактические эффекты, не повысить вероятность кровотечений. Основной подход, обес- печивающий это равновесие, - тщательная оценка пациента как на этапе принятия решения о необхо- димости такой терапии, так и в процессе его лечения, мониторируя показатели, характеризующие веро- ятность развития кровотечения. Важность результатов исследования для России ве- лика. С одной стороны, в России наиболее высок риск развития неблагоприятных сосудистых собы- тий [11], с другой - низкая приверженность терапии на протяжении даже 1 года. По данным регистра РЕ- КОРД уже через 6 мес после перенесенного ОКС только 82% пациентов сохраняют прием ДАТТ [41]. Результаты исследования С.Н.Толпыгиной и соавт. (2013 г.) свидетельствуют о том, что в течение 12 мес принимали ДАТТ только 38% пациентов, нуждаю- щихся в ней [44]. В связи с этим появление исследова- ний, демонстрирующих важность длительной агрес- сивной вторичной профилактики ишемических со- бытий и смерти, ставит как перед врачами, так и пе- ред пациентами проблему повышения привержен- ности выполнению рекомендаций как инструмента снижения высоких показателей смертности жителей России. Исследование PEGASUS оставило для обсуждения много вопросов, в том числе таких, как возможность минимизации риска развития кровотечений на фоне длительной ДАТТ, кроме тщательного отбора паци- ентов перед принятием решения о ее необходимо- сти; вопрос о долгосрочности лечения ДАТТ после ИМ и многих других. Учитывая приведенный выше факт о том, что риск развития последующих ишеми- ческих событий у пациентов, ранее перенесших ИМ, в течение 3 лет продолжает расти, по-видимому, наи- более разумным ответом на вопрос об оптимальных сроках применения ДАТТ у пациентов высокого сер- дечно-сосудистого риска является - пожизненно, ис- пользуя малые дозы АСК и другого антитромботиче- ского препарата (в том числе тикагрелора в дозе 60 мг 2 раза в сутки), на фоне постоянного монито- ринга показателей, обеспечивающих безопасность лечения. Безусловно, вопрос о необходимости дли- тельной ДАТТ и сроках ее проведения должен ре- шаться индивидуально. У каждого конкретного паци- ента следует оценивать необходимость и подбирать длительность приема ДАТТ, исходя из наличия фак- торов, способствующих развитию ишемических со- бытий и риска кровотечений.
×

About the authors

O. L Barbarash

Scientific-Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease; Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Olb61@mail.ru
650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul., d. 6

V. N Karetnikova

Scientific-Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease; Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul., d. 6

V. V Kashtalap

Scientific-Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Disease; Kemerovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

650002, Russian Federation, Kemerovo, Sosnovyi bul., d. 6

References

  1. Бойцов С.А. Профилактика неинфекционных заболеваний в стране: от «что делать» к «как делать». Профилактическая медицина. 2012; 2: 3-10.
  2. Россия 2014: Стат. справочник. Р76 Росстат. М., 2014.
  3. Mathers C.D, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PloS Med 2011; 3: e442.
  4. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update. Eur Heart J 2013; 34: 3028-34.
  5. Sanfelix-Gimeno G, Peiro S, Ferreros I et al. Adherence to evidence - based therapies after acute coronary syndrome: a retrospective population - based cohort study linking hospital, outpatient, and pharmacy health information system in Valencia, Spain. JMCP 2013; 3 (19): 247-57.
  6. Kostis W.J, Deng Y, Pantazopoulos J.S et al. For the MIDAS14 Study group. Circ Cardiovascular Qual Outcomes 2010; 3: 581-9.
  7. Chung S.C, Gedeborg R, Nicholas O et al. Acute myocardial infarction: a comparison of short - term survival in national outcome registries in Sweden and in the UK. Lancet 2014; 383: 1305-12.
  8. Shah N.S, Huffman M.D, Ning H, Llloyd-Jones D.M. Trends in myocardial infarction secondary prevention: The National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES), 1999-2012. J American Heart Association. 2015; 4: 1-12.
  9. Peeters A, Mamun A.A, Willekens F, Bonneux L for NEDCOM. A cardiovascular life history. A life course analysis of the original Framingham Heart Study cohort. Eur Heart J 2002; 23: 458-66.
  10. Smolina K, Wright F.L, Rayner M, Goldacre M.G. Long - term survival and recurrence after acute myocardial infarction in England, 2004 to 2010. Circ Cardiovascular Qual Outcomes 2012; 5: 532-40.
  11. Bhatt D.L, Eagle K.A, Ohman E.M et al for the REACH Registry Investigators. JAMA. 2010; 304 (12): 1350-7.
  12. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M et al. Cardiovascular risk in post - myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of long - term perspective. Eur Heart J doi: 10.1093/eurheartj/ehu505.
  13. Sorenzen R, Gislason G.H, Fosbol E.L et al. Initiation and persistence with clopidogrel treatment after acute myocardial infarction: a nationwide study. Br J Clin Pharmacol 2008; 66: 875-84.
  14. Gislason G.H, Rasmussen J.N, Abildstrom S.Z et al. Long - term compliance with beta - blockers, angiotensin - converting enzyme inhibitors, and statins after acute myocardial infarction. Eur Heart J 2006; 27: 1153-8.
  15. Naderi S.H, Bestwick J.P, Wald D.S. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta - analysis on 376162 patients. Am J Med 2012; 9 (125): 882-7.
  16. Fox K.A, Carruthers K.F, Dunbar D.R et al. Underestimated and under - recognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). Eur Heart J 2010; 31: 2755-64.
  17. Каретникова В.Н., Евсеева М.В., Калаева В.В и др. Почечная дисфункция при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: факторы риска, влияние на прогноз. Сердце. 2014 (80); 6: 339-46.
  18. Каретникова В.Н., Зыков М.В., Кашталап В.В. и др. Значение почечной дисфункции для госпитального прогноза больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Сердце. 2013 (73); 5: 50-6.
  19. Waters D.D, Schwartz G.G, Olsson A.G et al. Effects of atorvastatin on stroke in patients with unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction: a myocardial ischemia reduction with aggressive cholesterol lowering (MIRACL) substudy. Circulation 2002; 106: 1690-5.
  20. Cannon C.P, Braunwald E, Mc Cabe C.H. et al for the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2004; 350 (15): 1495-504.
  21. Rex S et al. Immune versus thrombotic stimulation of platelets differentially regulates signalling pathways, intracellular protein - protein interactions, and alpha - granule release. Thromb Haemost 2009; 102: 97-110.
  22. Бурячковская Л.И., Сумароков А.Б., Учитель И.А., Гупало Е.М. Противовоспалительное действие клопидогрела при атеросклерозе. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (6): 677-84.
  23. Solheim S et al. No difference in the effects of clopidogrel and aspirin on inflammatory markers in patients with coronary heart disease. Thromb Haemost 2006; 96: 660-4.
  24. Chen Y.G et al. Effect of aspirin plus clopidogrel on inflammatory markers in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Chin Med J 2006; 119: 32-6.
  25. O,Gara P.T, Kushner F.G, Ascheim D.D et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127 (4): e362-e425.
  26. Steg P.G, James S.K, Atar D et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST- segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569-619.
  27. Wallentin L, Becker R.C, Budaj A et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045-57.
  28. Husted S, Emanuelsson H, Heptinstall S et al. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of the oral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patients with atherosclerosis: a double - blind comparison to clopidogrel with aspirin. Eur Heart J 2006; 27: 1038-47.
  29. Yusuf S, Mehta S.R, Zhao F et al. Early and late effects of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003; 107: 966-72.
  30. Antman E.M, Wiviott S.D, Murphy S.A et al. Early and late benefits of prasugrel in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction) analysis. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2028-33.
  31. Park S.J, Park D.W, Kim Y.H et al. Duration of antiplatelet therapy after implantation of drug - eluting stents. N Engl J Med 2010; 362 (15): 1374-82.
  32. Lee C.W, Ahn J.M, Park D.W et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation: a randomized, controlled trial. Circulation 2014; 129 (3): 304-12.
  33. Valgimigli M, Campo G, Monti M et al. Short - versus long - term duration of dual antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation 2012; 125 (16): 2015-26.
  34. Bhatt D.L, Flather M.D, Hacke W et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol 2007; 47: 1982-8.
  35. Cavender M.A, Scirica B.M, Bonaca M.P et al. Vorapaxar in Patients With Diabetes and Prior MI: Findings from the TRA 2 P-TIMI 50 Trial. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013774.
  36. Chin C.T, Roe M.T, Fox K.A et al. Study design and rationale of a comparison of prasugrel andclopidogrel in medically managed patients with unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction: the TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy to medicallY manage Acute Coronary Syndromes (TRILOGY ACS) trial. Am Heart J 2010; 160: 16-22.
  37. Ong A.T, Mc Fadden E.P, Regar E et al. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug - eluting stents. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 2088-92.
  38. Mauri L, Kereiakes D.J, Yeh R.W et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug - eluting stents. N Engl J Med 2014; 371: 2155-66.
  39. Giustino G, Baber U, Sartori S et al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug - eluting stent impantation. J Am Coll Cardiol 2015; 65 (13): 1298-10.
  40. Gilard M, Barragan P, Noryani A.A et al. Six - month versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stents in patients non - resistant to aspirin: ITALIC, a randomized multicenter trial. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 777-86.
  41. Эрлих А.Д. Двойная антитромбоцитарная терапия: необходимость приверженности к лечению и возможности ее повышения. Атеротромбоз. 2014; 2: 25-33.
  42. Bonaca M.P, Bhatt D., Cohen M et al for the PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long - term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. doi: 10.1056/NEJMoa1500857.
  43. Bonaca M.P, Bhatt D, Braunwald E et al. Design and rationale for the prevention of cardiovascular events in patients with prior heart attack using ticagrelor compared to placebo on a background of aspirin - thrombolysis in myocardial infarction 54 (PEGASUS-TIMI 54) trial. Am Heart J 2014; 167: 437-444.e5.
  44. Толпыгина С.Н., Полянская Ю.Н., Марцевич С.Ю. Лечение пациентов с хронической ИБС в реальной клинической практике по данным регистра ПРОГНОЗ ИБС (часть 2). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9 (5): 49-9.

Copyright (c) 2015 Barbarash O.L., Karetnikova V.N., Kashtalap V.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies